UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOUNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PALERMOFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIAFACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

CATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVACATTEDRA DI CHIRURGIA PLASTICA E RICOSTRUTTIVADIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLADIRETTORE: PROF. FRANCESCO MOSCHELLA

LembiLembi

Prof.ssa Adriana Cordova 2010/2011

LEMBI LEMBI

Uno o più tessuti, trasferiti da una Uno o più tessuti, trasferiti da una regione donatrice ad una ricevente, regione donatrice ad una ricevente, che possiedono una vascolarizzazione che possiedono una vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione propria. La vascolarizzazione proviene dal peduncolo. proviene dal peduncolo.

INDICAZIONIINDICAZIONI

✔✔Riparare perdite di sostanza Riparare perdite di sostanza complessecomplesse

Esposizione di strutture nobili Esposizione di strutture nobili (vasi, nervi)(vasi, nervi)

Esposizione osseaEsposizione osseaEsigenze esteticheEsigenze estetiche

Schema atomico di classificazione sec. Tolhurst:

Costituenti tessutali: cute, fascia, muscolo, cartilagine, osso, fascio cutanei,

muscolo cutanei

peduncolo

Vascolarizzazione:

assiale, random

Preparazione : delazione, espansione

Destinazione: locali, a distanza

Forma e movimento

Modificato da Tolhurst, D. E. A comprehensive classification of flaps: The atomic system. Plast. Reconstr. Surg. 80: 608, 1987. Plastic and Reconstructive Surgery 2003; 111(2):855-866

Le maggiori conoscenze di anatomia vascolare (Koshima, Blondeel 1989) hanno evidenziato l’importanza del tipo di vascolarizzazione di un lembo come parametro classificativo fondamentale

Schema atomico di classificazione dei lembi in cui la componente vascolare (circulation), che rappresenta il parametro principale di classificazione, occupa il nucleo dell’atomo, mentre gli orbitali sono occupati dalle altre 5 caratteristiche di un lembo (le 5 C)

Storicamente distinti in lembi

Lembi a pattern di vascolarizzazione random

I lembi a pattern di vascolarizzazione random vengono, al contrario di quelli a pattern assiale, allestiti nei distretti corporei dove si trova una ricca rete vascolare che non ha un decorso standardizzato o noto. La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato

il peduncolo dei lembi random è generalmente più largo rispetto al peduncolo dei lembi assiali, poichè aumentando la larghezza del peduncolo, aumenta la probabilità di includere in esso un

maggior numero di vasi.

Ogni volta che si mobilizza un lembo il cui apporto vascolare non è noto,o

in cui non è identificabile una struttura vascolare nel suo

peduncolo, pur essendoci garanzie di vitalità del lembo, si parla anche se ormai impropriamente, di lembi

RANDOM

CLASSIFICAZIONE IN BASE AL MOVIMENTO

• AVANZAMENTO

• ROTAZIONE

• TRASPOSIZIONE

LOCALE

VASCOLARIZZAZIONE RANDOM

Lembo di Lembo di AvanzamentoAvanzamento

I LEMBI DI VICINANZA HANNO I LEMBI DI VICINANZA HANNO IL GRANDE VANTAGGIO DI IL GRANDE VANTAGGIO DI

CONSENTIRE LA COPERTURA CONSENTIRE LA COPERTURA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA DI UNA PERDITA DI SOSTANZA

CON UN TESSUTO SIMILE A CON UN TESSUTO SIMILE A QUELLO MANCANTE.QUELLO MANCANTE.

La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato

LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE; LEMBI CUTANEI CHE AVANZANO SOLO IN UNA DIREZIONE;

  LA LUNGHEZZA DEL LEMBOLA LUNGHEZZA DEL LEMBO DEVE ESSERE AL DEVE ESSERE AL MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA MASSIMO IL DOPPIO DELLA LARGHEZZA DELLA

BASE BASE

Lembo di AvanzamentoLembo di Avanzamento

IL PEDUNCOLO DEL LEMBO È SOTTOCUTANEO

LA PERDITA DI SOSTANZA HA FORMA QUADRANGOLARE

L’ALTEZZA DEL TRIANGOLO (h ) DEVE ESSERE ALMENO IL DOPPIO DELL’ALTEZZA (h) DEL QUADRILATERO CHE DELIMITA LA PERDITA DI SOSTANZA

Lembo di Avanzamento V-YLembo di Avanzamento V-Y

è un lembo semicircolare di cute e sottocute che è un lembo semicircolare di cute e sottocute che viene disegnato in continuità con la base di una viene disegnato in continuità con la base di una perdita di sostanza di forma triangolare verso cui perdita di sostanza di forma triangolare verso cui

ruota.ruota.

Lembo di RotazioneLembo di Rotazione

L’INCISIONE L’INCISIONE CURVILINEA DEVE CURVILINEA DEVE ESSERE LUNGA ESSERE LUNGA ALMENO 4 O 5 VOLTE ALMENO 4 O 5 VOLTE LA BASE DEL DEFICIT LA BASE DEL DEFICIT ((pdspds))

lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito lembo di cute e sottocute che raggiunge il sito ricevente scavalcando un ponte di cute integro o ricevente scavalcando un ponte di cute integro o passando al di sotto di un segmento cutaneo integro passando al di sotto di un segmento cutaneo integro ((lembo tunnellizzato)lembo tunnellizzato)

Lembo di TrasposizioneLembo di Trasposizione

LEMBO BILOBATOPLASTICA A ZETA

LEMBO DI LIMBERGLEMBO DI DUFURMENTEL

““PLASTICHE CUTANEE”PLASTICHE CUTANEE”

La vitalità del lembo è assicurata da collaudati principi di geometria cutanea, sulla base dei quali il lembo viene progettato.

La loro vascolarizzazione è definita “random”

PLASTICA A ZPLASTICA A Z

È una tecnica che attraverso la trasposizione di due lembi triangolari

consente di

allungare le retrazioni cicatriziali

di cambiare la direzione delle cicatrici.

Lembo di Limberg

LimbergLimberg:1946,

PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 60 E 120

GRADI.

• la perdita di sostanza viene inclusa in un rombo

•si prolunga la diagonale minore per una lunghezza pari al lato

• dall'estremità di questa si traccia un'incisione di pari lunghezza parallela al lato adiacente.

Lembo di Limberg MODIFICATO

LEMBO TRIPLO DI LIMBERGLEMBO TRIPLO DI LIMBERG( L.L.L.) per pds esagonali( L.L.L.) per pds esagonali

Lembo di DUFURMENTEL: Lembo di DUFURMENTEL: 1962, 1962, PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI PDS ROMBOIDALI CON ANGOLI DI 30 E 150 GRADI. DI 30 E 150 GRADI.

Si prolunga la diagonale Si prolunga la diagonale minore e un lato del minore e un lato del rombo,rombo,Quindi si traccia la Quindi si traccia la bisettrice di questo nuovo bisettrice di questo nuovo angolo lunga quanto un angolo lunga quanto un lato del rombo. lato del rombo. Dall’estremità della Dall’estremità della bisettrice si traccia una bisettrice si traccia una linea parallela alla linea parallela alla diagonale maggiorediagonale maggiore

LEMBO AD ISOLALEMBO AD ISOLA

I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei I lembi ad ISOLA sono lembi cutanei connessi all’area donatrice solo connessi all’area donatrice solo tramite il tessuto sottocutaneo.tramite il tessuto sottocutaneo.

LEMBO DI ROTAZIONE-LEMBO DI ROTAZIONE-AVANZAMENTOAVANZAMENTO

LEMBO DI CUTE ESPANSALEMBO DI CUTE ESPANSA

Richiede più tempi chirurgici…

Poche indicazioni

“to describe the vascular anatomy as ‘random’ is inappropriate, because

this is mainly an admission of ignorance”

ALLA LUCE DELLE MIGLIORI CONOSCENZE DI ANATOMIA VASCOLARE DEI DIVERSI DISTRETTI CUTANEI SI POTREBBE

AFFERMARE CHE NON ESISTONO LEMBI A VASCOLARIZZAZIONE RANDOM.

IDENTIFICANDO CON IL DOPPLER LA PERFORANTE

MUSCOLOCUTANEA CHE SI DISTRIBUISCE ALLA CUTE SI PUO’ ALLESTIRE UN LEMBO

VASCOLARIZZATO DAL VASO PERFORANTE;

In qualunque distretto corporeo possono essere allestiti lembi peduncolati o liberi

vascolarizzati da un vaso perforante muscolo cutaneo o fasciocutaneo, che può

essere identificato preoperatoriamente mediante doppler.

Il lembo viene disegnato attorno al vaso perforante.

Il vaso condiziona la forma, la sede, la dimensione e il

movimento del lembo

I lembi a vascolarizzazione nota o

assiale sono allestiti nelle regioni anatomiche in cui vi è una

vascolarizzazione costante

Il peduncolo del lembo a vascolarizzazione assiale contiene un sistema artero-venoso noto che garantisce la vitalità del lembo stesso.

I lembi LOCOREGIONALI O di LONTANANZAMobilizzati da distretti non adiacenti alla pds

lembi peduncolati

liberi

I lembi LIBERII microvascolari sono lembi le cui connessioni vascolari col sito donatore sono

interrotte temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente attraverso

un’anastomosi microchirurgica effettuata mediante l’ausilio di mezzi ottici di

ingrandimento (microscopio operatore o loop).

Nella maggior parte dei casi sono monolembi (lembi composti da più tessuti vascolarizzati da un unico asse vascolare)

l.fasciocutanei, l. muscolocutanei,l. osteomuscolari, l. osteomiocutanei

TRAM FLAP: LEMBO DI MUSCOLO RETTO DELL’ADDOME TRASVERSO

Peduncolato sui vasi epigastrici inferiori profondi

Muscolare o muscolocutaneo

L.GRANDE PETTORALE

Estremamente versatile

Impiegato come lembo di salvataggio nelle ricostruzioni del distretto testa collo e nelle pds da

sternotomia

Muscolare o muscolocutaneo

LEMBO LIBERO LEMBO LIBERO MICROVASCOLAREMICROVASCOLARE

connessioni vascolari col sito donatore sono interrotte

temporaneamente per essere ripristinate col sito ricevente

attraverso un’anastomosi microchirurgica

Questo lembo impiegato largamente nella rianimazione facciale, trova oggi più ampie indicazioni: ricostruzione del labbro inferiore, , ricostruzione mammaria…

i vasi del lembo possono essere anastomizzati con i vasi facciali o del fasciovascolo del collo e il nervo del lembo suturato in T-T o T-L al nervo margino mandibolare

Costituiti esclusivamente da cute e sottocute perfusi dalle arterie perforanti muscolocutanee o settocutanee, allestiti tramite

dissezione intramuscolare del peduncolo, preservando l’integrità sia della fascia profonda sia dei muscoli .

Lembi Liberi PerforantiLembi Liberi Perforanti

Minima morbidità sito donatoreMaggiore lunghezza peduncolo

tutte le regioni cutanee corporee, teoricamente, possono fornire isole

cutanee basate sui rispettivi vasi perforanti cutanei.

DIEPDIEPALTALTTAP…TAP…

Hallock 2003Hallock 2003

Definisce perforante ogni vaso Definisce perforante ogni vaso che entra nei tessuti che entra nei tessuti superficiali attraverso una superficiali attraverso una fenestratura nella fascia fenestratura nella fascia profonda. profonda.

Un lembo perforante deve prendere il nome dal Un lembo perforante deve prendere il nome dal vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante. vaso che lo nutre e non dal muscolo sottostante.

Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator Esempio: DIEP= deep inferior epigastric perforator flap.flap.

Se da un vaso è possibile allestire più lembi Se da un vaso è possibile allestire più lembi perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà perforanti, il nome di ciascuno di essi deriverà dalla regione anatomica o dal muscolo.dalla regione anatomica o dal muscolo.

Per ogni distretto corporeo possono essere impiegate diverse strategie

ricostruttive. La scelta di una o di un’altra tecnica di ricostruzione dipende da numerosi

parametri.

• Sede anatomica da ricostruire

• Entità del difetto

• Età del paziente (+/-)

• Patologie associate

• Obesità

• Esperienza dell’equipe

…E dalla perfetta e approfondita conoscenza dell’anatomia

topografica e soprattutto vascolare di ogni distretto corporeo

Innesto cutaneo?

Lembo di Limberg?

2Lembi di avanzamento?

Monitoraggio dei lembi nei primi

3-5 giorni un’ area cianotica entro 72 ore

vesciche piene di essudato, aree di necrosi

La cute circostante l’area di necrosi appare iperemica e sede di flogosi.

Temperatura del lembo

Segnale doppler?

È IMPORTANTE RIUSCIRE A RICONOSCERE IN TEMPO I SEGNI DI UNA SOFFERENZA CIRCOLATORIA QUANDO ANCORA ESSA È IN UNA FASE REVERSIBILE, PRIMA CHE SI INNESCHI L’INESORABILE SEQUELA CHE PORTA ALLA NECROSI

DEL LEMBO.

PROCEDURE SALVALEMBO

CALCEPARINA SOTTOCUTE, L’EMODILUIZIONE (RIDUZIONE HT), LA SOMMINISTRAZIONE DI AC.ACETILSALICILICO, L’APPLICAZIONE DI SANGUISUGHE, L’OSSIGENOTERAPIA IPERBARICA E I MASSAGGI CEROTTI DI NITROGLICERINA????

RAPPRESENTANO SOLO ALCUNI INTERVENTI TERAPEUTICI NON INVASIVI MESSI IN ATTO PER SALVARE UN LEMBO CHE MOSTRA SEGNI DI SOFFERENZA.

IL DANNO CHE CONSEGUE ALLA NECROSI DEL LEMBO È DUPLICE, A CARICO CIOÈ DEL SITO DONATORE E A CARICO DEL SITO RICEVENTE.