UNIVERSITA DEGLI STUDI DI FERRARA FACOLTA DI ECONOMIA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA MASTER DI II...

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI FERRARAFACOLTA’ DI ECONOMIA

FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIAMASTER DI II LIVELLO

ECONOMIA E MANAGEMENT DEI SERVIZI SANITARI

ANNO ACCADEMICO 2010-2011

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ISTITUZIONI DI DIRITTO SANITARIO

a cura Dott. Marco Cruciani

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La tutela della salute quale valore assoluto

La tutela della salute rappresenta un valore assoluto, riconosciuto aldilà del dettato costituzionale, quale conquista conclamata di quella comunità internazionale che si fonda su valori comunemente ed implicitamente assodati, appartenente per definizione al patrimonio naturale dell’individuo, e non soltanto di questi, “dotazione giuridica” originaria, indipendente e protetta nei confronti della legge.[1]

[1] Sul tema si rinvia a G.ZAGREBELSKY, Il diritto mite, Torino, 1991, 63.

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La tutela della salute quale valore assoluto (segue)

Qualsiasi rimedio, percorribile dinanzi ad una autorità giurisdizionale, potrebbe soltanto in parte compensare la violazione perpetrata, ma in nessun caso sarebbe idoneo a ripristinare il valore assoluto violato

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Le profonde trasformazioni dello stato di diritto hanno portato l’interprete ad affiancare ai diritti di libertà i diritti sociali[1]come nuovi oggetti della protezione dell’ordinamento anche e soprattutto perché è ormai chiaro che il principio su cui questi riposano, l’eguaglianza, non è più in contrasto con l’originariamente opposto principio di libertà, ma ne è in certa misura condizione ad ulteriore migliore significazione. [1] Sul tema si rinvia a A.Baldassarre, Diritti sociali, ad vocem, in Enc. Giur.,XI, Roma, 1989.

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E tra i diritti sociali in particolare proprio il diritto della tutela della salute, qualificato dal nostro testo costituzionale come diritto fondamentale, si colloca a pieno titolo alla pari dei diritti classici di libertà.

Con grande lungimiranza,l’Assemblea costituente, al fine di rafforzare ed elevare la garanzia data dalla Costituzione alla salute, aggiunse il riferimento alla fondamentalità del diritto, non presente nel progetto originario[1]. [1] Seduta del 24 aprile 1947, in Atti Ass. Cost.,3295 ss.

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La qualificazione costituzionale appare oggi pienamente in linea con gli orientamenti che si vanno consolidando all’interno della comunità internazionale; in tale contesto l’Organizzazione mondiale della sanità ha lanciato un progetto europeo “la salute per tutti” basato su ventuno obiettivi di salute (“health target”) da raggiungersi entro il 2020 per i quali sono state definite azioni strategiche e precisi indicatori per monitorarne l’andamento.

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Analogamente l’Unione Europea ha acquisito maggiore rilevanza nel campo della protezione della salute dei cittadini europei grazie all’entrata in vigore del Trattato di Amsterdam che prevede un nuovo art. 152 (che si sostituisce al precedente art. 129) dedicato interamente alla sanità pubblica, che consente alla Comunità di adottare tutte le misure volte ad assicurare un livello elevato di protezione della salute umana.

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L’inquadramento istituzionale ed i suoi contenuti

L’organizzazione mondiale della sanità già più di quarant’anni orsono parlava di “condizione di completo benessere fisico, mentale e sociale”, e non semplicemente di assenza di malattia o di infermità; la stessa Corte costituzionale, consolidando una giurisprudenza che trova le sue origini nelle prime sentenze degli anni ottanta, definisce il diritto alla tutela della salute come un “diritto primario e fondamentale” che impone “piena ed esaustiva tutela”.

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L’inquadramento istituzionale ed i suoi contenuti (segue)

Il problema diventa allora la precisazione del suo contenuto e la modalità di garanzia dal momento che la formulazione finale dell’art. 32 fa emergere con grande chiarezza i caratteri di generalità e di unitarietà che contraddistinguono i principi in esso espressi.

L’articolo è ispirato a due concetti fondamentali: quello che pervade l’intera nostra Costituzione, per cui è funzione dello stato promuovere lo sviluppo della persona umana, come elemento fondamentale del bene comune, e quello che definisce la salute non più come un bene individuale, ma come un bene nel quale coincidono fini individuali e fini sociali.

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La Corte costituzionale amplia la portata della pienezza ed esaustività della tutela non soltanto nell’ambito privatistico bensì anche in ambito pubblicistico.

“ La tutela della salute riguarda, dice la Corte, la generale e comune pretesa dell’individuo a condizioni di vita, di ambiente e di lavoro che non pongano a rischio questo bene essenziale”.

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E’ implicito quindi anche il dovere di non ledere né portare a rischio con il proprio comportamento la salute altrui.

Si tratta di una progressiva evoluzione della giurisprudenza che porterà la Corte a determinare la nozione della necessaria tutela di un “nucleo essenzialissimo della posizione protetta”.

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E’ significativo che l’ultimo intervento legislativo in materia (D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229 “ Norme per la razionalizzazione del S.S.N., a norma dell’art. 1 della legge 30 novembre 1998, n. 419”) ponga come limiti inderogabili degli interventi attuativi dello stesso diritto “i principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell’equità nell’accesso all’assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché della economicità nell’impiego delle risorse”.

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La Corte, sottolinea tale concetto ribadendo che la tutela del diritto alla salute non può non subire i condizionamenti che lo stesso legislatore incontra nel distribuire le risorse finanziarie delle quali dispone, ma, contestualmente, precisa che “le esigenze della finanza pubblica non possono assumere, nel bilanciamento del legislatore, un peso talmente preponderante da comprimere il nucleo irriducibile del diritto alla salute protetto dalla Costituzione come ambito inviolabile della dignità umana”.

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Le origini della legislazione sanitaria

I primi ospedali ricordati nella storia erano luoghi di ospitalità , dal latino “hospes”, con la funzione di accogliere i poveri infermi privi di ogni possibilità di curarsi con i propri mezzi; alla cura del corpo seguiva la cura dell’anima.

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Le origini della legislazione sanitaria (segue)

Nel nostro paese, Signorie e Principati cominciano a disciplinare materie proprie dell’igiene pubblica (fiere e mercati, trasporto e commercio di derrate alimentari, canalizzazione di acque e loro deflusso, bonifica di terre e corsi d’acqua, pulizia di piazze e fontane, costruzione di acquedotti e di impianti di fognatura).

Tali provvedimenti vengono adottati con finalità di ordine pubblico più che di tutela della salute delle popolazioni residenti.

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Un’altra necessità di tipo produttivo spingeva tali organizzazioni ad occuparsi della salute delle collettività amministrate; non si poteva permettere che la popolazione civile, considerata sotto il duplice aspetto di “forza lavoro” nei campi del padrone e di “milizia armata” in tempo di guerra venisse decimata da carestie, epidemie, pestilenze, calamità naturali ecc.

Per tale motivo l’assistenza ospedaliera comincia quindi ad interessare le classi dominanti.

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La fondazione di una parte rilevante degli ospedali risale, in Italia, all’epoca delle Signorie.

Gli ospedali erano amministrati da nobili e/o ecclesiastici. Successivamente, anche le corporazioni di arti e mestieri cominciano a gestire strutture di ricovero per anziani abbandonati e persone affette da gravi patologie.

Al tempo delle Signorie, vengono concentrate e ampliate le strutture medioevali preesistenti, con l’obiettivo di togliere i poveri dalla strada.

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Il fenomeno è evidente soprattutto nella Francia del potere assoluto dei sovrani, dove Luigi XIV, il “Re Sole” fonda nel 1656 l’”Ospedale Generale”, grande luogo di detenzione sia di mendicanti che di handicappati con ben 8000 “residenti”, molti dei quali donne e bambini.In Inghilterra nel 1575 si creano le “Houses of correction”, poi divenute “Workhouses” per punire i vagabondi ed assistere i poveri.

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Nel 1748 Montesquieu proclama che “lo stato deve a tutti i cittadini un’assistenza sicura e un genere di vita non contrario alla salute” e nel 1790 la Costituzione francese crea un ente di assistenza pubblica incaricato di risolvere i problemi della mendicità.

All’inizio del 1800 le innovazioni di Napoleone Bonaparte, nell’ambito dell’organizzazione medica, furono rispettate e mantenute in tutta la legislazione successiva.

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La prima norma che creò in Europa un’autorità preposta alla gestione della salute pubblica fu infatti il Decreto emanato per il Regno d’Italia il 5 settembre 1806. Questo decreto realizzò un duplice obiettivo: l’organizzazione della polizia medica e la tutela della salute pubblica come diritto sancito dalla legge; collocò inoltre il nostro Paese in una condizione di preminenza nel campo della legislazione medica rispetto alle altre nazioni europee.

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Fu Napoleone a rendere obbligatoria la vaccinazione antivaiolosa appena introdotta da Edward Jenner e sempre a lui si deve l’attivazione di una condotta medica in ogni Comune, il controllo di tutti gli esercenti le professioni sanitarie (medici, chirurghi, levatrici, veterinari, flebotomi, cavadenti, ernisti, e aromatari), la lotta agli abusivi, il divieto di sepoltura all’interno o nelle vicinanze delle chiese, con la naturale e positiva conseguenza della costruzione di cimiteri moderni e più igienici.

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Negli anni 1830-1840 sorsero in Italia le Società Operaie di Mutuo Soccorso per assistere i propri soci malati o infortunati.

Nel 1851 il Ministero dell’Interno del Regno Subalpino, riconosciuta la necessità di un regolamento generale, incaricò il Consiglio Superiore di Sanità di predisporre un “Codice sanitario”.

Il 20 novembre 1859 la Camera Subalpina votò la prima legge sanitaria che il 20 marzo 1865 venne estesa a tutto il Regno d’Italia.

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La legge 2248/1865 affidava la tutela della sanità pubblica a livello centrale al Ministero dell’Interno ed a livello periferico ai sindaci e ai prefetti; inoltre istituiva la figura del medico condotto, con funzioni di cura e prevenzione e con la qualifica di ufficiale sanitario dello Stato.

La finalità era quella di assicurare la difesa della salute pubblica sotto il profilo igienico-sanitario e non si trattava di tenere in considerazione il diritto individuale alla tutela della salute; la garanzia delle condizioni di salute della popolazione era attività di pubblico interesse perché problema di ordine pubblico, di polizia sanitaria.

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In questo contesto storico e culturale viene presentata la prima riforma organica dell’assistenza sanitaria che viene regolamentata dalla legge n. 5849 del 1888 (c. d. legge Crispi-Pagliani), che disciplina l’assistenza sanitaria e la vigilanza sulle professioni mediche e getta le basi per la profilassi delle malattie infettive.

Gli organi centrali del Ministero dell’Interno vengono coadiuvati da organi tecnici (medici e veterinari provinciali, ufficiali sanitari, ecc.).

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Con l’approvazione della L.17.7.1890, n. 6972, nota anche come riforma Crispi, istitutiva delle I.P.A.B. (Istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza) si disponeva che: “ sono istituzioni pubbliche di assistenza e beneficenza soggette alla presente legge le Opere Pie ed ogni altro ente morale che abbia in tutto od in parte il fine di prestare assistenza ai poveri, di procurare l’educazione, l’istruzione, l’avviamento a qualche professione, arte o mestiere od in qualsiasi modo, il miglioramento morale ed economico della popolazione”.

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La legge dettava poi disposizioni circa gli amministratori delle I.P.A.B., l’amministrazione e la contabilità, la vigilanza governativa, i mutamenti del fine, il domicilio di soccorso (in base al quale il comune di residenza provvedeva al ricovero ospedaliero nei casi di povertà del malato ed urgenza del ricovero stesso).

Tale regolamentazione è importante in quanto si tratta del primo notevole sforzo dei pubblici poteri di “laicizzare” il settore della sanità.

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Fino agli anni ’30 la sanità pubblica continua ad essere regolata dalla legge Crispi-Pagliani.

Solo durante il ventennio cominciano ad affermarsi sistemi di assicurazione obbligatoria contro le malattie, diretti alle varie categorie di lavoratori e gestiti da appositi enti pubblici sottoposti alla vigilanza del Ministero del Lavoro.

E’ da questo momento che si sviluppa il sistema mutualistico che resterà in vigore fino al 1978.

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Con l’entrata in vigore del dettato costituzionale (1°gennaio 1948) ed in particolare dell’articolo 32 allo stato viene imposto di porre in essere le norme necessarie per un’adeguata assistenza sanitaria, tale da assicurare ai cittadini un completo stato di benessere fisico, mentale e sociale.

La salute assume una duplice valenza: come “…fondamentale diritto dell’individuo…” e come “…interesse della collettività…”.

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La completa realizzazione del nuovo principio costituzionale avviene solo nel 1970 e passa, nel 1958 (L. 13 marzo 1958, n. 296), attraverso una tappa fondamentale: l’istituzione del Ministero della Sanità al posto dell’alto commissariato per l’Igiene e la sanità pubblica.

Il Ministero della sanità sostituisce quello degli Interni come responsabile politico nazionale dell’igiene e della sanità pubblica.

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La prima tappa di riforma organica in attuazione del precetto costituzionale fu ufficialmente delineata dalla legge di riforma ospedaliera del 1968 n. 132 (c.d. legge Mariotti) che, portando a definitivo compimento il processo di pubblicizzazione degli ospedali, istituisce gli enti ospedalieri, persona giuridica e pubblica; inoltre, demanda compiti e funzioni sanitarie alle regioni, ente non ancora istituito, sollecitandone così la creazione.

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Ai sensi dell’art. 3 della citata legge diventano enti ospedalieri:• le I.P.A.B. che ricoverano gli infermi;• Gli ospedali appartenenti ad enti pubblici con scopi non

limitati all’assistenza ospedaliera.Ai sensi dell’art. 8 sono organi degli enti ospedalieri:• Il consiglio di amministrazione• Il presidente• Il collegio dei revisori• Il consiglio dei sanitari.

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Art. 8 Organi dell'ente ospedaliero.Sono organi dell'ente ospedaliero il consiglio di

amministrazione, il presidente, il collegio dei revisori ed il consiglio dei sanitari oppure il consiglio sanitario centrale.

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Art. 9 Consiglio di amministrazioneIl consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che comprende

almeno un ospedale regionale, è composto: 1) da sei membri eletti dal consiglio regionale con schede limitate a

quattro nomi; 2) da un membro eletto dal consiglio comunale del comune ove ha

sede l'ente ospedaliero; 3) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'articolo 4 (ex

IPAB) della presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5 (ospedali), da due membri designati dall'ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali;

4) da due membri designati dalle organizzazioni dei lavoratori tubercolotici più rappresentative a carattere nazionale (3).

(3) Numero aggiunto dall'art. 9, L. 6 agosto 1975, n. 419.

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Art. 9 Consiglio di amministrazionePartecipano alle sedute del consiglio di amministrazione con voto

consultivo il sovrintendente sanitario e, in mancanza, il direttore sanitario e il direttore amministrativo (con funzioni di segretario).

Il consiglio dei sanitari è sentito obbligatoriamente in tutti i casi in cui occorra decidere su questioni che interessano la vita interna degli ospedali, esclusivamente per gli aspetti sanitari, la regolamentazione dei servizi sanitari, il trattamento del malato.

Il consiglio di amministrazione dura in carica cinque anni.

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Art. 9 Consiglio di amministrazioneIl consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che

comprende almeno un ospedale provinciale, è composto:

1) da cinque membri eletti dal consiglio provinciale della provincia ove ha sede l'ente ospedaliero, con schede limitate a tre nomi;

2) da due membri eletti dal consiglio comunale del comune ove ha sede l'ente ospedaliero;

3) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'art. 4 della presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5, da due membri designati dall'ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali.

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Art. 9 Consiglio di amministrazioneIl consiglio di amministrazione dell'ente ospedaliero, che

comprende uno o più ospedali di zona, è composto: 1 da un membro eletto dal consiglio provinciale della provincia

in cui ha sede l'ente ospedaliero; 2) da tre membri eletti dal consiglio comunale del comune ove

ha sede l'ente ospedaliero, con schede limitate a due nomi; 3) da un membro eletto da ciascuno dei consigli comunali dei

comuni nei quali sono situati ospedali dipendenti dall'ente; 4) per gli enti ospedalieri dichiarati tali ai sensi dell'art. 4 della

presente legge, da due membri in rappresentanza degli originari interessi dell'ente, designati e nominati nei modi previsti dai rispettivi statuti e dalle tavole di fondazione e, per gli enti ospedalieri costituiti ai sensi dell'art. 5, da due membri designati dallo ente pubblico cui appartenevano originariamente l'ospedale o gli ospedali.

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Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione Il consiglio di amministrazione delibera lo statuto e tutti i

provvedimenti relativi al governo dell'ente ospedaliero. Lo statuto deve prevedere che spetta al consiglio di amministrazione: a) deliberare le modifiche dello statuto; b) deliberare sugli adempimenti prescritti dal piano regionale

ospedaliero; c) deliberare il regolamento organico del personale e la relativa

pianta organica; d) deliberare i regolamenti relativi al servizio sanitario interno ed

esterno, al servizio amministrativo, ai servizi generali e gli altri regolamenti similari;

e) deliberare il bilancio preventivo ed approvare il conto consuntivo, nonché deliberare la destinazione delle nuove e maggiori entrate;

f) deliberare la nomina e le assunzioni del personale dell'ente ospedaliero;

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Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione (segue)

g) deliberare l'alienazione e l'acquisto di immobili, di titoli del debito pubblico, di titoli di credito, di azioni industriali, l'accettazione di donazioni, eredità e legati nonché la stipulazione dei contratti;

h) deliberare sui ricorsi e sulle azioni giudiziarie, sulle liti attive e passive, nonché sulle relative transazioni;

i) deliberare la misura della retta di degenza in conformità al disposto del successivo art. 32, nonché le tariffe per le prestazioni sanitarie per i paganti in proprio;

l) deliberare la nomina del tesoriere nonché tutte le convenzioni attinenti all'attività dell'ente ospedaliero;

m) deliberare i contratti di locazione e conduzione di immobili di durata superiore a tre anni;

n) deliberare tutti i provvedimenti demandati al consiglio di amministrazione dalle leggi, dai regolamenti e dallo statuto.

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Art. 10 Funzioni del consiglio di amministrazione (segue)

Per la validità delle adunanze del consiglio di amministrazione occorre la presenza della maggioranza dei componenti.

Il consiglio di amministrazione delibera validamente a maggioranza dei presenti tranne che per le deliberazioni di cui al punto a) del secondo comma del presente articolo, per le quali è richiesta la maggioranza dei componenti del consiglio.

In caso di parità di voti prevale il voto del presidente.

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Art. 11 Nomina e funzioni del presidenteIl consiglio di amministrazione elegge nel proprio seno il presidente. Il presidente ha la legale rappresentanza dell'ente ospedaliero, convoca e

presiede il consiglio di amministrazione, dà esecuzione alle relative deliberazioni, firma gli atti che comportano impegni per l'ente, sovrintende al buon funzionamento dell'ente ospedaliero ed esercita le altre attribuzioni devolutegli dalle leggi, dai regolamenti e dallo statuto, che non siano di competenza del consiglio di amministrazione. Assume altresì i provvedimenti ordinari e straordinari di urgenza nelle materie di competenza del consiglio di amministrazione, necessari per garantire il funzionamento dell'ente e li sottopone alla ratifica del consiglio stesso nella prima riunione.

Ogni atto dell'ente ospedaliero deve essere controfirmato dal segretario generale o direttore amministrativo che partecipa alla responsabilità degli amministratori.

Da tale responsabilità deve intendersi esonerato nei casi in cui egli abbia fatto constare espressamente il suo motivato dissenso e possa dimostrare di aver contribuito agli atti medesimi soltanto in seguito ad esplicito invito.

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Art. 12 Collegio dei revisoriIl collegio dei revisori, con funzioni di vigilanza sulla

attività amministrativa dell'ente ospedaliero, è composto da un rappresentante del Ministero del tesoro con funzioni di presidente e da un rappresentante per ciascuno dei Ministeri della sanità e del lavoro e della previdenza sociale nominati dai rispettivi Ministri, nonché da un rappresentante della Regione nominato dalla Giunta regionale.

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Art. 13 Il consiglio dei sanitari e il consiglio sanitario centrale Negli enti ospedalieri dai quali dipende un solo ospedale è istituito il consiglio

dei sanitari, presieduto dal direttore sanitario e così composto: 1) dai primari in servizio di ruolo presso l'ente ospedaliero e, nel caso che esso

comprenda istituti clinici universitari di ricovero e cura, dai direttori dei medesimi;

2) da aiuti e da assistenti in numero uguale e non superiore complessivamente ai due quinti dei componenti del consiglio;

3) dal direttore di farmacia in servizio di ruolo presso l'ente ospedaliero. Negli enti ospedalieri da cui dipendono due o più ospedali è istituito il consiglio

sanitario centrale, che è presieduto dal sovrintendente sanitario ed è composto, oltre che dai primari, aiuti ed assistenti e dai direttori di farmacia in servizio di ruolo presso l'ente, ove esistano, secondo le norme previste dal precedente comma, anche dai direttori sanitari di ciascun ospedale.

Il consiglio dei sanitari e il consiglio sanitario centrale durano in carica cinque anni.

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Art. 14. Funzioni del consiglio dei sanitari e del consiglio sanitario centrale.Il consiglio dei sanitari o il consiglio sanitario centrale è l'organo di consulenza

tecnica del consiglio di amministrazione ed esprime parere: a) sull'acquisto di attrezzature scientifiche che rivestono particolare

importanza diagnostica e terapeutica; b) sulle deliberazioni da adottarsi, per quanto riguarda esclusivamente gli

aspetti sanitari, dal consiglio di amministrazione riguardanti lo statuto, il regolamento del personale e la relativa pianta organica e sui regolamenti relativi alla organizzazione dei servizi sanitari dell'ente;

c) sulla valutazione, istituzione, soppressione o modificazione dei reparti e la fissazione delle tariffe per le prestazioni medico - chirurgiche.

Esprime, inoltre, parere su ogni altra questione che gli viene sottoposta dal presidente dell'ente, dal sovrintendente o dal direttore sanitario ovvero da un quinto dei componenti, e può formulare proposte per il miglioramento dell'efficienza dei servizi sanitari.

È in facoltà del presidente dell'ente ospedaliero di intervenire alle adunanze del consiglio dei sanitari o del consiglio sanitario centrale delle cui convocazioni deve essergli data preventiva comunicazione.

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Come regolamentato dagli artt. 20 e seguenti gli enti ospedalieri sono classificati in:

• Zonali: comprendono almeno i reparti di Medicina, Chirurgia, Pediatria e Ostetricia;

• Provinciali: comprendono anche i Servizi di laboratorio analisi e di Radiologia. Possono essere dotati anche dei reparti di neurologia, Dermatologia, Geriatria Malattie infettive, O.R.L., Oculistica.

• Regionali: quando esercitano la loro attrazione almeno su un milione di cittadini.

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L’art. 32 della presente legge disciplina invece il sistema di finanziamento che avviene attraverso la retta, determinata sulla base dei costi sostenuti dall’ente per l’assistenza prestata agli infermi.

La retta è pagata dalla mutua (ad. es. INAM, INAIL, ENPAS, INADEL ecc.) nella generalità dei casi, ovvero dai ricoverati abbienti o dai comuni domicilio di soccorso per i non mutuati indigenti.

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Art. 35 Struttura interna degli ospedali

Gli ospedali sono costituiti da sezioni, divisioni, servizi speciali per diagnosi e cura e servizi generali.

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Il sistema di finanziamento mostra subito i suoi limiti perché:• essendo basato sui costi storici non consente un’adeguata

politica degli investimenti,• le mutue rifiutano di aggiornare tutti gli anni l’importo della retta,• gli ospedali sono costretti a ricorrere ad onerose anticipazioni di

cassa presso le banche.

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Legge 23 dicembre 1978 n. 833

Il legislatore riconosce la natura precettiva, e non semplicemente programmatica, del disposto di cui all’art. 32 e introduce un sistema di assistenza sanitaria non più legato ai profili prettamente di carattere assistenziale, fino a quel tempo attuato, di cui all’art. 38 Cost.

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Legge 23 dicembre 1978 n. 833 (segue)

L’art. 117 dellla Carta Costituzionale attribuisce alla competenza legislativa delle Regioni la materia dell’”assistenza sanitaria e ospedaliera”.

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Non applicazione rigida dell’art. 117 Cost. (traferimento competenze alle Regioni e dalle Regioni agli enti locali);

In relazione del 1 comma dell’art. 118 Cost. lo Stato preferì trasferire direttamente le competenze ai comuni (U.S.L.).

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Per la Corte costituzionale [1] la l. n. 833/1978 ha fissato tre ordini di competenze.

[1] Corte costituzionale 30 ottobre 1984, n. 245.

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1. Spetta allo stato, in nome del principio di eguaglianza dei cittadini nei confronti dei trattamenti erogabili dal S.S.N:

• la programmazione degli obiettivi e delle prestazioni sanitarie;

• la emanazione di norme dirette ad assicurare l’uniformità di tutela del diritto alla salute sul territorio nazionale;

• l’indirizzo e il coordinamento dell’attività regionale; • il finanziamento del servizio sanitario mediante un

peculiare fondo nazionale; • altre funzioni amministrative elencate all’art. 6, incidenti

nella materia sanitaria, che esigono uniformità di disciplina normativa e di interventi (profilassi internazionale, produzione, commercio e registrazione di sostanze farmaceutiche, prodotti dietetici, ecc.);

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2. Alle Regioni spetta la regolamentazione delle esigenze sanitarie che si manifestano nel territorio di competenza e l’organizzazione delle U.S.L.;

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3. Alle U.S.L. spetta infine la concreta attuazione e gestione del servizio sanitario secondo quanto dispone la l. 833/1978.

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E’ suddivisa in tre titoli:Il Titolo I disciplina i principi e gli obiettivi del

S.s.n., le competenze degli enti cui è affidata la gestione del medesimo suddivise fra Stato, Regioni, Provincie e Comuni, la ripartizione delle competenze fra gli organi, il sistema dei controlli e del finanziamento della spesa;

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Il Titolo II disciplina le procedure di programmazione e di attuazione del S.s.n. (Piano sanitario nazionale e Piani sanitari regionali);

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Il Titolo III pone norme transitorie per disciplinare la fase di passaggio dal precedente al nuovo assetto istituzionale e gestionale dell’ordinamento sanitario.

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La nascita di una nuova situazione giuridica soggettiva, quella del cittadino-utente del Servizio sanitario nazionale, determinò una illimitata aspettativa, con conseguenti e pesanti riflessi sull’andamento della spesa.

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Legge n. 111/91

Istituisce l’amministratore straordinario delle u.s.l di nomina regionale e viene conseguentemente ridotto il ruolo degli enti locali e valorizzato quello delle Regioni alle quali vengono attribuite anche poteri di natura prettamente gestionale e, da ultimo, comincia a delinearsi un’organizzazione di tipo aziendale attraverso il carattere tecnico professionale degli amministratori e la preminenza dell’organo monocratico.

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Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della

legge-delega 421/92

Conferma dei valori ed obiettivi della legge 833/78:• Principio di globalità degli interventi in materia di

prevenzione, cura e riabilitazione;• Principio di uguaglianza dei cittadini nei confronti

del S.s.n;• Principio di tutela della salute come fondamentale

diritto dell’individuo ed interesse della collettività da attuarsi nel rispetto della libertà e della dignità della persona umana;

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legge-delega 421/92 (segue)

• Principio della unitarietà strutturale del S.s.n. inteso come complesso delle funzioni, delle strutture dei servizi con competenze ripartite fra lo Stato, le regioni e gli enti territoriali;

• Principio della programmazione nazionale delle attività sanitarie;

• Principio costituzionalmente protetto del necessario coinvolgimento dei cittadini nella attuazione del servizio mediante la partecipazione.

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Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge-delega 421/92 (segue)

Si introduce, nella scia delle grandi riforme degli anni ’90 (Leggi 8 giugno 1990, n. 142 e 7 agosto 1990, n. 241) il principio di aziendalizzazione che contribuisce a dare un assetto giuridico definito alle unità sanitarie locali e agli ospedali di più rilevante consistenza.

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Il riordino del Servizio sanitario nazionale coincide con l’avvio delle privatizzazioni, a cominciare da quella del pubblico impiego (D.Lgs. 3 febbraio 1993, n. 29) e con l’introduzione nell’ambito dell’azione amministrativa di criteri di economicità di gestione e di obiettivi di efficacia ed efficienza.

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• La centralità del piano sanitario nazionale (art. 1)

Quale ineludibile strumento della programmazione sanitaria e cornice di riferimento e di vincolo a monte di ogni altra iniziativa di riforma del sistema sanitario a livello centrale e locale.

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• Valorizzazione della Regione (art. 2)La Regione titolare della funzione legislativa ed

amministrativa in materia di assistenza sanitaria ed ospedaliera, responsabile della programmazione sanitaria regionale, interfaccia dei livelli erogativi delle prestazioni sanitarie anche per quanto attiene alla determinazione dei criteri di finanziamento, organizzazione e controllo;

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• La disciplina sulla organizzazione delle UU.ss.ll.(art. 3)

L’U.s.l. non è più una struttura operativa dei Comuni ma una “Azienda dotata di personalità giuridica pubblica, di autonomia organizzativa, patrimoniale, contabile e tecnica”;

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• La disciplina sui nuovi organi delle Aziende Sanitarie (Direttore generale e Collegio dei revisori)(artt. 3 e 4)

Si sostanzia nella depoliticizzazione e nella tecnicizzazione del sistema con la realizzazione del principio per cui l’area della competenza e della responsabilità “politica” (indirizzo, programmazione, controllo) deve essere separata dall’area della competenza e della responsabilità “tecnica”;

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• La disciplina sulle Aziende e presidi ospedalieri

E’ prevista l’aziendalizzazione di diverse tipologie di ospedali con riconoscimento esplicito di personalità giuridica pubblica e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, contabile, gestionale e tecnica;

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Il riordino del S.s.n. di cui ai Decreti Legislativi 502/92 e 517/93 in attuazione della legge-delega 421/92 (segue)

• La disciplina sul patrimonio e sulla contabilità (art. 5)

Con provvedimento regionale tutti i beni mobili, immobili e le attrezzature debbono essere trasferiti al patrimonio delle Aziende UU.ss.ll.e delle Aziende ospedaliere,

La disciplina per la gestione economico-finanziaria e patrimoniale delle Aziende dovrà ispirarsi ai principi di cui al codice civile;

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• La disciplina dei rapporti fra S.s.n. ed Università (art. 6)

Fondati sulla stipula di specifici protocolli di intesa fra Regione ed Università per la regolamentazione degli apporti della Facoltà di Medicina alle attività assistenziali del S.s.n;

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• La disciplina dei rapporti per la erogazione delle prestazioni assistenziali (art. 8)

E’ previsto che le Regioni e le UU.ss.ll. adottino provvedimenti necessari fondando gli accordi sull’accreditamento delle istituzioni, sulle modalità di pagamento delle prestazioni e sulla sistematica adozione del sistema di verifica e revisione della qualità delle attività svolte e delle prestazioni erogate;

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• La disciplina sul finanziamento delle Aziende sanitarie (artt. 11,12 e 13)

LIVELLO NAZIONALE LIVELLO REGIONALE LIVELLO LOCALE

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• La disciplina in materia di partecipazione e di tutela dei diritti dei cittadini

Tutta protesa a realizzare strategie di recupero e di rilancio del rapporto tra amministrazione sanitaria e cittadini al fine di garantire trasparenza, personalizzazione, umanizzazione, informazione, coinvolgimento, consultazione, verifica di qualità dei servizi anche da parte dell’utenza (vedi L. 241/90).

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La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999

Su delega degli artt. 1 e 2, l. 30 novembre 1998, n. 419, recante: “Delega al Governo per la razionalizzazione del S.s.n.. e per l’adozione di un testo unico in materia di organizzazione e funzionamento del S.s.n. Modifiche al decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502”, si è addivenuti ad un nuovo ampio riassetto organizzativo del servizio sanitario ad opera del D.Lgs. 19 giugno 1999, n. 229, che ha modificato ed integrato il d. lgs. n. 502 del 1992.

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La riforma ter: il decreto legislativo n. 229 del 1999 (segue)

Il decreto Bindi rappresenta in realtà la nuova legge di riforma sanitaria, si sostituisce alla n. 833/78 tanto come legge cornice ai sensi dell’art. 117 Cost. quanto come legge attuativa dei principi costituzionali di cui agli artt. 2,3,32 della stessa Costituzione.

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Il testo normativo viene anche ad incidere su altri principi costituzionali, vedi fra gli altri la libertà di iniziativa economica privata, la tutela della concorrenza e l’autonomia costituzionalmente garantita all’istruzione universitaria, determinando ipotizzabili eccessi di delega o sconfinamenti rispetto a valori costituzionalmente garantiti.

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La ”riforma ter “ di razionalizzazione ha tentato di fornire una risposta alle diverse questioni che la “riforma della riforma” avevano lasciato aperte:

la natura, l’organizzazione ed il funzionamento delle Aziende sanitarie locali ed ospedaliere;

il modello generale di organizzazione del sistema sanitario (integrato o contrattuale);

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il rapporto tra concorrenza e programmazione; l’accreditamento e le modalità di pagamento

degli erogatori delle prestazioni; la definizione delle prestazioni a carico del Ssn e

di quelle integrative; il rapporto fra Stato e Regioni.

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Art. 1 Tutela del diritto alla salute

Si attribuisce al Servizio sanitario nazionale il compito di garantire “la tutela della salute come diritto fondamentale dell’individuo ed interesse della collettività”, in diretta attuazione del disposto costituzionale di cui all’art. 32. tale tutela è garantita “nel rispetto della dignità e della libertà della persona umana, attraverso il servizio sanitario nazionale”.

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Art. 1 Tutela del diritto alla salute (segue)

Un altro punto importante è il comma 3 dove su espressa richiesta del Ministero del Tesoro è normato che “… l’individuazione dei livelli essenziali e uniformi di assistenza è effettuata contestualmente…all’individuazione delle risorse finanziarie destinate al S.S.N., nel rispetto delle compatibilità finanziarie …”.

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Art. 2 Competenze regionali

Istituzione con legge regionale della “Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e socio sanitaria regionale” (esamina il progetto del P.S.R. e partecipa alla verifica della realizzazione del Piano attuativo locale delle Aziende Ospedaliere) (art. 2-ter).

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Art. 2 Competenze regionali (segue)

In particolare la Regione disciplina: l’articolazione del territorio regionale in U.s.l; i criteri per l’adozione dell’atto aziendale di cui

all’art. 3, comma 1 bis; la definizione dei criteri per l’articolazione delle

UU.ss.ll. in distretti;

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Art. 2 Competenze regionali (segue)

il finanziamento delle unità sanitarie locali, sulla base della quota capitaria corretta in relazione alle caratteristiche della popolazione residente;

le modalità di vigilanza e controllo sulle unità sanitarie locali;

il raccordo con la Commissione nazionale per l’accreditamento e la qualità dei servizi sanitari.

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Art. 3 Organizzazione delle unità sanitarie locali

Autonomia imprenditoriale; Atto aziendale di diritto privato.

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Art. 3 Organizzazione delle unità sanitarie locali (segue)

Direttore Generale;Collegio Sindacale.

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Art. 5 Patrimonio contabilità

In tale contesto le unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere devono prevedere:

la tenuta del libro delle deliberazioni del direttore generale;

l’adozione del bilancio economico pluriennale di previsione nonché del bilancio preventivo economico annuale relativo all’esercizio successivo;

la destinazione dell’eventuale avanzo e le modalità di copertura degli eventuali disavanzi di esercizio;

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Art. 5 Patrimonio contabilità (segue)

la tenuta di una contabilità analitica per centri di costo e responsabilità che consenta analisi comparative dei costi, dei rendimenti e dei risultati;

l’obbligo delle unità sanitarie locali e delle aziende ospedaliere di rendere pubblici, annualmente, i risultati delle proprie analisi dei costi, dei rendimenti e dei risultati per centri di costo e responsabilità;

il piano di valorizzazione del patrimonio immobiliare anche attraverso eventuali dimissioni e conferimenti.

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Art. 6 Rapporti tra Servizio sanitario nazionale e Università

Per soddisfare le specifiche esigenze del S.s.n., connesse alla formazione degli specializzandi e all’accesso ai ruoli dirigenziali del S.s.n., le università e le regioni stipulano specifici protocolli di intesa per disciplinare le modalità della reciproca collaborazione.

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Art. 7 Dipartimenti di prevenzione

Struttura operativa dell’U.s.l. che garantisce la tutela della salute collettiva perseguendo obiettivi di promozione della salute, prevenzione delle malattie e delle disabilità, miglioramento della qualità della vita.

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Art. 8 Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali

L’esercizio di attività sanitaria, indipendentemente dal regime pubblico o privato in cui si inserisce , non è “libera”, nel senso che chiunque voglia può liberamente intraprenderla, bensì è soggetta ad una serie di interventi dell’autorità pubblica volti al fine di controllo anche preventivo, e ciò sia che l’esercizio avvenga ad opera di singoli professionisti, sia che si tratti di imprese, sia che si tratti di ospedali pubblici o equiparati al pubblico.

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Art. 8 Disciplina dei rapporti per l’erogazione delle prestazioni assistenziali (segue)

Autorizzazione;Accreditamento istituzionale;Accordi contrattuali;

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Art. 10 Controllo di qualità

L’attività diretta a garantire adeguati livelli di qualità dell’assistenza deve procedere da una preliminare definizione delle regole di “costituzione” e di “comportamento” delle strutture organizzative coinvolte nell’assistenza stessa. Si introduce il concetto della “certificazione delle strutture”, ovvero di quello che può essere definito “controllo a priori” della qualità.


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Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento

L’articolo 51 della legge 833/78 prevedeva, per il S.s.n., un finanziamento c.d. “ a cascata”: il C.I.P.E. ripartiva le somme stanziate tra tutte le Regioni e queste a loro volta le ripartivano tra le unità sanitarie locali del territorio.

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Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento (segue)

i contributi per le prestazioni del S.s.n. vengano versati dai datori di lavoro all’I.N.P.S. “distintamente dagli altri contributi” e vengano attribuiti alle Regioni in relazione al domicilio fiscale posseduto al 1°gennaio di ciascun anno dall’iscritto al S.s.n;

Il F.S.N. è alimentato interamente da stanziamenti a carico del Bilancio dello Stato ed è determinato anno per anno dalla legge finanziaria tenendo conto dell’importo complessivo presunto dei contributi di malattia attribuiti direttamente alle Regioni.

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Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento (segue)

Le quote di finanziamento spettanti a ciascuna Regione vengono determinate sulla base di parametri, in relazione ai livelli uniformi di prestazioni sanitarie in tutto il territorio nazionale, che tengono conto della popolazione residente, della mobilità sanitaria, della consistenza e dello stato di conservazione degli immobili, impianti e strumenti delle strutture sanitarie.

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Artt. 11,12 e 13 Il finanziamento(segue)Viene confermata la novità più consistente già

prevista dall’articolo 13 del D.Lgs. 502/92: le Regioni possono erogare livelli di assistenza sanitaria superiori a quelli uniformi di cui all’articolo 1 del decreto, ma devono fronteggiare tali spese con “risorse proprie”; possono ripianare eventuali disavanzi di gestione delle aziende ospedaliere e delle unità sanitarie locali ma sempre con “esonero di interventi finanziari da parte dello Stato”.

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Art. 14 Partecipazione e tutela dei diritti dei cittadini

Sono disciplinate misure essenzialmente di tipo organizzativo, rivolte alternativamente al Ministro della sanità, alle Regioni e alle aziende sanitarie, quali la promozione della rete di monitoraggio sulle prestazioni, le procedure per la partecipazione o per la prevenzione delle disfunzioni più gravi.

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Art. 17 bis Dipartimenti

“l’organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle aziende sanitarie”.

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