UUniversità degli Studi di Roma

“Tor Vergata”Clinica Otorinolaringoiatrica

LA VISITA ORL:

VALUTAZIONE ENDOSCOPICA E RINOMANOMETRIA

Dr Francesco Maria Passàli

II Corso Multidisciplinare di Aggiornamento “La Sindrome delle Apnee Notturne: una sfida diagnostico

terapeutica”

Roma, 29 Novembre 2012

INTRODUZIONE

Nell’inquadramento diagnostico e terapeutico dell’ OSAS è assolutamente indispensabile definire:

SEDE

GRADO OSTRUZIONE

N= Naso e Rinofaringe

O= Orofaringe

H= Ipofaringe

Naso e Rinofaringe

N= Naso e Rinofaringe

O= Orofaringe

H= Ipofaringe

Orofaringe

N= Naso e Rinofaringe

O= Orofaringe

H= Ipofaringe

Ipofaringe

N= Naso e Rinofaringe

O= Orofaringe

H= Ipofaringe

L= Laringe

Laringe

DIAGNOSI

Anamnesi : - epoca di insorgenza - malformazioni congenite

- traumi pre/post natali- pregressi interventi chirurgici

Naso-Tonsille

DIAGNOSIEsame obiettivo ORL

Studio Polisonnografico

Studio Radiologico CefalometriaTC o RMN massiccio facciale

Rinofaringolaringoscopia

Studio della funzionalità nasale

DIAGNOSI

MALLAMPATI

•grado I: tonsille, pilastri e palato molle chiaramente visibili•grado II: ugola, pilastri e polo tonsillare superiore visibili•grado III: visibile solo parte del palato molle•grado IV: palato molle non visibile, visibile solo il palato duro.

DIAGNOSIGRADING TONSILLARE

•grado 0: esiti di tonsillectomia•grado I: tonsille atrofiche intraveliche•grado II: tonsille visibili minimamente debordanti dal pilastro anteriore•grado III: tonsille ipertrofiche occupanti 3/4 dell’istmo delle fauci•grado IV: tonsille ostruenti l’istmo delle fauci (kissing tonsils)

DIAGNOSI

DIAGNOSIStudio della funzionalità nasale

Anamnesi (+ score sintomatologico soggettivo)

Esame obiettivo ORL

Rinomanometria Anteriore Attiva (RAA)

Rinometria Acustica (RA)

Trasporto Mucociliare

Olfattometria

Prove di funzionalità tubarica

Imaging

Test di laboratorio

Endoscopia

Citologia

Biopsia

Esami colturali

Microscopia elettronica

Test allergologici

Questionari sulla QoL

Test immunologici

RINOMANOMETRIA

Studia la funzione ventilatoria attraverso la determinazione delle resistenze, dei volumie delle pressioni nasali

DIAGNOSI Prove di funzionalità respiratoria nasale

DIAGNOSI

TEST POSIZIONALE

RINOMANOMETRIA ANTERIORE ATTIVA R.A.A.

Misurazione di ciascuna delledue cavità nasali

RINOMANOMETRIA POSTERIORE

Mis. simultanea dei 2 lati

TEST DI DECONGESTIONETDN

Reversibilità in presenza di stenosi funzionali

TEST DI DILATAZIONE VALVOLARE

Dilatatore narinale

BASALE

T.D.N.

positivo= aumento signif. delle resistenze nasalipositivo= aumento signif. delle resistenze nasali

Per evidenziare una disreattività nasale latente è utile il

TEST POSIZIONALE nell’ambito della RAA.

- test basale

- decubito supino per 30’

- test supino

- nuovo test basale

Test posizionale positivo

Basale Posizionale

ENDOSCOPIA A FIBRE OTTICHE

RIGIDE FLESSIBILI

NASO E SENI PARANASALI

IPOFARINGE

LARINGE

Endoscopia

• Endoscopio rigido 2,7 mm; da 0° a 70°

Maggior intensità luminosa

Miglior definizione immagine

Ispezione distretto ipofaringo-laringeo più difficoltosa

• Endoscopio flessibile 2,7-3,7 mm ; da 0° a 105° gradi

Più agevole per il paziente

Valuta tutte le strutture delle VADS

Minore qualità immagine

TEMPI DELL’ ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA CON ENDOSCOPIO

RIGIDO:Ispezione vestibolo nasaleMeato inferioreMeato medioRinofaringe

Alterazioni anatomiche alla base della patologia ostruttiva nasale

1. Deviazioni settali anteriori e/o posteriori

2. Polipi, papillomi o neoplasie naso-paranasali

3. Concha bullosa, turbinato medio paradosso

ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA CON ENDOSCOPIO FLESSIBILE:

Ispezione del distretto ipofaringo-laringeo

Effettuazione della MANOVRA DI MULLER nel tentativo di identificare le possibili sedi anatomiche

di ostruzione nell’ OSAS

MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘ 83):

Permette la valutazione delle regioni :Velo-faringea Base lingua Aditus laringeo

Si esegue invitando il pz ad eseguire una inspirazione forzata a bocca e naso chiusi (valutazione con pz seduto

seduto e supino)

La P negativa simula i fenomeni dinamici faringo-laringei fisiologici durante il sonno

MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘83):

Semplice esecuzione Poco invasiva Non costosa

Facilmente ripetibile (l’esperienza dell’esaminatore non influenza il punteggio)

(Terris e Coll., Laryngoscope 2000;110:1819-23)

MANOVRA di MULLER (Sher ‘83):

+ minimo collasso++ collasso < 50%+++ collasso >50%++++ collasso del 100%

Si ritiene patologica una manovra che, ai vari livelli esaminati, faccia registrare un’ostruzione superiore almeno al 50%.

MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘ 83):

Limitata utilità per regione retrolinguale (struttura che risponde in maniera indipendente ad una P

endoluminale negativa) e variabilità dei risultati a seconda dello sforzo inspiratorio (massimale o

submassimale).(Sher e Coll., Laryngoscope 1985;95:1483-7)

La gravità dell’OSAS appare solo moderatamente correlata al grado di collasso determinato dalla manovra di Muller.

(Terris e Coll., Laryngoscope 2000;110:1819-23)(Tunçel e coll., Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg. 2010)

MANOVRA DI MULLER

Risulta predittiva del successo di UPPP solo nel 50% dei casi

Ritter e Coll., Laryngoscope 1999;109:954-63

Osservazione endoscopica, durante il sonno, nei pazienti affetti da OSAS.

(Borowiecki e Coll., Laryngoscope 1978;88:1310-13)

MANOVRA di MULLER (Borowiecki e Sassin‘83):

Gradi di Ostruzione

O no 0% 1 Lieve 0-25%2 Moderato 25-50%3 Grave 50-75%4 Completo 100%

Scopi del sistema classificativo NOHL

Ispirato al sistema oncologico TNM si propone, partendo da dati di immediata ed agevole lettura, di:Esprimere in una formula sintetica tutti i sititutti i siti ostruttivi•Misurare il livello di gravità relativogravità relativo dei singoli siti•Descrivere il pattern di collassopattern di collasso dei siti collassabili

The nose oropharynx hypopharynx and larynx (NOHL) classification: a new system of diagnostic standardized examination for OSAHS patients.Vicini C, De Vito A, Benazzo M, Frassineti S, Campanini A, Frasconi P, Mira E.Eur Arch Otorhinolaryngol. 2012 Apr;269(4):1297-300.

CONCLUSIONI

L’indagine endoscopica in un soggetto con sospetta OSAS dovrebbe includere l’esame

rino-oro-ipofaringo-laringeo non solo durante lo stato di veglia, ma anche durante il sonno.