UNIVERSIDAD TECNOLOGICA - 132.248.9.195
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UNIVERSIDAD TECNOLOGICA IBEROAMERICANA “UTECI” Diagnosticar las principales enfermedades bucales presentes en pacientes con síndrome de Down TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE LICENCIADO EN ODONTOLOGÍA PRESENTA: MONSERRAT CARBAJAL BÁRCENAS Director: Dr. Edgar Rubén Ortiz Vilchis Xalatlaco, Estado de México ENERO, 2021
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UNIVERSIDAD
TECNOLOGICA
IBEROAMERICANA “UTECI”
Diagnosticar las principales enfermedades
bucales presentes en pacientes con
síndrome de Down
TESIS QUE PARA OBTENER EL TITULO DE
LICENCIADO EN ODONTOLOGÍA
PRESENTA:
MONSERRAT CARBAJAL BÁRCENAS
Director: Dr. Edgar Rubén Ortiz Vilchis
Xalatlaco, Estado de México
ENERO, 2021
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Dedicatoria
Después de un largo tiempo de elaborar este trabajo, hoy se ven cumplidos los
sueños de ese esfuerzo de investigación, de reflexión sobre el tema y del trabajo en
equipo que se logró para elaborar esta tesis.
Este aprendizaje no es mérito exclusivo de una persona sino de muchas y por eso
quiero expresar mi gratitud a todas aquéllas que me han ayudado, apoyado y
mostrado su confianza en la elaboración de este trabajo.
Dios A mi padre celestial por permitirme llegar aquí y poder culminar una etapa más en
mi vida ya que sin él no soy nada, gracias por ser quien me fortalece y guie cada
paso de mi vida.
A mis padres Gracias por ser los pilares y maestros de mi vida, porque con su amor, confianza,
valores y apoyo incondicional eh podido culminar esta etapa de mi camino; a mi
mama que estuvo en los momentos más complicados a mi lado y nunca dejo
caerme, siempre tenía las palabras adecuadas para hacer las cosas más sencillas,
por ser el mejor paciente que pude tener dentro de mis prácticas y confiar en mí; a
mi papa por el apoyo y confianza que siempre depósito en mí en cada paso que
daba. Gracias a ambos.
Agradecimiento
Al Dr. Edgar R. Ortiz Vilchis por la paciencia y tiempo brindado para este trabajo,
por brindarme su ayuda cuando más la necesitaba, por compartirme todos esos
conocimientos profesionales que ha adquirido con el paso del tiempo y sobre todo
por creer en este proyecto. Gracias por su amistad brindada en este tiempo.
Al Dr. Armando Pineda por todo el trabajo y apoyo que dedico a este proyecto, y por
toda la paciencia que me tuvo durante este tiempo.
A mis padres por tener la paciencia y confianza para que este proyecto se llevara
a cabo, sin perder las esperanzas en mí y mi trabajo, son las personas a las que
dedico todos los logros que llevo porque gracias a ustedes estoy en este camino.
A cada uno de los docentes de la institución por haber compartido sus
conocimientos a lo largo de la preparación de mi profesión. Gracias por la paciencia
que me tuvieron y la confianza brindada.
A la Lic. Edith Vara Carrillo por todo el apoyo que me dio y la confianza que me
brindo para poder realizar este trabajo, gracias por todo lo que aprendí estando con
usted. Y sobre todo gracias por su amistad
i
Índice de Contenido
I. Índice de tablas………………………………………………………….iii
II. Índice de figuras……………………………………………………….. iv
III. Índice de apéndices…………………………………..........................v
IV. Resumen……………………………………………………………......vii
Introducción……………………………………………………….………….....1
1. Antecedentes históricos……………………………………….………..1
2. Síndrome de Down (definición)………………………………….….....3
2.1. Frecuencia…………………………………………………........5
2.2. ¿Qué causa el síndrome de Down?......................................7
2.3. Diagnóstico del síndrome de Down……………………….....8
2.4. Características y/o alteraciones medicas…………………...10
2.5. Características y/o alteraciones bucales…………………….14
2.5.1 Caries…………………………………………………....16
2.5.2 Enfermedad Periodontal…………………………….…21
2.5.3 Anomalías Oclusales……………………………….….26
3. Medidas Preventivas……………………………………………….......41
3.1 Control de placa dentobacteriana…………………………….......42
3.2 Cepillado Dental………………………………………………..…...43
3.2.1 Historia………………………………………………………...44
3.2.2 Diseño del cepillo Dental………………………………….…46
3.2.3 Métodos de Cepillado……………………………………..…48
3.2.4 Tiempo y frecuencia del cepillado……………………….....55
ii
3.3 Profilaxis Dental…………………………………………………...56
3.4 Aplicación de Flúor………………………………………………..58
3.4.1 Historia……………………………………………………...58
3.4.2 Vías de administración del flúor………………………....61
3.4.3 Uso clínico del flúor……………………………………....62
3.4.4 Recomendaciones para la aplicación del flúor…….….64
3.5 Tratamientos bucales alternos…………………………….……65
3.6 Recomendaciones para la edad Pediátrica……………….…...69
4. Justificación……………………………………………………………..….70
5. Hipótesis…………………………………………………………..………..71
6. Objetivo General…………………………………………………..……….72
6.1 Objetivos Específicos……………………………………..………72
7. Material y Métodos……………………………………………………...…73
7.1 Interrogatorio Directo /Indirecto……………………………...….73
7.2 Historia Clínica………………………………………………...….73
7.3 Diagnostico…………………………………………………..…...74
7.4 Plan de tratamiento………………………………………….......74
7.5 Consentimiento Informado………………………………………74
7.6 Fotografías de los pacientes…………………………………….75
7.7 Pastilla reveladora………………………………………………..76
7.8 Índice de Higiene oral de O´LEARY……………………...……76
iii
7.9 Cepillo Dental………………………………………………………...…78
7.10 Pasta Dental…………………………………………………………...78
7.11 Pasta profiláctica……………………………………………………...79
7.12 Cepillo para profilaxis…………………………………………………79
7.13 Micro motor…………………………………………………………..…79
7.14 Barreras de Protección………………………………………………..79
7.15 Flúor…………………………………………………………………..…80
8. Discusión………………………………………………………………………..133
9. Conclusiones……………………………………………………………….…..137
10. Bibliografía…..………………………………………………………...………138
Índice de Tablas
Tabla 1. Frecuencia de niños de SD de acuerdo a la edad de su madre…………………………………………………………………………………..6
Tabla 2. Otros problemas médicos observables en la infancia y en la población adulta en Atención primaria…………………………………………………………14 Tabla 3. Principales alteraciones en las diferentes áreas de la boca……………………………………………………………………………….......15
Tabla 4. Disgnacias Adquiridas, Funcionales. …………………………...………38
iv
Índice de Figuras
Figura 1. “lady Cockburn y sus hijos”, el niño a la espalda muestra rasgos compatibles con SD…………………………………………………………………….....1
Figura 2. Niño con síndrome de Down……………………….…………………………4
Figura 3. Cariotipo (conjunto de cromosomas de un individuo) mostrando una trisomía libre del par 21……………………………………….………………………….5
Figura 4. Translocación del brazo corto del cromosoma 21 en uno de los dos cromosomas del par 14……………………………………….………………………….8
Figura 5. Ecografía convencional………………………………………………..………8
Figura 6. Ortopantomografia donde se aprecian raíces dentales cortas y perdidas dentales por enfermedad periodontal………………………………………………....22
Figura 7. Mal oclusión Clase I....……………………………………………………....28
Figura 8. Angulación mesiodistal correcta con buen engranaje……………………29
Figura 9. Angulación en función de cada tipo de diente………………………........29
Figura 10. Inclinación coronal………………………………………………….………30
Figura 11. Mal oclusión Clase II………………………………………………….…....32
Figura 12. Mal oclusión Clase III……………………………………………………....34
Figura 13. Plano de Simón. Utilizado como referencia para anomalías
anteroposteriores………………………………………………………………………..39
Figura 14. Plano sagital medio. Empleado para detectar anomalías
transversales………………………………………………………………………….…39
Figura 15. Plano de Frankfurt. Utilizado para evaluar las anomalías
verticales……………………………………………………………………………..…..40
Imagen 1. Cepillado dental en paciente con Síndrome de Down……….…….…...42
Figura 16. Diferentes tipos de cepillo………………………………………….….…..47
Figura 17. Técnica horizontal de cepillado ………………………………………....50
Figura 18. Método de Stillman………………………………………………………...51
Figura 19. Técnica de Chartes………………………………………………...……...52
Figura 20. Técnica de Bass…………………………………………………………....52
Figura 21. Técnica de Movimiento Circular ………………………………….……..54
v
Figura 22. Índice de O’Leary………………………………………………………….77
Figura 23. Formula del Índice de O'Leary………………………………………...…78
Figura 24. Bruxismo………………………………………………………..…………119
Figura 25. Mal oclusión en paciente con síndrome de Down……………………119
Figura 26. Enfermedad periodontal…………………………………………………119
Figura 27. Enfermedad periodontal…………………………………………………119
Figura 28. Macroglosia……………………………………………………….………120
Figura 29. Paciente con presencia de respiración bucal…………………………120
Figura 30. Paciente con presencia de respiración bucal…………………………120
Figura 31. Ejemplo de Historia Clínica……………………………………………..124
Figura 32. Tinción de placa en paciente……………………………………………125
Figura 33. Profilaxis dental………………………………………………..…………130
Índice de Apéndices
Anexo 1. Artículos Científicos………………………………………………………...81
Articulo I. Enfoque clínico de niños con síndrome de Down en el consultorio dental…………………………………………………………………………………....81 Articulo II. Atención y cuidados odontológicos Para los niños con síndrome de Down…. …………………………………………………………………..…………….96 Articulo III Manejo odontológico en paciente con Síndrome de Down. …………………………………………………….....................................................107
Anexo 2. Enfermedades bucales en pacientes con Síndrome de Down
(fotografías)………………………………………………………………….…………119
vi
Anexo 3. Manual de acciones preventivas para pacientes con Síndrome de
Down.……………………………………………………….……………………..121
● Control de placa dento bacteriana………………………….125
● Técnica de cepillado…………………………………………126
● Profilaxis………………………………………………………129
● Aplicación de flúor…………………………………………...131
● Cuidados en casa……………………………………………132
vii
Resumen
El Síndrome de Down es la anormalidad cromosómica más frecuente en el humano,
originado por una Trisonomía 21, y en un porcentaje menor a una translocación
parcial de cromosoma 14 y 21.
El presente estudio se realizó con la finalidad de diagnosticar las principales
enfermedades bucales presentes en pacientes con Síndrome de Down, realizando
una investigación bibliográfica y revisión de artículos científicos.
A pesar de la diversidad de resultados encontrados en la literatura, la mayoría
de los estudios revelaron que los niños con trisomía 21 tienen una menor
prevalencia de caries en comparación con niños no portadores. Esto se puede
explicar por el retraso observado en la erupción de los dientes (6-18 meses) en
ambas denticiones (que conduce a menos tiempo de exposición a factores de
riesgo).
Las enfermedades bucales comienzan a muy temprana edad en la vida de los
pacientes con síndrome de Down siendo la más común en estos niños, con un
efecto negativo en su calidad de vida, este problema se presenta por tener una mala
higiene oral formándose por varias etapas: la primera es una delgada cutícula de 10
um de espesor conocida como película adquirida que será adherida a la superficie
dental o situada en el espacio gingivodental compuesta por una comunidad
microbiana en bacterias aerobias y anaerobias, la segunda es una película
transparente incolora, insabora que facilitará la proliferación de microorganismos y
es conocida como placa dentobacteriana, la tercera es una masa adquirida de
elementos amarillentos, pegajosos y es visible a simple vista y la última fase es la
placa bacteriana calcificada y mineralizada que si no es tratada provoca
enfermedades como gingivitis y periodontitis. El aumento en la incidencia puede
provocar alteración de la función de los leucocitos (responsable de los mecanismos
de defensa en los tejidos periodontales), por la falta de comprensión de la
importancia de las necesidades de higiene bucal y por la disminución de la destreza
manual debido al deterioro cognitivo.
1
Introducción
Antecedentes históricos
El dato arqueológico más antiguo del que se tiene noticia sobre el síndrome de
Down es el hallazgo de un cráneo sajón del siglo VII, en el que se describieron
anomalías estructurales compatibles con un varón con dicho síndrome. También
existen referencias a ciertas esculturas de la cultura olmeca que podrían representar
a personas afectadas por el SD.
La pintura al temple sobre madera “La Virgen y el Niño” de Andrea Mantegna
(1430-1506) parece representar un niño con rasgos que evocan los de la trisomía,
así como el cuadro de Sir Joshua Reynolds (1773) “Lady Cockburn y sus hijos”, en
el que aparece uno de los hijos con rasgos faciales típicos del SD. (Siegfried , 2002).
Figura 1. “lady Cockburn y sus hijos”, el niño a la espalda muestra rasgos compatibles con SD. .
(Siegfried, 2002).
2
En 1866, el médico inglés John Langdon Haydon Down (1820-1890) publicó en
el “London Hospital Reports “un artículo de tres y media páginas, en las que
presentaba una descripción minuciosa de un grupo de pacientes con características
físicas muy similares y que en su opinión tenían un aspecto muy parecido al grupo
étnico de los mongoles, por lo que llamó a este síndrome Mongolismo.
En su artículo describió las características faciales, la coordinación anormal, las
dificultades con el lenguaje, el meñique corto y curvo, la forma de la boca y la lengua,
las alteraciones cardiacas, etc. En un principio Langdon Down consideró que ciertas
enfermedades en los padres podría originar este síndrome y en algunos de sus
escritos comentó que la tuberculosis durante el embarazo podría romper la barrera
de las razas y ocasionar que padres europeos tuvieran hijos orientales. (Blanco,
2002).
La mayor contribución que aporto Down fue el reconocimiento de las
características físicas y la descripción del Síndrome de Down como una entidad
diferente e independiente, sin embargo Down nunca estableció científicamente las
causas o factores que provocan estas entidades.
La primera comunicación medica sobre el S.D se presentó en un congreso
efectuado en Edimburgo en 1876, en ella hicieron mención sobre la vida corta de
los portadores del S.D, la marcada tendencia a presentar braquicefalia y la influencia
el orden del nacimiento, ya que los niños con S.D, eran los últimos en nacer.
(Acosta, 2010).
En 1959 los médicos franceses Lejeune, Gautier y Turpin, descubrieron que
estos pacientes tenían 47 cromosomas en lugar de 46 normales que comúnmente
se encuentran. Esto se determinó mediante el análisis del cariotipo de niño con el
síndrome que nos ocupa y se estableció así el origen cromosómico. Poco después
se identificó que el cromosoma adicional correspondía al par 21, y posteriormente
fueron descritos el síndrome Down tipo mosaico y el causado por la translocación
del material genético. (Blanco ,2002).
3
En 1961, un grupo de científicos entre los cuales se encontraba un familiar de
Langdon Down, decidió cambiar los términos de mongol, Mongolia, mongolismo por
el de Síndrome de Down, ya que los vocablos utilizados en tal forma eran molestos,
ofensivos y peyorativos debido a la implicación racial. Otra designación para este
síndrome fue propuesta por Lejeune quien recomendó el de “Trisonomía 21”.
La sociedad española de Odontoestomatologia para el minusválido y pacientes
especiales (SEOM), se creó en 1986 para concienciar a la profesión odontológica
de la necesidad de tratar los problemas de los discapacitados sensoriales o físicos.
(Acosta, 2010).
Síndrome de Down
Definición:
Síndrome de Down es el resultado de la aberración cromosómica más común que
existe, originado en la mayor parte de los casos por una Trisonomía 21, y en un
porcentaje menor a una translocación parcial de cromosoma 14 y 21. Los pacientes
presentan una serie de signos y síntomas que se manifiestan en la 6ª y 8ª semana
de vida intrauterina, entre los que destacan en mayor o menor grado: braquicefalia,
nariz pequeña y puente nasal subdesarrollado (tercio medio reducido horizontal y
vertical) que genera un perfil facial plano, pliegues de picañito en el ángulo interno
del ojo, ojos hacia arriba y ligeramente saltones, anormalidades del oído externo,
desarrollo mental deficiente desde moderado hasta grave, pliegue palmar de simio,
cardiopatías congénitas, hernia umbilical, piel cervical abundante, estenosis
intestinal, hipotonía, espacio vacío entre los dedos 1 y 2 del pie, reacciones
inmunitarias anormales que los predisponen a infecciones y un riesgo de 10 a 20
veces mayor al resto de la población de sufrir leucemia.
4
Figura 2. Niño con síndrome de Down (Madrigal, 2012)
En los últimos 10 a 20 años el término Síndrome de Down se utiliza cada vez de
manera más extensiva y ya casi lo ha sustituido completamente. La palabra
síndrome es el conjunto de signos y síntomas que constituyen una enfermedad
independiente de la causa que lo origina y el segundo de término de Down, es en
honor a quien por primera vez hizo una descripción clínica amplia del padecimiento.
(Acosta, 2010)
El exceso de material genético origina un desequilibrio en distintos sistemas
biológicos; como cada cromosoma está implicado en el desarrollo de varios
órganos, la alteración de alguno de ellos afectara a varias funciones. (Madrigal,
2012)
5
Figura 3. Cariotipo (conjunto de cromosomas de un individuo) mostrando una trisomía libre del par 21. (Siegfried, 2002).
Frecuencia
El SD es la anormalidad cromosómica más frecuente en el humano; es también el
trastorno hereditario más común y después de la parálisis cerebral infantil es el
trastorno del desarrollo que más se observa en niños.
Su frecuencia se ha calculado en uno de cada 640 niños (en México se ha
registrado uno de cada 400), pero estos valores varían de manera significativa
según la edad de la madre; por ejemplo, la posibilidad de que una mujer de menos
de 30 años tenga un hijo Down es de aproximadamente 1 en 1500, este riesgo se
duplica por cada cinco años después de los 30 años de edad. Si la madre tiene 45
años, las posibilidades aumentan hasta 1 en 65. (Blanco, 2002)
6
Tabla 1. Frecuencia de niños de SD de acuerdo a la edad de su madre. . (Blanco, 2002)
El ECEMC (Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas)
informaba en el año 2004 de una prevalencia neonatal de 7,11 cada 10.000 recién
nacidos, con tendencia a disminuir de manera estadísticamente significativa.
Parece existir una relación estadística (sin que se conozcan los mecanismos
exactos) entre algunas enfermedades maternas como hepatitis, Mycoplasma
hominis tipo 1, Herpes simple tipo II y diabetes y un aumento en la incidencia de
aparición de SD; no obstante esa relación estadística no es tan intensa como en el
caso de la edad materna.
La probabilidad de tener un hijo con SD es mayor a la media para aquellos padres
que ya han tenido otro previamente. Típicamente la probabilidad de tener otro hijo
con SD en cada embarazo subsiguiente es de una por cada cien recién nacidos
vivos, esto hay que ponderarlo para cada caso con el riesgo propio de la madre
según su edad. Los antecedentes familiares igualmente incrementan ese riesgo.
Los varones con síndrome de Down se consideran estériles, pero las mujeres
conservan con frecuencia su capacidad reproductiva. En su caso también se
incrementa la probabilidad de engendrar hijos con SD hasta un 50%, aunque
pueden tener hijos sin trisomía (Siegfried, 2002).
Edad materna años Frecuencia del Síndrome Down
Menos de 30 1 en 1500
30 a 34 1 en 750
35 a 39 1 en 280
40 a 44 1 en 130
45 o más 1 en 65
7
¿Que causa el sindrome de down?
En cada célula del cuerpo humano existe un núcleo, donde el material genético se
almacena en genes. Los genes contienen los códigos responsables de todas
características que heredamos y se agrupan a lo largo estructuras con aspecto de
barras llamadas cromosomas. Normalmente, el núcleo de cada célula contiene 23
pares de cromosomas, la mitad de los cuales se heredan de cada padre.
El síndrome de Down generalmente lo causa un error en la división celular
llamado “no disyunción”. La no disyunción da lugar a un embrión con tres copias
del cromosoma 21 en lugar de las dos habituales. Antes de la concepción o en el
momento que ocurre, un par de cromosomas 21, ya sea en el espermatozoide o en
el óvulo, no se llega a separar y así transmiten ambas copias del cromosoma 21 en
lugar de una sola. A medida que se desarrolla el embrión, el cromosoma extra se
replica en cada célula del cuerpo. Este tipo de síndrome de Down, que representa
el 95% de los casos, se conoce como trisomía 21. (NDSS, 2015)
Los otros dos tipos de síndrome de Down se llaman Mosaicismo y
Translocación.
1. El mosaicismo (o síndrome de Down mosaico) se produce cuando la no
disyunción del cromosoma 21 ocurre en una pero no en todas las divisiones
celulares iniciales después de la fertilización. Cuando esto sucede, hay una
mezcla de dos tipos de células, algunas que contienen los habituales 46
cromosomas y otras que contienen 47. Esas células con 47 cromosomas
contienen un cromosoma 21 extra. El mosaicismo representa alrededor del
1% de todos los casos de síndrome de Down. Las investigaciones indican
que las personas con síndrome de Down mosaico pueden tener menos
características del síndrome de Down que aquellas con trisomía 21 o
síndrome de Down por translocación. Sin embargo, las generalizaciones no
son posibles debido a la amplia gama de capacidades que las personas con
síndrome de Down poseen.
8
Figura 4. Translocación del brazo corto del cromosoma 21 en uno de los dos cromosomas del par 14. (Siegfried, 2002)
2. La translocación representa alrededor del 4% de todos los casos de síndrome
de Down. En la translocación, una copia total o parcial adicional del
cromosoma 21 se desprende durante la división celular y se adhiere a otro
cromosoma, por lo general el cromosoma 14. Mientras que el número total
de cromosomas en las células sigue siendo 46, la presencia de un
cromosoma 21 completo o parcial adicional hace que se presenten las
características del síndrome de Down. (NDSS, 2015)
Diagnóstico
Medición del pliegue nucal mediante ecografía convencional.
Figura 5. Ecografía convencional. (Siegfried, 2002)
9
A partir de 1979 se dispone en los laboratorios de una prueba en sangre que permite
establecer una sospecha diagnóstica para varios defectos congénitos (espina bífida
y otros defectos del tubo neural). Esta prueba es la determinación de los valores de
AFP (Alfa-feto proteína), que se encuentran aumentados en los embriones que
presentan estos trastornos del desarrollo. Varios años después se establece una
relación estadística entre valores bajos de esta proteína y la aparición de trastornos
cromosómicos, en especial del SD.
En años posteriores se descubrieron algunas asociaciones similares con otras
sustancias en sangre materna. Hoy día es común la determinación de AFP, estriol
y hCG (Gonadotropina coriónica humana) para determinar el riesgo de aparición
del SD. A esto se le llama “triple prueba”. Algunos laboratorios incluyen la
determinación de inhibina (cuádruple prueba). Los valores de estas sustancias en
sangre, así como datos acerca de la edad materna y los antecedentes personales
y familiares permiten calcular un riesgo de aparición de SD, pero no suponen un
diagnóstico de certeza. Determinadas mediciones que se realizan durante las
ecografías (longitud del fémur, grosor del pliegue nucal, y otras) también aportan
información para el cálculo de ese riesgo, pero tampoco permiten establecer el
diagnóstico definitivo.
Para detectar la anormalidad cromosómica durante el periodo prenatal de forma
inequívoca se emplean técnicas de conteo cromosómico, por lo que es necesario
disponer de alguna célula fetal. El acceso al material celular embrionario puede
suponer un cierto riesgo, tanto para la madre como para el feto, por lo que su
indicación se circunscribe a aquellos embarazos en los que se haya detectado un
riesgo de aparición de la trisomía superior al de la población general (triple prueba
positiva, edad materna superior a 35 años o paterna superior a 50, antecedentes
familiares o personales de SD, o progenitores portadores de una translocación
equilibrada u otras alteraciones cromosómicas)
10
La técnica más frecuentemente utilizada para la obtención de material genético
fetal es la Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar en la década de
los 60, y consiste en la punción eco guiada de la cavidad amniótica por vía
abdominal. Se consigue así una muestra de líquido amniótico, de donde es posible
obtener células fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente entre las
semanas 14 a 17 del embarazo. Es una técnica relativamente inocua y poco
molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de aborto, lesión fetal, o infección
materna. . (Siegfried, 2002)
Características y/o alteraciones médicas
Los niños con SD se caracterizan por presentar una gran hipotonía e hiperlaxitud
ligamentosa. Fenotípicamente presentan unos rasgos muy característicos.
Cabeza y cuello: leve microcefalia con braquicefalia y occipital
aplanado. El cuello es corto.
Cara: los ojos son “almendrados”, y si el iris es azul suele observarse
una pigmentación moteada, son las manchas de B r u s h f i e l d. Las
hendiduras palpebrales siguen una dirección oblicua hacia arriba y
afuera y presentan un pliegue de piel que cubre el ángulo interno y la
carúncula del ojo (epicanto). La nariz es pequeña con la raíz nasal
aplanada. La boca también es pequeña y la protusión lingual
característica. Las orejas son pequeñas con un hélix muy plegado y
habitualmente con ausencia del lóbulo. El conducto auditivo puede ser
muy estrecho. Más de un 50% de estos niños tienen problemas
oculares y auditivos. Entre los primeros el estrabismo, la miopía, la
hipermetropía y las cataratas son los más frecuentes.
Manos y pies: manos pequeñas y cuadradas con metacarpianos y
falanges cortas (braquidactilia) y clinodactilia por hipoplasia de la
falange media del 5º dedo. Puede observarse un surco palmar único.
11
En el pie existe una hendidura entre el primer y segundo dedo con un
aumento de la distancia entre los mismos (signo de la sandalia).
Genitales: el tamaño del pene es algo pequeño y el volumen testicular
es menor que el de los niños de su edad, una criptorquidia es
relativamente frecuente en estos individuos. (Artigas, 2013)
Piel y faneras: la piel es redundante en la región cervical sobretodo en
el período fetal y neonatal. Puede observarse livedo reticulares (cutis
marmorata) de predominio en extremidades inferiores. Con el tiempo
la piel se vuelve seca e hiperqueratósica. El retraso mental es
constante en mayor o menor grado. (Artigas, 2013)
Inteligencia: El síndrome de Down ha ido asociado a un nivel
intelectual muy bajo, con retraso mental profundo o grave. Se decía
que eran personas “entrenables”, con capacidad para alcanzar niveles
elementales de autonomía personal (aseo, comida, vestido).
Caracteristicas de la personalidad: John Longdon Down enumero en
1866 las siguientes características psicológicas: que vienen a formar
parte de los estereotipos que predominan sobre quienes tienen
síndrome Down. (Madrigal ,2012).
Escasa iniciativa y baja tendencia a la exploración. Por ello, se les
debe animar, incluso, empujar para que participen en actividades.
Poca capacidad para controlar e inhibir sus emociones, que se
manifiesta en una excesiva afusión de sentimientos.
Tendencia a la persistencia de la conducta y resistencia al cambio.
Les cuesta cambiar de tarea o iniciar nuevas actividades.
Responden con menor intensidad a lo que pasa a su alrededor, lo que
puede parecer desinterés ante lo nuevo, apatía y pasividad.
Dificultades para interpretar y analizar los acontecimientos externos.
Constancia, tenacidad, responsabilidad y puntualidad. Son muy
cuidadosos y perfeccionistas en el trabajo.
12
Cardiopatías
Entre un 40 y un 50% de los recién nacidos con SD presentan una cardiopatía
congénita, es decir, una patología del corazón presente en el momento del
nacimiento, siendo estas la causa principal de mortalidad en niños con SD. Algunas
de estas patologías sólo precisan vigilancia para comprobar que su evolución es
adecuada, mientras que otras pueden necesitar tratamiento quirúrgico urgente. Casi
la mitad de ellas se corresponden con defectos del septo aurícula-ventricular
(ausencia de cierre más o menos completa de la pared que separa aurículas y
ventrículos). En general casi todos estos defectos provocan paso inapropiado de
sangre desde las cavidades izquierdas del corazón a las derechas, aumentando la
circulación pulmonar.
Es frecuente que el examen clínico del recién nacido no ofrezca datos de
Sospecha por lo que pueden quedar sin diagnosticar en la etapa neonatal hasta un
50% de los recién nacidos con cardiopatía congénita. Por este motivo se
recomienda la realización de una ecografía del corazón a todo recién nacido con
SD.
En la etapa de adolescencia o adulto joven pueden aparecer defectos en las
válvulas cardíacas (Con mayor frecuencia, prolapso de la válvula mitral). Los adultos
con SD presentan, en cambio, menor riesgo de arterioesclerosis y unas cifras de
tensión arterial inferiores a las de la población general, por lo que se consideran un
grupo poblacional protegido frente a enfermedad coronaria (angina de pecho, infarto
de miocardio). (Siegfried, 2002).
Alteraciones gastrointestinales
La frecuencia de aparición de anomalías o malformaciones digestivas asociadas al
SD es muy superior a la esperada en población general: en torno al 10% de las
personas con SD presentan alguno de estos trastornos. Las que presentan una
mayor incidencia son la atresia esofágica, la atresia o estenosis duodenal, las
13
malformaciones anorrectales, el megacolon agangliónico (Enfermedad de
Hirschsprung) y la celiaquía.
El riesgo de aparición en niños con SD es casi 30 veces superior al de la
población general, y precisa tratamiento quirúrgico precoz para impedir aspiración
de saliva y alimento a la vía aérea y permitir el tránsito adecuado de alimentos hasta
el estómago. (Siegfried, 2002).
Trastornos endocrinos Las personas con SD de cualquier edad tienen un riesgo superior al promedio de
padecer trastornos tiroideos. Casi la mitad presenta algún tipo de patología de
tiroides durante su vida. Suele tratarse de hipotiroidismos leves adquiridos o
autoinmunes que en muchos casos no precisan tratamiento, aunque cuando su
gravedad lo requiere deben instaurarse lo más precozmente posible para no ver
comprometido el potencial de desarrollo intelectual.
Trastornos de la visión Más de la mitad (60%) de las personas con SD presentan durante su vida algún
trastorno de la visión susceptible de tratamiento o intervención. El astigmatismo, las
cataratas congénitas o la miopía son las patologías más frecuentes. Dada la enorme
importancia que la esfera visual supone para el aprendizaje de estos niños se
recomiendan controles periódicos que corrijan de manera temprana cualquier déficit
a este nivel.
Trastornos de la audición La particular disposición anatómica de la cara de las personas con SD determina la
aparición frecuente de hipoacusias de transmisión (déficits auditivos por una mala
transmisión de la onda sonora hasta los receptores cerebrales). Esto es debido a la
14
presencia de patologías banales pero muy frecuentes como impactaciones de
cerumen, otitis serosas, colesteatomas o estenosis del conducto auditivo, lo que
ocasiona la disminución de la agudeza auditiva hasta en el 80% de estos individuos.
(Siegfried, 2002).
Tabla 2. Otros problemas médicos observables en la infancia y en la población adulta en atención primaria. (Mayoral , 2012)
Características y/o alteraciones bucales
Son muchas las manifestaciones orales que podemos encontrar en el SD. A nivel
de la cara se puede observar un menor desarrollo del tercio medio que del inferior.
El Paladar duro es alto y profundo con tendencia a un arco elevado (paladar ojival).
El paladar blando suele ser corto y en ocasiones presenta úvula bífida.
15
Tabla 3. Principales alteraciones en las diferentes áreas de la boca (Culebras. Silvestre Y Dona ,2012)
El hábito de la boca abierta en forma de postura pasiva contribuye a la instalación
de la respiración bucal, del babeo y a producirse con frecuencia queilitis angular.
La lengua es grande en una cavidad bucal relativamente pequeña; sin embargo,
es hipotónica con una cierta concavidad en los dos tercios anteriores. Este mayor
tamaño lingual es raramente una verdadera macroglosia, estando en muchas
ocasiones causada por un inadecuado drenaje linfático. (Culebras. Silvestre Y
Dona ,2012)
Existe mayor incidencia a presentar una lengua fisurada en los dos tercios
anteriores, con diferentes patrones. Ambos sexos están igualmente afectados y es
una alteración del desarrollo. Puede aparecer en combinación con una lengua
16
geográfica. En la superficie dorsal de la lengua se pueden retener pequeños
residuos y favorecer la halitosis mientras que la lengua geográfica puede dar lugar
a molestias con escozor.
En estudios de saliva se ha encontrado una relativa disminución de la misma;
aunque en los niños con SD puede haber babeo, este no estaría provocado por una
hipersialia, sino que estaría favorecido por la tendencia a la boca abierta, la posición
adelantada de la lengua y la hipotonía de la musculatura oro facial con dificultad
para deglutir. (Culebras et al., 2012)
Caries
Es una enfermedad multifactorial, universal, caracterizada por la disolución química,
localizada, de los tejidos duros del diente, por la acción de ácidos orgánicos,
resultantes del metabolismo bacteriano de azucares de bajo peso molecular.
La caries dental es una enfermedad crónica, multifactorial, casi siempre de
progreso lento (Kunming 1953; Holmen y cols., 1985). No es una enfermedad auto
limitante, ocasionalmente se detiene (inactiva) y de no intervenirse oportunamente,
destruye por completo los dientes. (Bordoni, Escobar y Castillo, 2010)
La caries es consecuencia de la destrucción de los tejidos duros dentales por la
desmineralización provocada por la placa. La mayoría de estudios sobre las
lesiones de caries dentales en niños afectos de SD coinciden en afirmar que son
poco frecuentes. Sin embargo, pueden existir individuos que, por sus
características, predisposición, hábitos alimenticios e higiene dental, puedan tener
un índice de caries similar o mayor que en la población general.
Stabholz y cols. Estudiaron la incidencia de caries en individuos jóvenes
institucionalizados con SD y comprobaron un nivel alto de sujetos libres de caries
en relación con otros grupos de población general o con otros colectivos de
pacientes con otros síndromes.
En los pacientes con SD se han comprobado unas concentraciones de iones de
calcio y fosforo más altas en saliva y ello podría contribuir a estos resultados. De
igual forma, se ha mencionado la posibilidad de una dieta seleccionada más baja
17
en azucares para evitar los problemas de obesidad y de la erupción más tardía de
los dientes con lo que están un menor tiempo expuestos a un ambiente oral
cariogénico.
Otro factor que podría influir es la mayor prevalencia de agenesias dentales que
haría decrecer el número de superficies dentales expuestas al ataque ácido y la
presencia de diastemas con mayor separación entre dientes. (Culebras et al., 2012)
Teorías
Gusano
Se remota a la época de la china antigua. Los sumerarios asociaban el dolor de
los dientes con gusanos que se bebían la sangre de los dientes y se alimentaban
de sus raíces y de los huesos que les daban soporte (Ring, 1971).
Teoría de los humores
Hipócrates consideraba que las enfermedades, entre ellas las de los dientes, eran
el resultado de una alteración de los humores corporales (sangre, flema, bilis negra
y bilis amarilla), y que la caries dental se debía al “estancamiento de jugos
depravados en el diente”.
Teoría vital
Sostiene que la caries dental se origina en el interior de los dientes.
Teoría inflamatoria
Sus proponentes la sustentan en los conceptos de Hipócrates y rechazan el
concepto bacteriano de la enfermedad.
18
Teoría química
Parmly (1819) rechazo la teoría vital y sugirió que una sustancia química procedente
de los alimentos, no identificada, era la responsable de la caries dental.
Teoría séptica-parasitaria
En contraste con la anterior, esta teoría sugiere que algunas bacterias son las
responsables de la descomposición del esmalte y la dentina.
Teoría eléctrica
W.K. Bridgeman (1861), se inspiró en la bacteria galvánica de Michael Faraday para
proponer un modelo en el cual los dientes eran electrodos y la saliva, el electrolito,
la bacteria primitiva capaz de disolver los dientes.
Teoría acida o “descalcificación acida”
Postula que la caries dental empieza en el exterior del diente, por la acción de los
ácidos resultantes de la degradación de restos de alimentos localizados sobre sus
superficies.
Teoría bacteriológica.
Asocia la producción acida con el metabolismo bacteriano. Miles y Underwoord
(1881) demostraron la presencia de bacterias en el interior de los túbulos dentinales
en dentina cariada.
Teoría químico-parasitaria.
W.D. Miller conjugo en una de las teorías de su época, la del ácido y la
bacteriológica. Afirmo que la caries dental es el resultado de la acción de ácidos
producidos por bacterias e identifico treinta especies, entre ellas formas
19
filamentosas, cocos y bacilos cortos, capaces de invadir la dentina (Miller, 1890).
Alimentos como el pan y el azúcar, no así la carne, mezclados con la saliva e
incubados a 37°C “descalcificaban” por completo la corona del diente. Miller afirmo
que la “caries dental es un proceso químico parasitario que consta de dos etapas:
descalcificación o reblandecimiento de los tejidos y disolución del residuo blando.
Teoría proteolítica
Gotlieb (1944) propuso que se necesitaban enzimas proteolíticas capaces de
disolver la porción orgánica del diente; de esa manera se facilita el ingreso de los
microorganismos.
Teoría de la proteólisis-quelacion
Propone esta teoría que los componentes inorgánicos del esmalte pueden ser
removidos cuando el pH es neutro o alcalino. Para ello se requiere que, inicialmente,
las bacterias, mediante proteólisis, destruyan los componentes orgánicos del
esmalte. Los productos finales de la proteólisis tienen propiedades quelantes (del
griego chele=garra), que les permiten disolver la fase mineral del diente (Martin y
cols., 1954; Jenkins, 1961).
Teoría nutricionista
De acuerdo con esta teoría, cuando las bacterias secuestran del medioambiente
iones como el fosfato (nutriente esencial), es necesario la remoción de iones
similares para restablecer el equilibrio.
Clasificación de la caries
Según su duración
Caries aguda:
20
Mancha blanca, muy suave, de avance muy rápido; esmalte opaco y sin
translucidez, su primera manifestación de caries es en el esmalte. Tiene mayor
susceptibilidad en caras libres y paredes de fosas y fisuras. Se presentan 2 etapas:
-Desmineralización.
-Re mineralización.
Caries crónica:
Mancha marrón, consistencia dura, de avance muy lento; tiempo de re
mineralización de mayor a desmineralización, poca dentina reblandecida y
presencia de dentina esclerótica. Mayor susceptibilidad en dientes
permanentes.
Según su profundidad
.1. Primer grado. solo esmalte
Desmineralización
Surcos y fosetas
Unión amelodentinaria.
Zona rugosa y bordes irregulares
Caries color pardo claro
3.2. Grado. superficial. esmalte y dentina
0.5 mm por debajo de unión amelodentinaria
Zona rugosa con defectos y bordes irregulares
Caries marrón claro
Tercer grado esmalte, dentina y posible comunicación pulpar
Dentina irritada y reblandecida.
Dentina terciaria o de reparación.
Pulpitis reversible o irreversible.
Caries marrón claro a obscuro
Cuarto grado esmalte, dentina, pulpa
Necrosis pulpar
21
Absceso periapical
Halitosis
Dentina terciaria o reparación
Gran destrucción dental
Enfermedad periodontal
Es la enfermedad que afecta a la encía. (Bordoni et al, 2010)
Periodoncia: Rama de la odontología que se encarga de la prevención, diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades de la encía. Se divide en:
1. Gingivitis:
-Es el primer estado de enfermedad periodontal
-Afecta a la zona marginal o borde de la encía
-Es cuando las encías van a estar inflamadas y van a sangrar, se mide el
surco gingival y llega a medir de 3 a 4 ml, si no se trata de vuelve más
crónico y se convierte en periodontitis.
2. Periodontitis:
-Es cuando el hueso alveolar se destruye, la encía esta inflamada,
presenta sangrado frecuente y los órganos dentarios presentan movilidad
y se exfolian.
-Cuando el hueso alveolar se destruye hay una bolsa alveolar periodontal,
que mide de 4 mm en adelante.
Se clasifica en:
Leve:
Pérdida ósea mínima
Inflamación
Sondaje de 4 mm
Reabsorción ósea leve
22
Severa:
Pérdida ósea horizontal y vertical
Inflamación
Sondaje mayor de 6 mm
Extrema movilidad dentaria.
Figura 6. Ortopantomografia donde se aprecian raíces dentales cortas y perdidas dentales por enfermedad periodontal. (Bordoni et al, 2010)
La enfermedad periodontal es una de las principales causas de la pérdida de dientes
en todo el mundo. Es una infección crónica de los tejidos periodontales (encía,
ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar), debido a la acumulación
de placa con una alta prevalencia de bacterias Gram negativo. La enfermedad
periodontal comienza muy temprano en la vida de los pacientes con síndrome de
Down y es la enfermedad bucal más común en estos niños, con un efecto negativo
en su calidad de vida. Las personas con este problema tienen una mala higiene
bucal y es común encontrar la acumulación de placa, gingivitis y periodontitis.
Hay una alta incidencia de úlceras, candidiasis oral y gingivitis ulcero
necrotizante aguda. El aumento en la incidencia de la enfermedad periodontal
puede ser explicado por la alteración de la función de los leucocitos (responsable
de los mecanismos de defensa en los tejidos periodontales), por hipotonía muscular
y sus consecuencias, por laxitud articular dentoalveolar, por la falta de comprensión
de la importancia de las necesidades de higiene bucal y por la disminución de la
destreza manual debido al deterioro cognitivo.
23
Las personas con síndrome de Down son a menudo afectadas por la destrucción
periodontal severa. Un comprometido sistema inmune, que contiene un número
reducido de células T típicos en la mayoría de los pacientes con trisomía 21,
contribuye a un alto nivel de infecciones y también es uno de los factores que
explican la alta incidencia de la enfermedad periodontal. Músculos hipotónicos de la
cavidad oral afectan el posicionamiento de la lengua, disminuyendo su eficacia en
la deglución y el cambio de la apertura y cierre de la boca.
La dificultad para hacer gárgaras y tragar, asociado con una mala masticación
afecta la limpieza natural de los dientes, por lo que es importante establecer
medidas de higiene oral eficaces. En consecuencia se puede producir halitosis, mal
sabor de boca, molestias durante la masticación y pérdida prematura de dientes
permanentes. La gingivitis y la enfermedad periodontal comienzan temprano en la
vida y su gravedad aumenta con la edad. El 58% de los pacientes con síndrome de
Down tienen periodontitis antes de los 35 años, que es la principal causa de pérdida
de dientes en esta población. (Areias y Pereira , 2014)
Hay varios factores implicados, desde factores locales como la falta de higiene
oral y una mayor presencia de cálculos, a factores secundarios como hábitos
nocivos como el empuje lingual, las mal oclusiones y la falta de sellado labial.
La composición microbiológica de la placa bacteriana también podría estar
relacionada con la etiología de la EP en estos pacientes. Se han encontrado en
pacientes SD de diferentes edades niveles significativamente mayores de bacterias
periodonto patógenas como el Agregatibacter actinomycetemcomitans, la
Tannerella forsythesis y la Porfiromona intermedia, aunque hay autores que no
consideran estas diferencias en las bacterias de la flora subgingival en el SD.
(Culebras , 2012)
24
Placa dentobacteriana o biopelicula
“Deposito blando, no mineralizado que se forma sobre los dientes cuando no se
limpian adecuadamente”, o “Masa bacteriana densa constituida por
microorganismos organizados, de forma cococide, filamentosa o bacilar, embebidos
en una matriz intermicrobiana que se acumula sobre las estructuras del diente”
(Litsgarten, 1976).
Composición química
El 70% de la biopelicula son microorganismos
● Componentes orgánicos: del 30% del componente orgánico 80% es
agua y 20% solidos/peso seco. Las proteínas representan el 40% de
la parte sólida, los carbohidratos entre el 13% y el 18% y los lípidos
entre el 10% y el 14%. La glucosa es el principal carbohidrato.
● Componentes inorgánicos: Los principales componentes son el calcio,
el fosfato y el flúor.
Composición microbiana
Los depósitos dentobacterianos es un factor importante en la modulación de la
fisiología microbiana y en la determinación de la ecología de un sitio. El
comportamiento microbiano depende del espesor del depósito, su densidad, la
proporción células bacterianas/matriz orgánica y la presencia de aperturas en las
estructuras (Scheie y cols., 1984).
25
Técnicas de estudio
No es fácil el estudio, de la composición de la biopelicula por las dificultades para la
obtención de las muestras, especialmente las localizadas subgingivalmente,
muchas de cuyas especies sin sensibles al oxígeno. Las técnicas más usadas son:
● Técnicas de dispersión
● Recuento viable de microorganismos
● La sonda de DNA
● Métodos químicos y físicos
● Microscopia electrónica
● Microscopia laser de rastro confocal
● Modelo de biopelicula de zurich
Tipos de biopelicula
Se pueden observar asociaciones bacterianas en forma de “mazorca”, constituida
por cocos adheridos a lo largo de formas filamentosas, o en forma de “cepillo de
tubo de laboratorio “caracterizada por la colonización por parte de bacilos cortos
De filamentos largos. (Bordoni et al, 2010)
Biopelicula supragingival
Predominan gérmenes Gram positivos Streptococcus Sp, de los cuales el 10% del
total son S. sanguis; el S. mutans se encuentra muy localizado. Entre las bacterias
Gram negativas se encuentran veillonelas, fuso bacterias y algunos bacteroides.
Los eventos más importantes conducentes a la formación de la placa
dentobacteriana sobre superficie lisa son:
1. Formación de la película dental
2. Transporte pasivo de bacterias de la boca a la superficie del diente
3. Coadhesion de los colonizadores tardíos con los colonizadores primarios
mediada por interacciones especificas entre adhesinas, tipo lectina y
receptores específicos.
26
4. Multiplicación de las bacterias adheridas.
5. Desprendimiento activo de bacterias.
Biopelicula de fosas y fisuras
Predominan los Streptococcus productores de polisacáridos extracelulares. La
concentración en saliva de S. Mutans y S. Sanguis es fundamental para la
colonización de las fosas y fisuras. A la entrada de la fisura predominan cocos y
bacilos organizados.
Biopelicula del surco gingival
Algunos de los microorganismos localizados subgingivalmente se encuentran
adheridos a las superficies duras del diente y al cemento, y otros colonizan sobre
los cálculos dentales que ya han extendido a dicha zona (Novak, 1997).
Etapas durante la formación de la biopelicula
1. Adhesión de las glucoproteínas de la saliva, que condicionan la superficie
del esmalte para subsiguiente colonización bacteriana.
2. Movilización de las bacterias que se encuentran en la saliva hacia
superficies del esmalte.
3. Sobre los colonizadores iniciales, en proceso de división, se agregan otras
bacterias.
4. La biopelicula organizada es metabólicamente activa.
5. Eventualmente algunas bacterias retornan en la saliva para desde allí
colonizar otros sitios.
Anomalias oclusales Desde hace años, distintos autores han tratado de clasificar las irregularidades de
las dentadura del hombre, es así que en 1803 Fox da a conocer la primera
clasificación y poco a poco fueron surgiendo otras clasificaciones como las de
27
Kneisel, Shange, Carabelli, Magitot, entre otros. Es recién en 1899, que Edward
Angle da a conocer su celebrada clasificación.
Clasificación de maloclusión de E. Angle
Angle, basado en estudios de cráneos e individuos vivos, logró establecer los
principios de oclusión que fueron adoptados, inicialmente por protesistas.
Angle observó que el primer molar superior se encuentra bajo el contrafuerte lateral
del arco cigomático, denominado por él "cresta llave" del maxilar superior y
consideró que esta relación es biológicamente invariable e hizo de ella la base para
su clasificación. No se permitía una posición defectuosa de la dentición superior o
del maxilar superior.
En 1899, basándose en esa idea, ideó un esquema bastante simple y
universalmente aceptado. Este autor introdujo el término "Clase" para denominar
distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los
maxilares; que dependían de la posición sagital de los primeros molares
permanentes, a los que consideró como puntos fijos de referencia en la arquitectura
craneofacial.
Este autor dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: Mal oclusión Clase I:
Está caracterizada por las relaciones mesiodistales normales de los maxilares y
arcos dentales, indicada por la oclusión normal de los primeros molares, esto quiere
decir que la cúspide mesiovestibular de la primera molar superior ocluye en el surco
vestibular del 1er molar inferior. En promedio los arcos dentales están ligeramente
colapsados, con el correspondiente apiñamiento de la zona anterior, la maloclusión
está confinada principalmente a variaciones de la línea de oclusión en la zona de
incisivos y caninos. En un gran porcentaje de casos de maloclusión, los arcos
dentarios están más o menos contraídos y como resultado encontramos dientes
28
apiñados y fuera de arco. Los sistemas óseos y neuromusculares están
balanceados. El perfil facial puede ser recto.
Figura 7. Maloclusion Clase I (Vellini , 2002)
Este concepto de E. Angle fue mejorado por el Dr. Lawrence Andrews postulando
las Seis llaves de la oclusión normal, las cuales son:
Llave 1: Relación molar
Toma la relación molar de Angle pero la completa con una segunda característica
igualmente importante:
• La cúspide mesiovestibular del primer molar permanente superior cae dentro
del surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente
inferior (Angle).
• La cúspide distovestibular del primer molar permanente superior hace contacto
y ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo
molar permanente inferior.
La cúspide mesiopalatina de la primera molar superior ocluye en la fosa
central de la primera molar inferior.
• Los caninos y premolares poseen una relación cúspide-tronera bucalmente y
cúspide-fosa lingualmente.
29
Figura 8. Angulación mesiodistal correcta con buen engranaje. (Vellini, 2002)
Llave 2: Angulación de la corona o “tip”
No se refiere al eje mayor del diente completo, sino a la anulación del eje mayor de
la corona, que en todos los dientes (excepto en los molares) es considerado el
lóbulo central de desarrollo (la porción más prominente y vertical de la superficie
labial o vestibular de la corona). En los molares el eje mayor de la corona lo
identificamos por el surco vertical de la superficie vestibular de la corona. El grado
de “tip” de los incisivos determina la cantidad de espacio mesiodistal que van a
ocupar, por lo tanto, tienen un efecto considerable tanto a nivel posterior (en la
oclusión), como a nivel anterior (en la estética)
El grado de “tip” coronal varía en función del tipo de diente del que se trate.
Una oclusión normal depende de un apropiado grado de “tip” distal de la corona,
especialmente en los dientes anterosuperiores que presentan las coronas más
largas. El grado de “tip” coronal varía en función del tipo de diente del que se trate
Figura 9. Angulación en función de cada tipo de diente. (Andrews , 2012)
30
Llave 3. Inclinación coronal (inclinación labiolingual o bucolingual) En el arco superior, cuando observamos los dientes en sentido vestibulolingual
notamos que la raíz de los incisivos centrales se inclinan fuertemente hacia palatino;
disminuyendo en los laterales y caninos y alcanzando valores cercanos a cero en
los premolares y molares. En el arco inferior la raíz de los incisivos centrales y
laterales tiene inclinación lingual, y esta disminuye acentuadamente al nivel de los
caninos. El primer premolar se implanta verticalmente y, a partir del segundo
premolar, el eje longitudinal radicular se inclina vestibularmente aumentando a
medida que nos distalizamos en el arco.
La inclinación coronal, es el ángulo formado entre una línea tangente en el centro
del eje mayor de la corona clínica y una línea perpendicular al plano oclusal.
Se expresa en grados positivos cuando la porción gingival es lingual a la incisal, y
negativos cuando la porción gingival es labial a la incisal. La inclinación de todas las
coronas tiene un esquema constante.
Figura 10. Inclinación coronal (Lawrence F, 2002)
Llave 4. Rotaciones: No hay rotaciones Los dientes deben estar libres de rotaciones indeseables, ya que la rotación de un
molar por ejemplo, hace que ocupe más espacio de lo normal, creando una situación
inadecuada para una oclusión normal.
31
Llave 5. Puntos de contacto En virtud de la disposición en el arco de los dientes, estos se contactarán entre las
superficies mesial y distal de dientes vecinos, que garantizarán la integridad del
periodonto, si por algún motivo (traumatismos, caries, mal posición dental) estas
áreas son destruidas o anormalmente dispuestas, habrá una ruptura del equilibrio
entre los dientes contiguos, acarreando traumatismos en el lado de las estructuras
de soporte dentario.
Alrededor del área de contacto se pueden considerar cuatro espacios:
• Tronera vestibular
• Espacio interdental
• Tronera palatina o lingual
• Surco interdental
Llave 6. Plano Oclusal: Curva de Spee La observación cuidadosa de los arcos dentarios, cuando son vistos por vestibular,
demuestra que las superficies oclusales no se adaptan a una superficie plana, sino
ligeramente curva: cóncava a nivel de los dientes inferiores y convexos en los
dientes superiores (Spee, 1890). Andrews afirma que la intercuspidación dentaria
mejora cuando la curva es suave.
Maloclusión Clase II:
Cuando por cualquier causa los primeros molares inferiores ocluyen distalmente a
su relación normal con los primeros molares superiores en extensión de más de una
mitad del ancho de una cúspide de cada lado. Y así sucesivamente los demás
dientes ocluirán anormalmente y estarán forzados a una posición de oclusión distal,
causando más o menos retrusión o falta de desarrollo de la mandíbula. La
nomenclatura de la clasificación de Angle enfatiza la ubicación distal de la
mandíbula respecto al maxilar superior en la clase II, pero en muchos casos el
maxilar superior es prognático, una morfología cráneo facial muy diferente, pero que
32
produce una relación molar similar y, por eso, la misma clasificación. Por lo tanto La
Clase II o distoclusión puede ser resultado una mandíbula retrógnata, de un maxilar
prognata o una combinación de ambas.
Figura 11. Maloclusión Clase II (Vellini, 2002)
Existen 2 subdivisiones de la clase II, cada una teniendo una subdivisión. La gran diferencia entre estas dos divisiones se manifiesta en las posiciones de los incisivos, en la primera siendo protruidos y en la segunda retruidos.
División 1
Está caracterizada por la oclusión distal de los dientes en ambas hemiarcadas de
los arcos dentales inferiores. Aumento del resalte y la proinclinación de los incisivos
superiores, en la cual la mordida probablemente sea profunda, el perfil retrognático
y el resalte excesivo, exigen que los músculos faciales y la lengua se adapten a
patrones anormales de contracción. Típicamente hay un músculo mentoniano
hiperactivo, que se contrae intensivamente para elevar el orbicular de los labios y
efectuar el sellado labial, con un labio superior hipotónico y el inferior hipertónico.
La postura habitual en los casos más severos es con los incisivos superiores
descansando sobre el labio inferior.
33
No sólo los dientes se encuentran en oclusión distal sino la mandíbula también en
relación a la maxila; la mandíbula puede ser más pequeña de lo normal.
Subdivisión: Presenta las mismas características de la división 1, excepto que la oclusión distal
es unilateral. Por lo tanto dentro de esta subdivisión es posible separar 2 grupos:
- Subdivisión derecha: Oclusión distal del lado derecho únicamente
- Subdivisión izquierda: Oclusión distal del lado izquierdo únicamente
División 2
En la Clase II división 2 el resalte esta reducido y la corona de los incisivos
superiores se encuentran en retrusión en vez de protrusión. Se caracteriza por
profundidad anormal de la mordida, labioversión de los incisivos laterales
superiores; el perfil facial no es tan retrognático como en la Clase II división 1. La
división 1 y la división 2 tienen un rasgo en común: el molar inferior está en distal de
la posición que le correspondería ocupar para una normal interrelación oclusal.
Subdivisión Presenta las mismas características de la división 2, excepto que la oclusión
distal es unilateral. Por lo tanto dentro de esta subdivisión es posible separar 2
grupos
- Subdivisión derecha: Oclusión distal del lado derecho únicamente
- Subdivisión izquierda: Oclusión distal del lado izquierdo únicamente
Maloclusión Clase III:
34
Figura 12. Maloclusión Clase III. (Vellini, 2002)
Caracterizada por la oclusión mesial de ambas hemiarcadas del arco dental inferior
hasta la extensión de ligeramente más de una mitad del ancho de una cúspide de
cada lado. Puede existir apiñamiento de moderado a severo en ambas arcadas,
especialmente en el arco superior. Existe inclinación lingual de los incisivos
inferiores y caninos, la cual se hace más pronunciada entre más severo es el caso,
debido a la presión del labio inferior en su intento por cerrar la boca y disimular la
maloclusión. El sistema neuromuscular es anormal encontrando una protrusión
ósea mandibular, retrusión maxilar o ambas. El perfil facial puede ser cóncavo o
recto.
Subdivisión Presenta las mismas características que la Clase III, siendo unilateral. La oclusión
mesial de las molares. Por lo tanto dentro de esta subdivisión es posible separar 2
grupos
- Subdivisión derecha: Oclusión mesial del lado derecho únicamente
- Subdivisión izquierda: Oclusión mesial del lado izquierdo únicamente
35
Otras clasificaciones
Clasificación de lischer
La clasificación de Lischer está basada en la de E. Angle. En 1911 el divide la
oclusión patológica en:
- Mal posición de los dientes
- Relaciones anormales de las arcadas
- Mal posición de los maxilares
- Mal posición de la mandíbula
Mal posición dentaria La denomina de forma individualizada y añade el sufijo “versión” al término indicativo
de la dirección del desvió, de la siguiente manera:
• Mesioversión: cuando el diente esta mesializado en relación a su posición
normal
• Distoversión: cuando el diente se encuentra distalizado en relación a su
posición ideal.
• Vestíbuloversión o labioversión: cuando la corona del diente se encuentra
lingualizada en relación a su posición ideal
• Linguoversión: cuando la corona del diente se encuentra lingualizada en
relación a su posición ideal
• Infraversión: cuando el diente presenta su cara oclusal sin alcanzar el plano
oclusal
• Giroversión: cuando el diente a rotado sobre su eje longitudinal
• Axiversión: cuando existe una inclinación del eje longitudinal del diente
• Transversión: cuando un diente se encuentra en la posición de otro, a esto se
le llama transposición dentaria
• Perversión: indica la impactación del diente por falta de espacio.
Los términos descritos por Lischer pueden combinarse cuando un diente presenta
dos o más de las características antes descritas por ejemplo: linguosupraversión.
36
Relaciones anormales de las arcadas
Lischer adopta la siguiente terminología:
• Neutro-oclusión: relación mesiodistal normal
• Disto-oclusión: relación distal de los molares y las arcadas (Clase II de
Angle)
• Mesio-oclusión: relación mesial de las mismas (Clase III de Angle)
Malposición de los maxilares
Adopta el radical “gnatismo” y las divide en:
• Macrognatismo
• Micrognatismo
.
Malposición de la mandíbula
Establece:
• Ante-versión mandibular, que representa el avance de la mandíbula
• Retro-versión mandibular, que representan el retroceso de toda la mandíbula
Ramón Torres En 1966, este autor, teniendo en cuenta que la génesis de las maloclusiones era
primordial para la resolución de los problemas que en la práctica se presentaban,
presenta un ensayo de clasificación desde el punto de vista etiológico, o si se quiere
etiopatogénico, pues aún existen maloclusiones de las cuales se desconocen sus
verdaderas causas.
En ella se agrupan maloclusiones similares en cuanto a su forma se refiere, pero
que sin embargo tienen muy diferente etiología.
Se divide a los disgnacias en dos grandes grupos que luego se subdividen:
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Congénitas:
- Herenciales
- Embriopáticas
- Nutritivas (relativas a la madre)
- En el momento de nacer
Adquiridas:
- Funcionales
- Hormonales
- Metabólicas.
Clasificación de Simon
Simon presenta su clasificación en 1922, la cual está basada en principios
morfológicos. Divide a las maloclusiones relacionando los arcos dentarios
con tres planos anatómicos: Frankfort, el sagital medio y el orbitario o
plano de Simon.
38
Tabla 4. Disgnacias Adquiridas, Funcionales. (Torres, 1966)
Anomalías anteroposteriores:
En este caso emplea como referencia el plano orbitario que pasa por los dos puntos
infraorbitarios y es perpendicular al de Frankfort. Simón denomino protracción al
desplazamiento hacia adelante de todo el arco o parte del mismo: y retracción al
desplazamiento de uno o más dientes hacia atrás.
39
Figura 13. Plano de Simón. Utilizado como referencia para anomalías anteroposteriores (Vellini,
2002)
Anomalías Transversales:
Se relacionan con el plano sagital medio, y se dice contracción cuando hay
acercamiento de un diente o segmento del arco y distracción para el alejamiento
con relación al plano.
Figura 14. Plano sagital medio. Empleado para detectar anomalías transversales (Vellini, 2002)
Anomalías verticales:
Se relaciona al plano de Frankfort y se denomina atracción cuando se acercan al
plano por ejemplo intrusión de dientes maxilares o extrusión de dientes
mandibulares y se llama abstracción cuando se alejan. (Almandoz, A.R, 2011)
40
Figura 15. Plano de Frankfurt. Utilizado para evaluar las anomalías verticales. (Vellini, 2002)
Bruxismo
Algunos niños "rechinan" los dientes produciendo movimientos involuntarios que
provocan el roce y apretamiento de los dientes, sobre todo por la noche. Esto tiene
como consecuencia el desgaste de los dientes y se conoce como "bruxismo". En
los niños con bruxismo no es necesario ningún tratamiento, ya que no pasa nada
porque se desgasten los dientes de leche; de hecho, es normal que se desgasten
un poco en todos los niños.
En adultos, si se produce mucho desgaste o hay dolores en la articulación
témporo-mandibular, que está debajo de las sienes, se recomienda utilizar "férulas
intraorales". Son unos dispositivos plásticos que se adaptan a los dientes (similares
a los protectores bucales de los deportistas), para evitar el desgaste de los dientes
y relajar la mandíbula y la musculatura oral, disminuyendo el dolor producido por las
contracturas musculares. (Molina, 2005)
Respiración bucal
Con mucha frecuencia nuestros hijos suelen respirar por la boca, y esas continuas
espiraciones e inspiraciones provocan sequedad en la mucosa oral y tendencia a
tener los labios agrietados. Es conveniente lubricar los labios con vaselina o
productos balsámicos de mejor sabor. Al tener una lengua grande, les sale saliva
41
por las comisuras, y se facilita la infección de estas comisuras por gérmenes
oportunistas tipo hongos, sobre todo del género Cándida.
Esta infección se conoce como Queilitis Angulares, que son unas fisuritas o
pupas en las comisuras que cuesta mucho que desaparezcan. Hay que tratarla con
geles que poseen fármacos anti fúngicos, se aplican durante 10-15 días. Insisto en
que los tratamientos de los hongos son largos. Junto a ello es preciso aplicar un
programa que fomente el hábito de mantener cerrada la boca. Con paciencia y
constancia se consigue. (Molina, 2005)
Medidas preventivas
¿Qué son las medidas preventivas?
Odontología Preventiva:
Es el estudio o la ciencia que se encarga de la promoción de la salud bucodental
para evitar problemas como la caries o enfermedades periodontales, previniendo
complicaciones o intervenciones más invasivas sobre el paciente. En general
podríamos aplicar prevención en todas las subespecialidades de la Odontología, ya
que se ha invertido mucho dinero y horas de investigación para alcanzar la
capacidad actual de controlar los estragos de las enfermedades por placa
dentobacteriana. El mejor modo de prevenirlas es con una buena higiene
bucodental y con revisiones periódicas al odontólogo. También es relevante el
control de la ingesta de determinados alimentos, especialmente aquellos que tienen
un alto potencial cariogénico: azúcares como la sacarosa o la glucosa.
El propósito de la Odontología actual es ayudar a las personas a alcanzar y
conservar al máximo su salud oral durante toda la vida. La ODONTOLOGÍA
PREVENTIVA, se basa en prevenir o evitar la aparición de diferentes
enfermedades, o a lo sumo, disminuir el grado de malignidad o destrucción de las
estructuras bucodentales en el caso de que aparezcan.
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Una buena higiene comienza por un correcto cepillado, que conviene realizar
justo después de cada comida, ingesta de bebidas, especialmente las azucaradas
y carbonatadas, de golosinas o aperitivos, o de cualquier alimento. El cepillado más
importante, y el que no debe faltar, es el de después de la cena o de la última ingesta
antes de dormir. (Simón, James y Stookey, 1989)
Imagen 1. Cepillado dental en paciente con Síndrome de Down (Molina, 2005)
Control de placa bacteriana
Para detectar adecuadamente la placa dental, es necesario utilizar un método de
tinción que la haga fácilmente observable. Lo más práctico y sencillo es usar
cualquier pastilla colorante, a base de fuccina o eritrosina. Esta pastilla deberá ser
masticada por el paciente hasta disolverla en la boca y después con la lengua
pasarla por todas las superficies dentales para distribuir el pigmento; a continuación
se enjuagará la boca para eliminar el tinte sobrante, entonces se procede a
examinar las superficies dentales. Los sitios donde exista placa bacteriana
aparecerán teñidos ostensiblemente, facilitando así su eliminación mediante
cepillos de profila-xis y pasta abrasiva.
Con objeto de hacer un juicio objetivo sobre la presencia y extensión de la placa
bacteriana y expresar numéricamente el diagnóstico, se utilizan "índices de placa",
algunos de los cuales se explican a continuación. La utilización de índices nos
43
permite también evaluar con mayor exactitud si los procedimientos de eliminación y
control de placa que hemos indicado al paciente, están siendo efectivos. (Zimbron
y Feingold , 1993)
Índice de O 'Leary -Drake. Expresa el porcentaje de superficies dentales afectadas
por placa. Para obtenerlo, se procede a la tinción de los dientes y se cuenta el
número de superficies que aparecen teñidas, éste se multiplica por cien y el
resultado se divide entre el número de superficies examinadas. Los índices de
O'Leary-Drake mayores de "10" implican la necesidad de un tratamiento de
eliminación y control de placa; aunque lo ideal sería un resultado de "O", resultados
entre 1 y 8 son aceptables en el paciente promedio.
Índice de Grant. Al contrario del anterior, éste expresa el porcentaje libre de placa.
Se procede a la tinción y se contabilizan las superficies no teñidas, multiplicando el
resultado por 100 y dividiéndolo entre el número de superficies examinadas. El
índice total es entre 95 y 100.
Índice de Haley. Se utiliza más para diagnóstico en grupos numerosos que para el
diagnóstico individual, ya que infiere la extensión total de la placa bacteriana al
examinar la superficie vestibular de los cuatro primeros molares, de un incisivo
central superior y de un incisivo central inferior, únicamente.
El procedimiento a seguir es el siguiente: después de la tinción, cada una de las
superficies mencionadas se divide en cinco segmentos y a cada diente se le da un
valor entre 1 y 5, según contenga en uno, dos o más de dichos segmentos. La suma
total de los valores de cada diente se divide entre seis para obtener el índice final.
Valores arriba de "2" son considerados deficientes. (Zimbron et al ,1993)
Cepillado Dental
El tipo de alimentación en la vida moderna ha hecho indispensable el cepillado para
una mejor higiene bucal y aunque el paciente asista al consultorio dental con
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regularidad para que se le efectúe éste de manera profesional o que él lo practique
habitualmente la placa dental vuelve a aparecer lentamente y, con el tiempo, es el
agente causal más importante en la aparición de caries, enfermedad periodontal y
cálculos. (Zimbron et al ,1993)
Historia
Se desconocen los comienzos del cepillado dental como tal: se ha descubierto que
en la Antigüedad los africanos masticaban ramas de plantas con propiedades
aromáticas y con esto no sólo obtenían un aliento fresco, sino que el uso de las
fibras proporcionaba masaje gingival y limpiaba las superficies dentales. Asimismo,
es probable que estas fibras hubieran contenido aceites antibacterianos y taninos
que ayudaban a remover la placa. En culturas posteriores estas ramas se
maceraban ya con el propósito específico de que sus fibras se usaran para limpiar
los dientes.
Por otra parte, los árabes preislámicos utilizaban las gruesas fibras de la raíz del
árbol arrak, técnica que fue denominada siwak o miswak. Después de usarlas
repetidamente, éstas se reblandecían y era necesario confeccionar un nuevo
"cepillo", mismo que se obtenía mediante el procedimiento de desfibrar la gruesa
raíz, jalar un extremo y utilizar una nueva porción.
En el siglo VII, Mahoma reglamentó el uso del siwak y la higiene oral se volvió
parte de la obligación religiosa para limpiar las superficies bucales, los espacios
interdentales e incluso la lengua. El siwak se sigue utilizando en la actualidad y se
le han agregado maderas aromáticas diversas.
El cepillado moderno, por otra parte, se acredita a los chinos que, durante la
dinastía Tang (618-907 d. C), usaron cerdas de jabalí muy similares a los modelos
contemporáneos.
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Pierre Fauchard, considerado el padre de la Odontología, describió ya en 1728
en su obra "Le chirurgie dentiste" diferentes aspectos de la salud oral. Desdeñó el
uso de cepillos con cerdas de crin de caballo y consideró que era mejor el uso de
esponjas y raíces de hierbas; también recomendó limpiar todas las superficies
dentales y diseñó instrumentos y palillos para los dientes flojos, así como dentífricos
y enjuagatorios. (Zimbron et al ,1993)
En 1780, Willia.tn Addis confeccionó en Inglaterra lo que se llamó el "primer
cepillo efectivo", instrumento que constaba de un mango de hueso con cavidades
que contenían las cerdas naturales de cerdo fijadas con alambres.
En 1789, Isaac Green Wood -primer practicante dental nacido en Norteamérica
y cuyo hijo fuera dentista de la familia de Jorge Washington- presentó un cepillo
dental doble: en un extremo, uno largo con una terminación más amplia para la
limpieza dental en general y del otro, uno más corto, para la superficie lingual de los
dientes.
A principios del siglo XIX, artesanos de varios países europeos construían
mangos de oro, marfil y ébano a los que se les añadían cabezas de cepillos
intercambiables. Para 1857 ya se confeccionaba un cepillo.
Para 1857 ya se confeccionaba un cepillo similar al de Addis para el público de
Estados Unidos patentado por H. N. Wadswort. A principios de 1900, el celuloide
comienza a reemplazar al hueso en la manufactura de los mangos, cambio que fue
apresurado dada la escasez provocada por la 1 Guerra Mundial. En 1919, los
periodoncistas de Norteamérica intentaron regular el uso de los cepillos con diseños
especiales, y los métodos de cepillado. En la II Guerra Mundial, las cerdas de nylon
vinieron a reemplazar a las cerdas de jabalí porque los chinos ya no pudieron
exportar las cerdas naturales. Los modelos de nylon fueron copias de éstas en
cuanto a tamaño, forma, diámetro, etcétera. (Zimbron et al ,1993)
46
Diseño del Cepillado Dental
El cepillo dental se compone básicamente de ·mango, cabeza y cerdas. La cabeza,
donde se fijan las cerdas, es una extensión del mango; los grupos de cerdas se
conocen como penachos. La cabeza a su vez presenta un extremo al final de la
misma o talón, más cercano al mango. Los cepillos dentales se confeccionan
generalmente en tres tamaños, grande, mediano y chico, para adaptarse mejor a la
anatomía oral de las diferentes personas. También se diferencian de acuerdo a su
dureza o suavidad clasificándolos usualmente en duro, mediano y suave. Asimismo,
los cepillos dentales varían en cuanto a medida, forma, textura y diseño más que
ninguna otra categoría de productos dentales. Así pues, la mayoría de estos cepillos
constan de cabeza con superficie plana y punta redondeada, así como relleno de
cerdas con un mango plano.
Al observarlos de lado, se presentan cuatro perfiles laterales básicos; cóncavo,
convexo, plano y de concha. Ninguna de estas formas parece ser mejor y
proporcionar máxima limpieza de la superficie dental. Sin embargo, el cepillo plano
se considera como el más adecuado ya que al compararlo con uno convexo en las
mediciones que se hicieron de la placa dental así lo demuestran. Por otro lado, al
examinar un cepillo simple con uno de doble cabeza se probó que el segundo ofrece
mejor limpieza lingual, aunque el 95% de los usuarios prefiere el cepillo de una sola
cabeza. En el perfil lateral, la mayoría de los cepillos comerciales son planos.
47
Figura 16. Diferentes tipos de cepillo (Zimbron et al ,1993)
Con la tecnología actual, las cerdas de nylon tienen un diámetro uniforme y su rango
de firmeza es predecible. Originalmente, las cerdas individuales eran cortadas en
una forma brusca y tenían puntas filosas. En 1948, Bass reportó que éstas podrían
dañar los tejidos blandos, y que las puntas de cerdas redondeadas o suaves eran
menos abrasivas, concepto que tuvo su origen en 1868 cuando se patentó la punta
redonda. Un estudio reciente de exploración microscópica comparó las puntas
redondas de cerdas de 30 cepillos dentales de diferente manufactura e informó a
los investigadores que algunos cepillos no son suficientemente redondos y pueden
producir daño gingival; también afectan a la dentina y el cemento, desgastando el
tejido dentario y es posible que ahí se acumulen bacterias, lo que también suele
suceder si los cepillos se conservan en lugar húmedo.
Todo cepillado consiste en cuatro movimientos básicos o combinaciones de los
mismos:
1) movimiento recíproco horizontal, (de ida y vuelta)
2) barrido vertical
3) rotatorio
4) vibratorio.
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En cualquiera de estos movimientos la eficiencia del cepillado se debe a la acción
de las cerdas. Obviamente que éstos se combinan durante el cepillado. Debido a la
presión que se ejerce con el cepillo durante el cepillado, algunos o todos estos
movimientos pueden ocurrir con cerdas diferentes, en racimos distintos, y en varias
superficies de dientes y encía.
La mayoría de los cepillos tienen corte de cerdas y mangos planos. Muchos
presentan modificaciones, como los de extensión triangular para una mejor
manipulación, indotaciones a los lados y dobleces en varios ángulos para alcanzar
diferentes partes de la boca. La extensión del mango es de aproximadamente 5 a 6
pulgadas para adultos y de 4 a 5 para niños, aunque existen otros más cortos aún
para niños muy pequeños.
La vida de un cepillo es determinada por el método de cepillado y no por el
tiempo de uso. En promedio se ha demostrado que tres meses es un tiempo
razonable, aunque esto pueda variar de acuerdo a los diferentes hábitos higiénicos.
Se remueve más placa cuando se usa un cepillo nuevo cada dos semanas. Si los
cepillos necesitan ser reemplazados con mucha frecuencia, la técnica de cepillado
debe ser revisada. Es buena práctica tener varios cepillos (dos o tres) e intercambiar
y alternar su uso. (Zimbron et al ,1993)
Métodos de Cepillado
Se han desarrollado muchos métodos de cepillado y algunos se identifican por el
nombre de su creador, como son los casos de Bass, Stilhnan, Charters, o por la
acción que desempeña, como el movimiento giratorio, entre otros.
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Los objetivos del cepillado son:
1) remover y destruir la formación de placa bacteriana
2) limpiar los dientes que tengan restos de alimentos o manchas
3) estimular los tejidos gingivales
4) aplicar dentífricos medicados.
Los métodos de cepillado que más se destacan son el cepillado horizontal de
Fones, el de Leonard, Stillman, Charters, Bass, el del movimiento giratorio y el de
Smith-Bell; todas estas técnicas son aplicadas en la limpieza de superficies bucales,
linguales y oclusales. Ninguna es completamente eficiente en la limpieza de áreas
interproximales y sólo la técnica de Bass es efectiva en la limpieza del surco.
(Zimbron et al ,1993)
Fones
La técnica Fones es similar a la anterior sólo que en este método los movimientos
son circulares. Fones al advertir la posibilidad de daños gingivales, sugirió que se
estimulara la encía con estos movimientos, incluyendo además de los dientes, la
mucosa y la lengua. (Zimbron et al ,1993)
Horizontal La técnica horizontal es probablemente el método más usado. Las cerdas del
cepillo se colocan en una posición perpendicular a la corona del diente y se desplaza
hacia atrás y adelante con movimientos horizontales. Esta técnica parece ser más
efectiva para niños con dentición primaria debido a la anatomía en forma de
campana de los dientes. En periodos prolongados la presión excesiva y los
dentífricos abrasivos pueden resultar en recesión gingival y daños en los dientes en
la unión cemento- esmalte. (Zimbron et al ,1993)
50
Figura 17. Técnica horizontal de cepillado (Zimbron et al ,1993)
Leonard
En este método se efectúan movimientos de arriba hacia abajo en las superficies
bucales de dientes anteriores y posteriores, simultáneamente se proporciona
limpieza dental y estimulación gingival.
Stillman
El método de Stilman fue originalmente diseñado para dar estimulación gingival. El
cepillo se coloca con las cerdas inclinadas en un ángulo de 45° al ápice del diente,
con una parte del cepillo descansando en la encía y la otra en el diente; se efectúan
movimientos vibratorios, con una pequeña presión de las cerdas para estimular la
encía, repitiendo la operación en todas las áreas de la boca.
51
con una parte del cepillo descansando en la encía y la otra en el diente; se efectúan
movimientos vibratorios, con una pequeña presión de las cerdas para estimular la
encía, repitiendo la operación en todas las áreas de la boca.
Figura 18. Método de Stillman (Zimbron et al ,1993)
Charters Charters indicó una técnica de presión vibratoria para limpiar las áreas
interproximales. El intento original de este investigador fue reducir las caries de esas
zonas. Las cerdas del cepillo son colocadas sobre el borde gingival en un ángulo de
90° con respecto a la superficie bucal y son manipuladas suavemente en los
espacios interproximales. Empezando con una acción vibratoria, las cerdas se van
sacando lentamente. Este procedimiento se repite varias veces en cada espacio
interproximal; es también muy útil en la limpieza de superficies retentivas de
puentes, alrededor de aparatos ortodónticos y cuando el tejido interproximal ha
desaparecido. Cuando las papilas están presentes, otros métodos son más fáciles
de usar y son igualmente efectivos en la higiene de áreas interproximales.
52
Figura 19. Técnica de Chartes (Zimbron et al ,1993)
Bass o Técnica de Cepillado Crevicular.
Es importante hacer notar que la técnica de Bass fue la primera en dedicarse a la
remoción de la placa dental y restos alimenticios en la encía; con la combinación de
un cepillo suave y pasta dental, Bass-médico e higienista en la Escuela de Medicina
de Toulane publicó su primer escrito en el periódico de la Sociedad Médica de
Luisiana. El método es efectivo para remover la placa adyacente e inferior de los
márgenes gingivales, como parte de la limpieza general para enfermedades
periodontales y control de caries.
Figura 20. Técnica de Bass (Zimbron et al ,1993)
53
Bass indicó las cualidades específicas para el cepillo recomendado para esta
técnica:
- Tamaño individual del cepillo.
- Que sea de manipulación fácil y efectiva
- Impermeable a la humedad.
En la técnica de Bass o cepillado crevicular, el cepillo es colocado en la encía en
un ángulo de 45° hacia el ápice del diente. Después las cerdas son suavemente
presionadas para penetrar en el surco. Una vibración descrita de ida y vuelta
horizontal causa presión en las cerdas para limpiar adecuadamente. Esto es
recomendado diez veces en cada área. (Zimbron et al ,1993)
Movimiento circular Con este método se practica limpieza, tanto de la encía como de los dientes sin
enfocarse sólo en los surcos. Las cerdas del cepillo se colocan paralelas hacia y en
contra de la encía con la cabeza del cepillo a la misma altura que el plano oclusal.
La muñeca de la mano se mueve para flexionar las cerdas del cepillo primero hacia
la encía y después hacia la superficie bucal. Las cerdas del cepillo deberán estar en
ángulo recto con respecto a la superficie del diente cuando éste pasa por la corona.
La acción de la presión circular se repite por lo menos cinco veces en cada sitio.
(Zimbron et al ,1993)
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Figura 21. Técnica de Movimiento Circular (Zimbron et al ,1993)
Métodos de cepillado modificados
Las técnicas de Stillman, Charters y Bass han sido modificadas con objeto de
realizar un mejor cepillado. En los métodos modificados de Stillman y Charters las
cerdas del cepillo son colocadas aproximadamente igual que en el método original
y se empieza con una acción de pulso. Después el cepillo es lentamente presionado
en círculos. Un movimiento vibratorio continuo se usa simultáneamente. En la
técnica de Bass modificada, el cepillado crevicular se hace antes o después de usar
el método circular. El cepillado de Bass y el circular no deben combinarse en sus
movimientos, ya que puede resultar en demasiada pulsación o el cepillo estar en
posición inadecuada en el surco; las superficies linguales se limpian de la misma
manera usando movimientos vibratorios pequeños y circulares. (Zimbron et al
,1993)
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Cepillado para lengua El cepillado de lengua y paladar ayuda a reducir los restos alimenticios, la placa y
el número de microorganismos orales. Las papilas linguales son área propicia para
la retención de bacterias y residuos. Podemos limpiar la lengua poniendo el cepillo
de lado y cerca de la mitad de la lengua, con las cerdas apuntando hacia la garganta.
Se gira el mango y se hace un barrido hacia adelante repitiendo este movimiento de
seis a ocho veces en cada área. El paladar también se debe tratar de la misma
manera. Se recomienda el uso del dentífrico para tal efecto. (Zimbron et al ,1993)
Tiempo y frecuencia del cepillado
El cepillado completo requiere de diferente cantidad de tiempo para cada individuo,
y depende de diversos factores. Solamente después de que el paciente ha cepillado
sus dientes bajo la supervisión de un dentista profesional, el tiempo adecuado del
cepillado puede ser determinado. Un compromiso debe hacerse al sugerir de cinco
a diez movimientos en cada área o indicar un tiempo total de tres minutos.
Desafortunadamente, este periodo de tiempo que puede ser el adecuado para la
persona promedio no es suficiente para aquella que necesita máximo control de
placa.
La duración del cepillado es un factor muy importante, pero se suma al tiempo
requerido para el uso de otros aspectos de la higiene total de boca y dientes como
son el hilo dental, las puntas de goma, etc. Para asegurar el compromiso continuo
de una persona en su limpieza oral, la ampliación del tiempo de higiene oral diaria
debe ser eliminada porque el paciente se sentiría presionado y no cumpliría.
(Zimbron et al ,1993)
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Paciente discapacitado
A este tipo de pacientes les gusta cepillar sus propios dientes y pueden hacerlo con
la ayuda de una persona capacitada y el uso de un cepillo especial, por ejemplo con
uno manual con mango alargado y bandas elásticas, o una pequeña cinta amarrada
al mismo, o un aparato con mango largo para los pacientes que no pueden levantar
los brazos o no tienen manos le permiten al paciente efectuar su limpieza. La banda
elástica se coloca alrededor de la mano y detiene el cepillo en la palma del paciente.
Aquellos que no pueden alcanzar la boca, algunas veces colocan el cepillo en una
posición estacionaria usando una abrazadera. Algunos se doblan para colocar el
cepillo en la boca. La Fundación Nacional de Odontólogos para Discapacitados, en
Estados Unidos, indica que es necesario adaptar un cepillo suave conectado a una
aspiradora para pacientes con cirugía y para aquellos postrados en cama y que no
pueden enjuagarse. Los pacientes que son mentalmente retardados muchas veces
se cepillan usando un cepillo suave con un mango doblado para poder tomarlo con
mayor facilidad. Los movimientos horizontales son los que mejor desarrollan este
tipo de pacientes. (Zimbron et al ,1993)
Profilaxis dental
La limpieza profesional consiste en un procedimiento de eliminación del sarro, de
las manchas y caries superficiales. La constancia en este tipo de limpieza es tan
importante como la constancia en la limpieza diaria que llevamos a cabo en nuestros
hogares. Aunque lo recomendado es acudir al dentista para este tipo de
procedimientos dos veces al año, hay personas que tal vez necesiten acudir con
más frecuencia. Esto, naturalmente, será indicado por el profesional según cada
caso. El procedimiento de limpieza profesional bucal no es doloroso, pero si podría
presentar alguna molestia de grado menor. Incluso, el dentista, de observar una
formación de sarro muy profunda, podrá utilizar algún sedante en gel, para que el
paciente se sienta cómodo. La etapa post limpieza puede dejarnos una sensación
57
de sensibilidad, pero muy pequeña y por poco espacio de tiempo. Y lo mejor es que
esto quedará totalmente solapado por la sensación de tener la dentadura en
condiciones óptimas. (Zimbron et al ,1993)
Pasos para realizar una profilaxis
1) El primer paso es analizar los dientes, las encías, descartar que haya algún
tipo de enfermedad periodontal, o que algún diente pueda tener cierta
movilidad y localizar la ubicación de placa bacteriana y sarro. Esto último se
realiza mediante el uso de una solución que tiñe la placa bacteriana.
2) Fase de revelado: en esta fase se aplica la solución reveladora, en el
paciente, una vez enjuagada aparecerán las áreas de acumulación de placa
como zonas teñidas en las piezas dentarias.
3) se retira la placa bacteriana y el sarro con una cureta. Luego se limpian los
espacios interdentales valiéndose de hilo dental o cepillos interproximales.
4) Se pasa el hilo dental en las áreas interproximales de los dientes para retirar
excesos de placa restante.
5) Se realiza una revisión para verificar la eliminación de placa bacteriana.
6) Se aplica flúor.
7) Por último se informará de cómo debe realizar correctamente su higiene
dental diaria para evitar la acumulación de placa bacteriana y la formación de
sarro.
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Aplicación de flúor
Fluoracion: consiste en ajustar el contenido de flúor en un suministro de agua
comunitario a una concentración óptima para la prevención de caries dental. El flúor
es un metal, clasificado dentro de la categoría de los halógenos, que a temperatura
ambiente se encuentra en estado gaseoso; el flúor posee la propiedad de ser el
elemento conocido más electronegativo, debido a lo cual en la naturaleza siempre
se lo encuentra en asociación con otras sustancias con las que forma diferentes
tipos de compuestos. (Bordoni et al, 2010)
Historia
La primera mención que relaciona al flúor con la prevención de caries, se encuentra
en un trabajo de Sir James Crichton presentado en 1892 en la reunión anual de la
Asociación Dental Británica. En su ponencia, Crichton atribuye el aumento en la
incidencia de caries al hecho de que en el refinado de las harinas para la elaboración
de pan, se le priva a ésta de un "elemento químico, abundante en la corteza de los
granos, llamado flúor", estoy seguro continúa el investigador, que "al agregar este
elemento en alguna forma natural a nuestra dieta, fortificaremos la dentadura".
Un siglo después de las observaciones de Crichton, sabemos con seguridad que
la adición de ion flúor al agua de consumo es la mejor medida para la reducción de
la caries. (Zimbron et al ,1993)
El mérito de haber iniciado esta investigación es de Frederick McKay, dentista
de Colorado Springs, quien en 1910 observó que la mayoría de sus pacientes,
especialmente los que habían nacido y crecido en esa área geográfica, presentaban
una coloración especial en los dientes, conocida en esa región con el n01nbre de
"Colorado stain" y a la que Mckay denominó "esmalte veteado". Al no encontrar
ninguna referencia a esta alteración en la literatura científica de la época, se puso
en contacto con uno de los investigadores más prestigiados en la odontología de
59
principios de siglo, Greene Verdimat Black, que viajó a Colorado para estudiar el
problema junto con Mckay.
Múltiples observaciones en el área y en otras regiones de Estados Unidos, en
las que se describía la misma alteración dental, condujeron a suponer que algún
elemento en el agua de consumo, era la causa del esmalte veteado. Esta hipótesis
la comprobaron Mackay y el Dr. O. Martin en la población de Britton, Dakota del Sur,
comunidad que a partir de 1898 había introducido el agua potable a partir de un
pozo profundo, en vez del agua de superficie que había estado consumiendo. Los
investigadores mencionados observaron que todos los individuos que habían nacido
después de 1898 presentaban coloración anormal del esmalte. (Zimbron et al ,1993)
El Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos inició en esas fechas un
amplio estudio sobre la relación del contenido de flúor en el agua de consumo y el
esmalte veteado, alteración a la que se le dio desde entonces el nombre de
"fluorosis dental”.
El estudio más complejo sobre concentración de fluoruros en el agua, anormal
coloración del esmalte y prevalencia de caries, fueron realizados en la década de
los treinta por el doctor Trendley Dean y colaboradores (Dean, T. Endemic Fluorosis
and Dental Caries. Public Health Report, 1938).
En México se inició (1992) la fluoruración de la sal, al considerar que es un
vehículo que llega a todas las comunidades, incluso a aquellas que carecen de agua
potable o que son abastecidas por un sinnúmero de fuentes y pozos, donde la
fluoruración del agua resulta impráctica. Es obvio que en las regiones en donde la
cantidad es adecuada (l. -1.5 p.p.m.) o hay exceso de F (v.g. áreas de Zacatecas,
Durango, San Luis Potosí, Jalisco, Chihuahua, etc.) en el agua de consumo sería
necesario que las autoridades controlen que no se expenda sal fluorurada.
60
Eficacia en la prevención de caries. La relación entre los compuestos de flúor y la prevención de caries puede estudiarse
en dos vertientes distintas:
l. Efecto del flúor sobre el esmalte, durante la etapa de formación de esta
estructura (amelogénesis).
2. Influencia de fluoruros aplicados a la superficie dental.
Efecto de los fluoruros durante la etapa de formación del esmalte.
El ion flúor se integra a los cristales del esmalte siempre que haya un aporte
suficiente de este elemento al organismo por vía sistémica, generalmente a través
del agua de consumo. La absorción del flúor se realiza en el estómago y en el
intestino delgado, para alcanzar los niveles más altos en el plasma sanguíneo
después de una hora de la ingestión de compuestos fluorurados.
En la edad infantil, aproximadamente el cincuenta por ciento · del flúor ingerido
se deposita en los huesos y dientes en formación; en el adulto se fija exclusivamente
en el esqueleto. La excreción se realiza principalmente por vía urinaria y en
pequeñas cantidades por sudor y heces.
Tanto el plasma como la saliva mantienen bajo su contenido de ion flúor, pero
en algunos casos, el nivel en este último fluido orgánico es de suficiente magnitud
como para permitir que el esmalte fije ion flúor en su superficie. (Zimbron et al ,1993)
61
Influencia de los fluoruros aplicados a la superficie dental.
La fluorización del agua representa, sin lugar a dudas, la más efectiva, eficiente y
económica de todas las medidas conocidas para la prevención de caries. Sin
embargo, dada la dificultad de realizarla en todas las poblaciones, resulta obvia la
utilización de opciones para proveer al esmalte de la cantidad indicada de flúor que
le confiera la resistencia deseada.
Vías de administración de flúor. Tabletas y gotas De más de 50 reportes sobre este procedimiento para administrar dosis de 1.5
mg/24 hrs. de flúor, la mayoría se realizó prescribiendo las tabletas a las madres
durante la gestación y lactancia, y a los niños gotas desde el destete hasta los 8
años de edad. Los resultados indican una disminución de caries del 30 al 80%
dependiendo de la edad en que se inició la administración del flúor y la constancia
en el tratamiento; entre más temprana y más largo el periodo, mejores resultados.
Fluoruración de la sal Después del agua, éste parece ser uno de los mejores vehículos para asegurar una
ingestión adecuada de flúor. El enriquecimiento de la sal con yodo para prevenir el
bocio ha probado desde hace décadas su efectividad; Al iniciar con una dosis de
100 mg. de flúor por Kg. de sal, se observó que la cantidad era insuficiente;
actualmente se están agregando 250 mg. de flúor por Kg.
En México se inició (1992) la fluoruración de la sal, al considerar que es un
vehículo que llega a todas las comunidades, incluso a aquellas que carecen de agua
potable o que son abastecidas por un sinnúmero de fuentes y pozos, donde la
fluoruración del agua resulta impráctica.
62
La principal ventaja de la adición en la sal es que, al igual que en el agua, no
requiere de un esfuerzo especial o de cuidados del público que la consume, ya que
su ingestión es parte de la dieta normal y cotidiana.
Fluoruración de la leche Dado que la leche, tanto humana como bovina contiene 0.03 - 0.05 p.p.m. de flúor
se pensó hace unos veinte años que sería benéfico adicionar artificialmente en esta
última más flúor para obtener protección dental, ya que es un alimento que
prácticamente todos los niños ingieren, por lo menos en los primeros años de vida.
Estas investigaciones se realizaron principalmente en Suiza y en Estados Unidos y
se confirmó que la adición de 2.2 mg. De fluoruro de sodio (1 p.p.m. de F) a un litro
de leche, administrado desde los 3 meses hasta los 6 años se traducía en
disminución de caries, al comprobar que, a pesar del contenido de calcio en la leche
y la formación de fluoruro de calcio insoluble, el ion flúor sí era asimilado en
suficiente cantidad por el organismo. (Zimbron et al ,1993)
Uso clínico del flúor.
Fluoruros tópicos
Fluoruro de sodio, fue la primera solución tópica probada eficazmente, en
una concentración del 2%, con una concentración de 9.200ppm de ion
fluoruro. La solución se aplicaba sobre los dientes sometidos a limpieza y
secado previos. El fluoruro de sodio tiene un gusto agradable, buena
estabilidad y no determina irritación gingival ni pigmentación dentaria.
Fluoruro estañoso, al 8% con un pH de 2.1 es un agente cariostatico
excelente debido a la formación de precipitados insolubles de fosfato de
estaño, de calcio y fosfato-estaño. Los inconvenientes que presenta son la
baja estabilidad y el gusto desagradable, con características metálicas. Los
estudios clínicos demostraron una reducción del CPOS que varía entre el
63
20% y un 40% pero su uso se ha reducido por los inconvenientes ya
mencionados. (Bordoni et al , 2010)
Fluoruros en forma de espuma La cantidad necesaria para cubrir la arcada superior e inferior es aproximadamente
de 0,6 a 0,8 mg. El máximo de la dosis considerada significaría una dosis de 0,73
mg de f/kg de peso. La reducción significativa de caries fue observada en las
superficies proximales.
Aplicaciones de barnices fluorados
El desarrollo de los barnices fluorados es consecuencia de la búsqueda de
vehículos que permitan un mayor tiempo de exposición del fluoruro al
esmalte, con un aumento de la incorporación del ion.
El objetivo de los barnices es evitar la acción de arrastre debida a la saliva
luego de una aplicación tópica.
Fluoruro en gel
Bordoni (1981 y 1983) presento el diseño de protocolos ajustados al riesgo
cariogenico del niño que incorporaron el uso controlado durante 40 días de
gel de fluoruro de sodio acidulado con una concentración de pH de 5,6 en
casos de alta protección actividad de caries.
El uso determinaba una marcada contra la caries dental atribuible tanto a su
capacidad remineralizante como su efecto antibacteriano.
64
Enjuagatorios de fluoruro de sodio La ejecución de enjuagatorio consiste en:
Colocar 10 ml del líquido dentro de la cavidad bucal durante 60 segundos
Agitarlo para favorecer el contacto con todas las superficies dentarias
Escupir.
Como los enjuagatorios no deben tragarse, se recomienda no utilizarlos en niños
preescolares. Los resultados fueron favorables y desde entonces los enjuagatorios
fluorados constituyen una medida de elección para ser utilizados en programas
preventivos escolares debido a la posibilidad de supervisar a grandes cantidades
de grupos con un costo mínimo. (Bordoni et al ,2010)
Recomendaciones para la aplicación de flúor Recomendaciones de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud:
- En los casos en que ya existe fluoruración del agua, no debe utilizarse ninguna
otra medida sistémica de adición de flúor tal como pueden ser la sal, tabletas o
gotas, pero sí es recomendable el uso tópico de fluoruros para incrementar la
protección, aunque en estas circunstancias puede aparecer, en algunos dientes
fluorosis leve. (Bordoni et al ,2010)
- La aplicación tópica por varios métodos simultáneos es aconsejable a pacientes
de alta cariogenicidad.
- La adición de flúor combinada con otras medidas de control de azúcares e higiene
bucal pueden prevenir en un 90% la aparición de caries.
65
Tratamientos bucales alternos
Hipoplasia del esmalte
Uso de flúor tópico en molares afectos aplicado con bastoncillos de algodón
sobre los dientes hasta que el niño aprenda a enjuagarse cada noche.
Aplicación cada 6 meses de flúor tópico en gel o barniz si el paciente lo
Tolera.
En dentición permanente sellar los molares.
Gingivitis / Periodontitis
El uso de reveladores de placa para mejorar el cepillado dental y controlar
el nivel de placa bacteriana es un factor determinante.
Uso tópico de clorhexidina colutorio al 0,12% en tratamiento agudo, incluso
puede ser necesario gel o spray al 0,20% en zonas de difícil acceso y al
0,05% como mantenimiento durante un máximo de un mes, aplicado con
bastoncillos de algodón a nivel del margen gingival de los dientes, sobre todo
en molares, hasta que el niño pueda enjuagarse y mantenerlo en boca como
mínimo un minuto. Dependiendo del niño y su control de la placa se
recomienda prolongar el uso de un colutorio sin clorhexidina, con triclosan o
similar.
Práctica de higiene bucodental cada 6 meses con refuerzo al niño y a los
Padres sobre la técnica de cepillado. El uso de cepillos eléctricos puede
ayudar a controlar mejor la placa bacteriana. Sin embargo, los niños con SD
suelen rechazarlo por el ruido y el movimiento. Se recomienda posponerlo
hasta la etapa de adolescencia o adulta. (Mayoral , 2012)
66
Profilaxis antibiótica para prevenir sobreinfecciones y endocarditis infecciosa.
Erupción dental
Debido al retraso en la erupción, a la retención de piezas temporales y a
posibles anomalías dentarias de número (agenesias sobre todo),
microdoncia y de posición y erupción, conviene hacer un seguimiento
continuo del recambio dentario.
Desde la primera visita constatar los dientes existentes y las posibles
agenesias. Extracción de los dientes temporales retenidos que impidan la
erupción de los permanentes o los desplacen fuera de la arcada, para facilitar
que los dientes permanentes se coloquen en mejor posición en arcada.
Es útil a partir de los 8 años obtener una ortopantomografía para valorar las
posibles anomalías dentarias. (Mayoral , 2012)
Bruxismo
Predomina el bruxismo diurno y se inicia precozmente en la infancia,
decreciendo con los años. Por lo general no precisa tratamiento
odontológico. El grado de abrasión dentaria dependerá de la duración,
frecuencia e intensidad de la para función así como del factor individual de
resistencia. (Mayoral , 2012)
67
Hipotonía muscular
La falta de tono en los músculos faciales debido a la hipotonía generalizada
en los niños con SD favorece la apertura bucal en reposo, la eversión del
labio inferior, la protrusión lingual y la respiración oral.
Es conveniente realizar una terapia miofuncional temprana por parte del
logopeda para obtener la función masticatoria y posición y función linguales
correctas. (Mayoral , 2012)
Mal oclusiones
Se observan con frecuencia mordidas cruzadas uní o bilaterales, mordidas
cruzadas anteriores de uno o más dientes, mordidas abiertas, apiñamientos
Dentarios de moderados a severos o espaciamientos por agenesias y
protrusión de incisivos.
Según la gravedad de la mal oclusión (esquelética y/o dental, en sentido
sagital, transversal y/o vertical), la dentición y la edad del niño, el ortodontista
decidirá el tipo de tratamiento.
Debe eliminarse el concepto de que por su discapacidad no pueden tolerar
un tratamiento de ortodoncia, aunque requerirá la colaboración de los padres
y mucha paciencia y comprensión por parte del ortodontista y su equipo.
Dada la complejidad de los problemas que presenta un niño con SD muchas
veces se contemplan dos fases de tratamiento, la primera en dentición mixta
y la segunda en dentición permanente.
68
La aparatología de elección es la fija ya que no interfiere con la dicción y no
es necesaria la colaboración del niño. Sólo exige una higiene oral estricta
para evitar la gingivitis y controles periódicos del estado periodontal. Se
recomiendan los brackets de baja fricción y autoligado para evitar las
ligaduras elásticas y facilitar las primeras fases de alineación y nivelación
dentarias. (Mayoral , 2012)
a) Ortodoncia interceptiva
Se ejecuta entre los 7-10 años, que es cuando erupcionan los incisivos y los
primeros molares definitivos (molares de los 6 años). Con esta técnica se intenta
guiar el crecimiento de los huesos maxilares con aparatos removibles (aparatos de
quitar y poner que requieren colaboración y cooperación del niño), o fijos (sujetos a
unas bandas metálicas que se pegan a los molares de los 6 años) con el fin de que
los dientes se vayan colocando correctamente. (Molina, 2005)
b) Ortodoncia correctiva
Se realiza entre los 11-14 años, que es cuando erupciona el resto de los dientes
definitivos, premolares, segundos molares o molares de los 12 años y caninos.
Corresponde con la fase puberal de crecimiento y es cuando se colocan los
aparatos fijos llamados brackets en todos los dientes, que fijados por una serie de
arcos van colocando los dientes correctamente.
Dependiendo de la mal oclusión dentaria, el ortodoncista les aconsejará el mejor
momento de empezar el tratamiento y si se ha de hacer en una o dos fases
(interceptiva y/o correctiva). Salvo casos complicados, se tiende a realizar la fase
correctiva a los 12-14 años, para evitar tratamientos muy prolongados que excedan
los 2 años, ya que resultan pesados tanto para los niños como para los padres.
(Molina, 2005).
69
Recomendaciones para la edad pediátrica
Edad preescolar (2-6 años) La presencia de la madre o el padre en la clínica para la primera visita representa
una gran ayuda para transmitir seguridad al niño. Conforme crece, su presencia
resultará menos importante e incluso puede influir negativamente y deteriorar el
contacto entre el profesional y el niño. Las experiencias previas negativas o el hecho
de que el niño haya sido manipulado por diferentes profesionales pueden dificultar
su colaboración. En este período es importante alabar toda conducta positiva y dar
órdenes sencillas, aunque firmes. La distracción con juegos en los pequeños o con
palabras en los mayores es útil. Se requiere gran comprensión, paciencia y afecto.
Edad escolar (6-12 años) Esta etapa exige una gran comprensión por parte del profesional, que debe dar
explicaciones detalladas de lo que se está haciendo y alabar toda conducta positiva.
Es interesante usar un vocabulario pediátrico sustitutivo que elimine connotaciones
de ansiedad: contador de dientes en vez de sonda, fotografía como radiografía,
cepillo limpiador con agua a presión como turbina. En esta etapa la técnica de
explicar-mostrar-hacer se puede utilizar para familiarizar al niño con los tratamientos
e instrumentos de la consulta dental. La paciencia y el afecto son imprescindibles.
El control de la voz puede servir para restablecer una conducta no colaboradora,
consistiendo en un cambio súbito del tono. Cuanto más mayor es el niño, más hay
que motivarle para que adquiera unos buenos hábitos de higiene dental.
Adolescencia.
Hay que continuar trabajando para motivarle a que adquiera responsabilidad sobre
su propia salud dental, aunque según el grado de discapacidad es aconsejable que
los padres revisen la higiene dental diariamente. Hay que evitar tratar al niño con un
exceso de autoridad. (Mayoral, 2012)
70
Justificación
Como bien sabemos la caries dental es la enfermedad más frecuente en el área
odontológica, tanto en México como en el mundo, y es quizás por la falta de
educación hacia la población que persiste hasta hoy en día, provocando que la
población tome a los servicios de salud como un método curativo y no preventivo.
(Bordoni et al , 2010)
Dentro de la población más afectada y de mayor prevalencia se encuentran los
niños de edad pre-escolar, escolar y gestantes, ya que en esta etapa la alimentación
no es la más adecuada, la dieta cariogénica que la población infantil consume es
muy alta, sumado a ello, la falta hábitos de higiene bucal, además que los padres
presentan la mayoría de veces, desinterés en cuanto a su salud, la de sus hijos y a
la prevención de enfermedades bucales. En general la población solamente acude
al odontólogo cuando presenta un problema serio, y mucho dolor, en este momento
muchas veces es imposible hacer algo para preservar sus órganos dentarios.
(Blanco, 2002)
Debido a esto es de suma importancia realizar este tipo de estudio e
investigación a pacientes con Síndrome de Down para determinar las principales
enfermedades bucales que presentan, con el fin de incrementar medidas
preventivas y curativas necesarias; determinando nuevas técnicas y modificando
conceptos y estrategias.
71
Hipótesis
Para estudiar las principales enfermedades bucales presentes en pacientes con
síndrome de Down se propone la siguiente hipótesis de trabajo:
Hipótesis Nula (Ho)
No hay enfermedades bucales específicas que se puedan diagnosticar en
pacientes con síndrome de Down.
Hipótesis Alternativa (Hi)
Existen enfermedades bucales específicas que se pueden diagnosticar en
pacientes con síndrome de Down.
72
Objetivos
Objetivo general:
Determinar las principales enfermedades bucales en pacientes con
síndrome de Down.
Objetivos específicos:
Establecer un manual preventivo para evitar futuras enfermedades
o De acuerdo al manual preventivo se dará a conocer como se realiza el
Control de placa dentobacteriana.
o De acuerdo al manual preventivo se dará a conocer las técnicas adecuadas
de Técnicas de cepillado para pacientes con síndrome de Down.
o De acuerdo al manual preventivo se dará a conocer los pasos para la
realización de una Profilaxis dental.
o De acuerdo al manual preventivo se dará a conocer que tipo de flúor es el
más adecuado aplicar en pacientes con síndrome de Down, así como los
pasos de su aplicación.
73
Materiales y método
Todo individuo que requiera servicios médicos con el fin de promover, proteger y
restaurar su salud, se le debe realizar un expediente clínico; que consta de un
interrogatorio, ficha de identificación, historia clínica, diagnostico, plan de
tratamiento, consentimiento informado y hoja de evolución; con base en los
acuerdos establecidos en los lineamientos de la Norma Oficial Mexicana 024 de la
Secretaria de Salud, publicada en el diario oficial de la federación el 30 de
Noviembre del 2012 (NOM, 2012).
Interrogatorio directo o indirecto
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el paciente, se basa en la
confianza, el respeto y la sinceridad de ambas partes. Los cuatro primeros
elementos son: la presentación mutua, la toma de datos generales, el registro del
motivo de la consulta y la enfermedad actual conforme el paciente la describe.
(Guzman y Arias, 2012)
Historia clínica Según la Norma Oficial Mexicana 004-SSA3-2012, el expediente clínico es un
instrumento de gran relevancia para la materialización del derecho a la protección
de la salud, es un conjunto único de información y datos personales que se integran
dentro de todo tipo de establecimiento para la atención médica (público o privado);
el cual, consta de documentos escritos, gráficos, imagen lógicos, electrónicos,
magnéticos , electromagnéticos y de cualquier otro índole; en los cuales, el personal
de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y en su caso, constancias y
certificaciones correspondientes a su intervención en la atención medica del
paciente, con apego a las disposiciones jurídicas aplicables.
74
Diagnostico Proceso en el que se identifica una enfermedad, afección o lesión por sus signos y
síntomas. (Guzman y Arias, 2012)
Plan de tratamiento Plan detallado con información sobre la enfermedad del paciente, el objetivo del
tratamiento, las opciones del tratamiento de la enfermedad y los posibles efectos
secundarios, así como la duración esperada del tratamiento. Un plan de tratamiento
también puede incluir información sobre cuánto es posible del costo del tratamiento
y sobre la atención regular de seguimiento después de que el tratamiento termine.
(NCI, 2016)
Consentimiento informado Es un documento escrito, donde el paciente, su representante legal o familiar más
cercano en vinculo debe estar de acuerdo y aceptar el procedimiento médico o
quirúrgico con fines de diagnóstico, terapéutico, rehabilita torios, paliativos o de
investigación, una vez que se ha recibido la información de los riesgos y beneficios
esperados para el paciente. Se basa en la manifestación expresa de voluntades y
el acuerdo mutuo. El consentimiento informado se define como la declaración de
voluntad sobre un objeto. Toda declaración de voluntad debe ser tener por objeto
una o más cosas en que se trata de dar, hacer o no hacer. (NOM-004-SSA3-2012)
75
Fotografías de los pacientes
Las fotografías dentales aportan valor al diagnóstico y favorecen el correcto
seguimiento de los casos clínicos. Además suponen una herramienta muy eficaz,
puesto que ayudan al dentista a documentar su labor y comunicarse tanto con el
laboratorio dental como con el paciente de forma más eficiente. Gracias a ello, los
pacientes pueden comprender mucho mejor el tratamiento al que se van a someter
y logran observar todo lo que, por lo general, está fuera de su visión.
La fotografía dental nos permite analizar al milímetro la anatomía oral, y nos
ayuda a optimizar el trabajo.
Fotografía Extra Oral
Son aquellas en las que encuadramos la cara completa del paciente. Gracias
a ellas, los expertos pueden ver si el tipo de mordida afecta a la morfología
de la cara.
El objetivo es captar los rasgos y las características faciales junto con la
sonrisa del paciente, y poder valorar el cambio facial en conjunto una vez
finalizado el tratamiento.
Son muy útiles en ortodoncia, rehabilitación dental, implanto logia y prótesis.
Fotografía Intra Oral
Solo se refleja el interior de la cavidad oral, sin mostrarse los labios. Estas
imágenes se emplean al iniciar el tratamiento, en los pasos intermedios y al
finalizarlo, logrando, de ese modo, un seguimiento completo del caso. Para
ellos, se necesitan retractores labiales, espejos y paletas de contraste.
Este tipo de fotografías son utilizadas en todas las especialidades de la
odontología por su gran valor a la hora de mostrar los procesos y resultados
tanto a pacientes como a compañeros.
76
Pastilla reveladora
Para identificar la placa dentobacteriana se emplean sustancias reveladoras ya que
la placa, a menos que sea extremadamente abundante, es transparente y
clínicamente invisible. El uso de sustancias reveladoras que no son más que
tabletas y solución capaces de colorear depósitos bacterianos que se hallan en la
superficie de los dientes, lengua y encías, son excelentes elementos auxiliares de
la higiene bucal, por que proporcionan al paciente una herramienta de educación y
automotivación para mejorar su eficiencia en la técnica de cepillado y así un control
de placa (García del Prado et al., 2009).
Las sustancias reveladoras están formadas por colorantes para alimentos y
algunos saporíferos que dan sabor para ser agradable su uso, se encuentran en 2
presentaciones:
1. tabletas (se le proporciona al paciente y se pide que lo disuelva en boca y luego
hacer fluir la saliva entorno a los dientes)
2. solución (se colocan 2 ó 3 gotas entre la lengua y la cara lingual de los dientes
incisivos inferiores y se hace correr la saliva alrededor de los dientes).
Índice de higiene oral de O’Leary
Fue propuesto en 1972 por O’Leary Drake Taylor, es un índice que registra la
presencia/ausencia de placa dental observando cada uno de los 4 segmentos que
representan 37 las superficies mesial, distal, vestibular y lingual/palatina de los
dientes y se señala en la ficha si hay o no placa, este índice no registra a las caras
oclusales de molares. El registro de los depósitos de placa ha demostrado tener
importancia para realizar estudios epidemiológicos destinados a definir la relación
causa-efecto entre factores locales y enfermedad, además para verificar el estado
de higiene bucal del paciente y efectuar estudios clínicos relativos a la eficacia de
77
la higiene bucal, de agentes antimicrobianos y a la evaluación de programas
preventivos (Quiñonez Zárate et al., 2015; Aguilar Agullo et al., 2003)
Figura 22. Índice de O’Leary (Quiñonez Zárate et al., 2015; Aguilar Agullo et al, 2003)
Este índice, nos indica el porcentaje de superficies dentales teñidas con el revelador
de placa, sobre el porcentaje total de superficies dentarias existentes. Este índice
será utilizado durante todo el tratamiento y para evaluar el índice, primero se aplica
la pastilla reveladora al paciente, se visualizan las zonas pigmentadas y se anotan
en la ficha de registro.
Relevante considerar que cada pieza dental consta de cuatro sectores (cara
mesial, vestibular, distal y lingual/palatina) que deben ser registrados y anotados
según el índice de O´Leary que corresponde a marcar la superficie teñida en los
diagramas de la ficha dental. Este índice nos permite realizar controles periódicos
para identificar placa dentobacteriana y evaluar su técnica de cepillado, seguido a
esto se determina el puntaje promedio para programar sus secciones posteriores.
78
Figura 23. Formula del Índice de O'Leary (Quiñonez Zárate et al., 2015; Aguilar Agullo et al., 2003)
Cepillo dental
El principal objetivo del cepillado dental es la eliminación de restos de alimento y
tinciones en dientes, así como evitar la formación de placa bacteriana que provoca
la patología gingival y dentaria. La cantidad de fuerza realizada en el cepillado dental
no es decisiva en la eliminación de la placa, si no que será la técnica de cepillado la
que determinará la salud gingival.
Los cepillos dentales deben cumplir con las características:
1. Cabezal: adaptado a la anatomía al usuario (grande,
pequeño, estrechos y anchos)
2. Mango: adaptado a la edad del usuario
3. Diámetro: cerdas 0.2 mm suave, 0.3 mm mediano, 0.4
mm duro
4. Cerdas de nylon: se recomienda cerdas redondeadas de
dureza mediana o suave para evitar lesiones en la encía
y dispuestas en tres o cuatro hileras, las cerdas pueden
llegar a realizar un mayor barrido de la superficie dental
(Gil Loscos et al., 2005).
Pasta dental
Pasta dentífrica formulada para aliviar la sensibilidad dental y ayuda a mantener las
encías sanas, para lo que incorpora un agente antimicrobiano que ayuda a eliminar
la placa bacteriana. Su fórmula está compuesta por nitrato potásico, Fluoruro de
sodio, Zinc Citrate que actúa desensibilizando las terminaciones nerviosas del
interior de los túbulos de la dentina, aliviando las molestias de los dientes sensibles,
79
protegiendo de la caries dental y dejando un aliento fresco en boca (grupo de
compañías GSK, 2018).
Pasta profiláctica
La pasta está indicada para limpiar y pulir estructuras dentales de manera eficaz y
con una abrasión mínima. Está compuesta de partículas de tamaño seleccionado y
controlado de silicato de circonio en una base acuosa con gusto a algún saborizante.
Cepillo para profilaxis
Este tipo de productos se denominan pincel de pulido dental. Hecho con
caucho, cerdas, silicio, óxidos de aluminio, nylon, lana.
Diseñado para limpiar y pulir dientes naturales, amalgamas y empastes de
oro. Específicamente diseñado para eliminar las manchas de placa.
Micro motor
Aparato que posee pequeñas dimensiones en su interior, no están conectados a la
red eléctrica directamente, sino que lo hacen mediante un transformador, ya que se
alimentan de corriente continua de bajo voltaje.
Barreras de protección.
Son todas las medidas implementadas para evitar el contacto con las salpicaduras
de productos biológicos de origen bucal contaminados, ya que suponen un riesgo
de contagio cuando contactan con el tejido cutáneo o bien con la mucosa conjuntival
que presente solución de continuidad o procesos inflamatorios que faciliten la
penetración de posibles agentes microbianos a la dermis. Esta barreras han ido
implementándose cada vez más en la conducta de los trabajadores de la salud a
80
través de diversas técnicas que comprenden la protección de los ojos, las manos,
la boca y la nariz por medio del uso de :
Guantes
Cubre bocas
Gorro
Pijama quirúrgica
Lentes de protección
Caretas
Baberos desechables
Flúor
Consiste en ajustar el contenido de flúor en un suministro de agua comunitario a
una concentración óptima para la prevención de caries dental. El flúor es un metal,
clasificado dentro de la categoría de los halógenos, que a temperatura ambiente se
encuentra en estado gaseoso; el flúor posee la propiedad de ser el elemento
conocido más electronegativo, debido a lo cual en la naturaleza siempre se lo
encuentra en asociación con otras sustancias con las que forma diferentes tipos de
compuestos. (Bordoni et al , 2010)
La ejecución de enjuagatorio consiste en:
Colocar 10 ml del líquido dentro de la cavidad bucal durante 60 segundos
Agitarlo para favorecer el contacto con todas las superficies dentarias
Escupir.
81
Anexos (1). Artículos científicos
Articulo I.
Areias C, Pereira ML, Pérez-Mangiovi D, Macho V, Coelho A, Andrade D, Sampaio-Maia B.
Enfoque clínico de niños con síndrome de Down en el consultorio dental
Enfoque clínico de niños con síndrome de Down en el consultorio dental Clinical approach of Down syndrome children in the dental office
Areias C*, Pereira ML**, Pérez-Mongiovi D*, Macho V*, Coelho A*, Andrade D*, Sampaio-Maia B*
Fecha de recepción: 6 de diciembre de 2013. Aceptado para publicación: 5 de abril de 2014.* Facultad de Odontología de la Universidad de Oporto. Portugal EPIUnit. Instituto de Salud Pública de la Universidad de Oporto. Portugal.Areias C, Pereira ML, Pérez-Mangiovi D, Macho V, Coelho
RESUMEN Introducción: Este estudio pretende describir las características de los niños con síndrome de Down y relacionarlos con la salud oral, con el fin de facilitar el tratamiento en el consultorio dental. Material y métodos: Fue realizado un estudio de base de datos PubMed limitado a artículos publicados en inglés, español, francés y portugués, entre los años 1997 y 2012. Resultados y discusión: Necesidad de caracterizar los niveles de salud oral en la población con trisomía 21 con el objetivo de identificar y cuantificar las prioridades en términos preventivos y curativos. Palabras clave: Síndrome de Down, caries dental, pediatría, saliva. SUMMARY Introduction: This study intends to describe the characteristics of Down syndrome children and relate them to oral health in order to facilitate their treatment in the dental office. Material and methods: A PubMed database research was conducted and limited to articles published in English, Spanish, French and Portuguese, between the years of 1997 and 2012. Results and discussion: The characterization of oral health standards in a population with T21 is necessary to establish priorities (both preventive and curative actions) and it’s essential to identify and quantify the needs of the target population when a health care plan is made in order to develop a preventive standard protocol. Key words: Down syndrome, dental caries, pediatrics, saliva.
82
INTRODUCCIÓN
1. Definición y prevalencia La trisomía 21 o síndrome de Down es una condición genética que fue descrita por
primera vez por John Langdon Down, hace más de un centenar de años (1,2).
Es la anomalía cromosómica más frecuente entre los niños (2-5), con una incidencia
de alrededor de 1:770 entre los caucásicos y 1:3.300 a 1:2.000 en la población en
general (1,2-8).
El diagnóstico de la trisomía 21 debe ser confirmado con la presencia en el cariotipo
de la porción de un fragmento de banda adicional 21q22 (2-5), debido a la trisomía
libre en la mayoría de los casos, como resultado de la no disyunción meiótica en
uno de los padres (5). La causa de este el cambio no se conoce pero puede ocurrir
de tres maneras diferentes: la trisomía libre del cromosoma 21, mosaicismo o
translocación.
Los niños con trisomía 21 tienen particularidades físicas, mentales y sociales, así
que el cuidado de la salud oral debe ser siempre específico y multidisciplinar (1,2,5).
2. Características orales y maxilofaciales
Las características orales y maxilofaciales (y, en algunos casos, las condiciones de
salud física y mental) presentados por los niños con síndrome de Down son
particulares y los cuidados de la salud oral pueden tener que ser adaptados a este
grupo (6-10).
En cuanto a las características maxilofaciales, paladar pequeño y estrecho, lengua
fisurada, pseudomacroglosia, movimiento lento e incorrecto de la lengua, cierre
incompleto del labio, labios hipotónicos, subdesarrollo del maxilar y del tercio medio
facial, nariz pequeña, perfil plano o progenie, alta incidencia de bruxismo nocturno,
hipotonía, hiperflexibilidad y laxitud del ligamento son muy comunes.
83
En cuanto a las características dentales, pueden ser encontradas, la implantación
irregular de dientes, retención prolongada de dientes deciduos, agenesia dental o
anodoncia, dientes supernumerarios, alta frecuencia de mordida abierta anterior y
mordida cruzada posterior, forma anormal de los dientes (cónica) con mayor
frecuencia en los dientes permanentes, defectos en el esmalte, enfermedad
periodontal y baja prevalencia de caries (2, 3,5-11).
La erupción de la dentición, tanto en dientes temporales como permanentes, a
menudo tarda entre 6- 18 meses y con un patrón típico de erupción, sobre todo en
la dentición temporal. En los niños con síndrome de Down, no es habitual que los
dientes aparezcan antes de los 9 meses de edad. El primer diente aparece a
menudo entre los 12 y 20 meses y la dentición temporal se completa alrededor del
cuarto o quinto año de edad (10,11-16). La agenesia dentales una característica
frecuente en la dentición permanente, con una frecuencia diez veces mayor que en
población general (11).
Por lo tanto, si los factores de riesgo son identificados temprano en la vida de los
niños con trisomía 21 (así como en los niños, en general) la pérdida de dientes
puede ser reducida o eliminada a través de principios de intervención (17-20). Los
efectos de la pérdida de dientes tienen gran relevancia ya que alteran las funciones
del sistema estomatognático e interfiere en el crecimiento general y craneofacial,
así como en el desarrollo psicológico (2,3,10,15).
El propósito de este estudio es describir las características de los niños con
síndrome de Down y relacionarlas con la salud oral, con el fin de facilitar el
tratamiento de estos pacientes en el consultorio dental.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fue realizada una investigación en la base de datos PubMed para seleccionar
artículos relevantes relacionados con el tema. Las palabras clave fueron:
84
"trisomía 21", "decaimiento", "pediatría", "saliva", "Streptococcus", "Lactobacillus",
"Candida" e "iones".
La investigación se limitó a los artículos publicados entre los años 1997 y 2012, en
inglés, español, francés y portugués.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El síndrome de Down y la salud oral
1. La caries dental
A pesar de la diversidad de resultados encontrados en la literatura, la mayoría de
los estudios revelaron que los niños con trisomía 21 tienen una menor prevalencia
de caries en comparación con niños no portadores (21-27). Esto se puede explicar
por el retraso observado en la erupción de los dientes (6-18 meses) en ambas
denticiones (que conduce a menos tiempo de exposición a factores de riesgo)
(11) y por el aumento de la capacidad tamponante de la saliva observada en estos
niños (24).
Por otra parte, ya que los niños con síndrome de Down visitan al dentista temprano
en la vida, esto puede ayudar a alertar a los padres de los factores de riesgo
relacionados con la caries dental y las medidas de salud bucal que pueden ser
implementadas (6,7).
La existencia de microdoncia y diastema permite no sólo una detección temprana
de caries con un simple examen clínico, sin necesidad de un examen radiológico,
Si no también una limpieza fácil de todas las superficies de los dientes (5,8,11).
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El desgaste dental en las superficies oclusales, facilitando la auto limpieza y la
higiene oral, la eliminación de alimentos que podrían quedar retenidos en el surco
gingival y servir como un sustrato para el desarrollo de caries (6).
2. Anomalías oclusales
En los niños con síndrome de Down existe una mayor prevalencia de problemas de
ortodoncia con una alta frecuencia de mordida abierta anterior, mordida cruzada
posterior, subdesarrollo del maxilar y del tercio medio facial. Macho et a (8)
estudiaron anomalías oclusales en pacientes con trisomía 21 y concluyeron que
presentaban los siguientes problemas: mordida abierta anterior (54%), mordida
cruzada posterior (97%), clase III de oclusión (65%) y overjet mandibular (69%).
Oredugba (17) encontró 51% de la clase I y 47% dela clase III en 43 personas con
síndrome de Down vs 5% de la clase III en el grupo control (p<0,05). Soares et al
(18) concluyeron que la clase III es más frecuente en las personas con síndrome de
Down. Esto es una consecuencia del hipodesarrollo del tercio medio facial (17).
Anatómicamente, el tercio medio facial está subdesarrollado pero la mandíbula
sigue un desarrollo normal (pseudoprogenie) (19). Esta displasia del tercio medio
facial también contribuye a la estrecha maxilla (19). Oliveira et al (9) encontraron un
31% de prevalencia de mordida cruzada posterior y Soares et al (18) identificaron
mordida cruzada posterior en el 39% de su muestra.
Ha sido descrito que los niños con trisomía 21 tienen una mayor prevalencia de
bruxismo (23%) en comparación con sus hermanos (2%) (6). Esta diferencia se
puede explicar por la alta prevalencia de anomalías oclusales que se encuentran en
los pacientes con síndrome de Down y por la laxitud de las articulaciones y de los
ligamentos dentoalveolar y temporomandibular (2,8).
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Inicialmente el bruxismo conduce a la erosión de fosas y fisuras, creando superficies
oclusales lisas. En los casos en que ya existe el bruxismo, es necesario cambiar la
posición de la mandíbula (13).
3. La enfermedad periodontal
La enfermedad periodontal es una de las principales causas de la pérdida de dientes
en todo el mundo. Es una infección crónica de los tejidos periodontales (encía,
ligamento periodontal, cemento radicular y hueso alveolar), debido a la acumulación
de placa con una alta prevalencia de bacterias gram negativo (2).
La enfermedad periodontal comienza muy temprano en la vida de los pacientes con
síndrome de Down y es la enfermedad bucal más común en estos niños, con un
efecto negativo en su calidad de vida (6,7). Las personas con este problema tienen
una mala higiene bucal y es común encontrar la acumulación de placa, gingivitis y
periodontitis (6).
Hay una alta incidencia de úlceras, candidiasis oral y gingivitis ulceronecrotizante
aguda (1). El aumento en la incidencia de la enfermedad periodontal puede ser
explicado por la alteración de la función de los leucocitos (responsable de los
mecanismos de defensa en los tejidos periodontales), por hipotonía muscular y sus
consecuencias, por laxitud articular dentoalveolar, por la falta de comprensión de la
importancia de las necesidades de higiene bucal y por la disminución de la destreza
manual debido al deterioro cognitivo.
Las personas con síndrome de Down son a menudo afectadas por la destrucción
periodontal severa. Un comprometido sistema inmune (5), que contiene un número
reducido de células T típicos en la mayoría de los pacientes con trisomía 21,
contribuye a un alto nivel de infecciones y también es uno de los factores que
explican la alta incidencia de la enfermedad periodontal. Músculos hipotónicos de la
87
cavidad oral afectan el posicionamiento de la lengua, disminuyendo su eficacia en
la deglución y el cambio de la apertura y cierre de la boca (5).
La dificultad para hacer gárgaras y tragar, asociado con una mala masticación
afecta la limpieza natural de los dientes, por lo que es importante establecer
medidas de higiene oral eficaces. En consecuencia se puede producir halitosis, mal
sabor de boca, molestias durante la masticación y pérdida prematura de dientes
permanentes. La gingivitis y la enfermedad periodontal comienzan temprano en la
vida su gravedad aumenta con la edad. El 58% de los pacientes con síndrome de
Down tienen periodontitis antes de los 35 años, que es la principal causa de pérdida
de dientes en esta población (15).
Microbiología de la saliva
La evidencia actual muestra que algunas bacterias (Streptococcus mutans,
Lactobacillus, Actinomyces) son más importantes que otras en el desarrollo de
caries (28-30).
Lenander-Lumikari M et al (31) evaluaron la prevalencia de la necesidad de
tratamientos orales (caries y la enfermedad periodontal) en adultos
institucionalizados con trisomía 21, comparándolos con un grupo control de la
misma edad. Los individuos con trisomía 21 sin caries exhibieron una menor
cantidad de Streptococcus mutans y la incidencia de caries en individuos con
trisomía 21 fue más pequeña en comparación con el grupo control. Estos resultados
corroboran los hallazgos de Areias C et al (6,7).
En otro estudio en el que los pacientes con trisomía 21 fueron comparados con otras
personas con deterioro cognitivo, hubo una menor incidencia de caries entre los
individuos con síndrome de Down (11). Los autores atribuyen este hecho a varios
factores, como el aumento de la capacidad amortiguadora de la saliva, la tendencia
a presentar bruxismo (creación de superficies oclusales lisas) y la anatomía dental
88
peculiar (microdoncia con diastema) (11). La existencia de una diferencia
significativa en las diferencias encontradas en los individuos con Streptococcus
mutans y Lactobacillus corroboran la literatura actual, que identifica a estos
microorganismos como los principales agentes cariogénicos.
Algunos estudios han sugerido una fuerte relación entre la prevalencia de infección
por Candida y la caries, especialmente en niños, adolescentes y jóvenes adultos.
Law V et al verificaron un papel activo de C. albicans en la patogénesis de la caries
(26). Más recientemente, Areias C et al demostraron que no había relación entre la
caries dental y C. albicans y Lactobacillus (7).
La caries dental tiene una etiología multifactorial. La presencia de altos niveles de
Streptococcus mutans y Lactobacillus en la saliva no significa necesariamente que
el niño corra un alto riesgo de desarrollar esta enfermedad.
Bioquímica de la saliva
Además de los factores microbianos, diversos componentes salivales están
conectados con la prevalencia de caries (6,7,30).
Varios autores han estudiado el flujo salival, llegando a la conclusión de que es
menor en los niños con trisomía 21 (probablemente debido a la postura y
medicación) y adicionalmente un menor número de caries dental, en comparación
con la datos observados en los grupos control (6,7,32-38).
La existencia de cambios en la función secretora de las glándulas salivares de
individuos con trisomía 21 y/o su hipotonía muscular, determina una disminución en
el flujo salival (8).
En cuanto el pH de la saliva de individuos con trisomía 21, no hay consenso en la
literatura. Hay algunos estudios en los que los valores son superiores (28) en
89
comparación con las personas comunes, mientras que en otros se han observado
valores similares (7,29,38) o inferiores (37). Hay varios factores que podrían influir
en los resultados descritos en la literatura, tales como: el método de colecta (como
el usado por cada investigador), la edad de los individuos, la ubicación geográfica,
los hábitos alimentarios y el tiempo de colecta (36,37). La capacidad tampón de la
saliva es la capacidad de prevención de cambios en el pH del entorno (es decir, el
sistema tampón es el principal determinante de pH salival). Lenander-Lumikari M et
al (31) estudiaron la variación del pH en los adolescentes y adultos con trisomía
21. Sin embargo, la subjetividad del método que fue utilizado puede haber influido
en los resultados.
Siqueira et al (24) estudiaron toda la saliva estimulada y no estimulada de las
personas con síndrome de Down 2-5 años y encontraron que la capacidad
amortiguadora salival de estos individuos se incrementa en comparación con los
individuos sanos de la misma edad.
La amilasa salival es una enzima importante presente en la cavidad oral. Estos
autores mostraron baja actividad de la enzima en los individuos con trisomía (21,37).
Areias C et al (7) encontraron diferencias estadísticamente significativas entre la
caries dental y la amilasa. La IgA es la inmunoglobulina predominante en la saliva y
es producida por las células plasmáticas de las glándulas salivales. La IgA evita la
adherencia microbiana, lo que también puede justificar la reducción de la
prevalencia de caries en los niños con síndrome de Down (35-38).
Una disminución de los niveles de IgA en niños con trisomía 21 (aunque sin
significación estadística) se explica por el inicio de un estado de inmunodeficiencia
(7).
Otros estudios han mostrado diferencias relativas a la IgA (mayor en grupo con
síndrome de Down) (35), sodio, cloro y calcio (mayor en el grupo con síndrome de
90
Down), potasio (mayor en el grupo de hermanos sin síndrome de Down) (37),
amilasa (inferior en el grupo con síndrome de Down) (37).
Siqueira et al (28) mostraron que los individuos con trisomía 21 tienen en la saliva
una mayor concentración de proteínas, hecho que puede estar relacionado con el
bajo flujo de saliva. Siqueira WL et al (24,29,30) concluyó que los niños con trisomía
21 tienen cambios en los conductos de las células acinares y por lo tanto cambios
iónicos (disminución del flujo salival, aumento de la concentración de sodio y potasio
y una disminución del pH). Otros iones analizados como el cinc, el magnesio, el
fósforo y el calcio no mostraron diferencias estadísticamente significativas entre el
grupo con síndrome de Down y grupo control (6,7,32).
Primera cita con el dentista pediátrico
En Portugal, los pacientes con síndrome de Down suelen ser acompañados por un
equipo multidisciplinario, incluyendo odontología pediátrica. Por otro lado, los
padres se organizan en asociaciones muy activas que transmiten la importancia de
la vigilancia de la salud oral a sus miembros desde una edad temprana.
Según Areias C et al (6,7), los niños con trisomía 21 inician la visita al dentista antes
que sus hermanos, probablemente debido a una mayor preocupación de los padres.
Este hecho también puede explicar la menor tasa de DMF encontrado por algunos
autores, teniendo en cuenta que los padres son los primeros alertados de la
necesidad de establecer servicios de salud bucal efectivos (21-27). Una cita con el
dentista regularmente es importante en todas las edades, pero es esencial en la
infancia y adolescencia (24,27-29).
De la información que ha sido recopilada, es posible concluir que los niños con
síndrome de Down tienen una baja prevalencia de caries, que puede estar asociada
con una gran preocupación de los padres acerca de la salud oral, una pronta visita
al dentista (observación clínica, aplicación de flúor y de selladores de fosas y
91
fisuras), presencia de bruxismo, retraso en la erupción, presencia de diastema y un
bajo número de Streptococcus mutans en la saliva.
Para la caracterización de los niveles de salud oral en una población es necesario
establecer prioridades (acciones preventivas y curativas) y es esencial identificar y
cuantificar las necesidades de la población objeto de estudio, con el objetivo de
desarrollar un protocolo estándar preventivo.
BIBLIOGRAFÍA
1. Shore S, Lightfood T, Ansell P. Oral disease in children with DS: causes and
prevention.
Community Pract 2010;83(2):18-21.
2. Andrade DJ. Trissomia 21 - Estudo Dento-Maxilo- Facial [tesis doctoral]. Porto:
FMD-UP; 2000.
3. Moura CP, Vales F, Andrade D, Cunha LM, Barros H, Pueschel SM et al. Rapid
maxillary expansion and nasal patency in children with Down syndrome. Rhinology
Jun 2005;43(2):138-42.
4. Klug WS, Cummings MR, Spencer CA. Concepts of Genetics. Pearson Education
International 2006:191-3.
5. Macho V. Caracterização de uma população pediátrica com Trissomia 21 [master
tesis]. Porto: FMD-UP; 2007.
6. Areias C, Sampaio-Maia B, Guimaraes H, Melo P, Andrade D. Caries in
portuguese Down syndrome children. Clinics 2011;66(7):1183-6.
92
7. Areias C, Sampaio-Maia B, Pereira L, Teixeira Á, Andrade D. S mutans and caries
in Portuguese Down Syndrome children. Clinics 2012;67(9): 1007-11.
8. Macho V, Seabra M, Pinto A, Soares D, Andrade A. Alterações craniofacial e
particularidades orais na Trissomia 21. Acta Pediatr Port 2008;39(5): 190-4.
9. Mouradian WE. The face of a child: children’s oral health and dental education. J
Dent Educ Sep 2001; 65(9): 821-31.
10. Moura CP. Trissomia 21- Perspectiva Otorrinolaringológica. Arquivos de
Medicina 2004.
11. Acerbi AG, Freitas C, Magalhaes MH. Prevalence of numeric anomalies in the
permanent dentition of patients with Down syndrome. Spec Care Dentist
2001;21(2):75-8.
12. Allison PJ, Hennequin M, Faulks D. Dental care access among individuals with
Down syndrome in France. Spec Care Dentist 2000;20(1):28-34.
13. Moreira LM. A síndrome de Down e sua patogénese: considerações sobre o
determinismo genético. Rev Bras Psiquiatr 2000;22(2):96-9.
14. Lewis R. Human genetics concepts and applications. 7th ed: McGraw- Hill
International Edition; 2007.
15. Paiva E, Ferreira LP. Avaliação do risco de cárie em Odontopediatria: A sua
utilidade como meio de prevenção. Acta Pediatr Port 2009;40(2):59- 64.
16. Holst D, Schuller AA, Aleksejuniene J, Eriksen HM. Caries in populations - a
theoretical, causal approach. Eur J Oral Sci 2001;109(3):143-8.
93
17. Lewis CW, Grossman DC, Domoto PK, Devo RA. The role of the pediatrician in
the oral health of children: a national survey. Pediatrics 2000 Dec;106(6):84.
18. Chung MH, Kaste LM, Koerber A, Fadavi S, Punwani I. Dental and medical
student´s
knowledge and opinions of infant oral health. Dent Educ 2006 May;70(5):511-7.
19. Schaff-Blass E, Rozier RG, Chattopadhyay A, Quinonez R, Vann WF Jr.
Effectiveness of an educational intervention in oral health for pediatric residents.
Ambul Pediatric 2006 May-Jun;6(3): 157-64.
20. Areias C, Macho V, Frias-Bulhosa J, Guimaraes H, Andrade C. Saúde oral em
pediatria. Acta Pediatr Port 2008; 39(4): 163-70.
21. Steinberg AD, Zimmerman S. The Lincoln dental caries study: a three year
evaluation of dental caries in persons with various mental disorders. J Am Dent
Assoc 1978;97(6):981-4.
22. Fung K, Lawrence H. A paired analysis of correlates of dental restorative care in
sibling with and without DS. Spec Care Dentist 2008;28(3): 85-91.
23. Fung K, Allison PJ. A comparison of caries rates in non-institutionalized
individuals with and without Down syndrome. Spec Care Dentist 2005;25 (6):302-
10.
24. Siqueira WL. Buffer capacity, pH, and flow rate in saliva of children aged 2-60
months with Down syndrome. Clin Oral Investig 2005;9(1):26-9.
25. Tenuta LM. Effect of sucrose on the selection of mutans streptococci and
lactobacilli in dental biofilm formedin situ. Caries Res 2006;40(6):546-9.
94
26. Law V, Seow W, Town G. Factors influencing oral colonization of mutans
streptococci in young children. Aust Dent J 2007;52:(2):93-100.
27. Vicente VA. Relação entre a prevalência da doença cárie e risco microbiológico.
Cienc Odontol Bras 2008;11(2):44-8.
28. Gizani S. Streptococcus mutans and Streptococcus sanguinis Colonization
correlated with caries experience in Children. Caries Res 2008;42:444-8.
29. Siqueira WL, de Oliveira E, Mustacchi Z, Nicolau J. Electrolyte concentrations in
saliva of children aged 6-10 years with Down syndrome. Oral Surg Med Pathol Oral
Radiol Endod 2004 Jul;98(1):76-9.
30. Siqueira WL, Nicolau J. Stimulated whole saliva components in children with
Down syndrome. Spec Care Dentist 2002 Nov-Dec;22(6):226-30.
31. Lenander-Lumikari M, Loimaranta V. Saliva and dental caries. Adv Dent Res
Dec 2000;14:40-7.
32. Lee SR, Kwon HK, Song KB, Choi YH. Dental caries and salivar immunoglobulin
A in Down syndrome children. J Paediatr Child Health 2004 Sep-Oct;40(9-10):530-
3.
33. Cornejo LS, Brunotto M, Hilas E. Salivary factors associated to the prevalence
and increase of dental caries in rural schoolchildren. Rev Saude Publica
2008;42(1):19-25.
34. Kavanagha DA, Svehla G. Variation of salivary calcium, phosphate and bufering
capacity in adolescents. Arch Oral Biol 1998;43:1023-7.
95
35. Vijayaprasad KE, Ravichandra KS, Vasa A, Suzan S. Relation of salivar calcium,
phosphorus and alkaline phosphatase with the incidence of dental caries in children.
J Indian Soc Pedod Prev Dent 2010;28:156-61.
36. Siqueira WL, Siqueira MF, Mustacchi Z, de Oliveira E, Nicolau J. Salivary
parameters in infants aged 12 to 60 months with Down syndrome. Spec Care Dentist
2007 Sep-Oct;27
(5):202-5.
37. Davidovich E, Aframian DJ, Shapira J, Peretz B. A comparison of the
sialochemistry, oral pH, and oral health status of Down syndrome children to healthy
children. Int J Paediatr Dent Jul 2010; 20 (4):235-41.
38. Areias C, Sampaio-Maia B, Macho V, Leal I, Melo P, de Andrade C. Does the
chemistry in the saliva of Down syndrome children explain their low caries
prevalence? Eur J Paediatr Dent Mar 2013; 14(1):23-6.
CORRESPONDENCIA
Cristina Areias
Rua Amadores Teatrais fangueiros, 92
4740-343 Fão - Portugal
E- mail: [email protected]
96
AVANCES EN ODONTOESTOMATOLOGÍA
Vol. 30 - Núm. 6 - 2014
Articulo II.
Buenas Revista Síndrome de Down 22: 15-19, 2005
Atención y cuidados odontológicos Para los niños con síndrome de Down
José Daniel Molina Blanco
RESUMEN El artículo revisa los problemas bucales y odontológicos más frecuentes en los niños con síndrome de Down: las maloclusiones, el bruxismo, la respiración por la boca, las alteraciones en la erupción de los dientes, la caries dental y la enfermedad periodontal. Expone los cuidados especiales que hay que tener y ofrece un conjunto de normas muy prácticas para evitar que aparezcan los problemas, tanto en el niño como en la edad adulta.
Introducción Soy odontólogo y el papá de Alejandro, un maravilloso niño de tres años que tiene síndrome de Down. Una de las dudas que nos planteamos los padres en relación con nuestros hijos es qué cuidados dentales tenemos que proporcionarles para reducir al mínimo los problemas que les puedan surgir en la boca. Entre todas las características especiales que tienen nuestros hijos, comprobamos que su boca puede presentar, con una frecuencia alta, unas particularidades que están asociadas al síndrome de Down, aunque eso no quiere decir que tengan que aparecer en todos los niños.
Características odontológicas asociadas al niño con síndrome de Down
97
Maloclusiones dentarias (dientes mal colocados)
Su lengua suele ser más grande e hipotónica, es lo que se conoce como
"macroglosia", y como consecuencia de ello, los niños suelen tener una mayor
dificultad para la fonación (pronunciación de las palabras), y suelen tener un mayor
desarrollo de la mandíbula inferior respecto al maxilar superior. En ocasiones la
lengua no es más grande pero puede parecerlo, al ser más pequeña la cavidad
bucal.
Este mayor desarrollo mandibular puede producir maloclusiones dentarias futuras,
ya que el empuje de esa lengua más grande produce un mayor adelantamiento
mandibular respecto al maxilar superior, mientras que en una oclusión correcta
(forma en que muerden los dientes), el maxilar superior está un poco más
adelantado y los dientes superiores 1-2 mm. por delante de los inferiores.
Técnicamente, esa mandíbula adelantada se conoce como una maloclusión tipo III
o prognatismo mandibular.
En épocas pasadas se utilizaban unos aparatos ortodóncicos extraorales llamados
"mentoneras" que intentaban sujetar el crecimiento óseo mandibular adelantado. Su
efectividad está cuestionada por lo que no es recomendable.
Si observan una maloclusión en sus hijos, mi consejo es que acudan a un
ortodoncista, que es el odontólogo especialista en situar o colocar adecuadamente
los dientes.
Antes de los 7 años no hace falta hacer nada, porque los ortodoncistas suelen
realizar los tratamientos a lo largo de dos períodos de tiempo.
a) Ortodoncia interceptiva
98
Se ejecuta entre los 7-10 años, que es cuando erupcionan los incisivos y los
primeros molares definitivos (molares de los 6 años). Con esta técnica se intenta
guiar el crecimiento de los huesos maxilares con aparatos removibles (aparatos de
quitar y poner que requieren colaboración y cooperación del niño), o fijos (sujetos a
unas bandas metálicas que se pegan a los molares de los 6 años) con el fin de que
los dientes se vayan colocando correctamente.
b) Ortodoncia correctiva
Se realiza entre los 11-14 años, que es cuando erupciona el resto de los dientes
definitivos, premolares, segundos molares o molares de los 12 años y caninos.
Corresponde con la fase puberal de crecimiento y es cuando se colocan los
aparatos fijos llamados brackets en todos los dientes, que fijados por una serie de
arcos van colocando los dientes correctamente.
Dependiendo de la maloclusión dentaria, el ortodoncista les aconsejará el mejor
momento de empezar el tratamiento y si se ha de hacer en una o dos fases
(interceptiva y/o correctiva). Salvo casos complicados, se tiende a realizar la fase
correctiva a los 12-14 años, para evitar tratamientos muy prolongados que excedan
los 2 años, ya que resultan pesados tanto para los niños como para los padres.
Bruxismo
Algunos niños "rechinan" los dientes produciendo movimientos involuntarios que
provocan el roce y apretamiento de los dientes, sobre todo por la noche. Esto tiene
como consecuencia el desgaste de los dientes y se conoce como "bruxismo".
En los niños con bruxismo no es necesario ningún tratamiento, ya que no pasa nada
porque se desgasten los dientes de leche; de hecho, es normal que se desgasten
un poco en todos los niños.
99
En adultos, si se produce mucho desgaste o hay dolores en la articulación témporo-
mandibular, que está debajo de las sienes, se recomienda utilizar "férulas
intraorales". Son unos dispositivos plásticos que se adaptan a los dientes (similares
a los protectores bucales de los deportistas), para evitar el desgaste de los dientes
y relajar la mandíbula y la musculatura oral, disminuyendo el dolor producido por las
contracturas musculares.
Respiración bucal
Con mucha frecuencia nuestros hijos suelen respirar por la boca, y esas continuas
espiraciones e inspiraciones provocan sequedad en la mucosa oral y tendencia a
tener los labios agrietados. Es conveniente lubricar los labios con vaselina o
productos balsámicos de mejor sabor; nosotros usamos uno llamado "LetiBalm
pediátrico".
Al tener una lengua grande, les sale saliva por las comisuras, y se facilita la infección
de estas comisuras por gérmenes oportunistas tipo hongos, sobre todo del género
Cándida.
Esta infección se conoce como Queilitis Angulares, que son unas fisuritas o pupas
en las comisuras que cuesta mucho que desaparezcan.
Hay que tratarla con geles que poseen fármacos antifúngicos como el "Fungisdín
Oral", que es un gel que contiene miconazol y se aplica durante 10-15 días. Insisto
en que los tratamientos de los hongos son largos. Junto a ello es preciso aplicar un
programa que fomente el hábito de mantener cerrada la boca. Con paciencia y
constancia se consigue.
Alteraciones de la erupción dentaria
100
El desarrollo general de nuestros hijos es un poco más lento y los dientes no van a
ser menos. No nos debemos preocupar si hay retrasos en la erupción y a los 12
meses aún no tienen ningún diente. Ya saldrán, no tiene ninguna importancia ya
que las variaciones en la erupción dentaria son grandes, tanto en los niños con
síndrome de Down como en los que no lo tienen, aunque son más acusadas en los
primeros.
Nuestros hijos pueden tener microdoncia (dientes más pequeños) y agenesias
dentales (falta de algún diente). No debemos preocuparnos.
Mi hijo, por ejemplo, tiene unos dientecitos picudos que parece un tiburoncito. Por
supuesto que no hay que hacer nada, son de leche, cuando salgan los dientes
definitivos ya veremos.
En la edad adulta, con los avances de la ortodoncia y la estética dental se pueden
corregir defectos de forma, número y posición de los dientes. La ortodoncia, como
ya comenté, puede empezar en la infancia aunque también se puede realizar
ortodoncia en adultos.
Caries dental
En general los niños con síndrome de Down no tienen más incidencia de caries que
los otros niños. Pero por la importancia que en sí tiene este problema, me parece
conveniente tratarlo aquí y exponer los cuidados bucales que es preciso mantener
para los niños en general.
a) Alimentación sana, evitando el consumo de azúcar refinado
Los alimentos más peligrosos son los azúcares refinados, sobre todo si son sólidos
y retentivos (caramelos, gominolas, chocolate).
Los azúcares refinados fermentan en la boca por acción de bacterias cariogénicas
(productoras de caries) que están presentes en todas las bocas (sobre todo el
Streptococcus mutans). Esta fermentación produce ácidos que perforan el esmalte
y forman unas cavidades llamadas caries.
101
Por ello es tan peligroso el consumo de golosinas, ya que supone una producción
continua de ácido alrededor de los dientes que supera las capacidades defensivas
de la boca. Influye más el número de exposiciones al azúcar que la cantidad.
Hay que ofrecer a los niños alternativas sin azúcar (productos que contengan xilitol)
o frutos secos. Los azúcares de las frutas son naturales, por lo que tienen poco
poder cariogénico, no así los zumos artificiales que tienen mucho azúcar y, si se
dan con biberón, producen el efecto continuado que es tan peligroso para los
dientes. En algunos niños pueden salir grandes caries en los dientes temporales,
se llaman "caries de biberón".
b) Cepillado con pasta fluorada y otros aportes de flúor
Tenemos que empezar a cepillar los dientes cuando erupcionan los dientes
temporales.
Alrededor de ese período, a los 1-2 años usaremos cepillos dentales infantiles sin
pasta para evitar que la traguen. A medida que crezcan, controlen la deglución y no
traguen la pasta, iremos introduciéndola poco a poco Usaremos una cantidad
mínima de pasta; al principio un ligero pincelado del cepillo, hasta llegar a poner el
tamaño de una lenteja a la edad aproximada de 6 años y de un guisante, como
mucho, a los 8-9 años.
Hay que utilizar pastas infantiles o junior por su adecuada concentración de flúor,
por si acaso tragan algo, ya que a veces es imposible de evitar.
Es muy importante cepillar los dientes después de las comidas, o después de que
consuman azúcares. Reitero que es más peligrosa la frecuencia de la ingesta de
azúcares que su cantidad, es decir, lo peor es estar picoteando dulces todo el día.
En ciudades donde el agua no esté fluorada (en Bilbao donde vivo y en toda la
Comunidad Autónoma Vasca está fluorada con una concentración de 1 ppm de ión
flúor), y en niños susceptibles de caries (que hayan tenido caries en dentición
temporal) se recomienda el uso de suplementos de flúor en tabletas según la tabla
102
1.
Si el niño tiene mucho riesgo de caries (caries muy grandes y/o en muchos dientes)
se recomienda el uso de un enjuague de flúor diario por las noches, siempre
después del cepillado.
b) Sellado de fisuras de los molares definitivos.
Los primeros molares definitivos erupcionan a los seis años (se llaman molares de
los 6 años), por detrás de los molares de leche y sin que se caigan éstos. Es ésta
la mejor edad para comenzar la revisión en el dentista, ya que él será quien decida,
en función del riesgo de caries que aprecie en el niño, y de la forma y profundidad
de los surcos de los molares, si es conveniente sellarlos para evitar el desarrollo de
caries.
Es un método preventivo muy eficaz para prevenir la aparición de caries, es inocuo,
sencillo y no requiere anestesia. Se pincela un líquido sobre los surcos de las
muelas (es una resina líquida, como un empaste líquido), que endurece al aplicar
una luz halógena (fotopolimerizable), sellando el surco. Al quedar una superficie
lisa, se evita el depósito de azúcares y su fermentación en el fondo de los surcos de
los molares que son las zonas más susceptibles en los niños.
Los dientes y muelas son más susceptibles a sufrir caries en los primeros años post-
erupción, ya que su esmalte es más inmaduro. Además, en estas edades de 6-12
años suele ser mayor el consumo de golosinas y chuches. Por ello hay que estar
atento a la erupción de los molares, acudiendo al dentista cuando salgan, ya que
son los dientes que más surcos tienen y por ello se pueden cariar más.
Con el tiempo y los suplementos de flúor se van endureciendo y se hacen más
fuertes.
103
Tabla 1. Suplementos de flúor en tabletas según el grado de fluoración de las aguas
Edad del niño Agua no fluorada = 0.7 ppm Agua fluorada = 0.7
ppm
0-2 años 0 0
3-5 años 0,25 mg 0
6-15 años 0,50 mg 0
d) Revisión por el dentista.
Ya hemos comentado que la edad de los 6 años es buena para acudir al odontólogo,
ya que es cuando empiezan a erupcionar los dientes definitivos. Pero si en las
revisiones médicas se aprecia algún problema bucal, sobre todo caries en dentición
temporal, es conveniente acudir antes al dentista.
Es mejor acudir al odontopediatra, que es el dentista especializado en tratar a niños
pequeños y, por tanto, está más preparado para tratar a niños con algunas
dificultades, como puede ser el caso de nuestros hijos.
Es conveniente obturar o empastar los dientes de leche, así evitamos problemas de
dolores o infecciones, y prevenimos la posibilidad de que haya que extraerlos.
104
La extracción de los molares temporales puede ser perjudicial para la correcta
erupción posterior de los dientes definitivos. Así también prevendremos
maloclusiones que necesiten ortodoncia para alinear bien los dientes.
Enfermedad periodontal
Los niños y adultos con síndrome de Down tienen mayor susceptibilidad para sufrir
la llamada enfermedad periodontal o periodontitis (que se conoce habitualmente
como "Piorrea").
La periodontitis es una enfermedad que afecta a los tejidos que rodean al diente en
el alvéolo: el hueso alveolar y las fibras periodontales que unen el cemento que está
sobre la raíz del diente con ese hueso. Cuando hay una mala higiene bucal, se
produce una acumulación de bacterias y sarro alrededor de los dientes, en la zona
adyacente a la encía (que se llama surco gingival), y se origina la inflamación de las
encías que es lo que se conoce como gingivitis, y es la primera fase de la
enfermedad periodontal.
Con el paso del tiempo, esta inflamación asociada a más sarro, puede provocar
pérdida de los tejidos que rodean al diente y pueden empezar a moverse los dientes
y al final perderse.
Esta evolución es en el 98 % de los casos muy lenta, y en adultos sin tratar
empiezan a perder los dientes a partir de 40-50 años.
La prevención es la mejor forma de combatir el desarrollo de esta enfermedad, es
decir, con una buena técnica y un hábito de cepillado diario.
Hay que cepillar no sólo los dientes, sino también la zona de unión del diente y la
encía, ya que es en este surco gingival donde se acumula más sarro. En
condiciones normales no mide más de 1-2 mm. y no sangra; en cambio cuando hay
ya gingivitis y/o enfermedad periodontal puede medir más de 3 mm., sangrar y
molestar.
105
Si la encía está enferma y sangra, es conveniente acudir al dentista para su
tratamiento y limpieza.
Yo soy periodoncista, trato muchas encías enfermas, y puedo asegurar que el mejor
tratamiento es un hábito de cepillado correcto. El cepillado más importante es el de
la noche.
Tenemos que estar al menos 5 minutos cepillando los dientes a nuestros hijos, y de
forma muy especial porque es muy importante, en esa zona del surco gingival que
es donde más sarro se acumula, con movimientos de barrido verticales desde la
encía hasta el diente. No debemos tener miedo porque si se usa un cepillo de
cerdas sintéticas suaves no le vamos a hacer daño al niño.
Hay que cepillar todas las superficies de dientes y su unión con la encía. Pensemos
que la boca es como una cocina con muchas esquinas y que hay que barrerlas
todas. Conviene sistematizar el cepillado, siguiendo un orden y siempre el mismo;
por ejemplo, primero arriba a la derecha por fuera y seguir hasta la última muela de
la izquierda; al terminar, volver por dentro, por la zona del paladar hasta la primera
muela derecha cepillada, y lo mismo abajo. Cepillar por separado los dientes
superiores e inferiores en grupos de 2 dientes más o menos (molares, caninos e
incisivos).
A medida que los niños adquieran habilidad, podemos dejarles que se cepillen ellos,
pero después de que nosotros le hayamos hecho un correcto cepillado de, al menos,
5 minutos.
Hemos de tener paciencia; pensemos que ese cepillado prevendrá muchos
tratamientos futuros, y yo al menos, paso un rato estupendo con mi hijo. A él le
encanta que le cepille, y cuando termino, le dejo un cepillo un poco machacado
porque uno nuevo no resiste ni uno de sus cepillados. Un cepillo infantil puede durar
un mes; cuando las cerdas se doblen se debe cambiar (o dejarlo para que se
"cepille" é)l.
En jóvenes y adultos con periodontitis y/o gingivitis, es conveniente, además de la
visita al periodoncista, el uso de colutorios que ayuden al control de la placa y el
sarro. En fases activas de sangrado de encías se utilizan colutorios y pastas del
antiséptico clorhexidina como tratamiento complementario, utilizando colutorios y
106
pastas de mantenimiento que tengan triclosán para usar como prevención de
enfermedad periodontal.
En pacientes que no controlen el uso de enjuagues, hay un formato de clorhexidina
en spray que es muy fácil de utilizar, lo tienen varias casas comerciales (Isdin, Lácer,
Dentaid) y está indicado en todo tipo de pacientes discapacitados que presentan
dificultad para su higiene bucal manual, al igual que el uso de cepillos eléctricos que
no requieren tanta destreza.
Conclusiones
Lo más importante para mantener una boca sana en nuestros hijos es la prevención,
mediante unos hábitos de higiene bucal correctos y una alimentación sana,
cepillando los dientes tres veces al día, después de las comidas, incidiendo más en
el cepillado de la noche que es el más importante, y cepillando la zona de la encía
que se une al diente.
Espero que estos consejos nos hayan servido para mantener una boca sana en
nuestros hijos, y que con ellos evitemos futuros problemas odontológicos que tanto
molestan y que pueden suponer un grave deterioro de la boca, con todas sus
consecuencias.
Bibliografía
Bullón Fernández P, Machuca Portillo G. La atención odontológica en pacientes
médicamente comprometidos. Ediciones Normon. 1996.
Molina Blanco J, Villalón del Río A y col. Atención odontológica hospitalaria a
pacientes discapacitados con anestesia general..
Avanc Odontoestomatol 1998; 14: 485-92. Rioboo R. Higiene y prevención en
Odontología. Ediciones Avances. 1994
107
ARTICULO III.
InicioPublicacionesAño 2019
Artículo Original
Manejo odontológico en paciente con Síndrome de Down
Delgado-Arteaga Adrian1, Reyna-Márquez Merly1, Murillo-Flores Valeria1, López-
González Andrea1, Rodríguez-Paniagua Oscar1, Gómez-Castañón Gloria1,
Luengo-Fereira Jesús2, Reyes-Rivas Heraclio2
Resumen
Los pacientes con Síndrome de Down (SD) generalmente tienen características
morfogenéticas que los predisponen a patologías bucales; y cuando son
identificadas, es primordial tener conocimiento de su abordaje clínico para
brindarles una mejor atención odontológica. Una adecuada comprensión del
síndrome de Down e intervenciones tempranas pueden incrementar la calidad de
vida de los niños y de los adultos que la padecen. El manejo efectivo de estos
pacientes involucra más un cambio de actitud que de técnica; las actitudes
importantes para el tratamiento del paciente con discapacidad son serenidad,
compresión y paciencia. A pesar de que muchos de estos pacientes no requieren
de un manejo de conducta particular, otros necesitan técnicas más especializadas,
incluyendo la anestesia general en algunos casos.
Palabras clave: Síndrome de Down, Discapacidad, Manejo Odontológico.
Original Article
Dental management of patient with Down syndrome
Abstract
108
Patients with Down syndrome (DS) generally have morphogenetic characteristics
that predispose them to oral pathologies; and when they are identified, it is essential
to have knowledge of their clinical approach to provide better dental care. An
adequate understanding of Down Syndrome and early interventions can increase
the quality of life of children and adults who suffer from it. The effective management
of these patients involves more a change in attitude than technique; the important
attitudes for the treatment of patients with disabilities are serenity, compression and
patience. Alth
1. Estudiantes de la Especialidad en Odontopediatría, Unidad Académica de
Odontología, Benemérita Universidad Autónoma de Zacatecas, México.
2. Docente-Investigador Programa de la Especialidad en Odontopediatría,
Unidad Académica de Odontología, Benemérita Universidad Autónoma de
Zacatecas, México.
*DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA:
Jesús Alberto Luengo Fereira. Programa de Especialidad en
Odontopediatría, Unidad Académica de Odontología, Universidad Autónoma
de Zacatecas. Carretera a la Bufa S/N, Colonia Centro Zacatecas, Zac.,
México. Teléfono: +52-492-9229650. Código Postal 98000.
Email: [email protected]
ough many of these patients do not require a particular behavior
management, others need more specialized techniques, including general
anesthesia in some cases.
Key words: Down Syndrome, disabilities, dental management.
INTRODUCCIÓN
La identificación de los rasgos caracteristicos del Sindrome de Down (SD) tiene sus
primeros indicios en el hallazgo de un cráneo sajón del siglo VII, en el que se
describieron anomalías estructurales compatibles con un varón que presentaba
dicha entidad.(1) Hacia el siglo XVI se observan una serie de expresiones
109
pictográficas representando imágenes de personas con facies mongoloide, de talla
pequeña, que se asemejaban a muchas otras expresiones en diversos momentos
culturales, donde estos individuos eran descritos. Si bien no hubo hasta el siglo XIX,
ninguna descripción científica médica que orientara la existencia de este cuadro, el
cual fue en 1838 que Sindoor describió por primera vez un cuadro de “idiocia
furfurácea” o “cretinismo”.(2)
No obstante no fue sino hasta 1866, cuando el SD fue descrito por primera vez por
John Langdon Down, siendo la gran contribución del autor el reconocimiento de las
características físicas del síndrome.(3) El Doctor Down, luego de observar durante
mucho tiempo a un grupo particular de sus pacientes con retraso mental y tipo racial
primitivo con rasgos orientales denominó a esta entidad como «idiocia mongólica»,
término actualmente obsoleto, (2,3) más adelante en 1932 Waardenburg, establece
la probabilidad de un reparto anormal de los cromosomas, lo que se demostró solo
hasta 1958, año en que Jérôme Lejaune descubrió que estos niños tenían un
cromosoma extra del par 21. Más adelante en 1961, el nombre de su descubridor
es adoptado como nominación oficial de esta enfermedad, proponiéndose también
el nombre de trisomía G-1.(1).
El síndrome de Down (SD), es conciderada la alteración cromosómica más
frecuente y la causa principal de discapacidad intelectual en todo el mundo. En la
mayoría de los casos su causa es debida a una copia extra del cromosoma 21
(human chromosome 21 - Hsa21), que incluye la región crítica 21q22.3. El 95% de
los casos se debe a una trisomía completa o regular; alrededor de 3% se debe a
mosaicismo, una alteración en la que los pacientes tienen conjuntamente células
normales y células con un Hsa21 extra; menos de 2% se origina por una
traslocación no equilibrada.(4)
Según la organización mundial de la salud la incidencia estimada del SD a nivel
mundial se sitúa entre 1 de cada 1.000 y 1 de cada 1.100 recién nacidos. El Estudio
Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congénitas (ECLAMC) ha
110
señalado una tasa de nacimientos de 1,88 por mil nacidos vivos. De igual manera,
menciona que este síndrome se encuentra relacionado con alteraciones cardiacas,
gastrointestinales, endocrinas, visuales, retraso mental, leucemia, pérdida de la
memoria: enfermedad de Alzheimer, entre otras. (5,6)
Etiología
El SD es conocido como una trisomía del par 21 debido a una alteración genética
producida por la presencia de un cromosoma extra en dicho par, esto puede ser a
causa de:
Falta de disyunción en la meiosis, dando como resultado dos células hijas
completamente anormales, una de las cuales porta 24 cromosomas y la otra
22, en lugar de 23 cromosomas como correspondería. (2)
Falta de disyunción en la mitosis, durante las primeras divisiones celulares
de una célula embrionaria, generando un mosaicismo que se caracteriza por
dos tipos de poblaciones celulares distintas a nivel cromosómico. (2)
Translocación desequilibrada, en la que un cromosoma sufre una rotura a
nivel estructural, resultando un fragmento cromosómico libre, que llega a
acoplarse a otro par de cromosomas, ocasionando así una trisomía. (2)
Por otra parte, el 95 % de los casos tienen una predisposición materna, donde la
edad de la madre juega un papel importante, ya que la incidencia de la alteración
genética aumenta a partir de los 45 años. Aproximadamente el 4% de los casos se
debe a una traslocación desequilibrada entre el cromosoma 21 y los cromosomas
13, 14 o 15, donde el 1% restante se debe a mosaicismo ocasionado por la no
disyunción del cromosoma 21. En la translocación desequilibrada y el mosaicismo,
la edad materna carece de importancia, debido a que estos dos procesos se
originan a nivel embrionario.(6,7)
111
Factores de Riesgo
Entre los principales factores de riesgo para la aparición del sindrome tenemos:
edad materna superior a los 35 años (95%); edad paterna mayor a 50 años (5%);
madres menores de 35 años; causa genética; medio ambiente; error durante la
primera división meiótica; ser portador de alguna anomalía cromosómica.(2)
Clasificación
Existen tres patrones cromosomáticos que resultan en el síndrome de Down. Por lo
general no se puede distinguir entre un tipo y el otro, porque las características
físicas y los comportamientos son similares:
1. Trisomía 21 (no-división)
Causada por la división celular defectuosa que resulta en un individuo con
tres cromosomas #21, en lugar de dos. Esto puede suceder antes o durante
la concepción. Un par de cromosomas #21, ya sea en el óvulo o en el
espermatozoide no se divide adecuadamente. El cromosoma adicional se
repite en todas las células del cuerpo. El 95% de las personas con síndrome
de Down tienen Trisomía 21.(7)
2. Translocación
Es responsable solo del 3% ó 4% de los casos. En la translocación una parte del
cromosoma #21 se rompe y se separa durante la división celular y se adhiere a otro
cromosoma. La presencia de una porción extra de cromosoma #21 causa las
características del síndrome de Down. A diferencia de la Trisomía #21, que es el
resultado de un error al azar en la división celular temprana, la translocación puede
indicar que uno de los padres lleva material cromosómico ordenado de manera no
112
habitual. En estos casos se recomienda realizar un estudio a los padres llamado
cariotipo.(4)
3. Mosaicismo
Ocurre cuando la no-división del cromosoma #21 sucede en una de las
divisiones celulares iniciales después de la fertilización. Cuando esto ocurre,
se presenta una combinación de dos tipos de células. Algunas contienen 46
cromosomas y otros 47 cromosomas, con un cromosoma #21 demás. El
nombre de mosaicismo proviene del patrón estilo mosaico que presentan las
células. Este tipo de SD ocurre en el 1% o 2% de los casos. En todos los
casos del SD, sin importar la causa, existe una parte del cromosoma #21 en
algunas o en todas las células. La presencia de este material genético altera
el curso del desarrollo y produce las características asociadas con el
síndrome.(8)
Aunque se desconoce con exactitud la causa de la no disyunción, se relaciona
estrechamente con la edad materna cuando el origen de la alteración proviene del
ovocito, ya que la ovogénesis es mucho más prolongada que la espermatogénesis
e involucra un estado de latencia que puede durar varias decenas de años entre la
meiosis I (MI) y la meiosis II (MII), debido a que la primera división MI se da durante
el desarrollo embrionario de la mujer, y la MII hasta después de la penetración del
espermatozoide al óvulo durante la fecundación. Se ha sugerido que conforme
avanza la edad de la mujer, se degradan con rapidez las proteínas celulares que
forman el huso meiótico, que existe cohesión de las cromátides hermanas durante
el anafase, lo que causa la no disyunción tanto en MI como en MII de la ovogénesis.
La recurrencia de la trisomía 21 y del SD, está relacionada con el tipo de trisomía
presentada y en casos de traslocaciones familiares, se relaciona al género del
progenitor.(9,10)
Características generales
113
Algunas de las características físicas comunes del síndrome de Down son el tono
muscular bajo, estatura baja, ojos inclinados hacia arriba y un solo pliegue profundo
que cruza el centro de la palma de la mano, grado variable de retraso mental y
retardo en el crecimiento. Cada persona con síndrome de Down es única y puede
poseer estas características en grados diferentes o no poseerlas en absoluto.(11)
Manifestaciones Bucales del Paciente con Síndrome de Down
Entre las alteraciones del sistema estomatognático de los pacientes con síndrome
de Down se encuentran las alteraciones morfogenéticas de los maxilares y la
lengua, la hipotonía muscular, así como por la ingesta de medicamentos y de
alimentos blandos de consistencia pegajosa asociado a algunas limitaciones en
esta población, como la alteración en la coordinación motora, que pueden influir en
la destreza manual; esta situación altera la realización de actividades de higiene
bucal y la distribución inadecuada de la saliva con la consecuente disminución en
su acción lítica en la cavidad bucal. De igual manera, pueden provocar un valor del
pH bucal demasiado ácido, lo cual exacerba la caries dental o, por el contrario, muy
alcalino, lo que favorece el desarrollo de la enfermedad periodontal.(12,13)
Aunque estos factores pueden favorecer la aparición de caries dental, los sujetos
con SD presentan una baja incidencia de lesiones cariosas, situación para la cual
aún no existe una explicación clara.(12)
Asimismo, como principales manifestaciones se pueden mencionar las siguientes,
según las diferentes estructuras:
Labios: suelen encontrarse voluminosos, resecos y agrietados, debido a la
respiración bucal. Con frecuencia hay queilitis, especialmente fisurada. El
cierre labial puede estar incompleto debido a la protrusión lingual; algunos
niños presentan cicatrices, sobre todo en el labio inferior, por la práctica de
queilofagia.
114
Carrillos: se ha reportado que 90% de los pacientes con el síndrome
presentaban una mucosa yugal de consistencia endurecida; además de la
existencia de línea alba.
Paladar duro: clínicamente se va a encontrar un paladar ojival, pequeño en
su conjunto (ancho, largo y altura). Las variaciones morfológicas de la bóveda
palatina pueden estar condicionadas por causa congénita y disfunción
respiratoria.
Paladar blando: se puede observar la mucosa palatina congestiva debido a
la respiración bucal.
Orofaringe: durante la etapa de unión de los procesos palatinos, puede darse
una fusión incompleta, que origina en el mejor de los casos una úvula bífida
o fisurada (úvula). Suelen estar hipertróficas, de manera que estrechan la
orofaringe y dificultan aún más el paso del aire (Amígdalas).
Lengua: puede ser de tamaño normal o algo más agrandada, aparenta ser
macroglósica por no tener cabida en la cavidad bucal. Puede ser
indistintamente larga o delgada, gruesa, ancha, y en el tercio de los casos de
aspecto cerebriforme o escrotal. Se puede hallar la lengua fisurada con una
incidencia de 50%, superior a la de la población normal. Suelen encontrarse
papilas atrofiadas, aumento de volumen de las papilas caliciformes,
hendiduras en las caras laterales de la lengua e inclusive una lengua
saburral.
Encías: tienen gran prevalencia de la enfermedad periodontal, cuyos inicios
suelen ocurrir desde edades muy tempranas. Existen factores
condicionantes de estas alteraciones como: la malposición dentaria, la
deficiente higiene oral y una mayor susceptibilidad a las infecciones. Otra
característica interesante es la elevada incidencia de gingivitis
ulceronecrotizante aguda, donde se observan papilas interdentarias
ulceradas cubiertas de una capa grisácea.
Dientes: los pacientes con trisomía 21 presentan características muy
particulares de la dentición, por ejemplo, se puede observar un retardo en la
erupción de los dientes temporarios en 75% de los casos, pues el inicio de la
115
erupción empieza en ellos aproximadamente a los 9 meses y, por lo general,
la completan a los 4 o 5 años; la erupción de los dientes permanentes suele
ser más regular. La microdoncia es el defecto morfológico más común y se
puede ubicar con mayor frecuencia en los premolares y molares
permanentes. Se han descrito algunos casos de defectos de la forma y
agenesia congénita de los dientes, tanto en dentición primaria como
permanente.
Oclusión: los problemas oclusales son muy variados: hipoplasia maxilar
respecto a la mandíbula, maloclusión debido al prognatismo relativo, mordida
cruzada posterior, mordida abierta y apiñamiento dental anterior.(1)
Manejo odontológico
Para el tratamiento, hay que tener presente que muchos niños con SD van a tener
problemas médicos, es por ello que se debe de prestar atención a una posible
interconsulta con el médico tratante. De manera general, el paciente con SD puede
ser atendido en el consultorio odontológico sin problema, cuando se realizan
procedimientos de rutina, y suelen ser pacientes relativamente cooperadores.(3,11)
El manejo efectivo de estos pacientes involucra más un cambio de actitud que de
técnica; las actitudes importantes para el tratamiento del paciente con discapacidad
son serenidad, compresión y paciencia.(14)
El odontólogo se va a encontrar, frecuentemente, no sólo con un niño especial sino
también con una familia «especial». El paciente con SD, normalmente, exige un
equipo multidisciplinario organizado y entrenado, capaz de satisfacer las
necesidades del paciente pero también debe ser capaz de ser comprensible y
empático con la familia. (3,15)
116
La responsabilidad de las condiciones de higiene oral no solo depende de los
profesionales de la odontología, también, los padres, cuidadores y educadores
deben involucrarse en los procesos de instaurar buenos hábitos de higiene oral, en
este grupo de población, por este motivo, es fundamental la asesoría adecuada por
el Odontopediatra.(11)
El odontólogo debe tener en cuenta que la angustia suele ser mayor. Debido a su
inhabilidad para comunicarse o a un impedimento físico, las reacciones del paciente
ante la situación odontológica suelen ser desiguales a las de un paciente habitual.
Si el odontólogo no está preparado para éstas conductas, pueden aparecer
sentimientos de nerviosismo y molestia, pudiendo incrementar el estado de
ansiedad del paciente y hasta generar temores, lo que resulta un círculo vicioso.(14)
Es importante reconocer las restricciones en las capacidades de cooperación y
evitar así las posibles reacciones de agresividad por parte del paciente, que en
muchos casos responde al clima de tensión y el temor a lo desconocido.(15)
En cuanto a los problemas de maloclusión dental, la consulta temprana y la
instalación de ejercicios orofaciales son necesarias para prevenir esta patología y
evitar así la necesidad de utilizar procedimientos invasivos. (14)
Una de las tácticas en el manejo de estos pacientes, que se destaca por ser capaz
de evitar accidentes peligrosos, es utilizar abrebocas metálicos o de goma en el
momento de realizar tratamientos a alguna enfermedad dentaria que requiera
mantener la cavidad oral abierta por tiempos prolongados.(11)
A pesar de que muchos de estos pacientes no requieren de un manejo de conducta
particular, otros necesitan técnicas más especializadas, incluyendo la anestesia
general en algunos casos.(16)
117
Referencias Bibliográficas
1. Rodríguez K. Algunas características clinico-epidemiológicas del síndrome
de Down y su repercusión en la cavidad bucal. MEDISAN.
2015;19(10):1272–82.
2. Pérez D. Sindrome de Down. Rev Act Clin Med. 2014;45:2357–61.
3. Gómez V, Martínez EM, Gómez B, Vázquez E, Planells P. Salud oral en el
niño con Síndrome de Down : protocolo de intervención. Gac Dent Ind y Prof.
2014;(255):122–35.
4. Díaz S, Yokoyama E, Del Castillo V. Genomics of Down syndrome. Genómica
del síndrome de Down. Acta Pediatr Mex. 2016;37(5):289–96.
5. Edicion F, Elena N, Castro R. Guia Manejo Paciente Con Síndrome De Down.
Fundación HOMI. 2009.
6. Donoso F, Montes F, Neumann B, Ulloa V, Contreras E, Arriagada S. Down
syndrome child in the intensive care unit. Rev Chil Pediatr. 2017;88(5):668–
76.
7. Sobering AK, Stevens JB, Smith JL, Nelson B, Donald T, Elsea SH. Genetic
diagnosis of Down syndrome in an underserved community. Am J Med Genet
Part A. 2018;176(2):483–6.
8. Papavassiliou P, Charalsawadi C, Rafferty K, Jackson-Cook C. Mosaicism
for trisomy 21: A review. Am J Med Genet Part A. 2015;167(1):26–39.
9. Ramos M, Salgado E. Avances moleculares en el síndrome de Down y su
posible aplicación en neurología. Arch Neurocien 2015;20(1):65–78.
10. National Association for Down Syndrome. Síndrome de Down Factores.
2018.
11. Antonio F, Mill E, Páez M, Sayago G, Daniurka V. Manejo De Pacientes Con
Diversidad Funcional en el Ámbito Odontológico. Rev Venez Invest Odont
IADR. 2013;1(2):199902–816.
12. Pinzón-Te AL, López-Pérez R, Enríquez-Rivera FM, Aguilar-Ayala FJ,
RejónPeraza ME, López-Osorio JL. Salivary characteristics in Down’s
Syndrome children. Acta Pediatr Mex. 2017;38(6):355–62.
118
13. Sarvaiya B, Mehta D, Singh V, Arora R, Bhayya D, Singh D. Comparison of
relationship between salivary electrolyte levels and dental caries in children
with Down syndrome. J Nat Sci Biol Med. 2015;6(1):144.
14. Martínez HR, Alanís M, Rivera G. Guía para el cuidado de la salud oral en
pacientes con necesidad de cuidados especiales de salud en México.
Guideline for oral health in patients in Mexico with special healthcare needs.
Rev ADM. 2011;68(55):222–8.
15. Lucia C, Portilla AG. Higiene Oral de niños, adolescentes y jóvenes con
Discapacidad Gognitiva Leve. Rev Cent Estud en Salud. 2010;1(12):34–42.
16. Council R. Behavior Guidance for the Pediatric Dental Patient. Pediatr Dent.
2017;39(6):246–59.
119
ANEXO (2). Enfermedades Bucales en pacientes con Síndrome de Down.
(Fotografías)
Figura 24. Bruxismo
Figura 25. Mal oclusión en paciente con SD.
Figura 26-27.Enfermedad Periodontal.
120
Figura 28. Macroglosia
Figura 29. Paciente con presencia de
Respiración bucal
Figura 30. Paciente con presencia
de respiración bucal
121
ANEXO (3). Manual de Acciones Preventivas para pacientes con Síndrome de
Down.
Las acciones preventivas de estos niños llegan a ser una experiencia gratificante.
El cirujano dentista debe individualizar los cuidados específicos y establecer las
medidas necesarias para la atención preventiva de los pequeños. El objetivo es
mantener la salud bucal mediante una buena comunicación con los padres y su hijo,
en un ambiente cordial de comprensión, paciencia y auténtico deseo de ayudar.
Las maniobras son exactamente las mismas como en cualquier otro niño, una
diferencia fundamental es la motivación que muchas veces se hace más difícil y las
sesiones pueden requerir de más tiempo Es muy importante conocer el grado de
desarrollo psíquico y de su coeficiente intelectual porque condicionará hasta dónde
podremos llegar con nuestro tratamiento bucal.
Es necesaria la colaboración de un tutor o persona responsable del paciente
para concretar los términos del mismo y firmar el consentimiento informado si es
necesario según el tratamiento a realizar.
Manejo de la conducta
Los niños con trisomía 21 son, en su mayoría agradables, animosos, cariñosos y de
buen comportamiento, de manera que pueden ser atendidos en el consultorio dental
como cualquier otro niño .Para poder hacer una correcta planificación del
tratamiento debemos conocer el estado sistémico del paciente. Para ello,
solicitaremos del médico de cabecera o del especialista un informe lo más amplio y
detallado posible, en el que se especifique si los tratamientos dentales, los medios
que vamos a utilizar y la terapia farmacológica pueden influir o interferir en la
enfermedad que padece el paciente y en el tratamiento específico farmacológico
que esté realizando.
122
Se sugieren dos técnicas de manejo de conducta:
La primera son técnicas de modificación de la conducta, en las que se
pretende la desensibilización y la modulación de la conducta, es decir la
enseñanza de una conducta apropiada. Normalmente las pacientes con SD
responden muy bien a este tipo de técnicas, solo requiere un poco de
paciencia, entrenamiento y refuerzo positivo.
En el segundo grupo entrarían las técnicas restrictivas o de inmovilización,
destinadas a la inmovilización y sujeción del paciente
Algunos tips que pueden funcionar para tener una buena armonía entre el
paciente-dentista y reducir un poco la ansiedad y estrés que pueda presentarse
son:
1. Dar un breve paseo por el consultorio o área de trabajo antes de intentar el
tratamiento. Presentar al paciente al personal con el que vamos a trabajar y
así se reducirá el temor del paciente a lo “desconocido”.
2. Hablarle con de forma lenta y con términos sencillos para que pueda
entendernos.
3. Darle solamente una instrucción a la vez para que pueda comprendernos lo
que le decimos.
123
4. Premiar al paciente con felicitaciones o un obsequio pequeño tras la
terminación de cada procedimiento.
5. Debemos escuchar atentamente al paciente. Tenemos que ser
particularmente sensible a los gestos y pedidos verbales del paciente.
6. Procurar tener sesiones cortas.
7. Programar la atención del paciente para horas tempranas del día, cuando el
odontólogo, su equipo asistencial y el paciente están menos fatigados.
8. Tener una buena comunicación con el padre o tutor del paciente, así será
más fácil la atención y manejo de la conducta del paciente.
Llenado de Historia Clínica
En la primera cita se requiere realizar la historia clínica para establecer el
diagnóstico sistémico y bucal del paciente, en esta parte podemos establecer una
comunicación más cercana con él para poder generarle un ambiente de trabajo de
confianza y seguridad al paciente y así hacer que las citas para trabajar sean más
rápidas y menos complicadas.
124
Se establecerá el plan de tratamiento, asimismo se orientara a los padres en
cuanto a prevención en dieta e higiene; y se les explicara cómo se realizaran los
tratamientos y qué medidas se llevarán a cabo para una rehabilitación adecuada al
paciente.
Figura 31. Ejemplo de historia clínica
HISTORIA CLINICA
FICHA DE IDENTIFICACION
Fecha: / /
Nombre del paciente: ___________________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: F / M Peso: _________ Escolaridad: _______________
Nombre del padre / tutor: _________________________________________________
Domicilio: _____________________________________________________________
Teléfono: _______________ Celular: ________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Habitación: __________________________________________________________________
Higiene bucal: ________________________________________________________________
Alimentación:
Verduras-_____________________ frutas________________ leguminosas ______________
Pan / galletas_______________refrescos/jugos__________azucares/dulces_______________
Inmunizaciones: _______________________________________________________________
125
Control de Placa Dentobacteriana
La Placa Bacteriana es una fina película pegajosa e incolora que no puede verse a
simple vista, esta se adhiere a la superficie de los dientes de forma continua.
La Placa Bacteriana es la principal causa en la formación de Caries y de la
Enfermedad Periodontal, estas dos enfermedades pueden llevar a la pérdida de
dientes.
Cuando la placa bacteriana no es retirada, se llega a mineralizar con el tiempo,
endureciéndose en el contorno de los dientes y dando lugar a lo que se conoce
como sarro dental.
Figura 32. Tinción de placa en paciente (revista ADM)
Pasos para el control de placa
Para detectar adecuadamente la placa dental, es necesario utilizar un
método de tinción que la haga fácilmente observable. Lo más práctico y
sencillo es usar cualquier pastilla colorante, a base de fuccina o eritrosina.
126
Esta pastilla deberá ser masticada por el paciente hasta disolverla en la boca
y después con la lengua pasarla por todas las superficies dentales para
distribuir el pigmento.
A continuación se enjuagará la boca para eliminar el tinte sobrante, entonces
se procede a examinar las superficies dentales.
Se llevara a cabo el llenado del índice O 'Leary –Drake. para obtener el
porcentaje de placa que tiene el paciente.
Técnica de Cepillado
Es importante resaltar la importancia del cepillado y cuidado bucal, incluso en niños
pequeños. Los niños con síndrome de Down tienen una gran dificultad para tolerar
cualquier cosa que se coloca en la boca y un cepillo de dientes no es la excepción.
Por lo tanto, es importante introducir el cepillado dental en una fase temprana.
El cepillado debe iniciarse tan pronto como erupcionen los primeros dientes.
¿Qué puedo utilizar para cepillar los dientes de mi niño?
Paño suave. Los padres pueden utilizar un paño suave para cepillar las encías con
un movimiento de masaje.
Gasa húmeda. Pon algo dulce en ella para dar el incentivo extra, si es necesario.
Cuando el niño se acostumbra a esto, luego se puede empezar a utilizar el cepillo
dental.
127
Cepillo de dientes. Si al niño no le gustan las cerdas, se puede utilizar el otro
extremo del cepillo para aliviar la sensación de las cerdas.
-Utilice un cepillo de cerdas suaves o ultra suaves. Es importante conseguir que el
niño de el primer pasó.
Cepillo de dientes eléctrico. A medida que el niño crece, un cepillo de dientes
eléctrico también puede ser utilizado para lograr un cepillado efectivo.
Consejos útiles para un mejor cepillado dental.
El Lugar. Es importante que el niño se sienta cómodo durante el cepillado
dental. El baño no es el único lugar donde el niño puede cepillarse los
dientes.
Comience temprano. Es importante comenzar temprano y una forma de
ayudarlos en su aprendizaje es mediante una demostración, si los padres
dejan que el niño vea como se cepilla los dientes desde edades tempranas,
lo ayudará a familiarizarse con el cepillado dental poco a poco.
Práctica. Antes de que el niño tenga dientes, los padres pueden dejar que
el niño sostenga el cepillo dental mientras ellos se cepillan y enseñarle a
cómo hacerlo.
128
Recompensa. La recompensa se puede dar después de que se a cepillado
adecuadamente. Felicite al niño cuando coopera.
Rutina. La mayoría de los niños con Síndrome de Down se manejan con
rutinas. Cepille los dientes del niño, en el mismo lugar, a la misma hora. Es
muy importante utilizar la misma rutina todo el tiempo, sino, el niño será
menos cooperativo.
Que sea divertido. Sea creativo, haga el cepillado divertido. Que sea un
juego, en ocasiones ayuda darle su juguete favorito para jugar mientras se
está cepillando.
¿Cómo será el cepillado de los dientes?
Para los niños la técnica de cepillado más aconsejada es la circular. Se trata de una
técnica que consiste en realizar movimientos circulares a lo largo de todas las piezas
dentales, con lo que se consigue eliminar la placa bacteriana que se haya podido
acumular. Los pasos a seguir en esta técnica son:
Poner en contacto los dientes de la arcada superior e inferior.
Comenzar haciendo movimientos en círculo con el cepillo dental. Nosotros
aconsejamos realizar 20 círculos cada dos dientes, cepillando también a su
vez la encía.
Es muy importante seguir un orden, empezar por un lado y, haciendo todo el
circuito, terminar en el otro lado.
129
Primero que limpie la cara externa de los dientes, luego la interna y por último
la zona de masticación.
Por último, es aconsejable que se cepille la lengua realizando un barrido
hacia afuera.
Profilaxis Dental
Es un procedimiento de eliminación del sarro, de las manchas y caries superficiales,
no es doloroso, pero en caso muy extremo podría presentar alguna molestia. Es un
tratamiento básico y sencillo y muy importante, pues ayuda en la prevención de la
caries y la inflamación de las encías.
Este procedimiento básico en pacientes con síndrome de Down se realiza
normalmente como en cualquier otro paciente, solo debemos destacar que antes de
la realización del procedimiento el paciente sea capaz de haber entendido el
tratamiento, haber ganado la confianza del paciente para así poder llevar acabo el
tratamiento sin alguna complicación.
Así como ya lo mencionamos anteriormente debemos hacer que la consulta sea
muy corta para no alterar ni estresar al paciente, estar en un ambiente de trabajo y
personal adecuado
Pasos para realizar una Profilaxis
Se colocara al paciente de forma adecuada y cómoda en la unidad dental,
así como las barreras de protección tanto paciente-dentista.
130
Fase de revelado: en esta fase se aplica la solución reveladora, en el
paciente, una vez enjuagada aparecerán las áreas de acumulación de placa
como zonas teñidas en las piezas dentarias.
se retira la placa bacteriana y el sarro con un cepillo para profilaxis y pieza
de baja velocidad, retirando toda la tinción de la pastilla reveladora. Luego se
limpian los espacios interdentales con ayuda de hilo dental o cepillos
interproximales.
Se realiza una revisión para verificar la eliminación de placa bacteriana.
Por último se informará de cómo debe realizar correctamente su higiene
dental diaria para evitar la acumulación de placa bacteriana y la formación de
sarro.
Figura 33. Profilaxis dental
131
Aplicación de Flúor
El flúor es el mineral natural que aplicado sobre los dientes es una de las mejores
defensas contralas caries, reduciéndolas entre un 40 y un 60 por ciento. El flúor
ayuda reforzando el esmalte de los dientes, haciéndolo más resistente a las caries
y reparando las pequeñas zonas desmineralizadas antes de que se conviertan en
caries.
¿Es recomendable usar una pasta dental con flúor?
Se puede comenzar con el uso de la pasta dental entre los dos y tres años, siempre
y cuando el paciente no la trague y sea consciente de cómo se realiza el cepillado
dental.
Pasos para la aplicación del flúor.
Uso de flúor tópico en molares afectados aplicado con bastoncillos de
algodón sobre los dientes hasta que el niño aprenda a enjuagarse cada
noche
Barniz de flúor:
-El barniz fluorado debe ser aplicado bajo total control del odontólogo.
-Es un procedimiento que no dura más de 20 minutos.
-Se aíslan los dientes con rollitos de algodón para que se mantengan secos
-Más tarde de aplica el barniz de flúor con un pincel seco y se espera 60 segundos.
132
-Finalmente se retiran los algodones y el paciente no puede comer ni tomar liquidos
hasta después de una hora.
-su duración es de 6 meses por lo que se recomienda aplicarlo 2 veces al año.
Cuidados en Casa
Los pacientes con síndrome de Down suelen padecer problemas en su salud
bucodental, es por ello que es fundamental la colaboración de la familia para
reforzar los correctos hábitos orales en el hogar. Algunas recomendaciones son:
El uso del cepillo eléctrico y cepillos de cerdas suaves para mantener una
buena higiene.
Cepillado con pasta fluorada. Es necesario empezar a cepillar los dientes
cuando erupcionan los dientes temporales.
En casos agudos de gingivitis o periodontitis, se debe de usar colutorios de
Clorhexidina al 0,12% durante10 días.
Mantener una buena técnica de cepillado y revisiones constantes al dentista.
Los buenos hábitos alimenticios son necesarios para la salud general del niño y no
solo por sus dientes. Al fomentar una alimentación saludable, el tratamiento dental
del niño será más simple y menos doloroso.
133
Discusiones
El síndrome de Down (SD) es el desorden cromosómico más frecuente a nivel
mundial. Se presenta como un tipo de retardo mental ocasionado por cambios en la
secuencia del ADN del cromosoma 21.
El síndrome de Down generalmente lo causa un error en la división celular
llamado “no disyunción”. La no disyunción da lugar a un embrión con tres copias del
cromosoma 21 en lugar de las dos habituales. Antes de la concepción o en el
momento que ocurre, un par de cromosomas 21, ya sea en el espermatozoide o en
el óvulo, no se llega a separar y así transmiten ambas copias del cromosoma 21 en
lugar de una sola. A medida que se desarrolla el embrión, el cromosoma extra se
replica en cada célula del cuerpo. Este tipo de síndrome de Down, que representa
el 95% de los casos, se conoce como trisomía 21. (NDSS, 2015)
Los otros dos tipos de síndrome de Down se llaman Mosaicismo y Translocación.
El Mosaicismo (o síndrome de Down mosaico) se produce cuando la no
disyunción del cromosoma 21 ocurre en una pero no en todas las divisiones
celulares iniciales después de la fertilización. Cuando esto sucede, hay una mezcla
de dos tipos de células, algunas que contienen los habituales 46 cromosomas y
otras que contienen 47. Esas células con 47 cromosomas contienen un cromosoma
21 extra.
La Translocación representa alrededor del 4% de todos los casos de síndrome
de Down. En la translocación, una copia total o parcial adicional del cromosoma 21
se desprende durante la división celular y se adhiere a otro cromosoma, por lo
general el cromosoma 14. Mientras que el número total de cromosomas en las
células sigue siendo 46, la presencia de un cromosoma 21 completo o parcial
adicional hace que se presenten las características del síndrome de Down. (NDSS,
2015).
134
Actualmente la técnica más frecuente utilizada para la obtención de material
genético fetal es la Amniocentesis. Esta técnica se empezó a generalizar en la
década de los 60, y consiste en la punción eco guiada de la cavidad amniótica por
vía abdominal. Se consigue así una muestra de líquido amniótico, de donde es
posible obtener células fetales para su estudio. Debe realizarse preferentemente
entre las semanas 14 a 17 del embarazo. Es una técnica relativamente inocua y
poco molesta pero comporta un riesgo del 1-2% de aborto, lesión fetal, o infección
materna. A mediados de los 80 se comenzó a usar otra técnica, denominada Biopsia
de vellosidades coriónicas: se obtiene un fragmento de material placentario por vía
vaginal o a través del abdomen, normalmente entre las semanas 8 y 11 del
embarazo.. Presenta un riesgo para la madre y el feto similar al de la amniocentesis.
(Siegfried, 2002)
Las principales enfermedades bucales más frecuentes en pacientes con síndrome
de Down.
La mayoría de estudios sobre las lesiones de Caries dentales en niños afectos
de SD coinciden en afirmar que son poco frecuentes. Sin embargo, pueden existir
individuos que, por sus características, predisposición, hábitos alimenticios e
higiene dental, puedan tener un índice de caries similar o mayor que en la población
general. Stabholz y cols. Estudiaron la incidencia de caries en individuos jóvenes
institucionalizados con SD y comprobaron un nivel alto de sujetos libres de caries
en relación con otros grupos de población general o con otros colectivos de
pacientes con otros síndromes.
La Enfermedad Periodontal comienza muy temprano en la vida de los pacientes
con síndrome de Down y es la enfermedad bucal más común en estos niños, con
un efecto negativo en su calidad de vida. Las personas con este problema tienen
una mala higiene bucal y es común encontrar la acumulación de placa, gingivitis y
periodontitis.
Las personas con síndrome de Down son a menudo afectadas por la
destrucción periodontal severa. Un comprometido sistema inmune, que contiene un
135
número reducido de células T típicos en la mayoría de los pacientes con trisomía
21, contribuye a un alto nivel de infecciones y también es uno de los factores que
explican la alta incidencia de la enfermedad periodontal.
El 58% de los pacientes con síndrome de Down tienen periodontitis antes de
los 35 años, que es la principal causa de pérdida de dientes en esta población.
(Areias y Pereira , 2014)
Las Anomalías Oclusales encontradas con mayor prevalencia fueron las mal
oclusiones, de los cuales la más prevalente fue el apiñamiento, seguido por mal
oclusión clase III, mordida cruzada anterior; mordida cruzada posterior y finalmente
pacientes con mordida BIS-BIS.
El hábito de la boca abierta en forma de postura pasiva contribuye a la
instalación de la respiración bucal, del babeo y a producirse con frecuencia queilitis
angular.
La lengua es grande en una cavidad bucal relativamente pequeña; sin
embargo, es hipotónica con una cierta concavidad en los dos tercios anteriores.
Este mayor tamaño lingual es raramente una verdadera Macroglosia, estando en
muchas ocasiones causada por un inadecuado drenaje linfático. (Culebras.
Silvestre Y Dona ,2012)
Existe mayor incidencia a presentar una lengua fisurada en los dos tercios
anteriores, con diferentes patrones. Ambos sexos están igualmente afectados y es
una alteración del desarrollo. Puede aparecer en combinación con una lengua
geográfica. En la superficie dorsal de la lengua se pueden retener pequeños
residuos y favorecer la halitosis mientras que la lengua geográfica puede dar lugar
a molestias con escozor.
Areias y Col. determinan en su estudio que los pacientes con síndrome de Down
presentan una menor prevalencia de caries en comparación con niños no
portadores. Esto se puede explicar por el retraso observado en la erupción de los
dientes (6-18 meses) en ambas denticiones (que conduce a menos tiempo de
exposición a factores de riesgo) y por el aumento de la capacidad tamponante de la
136
saliva observada en estos niños (24). La existencia de microdoncia y diastema
permite no sólo una detección temprana de caries con un simple examen clínico,
sin necesidad de un examen radiológico.
Molina, J.D y Col. realizaron un estudio en el que analizaron que su lengua suele
ser más grande e hipotónica, es lo que se conoce como "macroglosia", y como
consecuencia de ello, los niños suelen tener una mayor dificultad para la fonación
(pronunciación de las palabras), y suelen tener un mayor desarrollo de la mandíbula
inferior respecto al maxilar superior. En ocasiones la lengua no es más grande pero
puede parecerlo, al ser más pequeña la cavidad bucal. El maxilar superior está un
poco más adelantado y los dientes superiores 1-2 mm. Por delante de los inferiores.
Técnicamente, esa mandíbula adelantada se conoce como una mal oclusión tipo III
o prognatismo mandibular. Algunos niños "rechinan" los dientes produciendo
movimientos involuntarios que provocan el roce y apretamiento de los dientes, sobre
todo por la noche. Esto tiene como consecuencia el desgaste de los dientes y se
conoce como "bruxismo".
Delgado y Col. En su estudio se determina que los sujetos con SD presentan una
baja incidencia de lesiones cariosas, situación para la cual aún no existe una
explicación clara (12).
137
Conclusión
De esta investigación se concluye que de los artículos estudiados y la información
bibliográfica las patologías bucales observadas con mayor frecuencia fueron las
enfermedades periodontales, mal oclusiones (como mordida cruzada posterior,
mordida abierta anterior, overjet y apiñamiento dental), seguido de caries dental y
otras alteraciones dentarias de mayor importancia como el bruxismo, microdoncia,
agenesia dental, paladar ojival y la macroglosia.
Los niños discapacitados plantean desafíos que requieren una preparación
especial antes de que el odontólogo y el personal ayudante puedan llevar a cabo
una asistencia adecuada. El cirujano dentista debe ser capaz de familiarizarse con
las necesidades especiales que plantean los niños con síndrome de Down y con las
preocupaciones de sus padres, el tratamiento estomatológico puede llegar a ser
muy gratificante.
Por otra parte los pacientes con síndrome de Down, suelen ser en su mayoría
afectuosos y colaboradores, y los tratamientos odontológicos carecen de
dificultades sobreañadidas. Son niños muy educables y que responden
positivamente a la modulación conductual.
Habrá que establecer una adecuada educación bucal tanto para el paciente, si
sus facultades lo permiten, como para sus padres o tutores y lograr la motivación
suficiente para conseguirla. La mayor parte de los estudios realizados demuestran
que si el control de placa es correcto, se disminuye la incidencia de caries y la
prevalecía de gingivitis y periodontitis. Lo más importante para mantener una boca
sana en nuestros hijos es la prevención, mediante unos hábitos de higiene bucal
correctos y una alimentación sana, cepillando los dientes tres veces al día, después
de las comidas, incidiendo más en el cepillado de la noche que es el más importante,
y cepillando la zona de la encía que se une al diente; así como las consultas
periódicas al dentista para revisiones generales y evitar futuras enfermedades
bucales.
138
Bibliografía
1. Acosta, C. (2010). Niños con Síndrome de Down: la realidad en su cuidado
odontológico; pdf.
2. Areias, C., y Pereira, M.l. (2014). Enfoque clínico de niños con síndrome de
Down en el consultorio dental / Clinical approach of Down síndrome children
in the dental office; Pdf.
3. Artigas, M. (2013). Síndrome de Down (trisonomia 21); pdf.
4. Almandoz, A.R. (2009). Clasificación de mal oclusiones. Tesis de
licenciatura no publicada. ULACIT, Lima, Perú.
5. Blanco, J. (2002). Pacientes Especiales/ Síndrome de Down. Prodental.
6. Bordoni, N., Escobar, A., y Castillo, R. (2010). Odontología pediátrica “la
salud bucal del niño y del adolescente”. México: Panamericana.
7. Culebras, E., Silvestre, R., y Donat, S. (2012). Alteraciones odonto-
estomatologicas en el niño con síndrome de Down; pdf.
8. García, M.R. (2020). Evolución de la enfermedad gingival asociada a placa
dentobacteriana en estudios de caso, utilizando técnica de medicina
biológica (metabolitos secundarios elaborados a base de plantas,
suplementos alimenticios y ozono) y técnica convencional (pasta dental de
uso diario y clorhexidina al 12%).Tesis de Licenciatura no publicada.
ATENEO, Pachuca de Soto, Hidalgo.
139
9. Guzmán F., Arias C. A. La historia clínica: elemento fundamental del
acto médico. Revista Colombia. 2012; 27: 15-24
10. Josep, M. (2005). Síndrome de Down: Aspectos médicos actuales,
Fundación catalana del Síndrome de Down. doi: 84-458-1504-0
11. Madrigal, A. (2012). El síndrome de Down-informe Down; pdf.
12. Mayoral, J.D. (2005). Atención y cuidados odontológicos para los niños
con Síndrome de Down; pdf.
13. Molina, J.D. (2005). Atención y cuidados odontológicos para los niños
con síndrome de Down; pdf.
14. NDSS. GENERAL (2015). Sociedad Nacional del Síndrome de Down;
pdf. Pág. 3.
15. Norma Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012. Sistemas de
información de registro electrónico para la salud. Intercambio de información
en salud.2012.
16. Siegfried, M. (2002). Síndrome de Down. Historia-pintura; pdf.
17. Simón, K., James, M., y Stookey, G.K. (1989). Odontología Preventiva
en acción. México, DF: Panamericana.
18.Zimbron, A., y Feingold, M. (1993). Odontología preventiva / Conceptos
básicos. México, DF: Panamericana.
140
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