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STATO NUTRIZIONALE E MENOPAUSA

Giorgio Bedogni

Unità di Epidemiologia ClinicaCentro Studi Fegato

Basovizza (TS)

Domanda

• Quali sono le modificazioni dello stato nutrizionaleassociate alla menopausa?

Programma

• Cosa è lo stato nutrizionale?• Come si modifica lo stato nutrizionale in menopausa?• Cosa devo ricordare?

Programma


Cosa è lo stato nutrizionale?

Statonutrizionale

Funzionalità corporea

Composizione corporea

Bilancioenergetico

Stato disalute

Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale. Roma, SEU: 2009.

Focus della relazione

Statonutrizionale



Bilancioenergetico

Stato disalute


Statonutrizionale



Bilancioenergetico

Stato disalute


• Misurazione della composizione corporea• Stima della composizione corporea• Valutazione funzionale della composizione corporea



I cinque livelli

• Atomico• Molecolare• Cellulare• Tessutale• Corporeo

Heymsfield S et al. Annu Rev Nutr 1997;17:527.

Il livello molecolare


Il modello molecolare

BW = body weightTBW = total body waterPM = protein massMM = mineral massGn = glycogenFM = fat mass

80

70

60

50

40

30

20

10

BW TBW

FM

PM MM

Gn0

Kg

Il livello cellulare


Il modello cellulare

BW = fat cells + body cell mass (BCM) + extracellularfluids (ECF) + extracellular solids (ECS)

Cosa è la body cell mass?

• BCM non è un compartimento misurabile• BMC è estrapolata dal potassio totale corporeo (TBK)

assumendo la costanza del rapporto N / K tessutale (e dialtri rapporti)

Moore F et al. The body cell mass and its supporting environment. Philadelphia: WBSaunders; 1963.

Il livello tessutale


Il modello tessutale

Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale.Roma, SEU: 2009.

Modelli bicompartimentali (2C)

BW = body weightFFM = fat-free massFM = fat mass

80

70

60

50

40

30

20

10

BW FFM TBW

FM FM

PM MM

Gn0

Kg

Modelli 2C

Costanza dell’idratazione dellamassa magra

Misurazione dell’acquatotale corporea

Costanza del contenuto di potassiodella massa magra

Misurazione del 40K

Costanza della densità della massamagra e grassa

Densitometria corporea

Assunzione

Modelli densitometrici 3C e 4C

• FM:BW = [(2.118 / BD) - (0.78 * TBW:BW) - 1.354] * 100• FM:BW = [(6.386 / BD) + (3.961 * MM:BW) - 6.090] * 100• FM:BW = [(2.747 / BD) - (0.714 * TBW:BW) + (1.146 * MM:BW) -

2.0503] * 100

BD = body density

Lohman TG. Advances in body composition assessment. Champaign: HumanKinetics, 1992.

Assorbiometria a doppio raggio X

• DXA (Dual-energy x-ray absorptiometry) è la tecnicadi riferimento per la valutazione della massa mineraleossea (BMC)

• Consente una misura rapida e precisa della massamagra e grassa totale e segmentale

Pietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941.

Modello DXA

• Body weight (BW) =– Lean tissue mass (LTM) +– Bone mineral content (BMC) +– Fat mass (FM)

Limiti della DXA

• DXA offre misure sovrapponibili a modelli 2C ma nonnecessariamente al modello molecolarePietrobelli A et al. Am J Physiol Endocrinol Metab 1996;271:E941

• Scanner di differenti produttori producono valutazionidifferenti dei compartimenti corporeiPlank Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2005;8:305.

Come si valuta?


Stima della composizione corporea

• Y = f (X) dove Y è il compartimento da predire e X lacaratteristica da cui effettuare la predizione

• Spesso equazione di primo grado (Y = a0 + a1X)• Valutare sempre errore totale e individuale

Esempio

Bedogni G et al. Obes. Res. 2001; 9:17.

Esempio Equazioni predittive

• L’accuratezza a livello di popolazione è spessobuona

• L’accuratezza a livello individuale è per lo più scarsa• Ciò vale per tutte le equazioni predittive,

indipendentemente dal campo di applicazione

Stima


Antropometria

• Assenza d’ invasività• Portabilità• Semplicità d’ esecuzione• Basso costo• Rilevanza funzionale• Disponibilità di valori di riferimento

Antropometria

“Anthropometry is the single most universallyapplicable, inexpensive and non-invasive method toassess the size, proportions, and composition of the

human body”

WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry.Geneva: World Health Organization; 1995, p. 1.

Antropometria I° livello

Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.

Indice di massa corporea (BMI)

BMI (kg / m2) = Peso (kg) / Statura (m) 2

Antropometria II° livello

Bedogni G et al. Manuale di valutazione antropometrica dello stato nutrizionale. Milano: EDRA; 2001.

http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/obesity/lose_wt/bmi_dis.htm

BMI e circonferenza vita Aree muscolo-adipose del braccio

Frisancho A. Anthropometric Standards for theAssessment of Growth and Nutritional Status. AnnArbor: The University of Michigan Press; 1990.

Bilancio energetico

Statonutrizionale



Bilancioenergetico

Stato disalute

Bilancio energetico

!E = EI – EE

EI = energy intakeEE = energy expenditure

Se EI > EE allora espansione di FM (e FFM)Se EI < EE allora contrazione di FM (e FFM)

Introito energetico

• La sua valutazione - come componente della piùgenerale valutazione delle abitudini alimentari - è unacompetenza centrale del dietista

Introito di energia e nutrienti

• Metodi retrospettivi– Storia dietetica– Recall delle 24 ore (popolazione)– Questionari di frequenza di assunzione degli alimenti

(popolazione)– …

• Metodi prospettici– Diari alimentari– …

2500

2000

1500

1000

500

0

TEE ACT ACT

TEF

BEE

Dispendio energetico

TEE = total energy expenditureOther = other componentsACT = (physical) activityREE = resting energy expenditureTEF = thermic effect of foodBEE = basal energy expenditureREE

Other

kcal

Dispendio energetico basale

• La calorimetria indiretta offre una stima di BEE (REE)dal consumo di O2 (VO2), dalla produzione di CO2(VCO2) e dall’eliminazione urinaria di azoto

Burzstein S et al. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition.Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.

Predizione del dispendio energetico

• BEE può essere stimato dal peso corporeo e dall’età,con l’eventuale considerazione di BH ed altri parametri

• TEE viene stimato da BEE sulla base del livello diattività fisica (soggetto sano)

• Questo uso è soggetto ai limiti di tutte le equazionipredittive

Società Italiana di Nutrizione Umana (SINU). LARN Revisione 1996.Milano: EDRA; 1998.

Programma


Problema

• La ricerca sulla composizione corporea e il bilancioenergetico in menopausa è stata sistematicamentefalsificata dal più attivo e competente (?) ricercatoredell’area

Problema


Statonutrizionale



Bilancioenergetico

Stato disalute

Invecchiamento e composizionecorporea

-""Massa magra

-##Massa grassa

?"" Glicogeno

?"" Minerali

?"" Proteine

"?"" Acqua

%Massa magra%PesoKg

Cosa è imputabile* alla menopausa?

• Aumento totale e percentuale del grasso corporeo• Redistribuzione del grasso corporeo (viscerale >

sottocutaneo)• Riduzione della massa minerale ossea

*Almeno parzialmente

Wells CK Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2007;21:415 (review suldimorfismo sessuale nelle varie età della vita).

Causa-effetto in menopausa

• Un confronto tra i due sessi è poco utile: rivelasoltanto una riduzione del “dimorfismo sessuale” conl’invecchiamento

• Un confronto tra donne di età diversa è soloparzialmente utile: troppi fattori confondenti

• L’unica possibilità è uno studio di coorte dove ledonne sono seguite prima, durante e dopo lamenopausa con considerazione dei fattoriconfondenti noti

Bilancio energetico in menopausa

• L’introito energetico è (ovviamente) molto variabile• La domanda chiave è se il dispendio energetico

basale è ridotto

Ipometabolismo?

• Il solo valore di BEE è poco utile• BEE standardizzato sul peso (BEE:BW) è “confuso”

dall’effetto della massa grassa

Bedogni G et al. Manuale ANDID di valutazione dello stato nutrizionale.SEU: Roma, 2009.

BEE e tessuto adiposo Ipometabolismo?

• BEE standardizzatosulla massa magra(FFM) è davvero unasoluzione?

Altri limiti di BEE:FFM

• Se non vengono riportate le modificazioni delnumeratore e del denominatore, un rapporto è privodi significato

• L’analisi statistica dei determinanti di un rapporto èmolto più complicata di quanto non sembri

• Non esistono valori di riferimento per il soggetto“sano” (ciò vale sia per FFM sia per BEE:FFM)

Quale evidenza?

• Sono disponibili pochi studi di coorte in menopausa etutti hanno molti limiti (oltre al fatto che il principale èstato “ritirato” per manifesta falsificazione)

• Cosa ci resta? L’evidenza contraddittoriasull’andamento di BEE:FFM in età anziana (oltre ailimiti intrinseci di questo parametro)

La strategia attuale

• Tre determinanti di BEE– Massa di tessuti/organi– Dispendio energetico per tessuto/organo– Risposte adattive

Müller MJ Eur. J. Clin. Nutr. 2009;63:1045

Proposta

• Perché non utilizzare invece un “hard outcome” comead esempio la mortalità o l’incidenza (o persistenza)di complicanze e valutare il contributo dellamodificazione della composizione corporea in corsodi follow-up?

Baumgartner RN et al. Obes Res. 1995;3:73-95 (potenziale dellacomposizione corporea per lo studio di outcome di salute).

Programma


Cosa devo ricordare (1) ?

• Lo studio delle modificazioni della composizionecorporea e del bilancio energetico in menopausa*presuppone la scelta di disegni di studio e metodianalitici adeguati

* Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione


• Anche se “l’assenza di evidenza non è l’evidenza diassenza”, la scarsità di dati di qualità non consente dipronunciarsi relativamente alla rilevanza clinica dellemodificazioni della composizione corporea e delbilancio energetico in gravidanza*

* Con l’ovvia eccezione della massa minerale ossea


• Anche ammettendo l’esistenza di un“ipometabolismo”*, l’unico modo attuale di intervenireè quello di negativizzare il bilancio energetico, inprimo luogo aumentando l’attività fisica

* Non vi sfugga che sto pure assumendo che esista unadefinizione operativa soddisfacente di questo termine…


• Occorrono outcome di salute, “duri” e non “surrogati”per stabilire la rilevanza clinica delle modificazionidella composizione corporea e del bilancioenergetico in menopausa*

* Inutile (?) dire che ciò vale per qualsiasi condizione


• Una valutazione adeguata dello stato nutrizionale ingravidanza richiede:

– Anamnesi alimentare– Valutazione antropometrica almeno di primo livello della

composizione corporea

Grazie Addendum

Peso

• Bilancia a bascula o elettronica• Solo biancheria intima• Peso distribuito uniformemente

sui piedi• Approssimare la misura a 0.1 kg• Bilancia apposita per il neonato

Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.

Statura

• Stadiometro• Soggetto scalzo con biancheria

intima• Piedi formanti angolo di 60°; capo

nel piano orizzontale di Francoforte;braccia ai lati del corpo; scapole enatiche a contatto con la barra dimisurazione

• Effettuare la misurazione al terminedi un’inspirazione profonda

• Approssimare a 0.001 m

Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.

Plica sottoscapolare

• Soggetto in posizione eretta conle braccia rilassate ai lati deltronco

• La plica è sollevata appena al disotto del margine inferiore dellascapola, ha un’inclinazioneinfero-laterale e forma unangolo di 45° gradi col pianoorizzontale

Bedogni G et al. Manuale di valutazioneantropometrica dello stato nutrizionale.Milano: EDRA; 2001. Fotografia © EDRA- riproduzione concessa solo per usopersonale.

Plica tricipitale

• Soggetto in posizione eretta colgomito flesso di 90°

• Localizzazione del punto mediodi una linea tracciata tra ilmargine laterale del processoacromiale della scapola e ilmargine inferiore del processoolecranico dell’ulna


Plica tricipitale

• Misurazione della plica agomito esteso

Bedogni G et al. Manuale divalutazione antropometrica dellostato nutrizionale. Milano: EDRA;2001. Fotografia © EDRA -riproduzione concessa solo per usopersonale.

Aree muscolo-adipose degli arti

• Calcolate da unacirconferenza e dalla plicacorrispondente assumendouna sezione circolare

• Disponibilità di valori diriferimento (NHANES I-II)

Frisancho A. AnthropometricStandards for the Assessment ofGrowth and Nutritional Status. AnnArbor: The University of MichiganPress; 1990.

Aree muscolo-adipose del braccio Aree muscolo-adipose del braccio

Circonferenza della vita (WC)

• Soggetto in posizione eretta,con le braccia ai lati del corpo

• Si misura la circonferenza ametà tra l’ultima costa e la spinailiaca


Impiego degli indicatoriantropometrici

• Percentile• Z-score• Valore percentuale della mediana

Percentile

• Vengono convenzionalmente ritenuti “anormali” valoriinferiori al 5° (3°) o superiori al 95° (97°) percentile

• Questo criterio è esclusivamente statistico enecessita di validazione clinica

Uso dei percentili

Selezione dei percentili NCHS di TSF per bambini di sesso maschile

(…)

27.522.518.014.510.57.56.06.04.512.0-12.9

95908575502515105Età (anni)

(…)

27.023.019.516.010.07.56.56.05.011.0-11.9

24.020.017.014.010.07.56.06.05.010.0-10.9

20.017.015.512.59.06.56.05.55.09.0-9.9

19.016.013011.08.57.06.05.55.08.0-8.9

Z-score

• Calcolabile unicamentein presenza di unadistribuzione gaussiana

• Facilmente convertibilenel valore percentile

Xs = valore del soggetto Xp = valore medio della popolazione

SDp = deviazione standard dellapopolazione

Conversione di Z-score a percentile

Valore percentuale della mediana

• Non considera lavariabilità dell’indicatoreed è sconsigliata

Xs = valore del soggettoMp = mediana della

popolazione

Valutazione antropometrica “minima”

• BW: stato ponderale• BH: stato accrescitivo• AMA: stato muscolare• 2SF (TSF + SSF): stato adiposo

Frisancho A. Anthropometric Standards for the Assessment of Growth andNutritional Status. Ann Arbor: The University of Michigan Press; 1990.

Valutazione antropometrica “minima” Valutazione antropometrica “minima”

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