Un paradigma non sempre così SCONTATO:

LA SORVEGLIANZA CLINICA DEL POST-INFARTO….

PONTREMOLI

19 GENNAIO 2008

Teatro della Rosa

D. Cesaretti

OBIETTIVI

• CERCARE DI INDIVIDUARE• - CIO’ CHE può capitare di dare

PER SCONTATO • - PERCHE’…ci può capitare• - COSA SI POTREBBE FARE PER

PROVARE A MIGLIORARE .

Il caso• P.G. aa 56, MASCHIO ricoverato il 31\10\2006• DIAGNOSI : infarto miocardico acuto a sede infero-posteriore.

Rivascolarizzazione mediante PTCA. ipertensione arteriosa Diabete tipo II• CENNI ANAMNESTICI : iperteso, diabetico. La notte precedente il ricovero:• dolore toracico intermittente associato a sudorazione algida.

Positivizzazione degli enzimi di necrosi.• ECG: evoluzione dell’ECG come da IMA infero-posteriore.• ECO : radice aortica nei limiti. Atrio sx normale. VS normale per dimensioni,

spessori parietali aumentati e cinesi globale conservata (EF > 50%). Sezioni dx moderatamente ingrandite.

• TERAPIA :• CLOPIDOGREL 1C• ASA 100 MG 1 C DIE• LANSOPRAZOLO 30 MG 1 C DIE• DOXAZOSINA 4 MG 1 C DIE• LOSARTAN 1 C DIE• SINVASTATINA 20 MG 1 C DIE• ATENOLOLO 100 MG 1\2 C DIE• AMLODIPINA 10 MG 1 C DIE• INSULINA :VEDI SCHEMA.

• RACCOMANDAZIONI : SEGUIRE LA TERAPIA PRESCRITTA E CONDURRE UNA VITA ESENTE DA STRESS PSICO-FISICI

Il ….proprietario del caso

• Soggetto mite . Cultura : diplomato geometra. Lavora in una industria chimica come operaio. Stimato da colleghi e superiori.

• in passato storia di abuso alcolico(1 m di vino). Inizia a lavorare tardi ma da quando ha iniziato va bene. Vive con la mamma (91aa) e un fratello (60aa) Padre deceduto ad 86 aa non sa di che.

• 4\7\2006 Es.Ematochimici :• Glicemia 106• Ves 42• Col.tot. 151. HDL 50 LDL 79• trigliceridi 109• Creatinina 1.19• Azotemia 45• H : 173 cm Kg 101.5 Circonferenza vita 114 cm PA 122\70 • FC :60

IN COSA CONSISTE LA SUA SORVEGLIANZA CLINICA?

L’A.B.C. della sorveglianza clinica del post IMA

….ma anche il D. E. E IL…..N.B. • A) ASPIRINA• B) BETA BLOCCANTI• C) COLESTROLO e ipocolesterolemizzanti• D) DIETA FUMO (Don’t smoke)• E) ESERCIZIO FISICO

N.B. :NELLA MAGGIORANZA DEI TRIAL CLINICI SI E’ OSSERVATO CHE

IL PLACEBO CURA CHI SI CURA …PIU’ DI QUANTO IL FARMACO EFFICACE

CURI CHI SI TRASCURA

Ciò che spesso diamo per scontatoTORNIAMO AL NOSTRO CASO CLINICO….

• RACCOMANDAZIONI : seguire la terapia prescritta e condurre una vita esente da stress psico-fisici.

• Ricordiamo:• H : 173 cm Kg 101.5 Circonferenza vita

114 PA 122\70 FC :60.

Consigli dietetici

PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA

Controllo del peso corporeo BMD=33.90

COSA C’E’ DI IMPORTANTE NELLE RACCOMANDAZIONI DATE

COSA E’ STATO DATO PER SCONTATO

PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA:E’ DESCRITTA DALLO U.S. PUBLIC HEALTH SERVICE

COME ….

• PROGRAMMA COMPLETO A LUNGO TERMINE CHE COMPRENDE

• -VALUTAZIONE MEDICA• -PRESCRIZIONE DI ESERCIZIO FISICO• -MODIFICAZIONE DEI FATTORI DI RISCHIO• - EDUCAZIONE E CONSULENZA SPECIFICA• OBIETTIVO:• Ripristino e mantenimento di un ottimale

condizione PSICOLOGICA FISIOLOGICA SOCIALE PROFESSIONALE

• Compatibile con la patologia sottostante

Perché diamo per scontate queste cose?

• Mancanza di riferimento medico• Mancanza di copertura assicurativa o di

altre modalità di rimborso• MANCATA PERCEZIONE DEI BENEFICI

DELLA RIABILITAZIONE CARDIACA• Mancanza di motivazione da parte del

paziente• Cattiva autostima• MANCANZA DI PROGRAMMI FORMALI DA

SOMMINISTRARE

Perché diamo per scontate queste cose?

• Abbiamo a disposizione consigli dietetici che non appaiono solo come punizioni?

• Aperitivo ..Pranzo al bar…Cena sfiziosa ma …….

• Abbiamo la possibilità e la capacità di somministrare un programma di esercizio fisico compatibile con la vita….di tutti i giorni?

il mio paziente ERA curato perfettamente …. :

ASSUMEVA ANTIIPERTENSIVI, ASA, STATINE, INSULINA • OTTENENDO UN SODDISFACENTE CONTROLLO SU • DIABETE• IPERTENSIONE• IPERCOLESTEROLEMIA • CONTROLLO CHE LO RENDEVA

ORGOGLIOSO E…..SICURO – PERO’

• HA AVUTO UN INFARTO…….

Ora è spaventato, sfiduciato, poco motivato a fare sacrifici….“tanto vede Dottore

cosa mi è capitato nonostante tutti farmaci che assumevo e i controlli al centro…del diabete”

Se non avesse fatto le cure sarebbe andata molto

peggio

DUE PROBLEMI:

• COSA CONSIGLIARE :• Certamente attenersi

alle prescrizioni terapeutiche…

• MA ANCHE:• Controllo del peso• Esercizio fisico• dieta• Allegria (una parola

essere allegri con quello che mi è successo)

• COME CONSIGLIARE :• Abbiamo di fronte un

essere umano spaventato, CONFUS0, con i suoi problemi vecchi e ….NUOVI

• AMBIVALENZA :• Rassicurarlo e

sdrammatizzare la situazione

• Spaventarlo per spingerlo a modificare il suo stile di vita e ridurre i fattori di rischio

ASPETTI PSICOLOGICIDELLA RIABILITAZIONE CARDIACA

• L’ANSIA è solitamente la prima manifestazione psicologica in ospedale, è legata ALLA PAURA DI MORIRE e può trasformarsi, successivamente, in DEPRESSIONE, nel caso in cui il paziente contempli la possibilità di non essere più in grado di riprendere a svolgere il suo PRECEDENTE ruolo. L’ANSIA e la DEPRESSIONE CONTRIBUISCONO A RENDERE DIFFICILE LA REALIZZAZIONE DEGLI ADATTAMENTI NECESSARI, DOPO UN INFARTO DEL MIOCARDIO, PER CONSENTIRE AL PAZIENTE DI TORNARE AL LAVORO, RIPRENDERE L’ATTIVITA’ SESSUALE, E IMPEGNARSI IN ATTIVITA’ SOCIALI. Numerosi sono i pazienti che rimangono psicologicamente invalidi poiché considerano in maniera eccessivamente grave quello che è loro accaduto

Le due principali strategie che sembrano in grado di limitare questa complicanza sono:

L’EDUCAZIONEUN PROGRAMMA DI RIABILITAZIONE FISICA

INSOMMA QUALCOSA DA FARE CHE SIA CHIARO CHE FA BENE MA CHE SIA ...ALLA PORTATA DEL NOSTRO PAZIENTE ALTRIMENTI NE AUMENTIAMO

L’ANSIA E NE RIDUCIAMO L’AUTOSTIMA (ENPOWERMENT)

COSA POTEVO PROVARE A FARE ?

•LA PRATICA DEL CAMBIAMENTO :• 1)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL PROBLEMA IN TERMINI COMPLETI• 2)UN’ ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA• 3)UNA CHIARA DEFINIZIONE DEL CAMBIAMENTO CONCRETO DA

EFFETTUARE• 4)LA FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE

CAMBIAMENTO

NON PUOI RISOLVERE UN PROBLEMA CON LO STESSO TIPO DI PENSIERO CHE

HAI USATO PER CREARLO EINSTEIN

CAMBIARE STRATEGIA

1) DEFINIZIONE IN TERMINI CONCRETI del PROBLEMA

• UN PROBLEMA PER ESSERE AFFRONTATO DEVE ESSERE RICONOSCIUTO COME TALE :

• QUALE E’ IL PROBLEMA NEL NOSTRO CASO ?

•L’IMA e…

2) ANALISI DELLA SOLUZIONE FINORA TENTATA

• ….• TUTTO QUELLO CHE POTEVAMO

CURARE CON FARMACI L’ABBIAMO CURATO e con successo

Stava prendendo le cure ma……NON SI STAVA CURANDO

GRIDODI

GUERRA

3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE

• FACCIA LA DIETA, DIMAGRISCA, CAMBI STILE DI VITA, FACCIA MOVIMENTO

• NON SONO CAMBIAMENTI CONCRETI.• OCCORRE TROVARE UNA META DEFINIBILE E

PRATICAMENTE ATTUABILE• RICORDANDO CHE:• A) L’OTTIMO è nemico del BUONO• B) BUON SENSO E NON SENSO sono una coppia di

opposti che anzichè produrre un CAMBIAMENTO consolidano lo stato delle cose.

valore della SEMPLICITA’

40.000 bambini a rischio per siccità nel corno d’africaL’acqua è una risorsa di tutta l’umanità:

NON SPRECHIAMOLA

Oggi dobbiamo stare tutto il giorno

senza bere

Perché?

Perché con questo piccolo sacrificio

potremo permettere a due ragazzi occidentali di lavarsi i denti senza chiudere il rubinetto

Benefici dell’attività fisica

Aumento aspettativa di vita rispetto ai soggetti sedentari in entrambi i sessi (20-35%)

Riduzione rischio cardiovascolare (24-33%)

Riduzione rischio di fratture ossee

Riduzione rischio di cancro (mammella e colon)

Aumento intervallo libero nell’arteriopatia periferica

Miglioramento controllo glicemico e lipidico ( TG, HDL, LDL)

Prevenzione DM tipo 2 e l’obesità

Riduzione valori di PA (es. 7,4 e 5,8 mmHg per PAS e PAD negli ipertesi)

Riduzione ansia, stress e depressione

Miglioramento stato di salute generale (autostima, motivazione)

Riduzione PCR, aumento sensibilità all’insulina, flusso coronarico, miglioramento funzione endoteliale, tono

autonomico..

Troppo complicata per dire:“FARE MOVIMENTO È MEGLIO CHE NON FARLO”

Eppure questo semplice fatto Può produrre

EffettiDavvero

ESPLOSIVI !!

Walking Compared with Vigorous Exercise for the Prevention of Cardiovascular Events in

Women

Studio prospettico: 73.743 donne in post-menopausa (50-79 anni) del WHI Observational Study (3,2 anni in media)

L’esercizio fisico vigoroso, ma anche il camminare, si associano a riduzione degli eventi CV (circa 30%)

IL TEMPO TRASCORSO IN POSIZIONE SEDUTA RISULTA ESSERE PREDITTIVO DI AUMENTATO RISCHIO CV N Engl J Med, 2002

Studio prospettico: 73.743 donne in post-menopausa (50-79 anni) del WHI Observational Study (3,2 anni in media)

L’esercizio fisico vigoroso, ma anche il camminare, si associano a riduzione degli eventi CV (circa 30%)

IL TEMPO TRASCORSO IN POSIZIONE SEDUTA RISULTA ESSERE PREDITTIVO DI AUMENTATO RISCHIO CV N Engl J Med, 2002

Il tempo trascorso in MOVIMENTO risulta essere predittivoDi un RIDOTTO RISCHIO CV

IL PROBLEMALA SOLUZIONE

3) Chiara definizione del..CAMBIAMENTO CONCRETO DA EFFETTUARE

ESSERE UN P.G. CON alcune ABITUDINI DIFFERENTI DA PRIMA

SCALE salite lentamente (almeno tre rampe al giorno)

Non aggiungere MAI sale alle pietanzeFare OGNI GIORNO almeno 5 minuti di

cammino a passo svelto con le spalle dritte e la pancia in dentro.

Mangiare 3 noci

4)FORMULAZIONE DI UN PIANO PER PROVOCARE TALE CAMBIAMENTO

data kg Circ.vit P.A F.C. MOVIMENTO25/5/07 101.5 114 122/70 60/R 3 rampe

8/6/07 100.8 112 130/76 64/R 3 rampe

15/6/07 101.8 112 140/80 64/R 6 rampe

22/6/07 101.5 111 132/76 72/R

6/7/07 101.5 110.5 120/80 64/R

ABBIAMO DECISO DI CONCENTRARCI SU QUESTI DATI, CON L’OBIETTIVO DI PERDERE 1 CM DI GIRO VITA E UN Kg di peso l’anno.

DI FARE ALMENO 3 RAMPE DI SCALE AL GIORNO.

COME SI VEDE NON STO AVENDO UN GRANDE SUCCESSO…MA HO IMPARATO A CAPIRE CHE QUANDO NON SI PRESENTA CON REGOLARITA’ AI CONTROLLI …SI STA TRASCURANDO

ALL’INIZIO ERA MOLTO PIU’ ASSIDUO… ERA ANCHE MOLTO PIU’ SPAVENTATO!

UN DIPLOMATICO E’ UNO CHE TI DICE DI ANDARE ALL’INFERNO IN UNA MANIERA TALE CHE NON VEDI L’ORA

DI METTERTI IN VIAGGIO

• VOLETE CAMPARE TANTO ?• SCIEGLIETEVI UNA MALATTIA

CRONICA E….• CURATEVELA CON INTELLIGENZA

FANTASIA E CREATIVITA’

PER CAPIRE CHE UNA

RISPOSTA E’ SBAGLIATA NON OCCORRE

UNA INTELLIGENZA ECCEZIONALE

PER CAPIRE CHE E’ SBAGLIATA UNA

DOMANDACI VUOLE UNA

MENTE CREATIVA

TRAGUARDO