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Un Modello per la Gestione Integratadel Paziente con Scompenso Cardiaco: l’esperienza del Progetto GISCPisano F. MD1, De Paolis P. MD2, Minto C. MA3, Gregori D. MA3 PhD, Iliceto S. MD3

1Adjunct Professor, AUSL/Lecce, Lecce, Italy2Head of Cardiology Ambulatory, AUSL/Lecce, Lecce, Italy2Unit of Biostatistics, Epidemiology and Public Health, Department of Cardiac, Thoracic and Vascular Science, University of Padova

DSS GAGLIANO e POGGIARDO

Progetto G.I.S.C.

sulla base di un modello integrato

di diagnosi e cura,

con il supporto di una piattaforma informatica,

realizza l’interazione tra MMG, ospedale e

cardiologo ambulatoriale nella gestione del

paziente affetto da scompenso cardiaco

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GLI OSTACOLI ALL’INTEGRAZIONE

a) IL RITARDO CULTURALE E LE RESISTENZE INDIVIDUALI NEI PROCESSI

DI COMUNICAZIONE-INTEGRAZIONE TRA LE PROFESSIONALITA’

DEDICATE ALLA CURA DELLO S.C.

b)LA FRAMMENTARIETA’ E DISCONTINUITA’ DELLE PRECEDENTI

SPERIMENTAZIONI DI INTEGRAZIONE OSPEDALE-TERRITORIO

c) LA DISOMOGENEITA’ NELL’ACQUISIZIONE DEI DATI CLINICI DEI

PAZIENTI CON S.C. A LIVELLO OSPEDALIERO E TERRITORIALE

d) LA MANCANZA DI UNA RETE PROVINCIALE/REGIONALE IN GRADO DI

INTERCETTARE I PAZIENTI CON S.C.

e) LO SCARSO UTILIZZO DI STRUMENTI INFORMATICI E TELEMATICI

f)LA SCARSA CONOSCENZA NELLE STRUTTURE OSPEDALIERE DI COME

SIA ARTICOLATA LA RETE DI ASSISTENZA TERRITORIALE ( DSS,

DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE, POLIAMBULATORI SPECIALISTICI, MMG)

Piramide dei bisogni clinico-assistenziali

Cure primarie

Ricoveri

impropri

DSS

H

Area dello spreco

Evoluzione dell’assistenza specialisticaAmbulatorio di consulenza specialistica.

Ambulatorio dedicato.

Ambulatorio integrato.

DSA (Day Service Ambulatoriale).

SPS-I (Servizio Pluri-Specialistico Integrato):

DSA

ADI ad alta complessità.

IL DISTRETTO SOCIO-SANITARIO

FUNZIONI

GARANTIRE L’EROGAZIONE DI UNA ASSISTENZA

TERRITORIALE ORGANIZZATA E BEN FUNZIONANTE,

FINALIZZATA A LIMITARE L’USO INAPPROPIATO

DELL’ OSPEDALE,

ATTRAVERSO MODELLI ASSISTENZIALI CHE FACILITINO

LA CONTINUITA’ ASSISTENZIALE INFORMATIVA E

LONGITUDINALE, ANZICCHE’ QUELLA INTERPERSONALE.

S.C.

MMG

AMBULAT.

OSPEDALEPOLIAMBULATORIO

RICOVERO

OSPEDALE

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE INTERPERSONALE

HUB

HUB AND SPOKE

S.C.

MMG

POLIAMBULATORIO

RICOVERO

OSPEDALE

AMBULATORIO

OSPEDALE

CONTINUITA’ ASSISTENZIALE LONGITUDINALE-INFORMATIVA

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L’approccio alla cronicità: il Chronic Care Model

SISTEMA SANITARIORISORSE

INDIVIDUALI E SOCIALI

Supporto decisionaleSupporto all’auto-cura

Sistema informativo

Risorse individuali

Politiche sociali

Organizzazione del sistema

Promozione della salute, mantenimento dI una condizione di benessere

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IL PROGETTO GISCGestione Integrata dello Scompenso Cardiaco

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Il progetto GISC

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1. Presa in carico del pazienti con diagnosi di scompensocardiaco acuto o instabilizzato, secondo un modello gestionale ingrado di seguire le diverse fasi evolutive della malattia

2. Implementazione delle terapie più efficaci conpersonalizzazione del follow-up secondo i bisogni di salute delpaziente

OBIETTIVO: dimostrare che un modello assistenziale integratomultidisciplinare e multidimensionale può ridurre la mortalità ele ospedalizzazioni, migliorare la qualità di vita e ridurre i costi digestione di tale frequente malattia cronica.

Linee strategiche ed obiettivi

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IL RAZIONALE DEL PROGETTOQuadro Epidemiologico e Background Scientifico

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Lo scompenso cardiaco: dati epidemiologici

6 MILIONI 700 MILA

80 MILA

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5.04

3.592.83

2.49

2.35

4.09

3.684.39

3.06

4.143.10

2.673.17

3.24

3.24

Il tasso di ospedalizzazioneper scompenso cardiaco

nelle regioni italiane

170 606 ricoveri in 15 regioni italiane (2007)

3.25 Tasso di Opedalizzazione nazionale

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0,37

0,41

0,26

0,370,34

0,42

0,36

0,43

0,27

0,370,34

0,4

ASL BA ASL BAT ASL BR ASL FG ASL LE ASL TA

Tasso di Ospedalizzazione per ASL (DRG 127)

2006 2007

UBSEPH

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

9000

10000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ricoveri per scompenso cardiaco in Puglia (Caldarola P. et al 2009)

45-65 aa 65-74 aa >75 aa

2006

Ric.15.400

Euro 33.880.000

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2 RICOVERI 2871

3 RICOVERI 963

4 RICOVERI 488

5 RICOVERI 270

> 5 RICOVERI 218

TOTALE 4810 ( 28% )

SPESA 13.186.529 euro

RIOSPEDALIZZAZIONI PUGLIA 2006

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IL PROTOCOLLO GISCDisegno di Studio e aree coinvolte

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Il Progetto GISC: i territori coinvolti

ASL di Lecce, Distretti Socio Sanitari di Poggiardo e Gagliano del Capo

130 000 abitanti

31 comuni

UO di Cadiologia dell’Ospedale di Tricase

75 Medici di Medicina Generale

1 Cardiologo Ambulatioriale

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1) Il paziente è reclutato in fase acuta o sub acuta dal CardiologoAmbulatoriale o dalla Cardiologia Ospedaliera dell’ospedale diTricase

2) Il Medico di Medicina Generale esegue quattro accessi mensili(ADI) nel primo mese e due accessi mensili (ADP)successivamente

3) il Cardiologo Ambulatoriale esegue ECG-ECO ed esamiematochimici(BNP-FUNZIONERENALE-EMOCROMO-FERRITINA)al primo mese e poi semestralmente; interviene su richiestadel Medico di Medicina Generale in caso di recidiva/complicanze

4) il Cardiologo Ospedaliero è consultato per impianto di device

Il disegno di studio

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Cartella Informatizzata

WEB-based

Medico di Medicina Generale

Specialista Ambulatoriale

Medico Ospedaliero

Infermiere Care-Manager

Volontari AUSER

Il modello assistenziale

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I RISULTATI AD OGGI

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20-04-2016

454 pazienti arruolati• 109 arruolati dallo specialista ospedaliero

• 345 arruolati dallo specialista distrettuale

54% donne

46% uomini

Osservazioni totali 10959

• 8427 MMG

• 2532 Specialista

RISULTATI: pazienti arruolati e prestazioni erogate

Età media 74 anni

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45,81

62,76

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

FE %Spread finale + 37%

2,93

2,07

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

Classe NYHASpread finale - 29.35%

83,16

67,77

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

FC bpmSpread finale - 18.5%

4102,65

2148,14

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

BNP pg/mlSpread finale - 46.46%

46,75

24,52

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

Pressione Polmonare mmHgSpread finale - 47.55%

1,23

1,08

Media iniziale Media Finale

FOLLOW-UP 1 ANNO

Creatinemia mg/dlSpread finale - 12.4%

RISULTATI: i parametri clinici

Ricoveri per SCC

SPREAD -79%

Accessi al pronto soccorso

SPREAD -92%

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21,40%

9,70%

MortalitàRiduzione della mortalità rispetto ai dati del registro IN-HF.

Rimane invariata la mortalità nello scopenso cardiaco diastolico.

RISULTATI: il tasso di mortalità/anno

Dato Nazionale GISC

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Prospettive e sviluppi futuri

•COSTI

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RISULTATI: la riduzione dei costi

Comparing per-patient cumulative cost beforeand after the enrolment, we showed thatpatient’s hospitalization was less expensiveafter the enrolment to the GISC intervention.The strategy resulted in an averagecumulative estimated saving of €832276,80 at12 months after the enrolment.

IL SOLE 24ORE 21 MARZO 2016

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PROSPETTIVE E SVILUPPI FUTURIil GISC Community Trial

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Il GISC Community trial: obiettivi

Il progetto GISC è un community intervention trial che ha l’obiettivo dimettere a confronto un programma di gestione integrata (GISC) vsl’attuale strategia assitenziale per i pazienti affetti da scompensocardiaco.

Si concretizza nella creazione di un database informativo online, codivisotra più professionisti sanitari.

L’efficacia dell’approccio GISC viene misurata attraverso indicatoriquantificabili e confrontabili:• Tasso di ospedalizzazione e accessi alle strutture di emergenza• Tasso di mortalità• Aderenza alla terapia farmacologica• Abitudini alimentari/attività fisica• Capacità di gestione autonoma della patologia

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Le aree di intervento

CardiologoMedico di famigliaAltri specialisti

CardiologoMedico di famiglia

CardiologoNefrologoPneumologoNutrizionistaMedico di famiglia

1° area: CONTROLLO 2° area: GISC 3° area: GISC PLUS

Piattaforma Online Piattaforma Online

Evoluzione dell’assistenza specialisticaAmbulatorio di consulenza specialistica.

Ambulatorio dedicato.

Ambulatorio integrato.

DSA (Day Service Ambulatoriale).

SPS-I (Servizio Pluri-Specialistico Integrato):

DSA

ADI ad alta complessità.

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• A fronte della necessità di riorganizzare la gestione sanitaria(ospedale territorio), serve pensare a nuove soluzioniorganizzative per la gestione della malattia cronica.

• Il progetto GISC offre un supporto concreto alla gestioneterritoriale e multidisciplinare del paziente con scompensocardiaco.

• Le strategie gestionali proposte permettono di costruire unsistema assistenziale efficace ed efficiente, riducendo glisprechi economici.

• Lo sviluppo della ricerca nell’ambito del managementsanitario permette di ideare soluzioni confrontabili ecompetitive verso altre realtà (italiane e estere).

Conclusioni

“Ut sementem feceris,

ita metes” (Cicerone)

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Grazie per l’attenzione