Un caso su cui riflettere..

Stefano Cappato Stefano Cappato

chirurgia generale chirurgia generale

E.O.Ospedali GallieraE.O.Ospedali Galliera

GenovaGenova

La storia …La storia …

•Donna di 44 anni.... si ricovera in Donna di 44 anni.... si ricovera in regime di urgenza per colecistite regime di urgenza per colecistite acuta con segni di colestasi acuta con segni di colestasi

•Non precedenti anamnestici di rilievo Non precedenti anamnestici di rilievo

•Al work up diagnostico si evidenzia Al work up diagnostico si evidenzia colecisti a pareti ispessite con calcoli colecisti a pareti ispessite con calcoli subcentimetrici e via biliare subcentimetrici e via biliare principale ectasica con calcoli di circa principale ectasica con calcoli di circa 4-5 mm in sede prepapillare 4-5 mm in sede prepapillare

•Viene programmato intervento Viene programmato intervento combinato : combinato : videolaparocolecistectomia ed ERCP videolaparocolecistectomia ed ERCP intraoperatorio in rendez vouz intraoperatorio in rendez vouz

•L'intervento combinato è effettuato L'intervento combinato è effettuato senza “problemi” da equipe senza “problemi” da equipe multidisciplinare multidisciplinare

• In prima giornata p.o , comparsa di In prima giornata p.o , comparsa di dolori addominali violenti , dolori addominali violenti , agitazione , “malessere” agitazione , “malessere”

•Paziente tachicardica e tachipnoica , Paziente tachicardica e tachipnoica , Pa nella norma ,modesti segni di Pa nella norma ,modesti segni di colestasi , perdita di 1 punto di HB , colestasi , perdita di 1 punto di HB , iperamilasemia iperamilasemia

•Al controllo ect presenza di Al controllo ect presenza di versamento periepatico e nel douglas versamento periepatico e nel douglas

.. il decorso postoperatorio .. il decorso postoperatorio

•Persiste il dolore , ulteriore caduta di Persiste il dolore , ulteriore caduta di un punto dell'Hb un punto dell'Hb

•Si procede a second look Si procede a second look ( laparotomico ) , con riscontro di ( laparotomico ) , con riscontro di emoperitoneo da sanguinamento del emoperitoneo da sanguinamento del letto epatico e segni di pancreatite letto epatico e segni di pancreatite acuta . Si esegue emostasi del letto acuta . Si esegue emostasi del letto epatico epatico

•Paziente Paziente emodinamicamentemodinamicamente stabile e stabile

•Persiste Persiste iperamilasemia iperamilasemia

•Oliguria con Oliguria con creatinina 1.8 e HB creatinina 1.8 e HB 9 9

I° Giornata p.o.

• supporto idrico supporto idrico e.v aggressivo e.v aggressivo

• Gabesato Gabesato mesilatomesilato

• Ocreotide s.c.Ocreotide s.c.• Inibitori di pompa Inibitori di pompa

evev• Eparina a basso Eparina a basso

peso molecolarepeso molecolare

•Paziente Paziente emodinamicamentemodinamicamente stabile e stabile

•Insufficienza Insufficienza renale acuta con renale acuta con creatinina = 4.5 creatinina = 4.5

• Piastrinopenia : Piastrinopenia : 60000 , fibrinolisi 60000 , fibrinolisi

II° Giornata p.o.

• supporto idrico supporto idrico e.v aggressivo e.v aggressivo

• Gabesato Gabesato mesilatomesilato

• Ocreotide s.c.Ocreotide s.c.• Inibitori di pompa Inibitori di pompa

evev• Imipenem e.v Imipenem e.v • Eparina a basso Eparina a basso

peso molecolarepeso molecolare

•Paziente Paziente emodinamicamentemodinamicamente stabile, diuresi in e stabile, diuresi in ripresa (30 ml/h).. ripresa (30 ml/h).. ma ma anemizzazione : hb anemizzazione : hb 7.87.8

•Insufficienza Insufficienza renale acuta con renale acuta con creatinina = 4.3 creatinina = 4.3

• Piastrinopenia :420Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi 00 e fibrinolisi

III° Giornata p.o.

• supporto idrico supporto idrico e.v aggressivo e.v aggressivo

• Gabesato Gabesato mesilatomesilato

• Ocreotide s.c.Ocreotide s.c.• Inibitori di pompa Inibitori di pompa

evev• Eparina a basso Eparina a basso

peso molecolarepeso molecolare• Trasfusione Trasfusione

•Paziente Paziente clinicamente clinicamente stazionaria stazionaria

• Creatinina = 4. 2 Creatinina = 4. 2

• Piastrinopenia :420Piastrinopenia :42000 e fibrinolisi 00 e fibrinolisi

• Iperpiressia Iperpiressia ( 38.7°C)( 38.7°C)

IV° Giornata p.o.

• Terapia invariata Terapia invariata • Esegue TC senza Esegue TC senza

mezzo di mezzo di contrasto contrasto

Il referto TC Il referto TC •Versamento pleurico bibasale con Versamento pleurico bibasale con

distelettasia delle basi polmonari distelettasia delle basi polmonari

•Rimaneggiamento del pancreas con Rimaneggiamento del pancreas con spiccata riduzione di densità , spiccata riduzione di densità , ectasia del wirsungectasia del wirsung

•Raccolte in sede peripancreatica , Raccolte in sede peripancreatica , ipocondrio sin e dx , fasce prerenali ipocondrio sin e dx , fasce prerenali e nell'ambito della capsula renale e nell'ambito della capsula renale bilateralmente (DX > SIN)bilateralmente (DX > SIN)

•Modesta quantità di liquido libero Modesta quantità di liquido libero tra le anse tra le anse

...pancreatite acuta severa

Con complicanze sistemiche Con complicanze sistemiche

V° giornata V° giornata

•Aumento degli indici di flogosi :Aumento degli indici di flogosi :

PCR : 33.6 e dei gb: 22.000PCR : 33.6 e dei gb: 22.000

•Febbrile Febbrile

• .. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio .. posizionato pig tail 8fr in ipocondrio dx con drenaggio di liquido dx con drenaggio di liquido sieroematico sieroematico

VII giornata VII giornata

Peggioramento delle condizioni cliniche :Peggioramento delle condizioni cliniche :

contattabile , intenso dolore addominale mal contattabile , intenso dolore addominale mal controllato dalla terapia farmacologica , controllato dalla terapia farmacologica , incremento degli indici di flogosi , scambi incremento degli indici di flogosi , scambi gassosi inizialmente adeguati (pO2 91, gassosi inizialmente adeguati (pO2 91, pCO2 39)pCO2 39)

la paziente viene trasferita in rianimazione la paziente viene trasferita in rianimazione dove viene intubata dopo circa 12 ore per dove viene intubata dopo circa 12 ore per peggioramento degli scambi gassosi : peggioramento degli scambi gassosi : ARDS ARDS

IX giornata:IX giornata:

•SIRS in pancreatite acuta SIRS in pancreatite acuta fulminante ... si procede a fulminante ... si procede a relaparotomia : relaparotomia :

“ “ pancreatite acuta severa con pancreatite acuta severa con steatonecrosi omentale , peritoneo steatonecrosi omentale , peritoneo parietale posteriore e del parietale posteriore e del retroperitoneo , pancreas retroperitoneo , pancreas discretamente conservato , si procede discretamente conservato , si procede a sbrigliamento , posizionamento di a sbrigliamento , posizionamento di tubo di kehr, e drenaggi multipli tubo di kehr, e drenaggi multipli

Dopo 10 giorni in Dopo 10 giorni in rianimazione ...rianimazione ...

• Shock emorragico : emoperitoneo Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx corticale del rene dx

• Si procede ad embolizzazione dell'arteria Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )mediorenali dx )

Dopo 10 giorni in Dopo 10 giorni in rianimazione ...rianimazione ...

• Shock emorragico : emoperitoneo Shock emorragico : emoperitoneo correlato ad erosione della capsula e della correlato ad erosione della capsula e della corticale del rene dx corticale del rene dx

• Si procede ad embolizzazione dell'arteria Si procede ad embolizzazione dell'arteria renale destra e quindi a relaparotomia con renale destra e quindi a relaparotomia con packing ( perdita diffusa dai vasi packing ( perdita diffusa dai vasi mediorenali dx )mediorenali dx )

I° giornata I° giornata

•Rimosso packingRimosso packing

•Supportata con trasfusioni ed inotropiSupportata con trasfusioni ed inotropi

VI giornata VI giornata

•Confezionata tracheostomia Confezionata tracheostomia

VIII GIORNATAVIII GIORNATA

•Coleperitoneo Coleperitoneo

•Relaparotomia : evidenzia erosione Relaparotomia : evidenzia erosione della via biliare attorno al foro di della via biliare attorno al foro di ingresso del kehr , con parziale ingresso del kehr , con parziale dislocazione dello stesso.. si procede dislocazione dello stesso.. si procede a riposizionamento e sutura della via a riposizionamento e sutura della via biliare biliare

Nel frattempo sono stati Nel frattempo sono stati isolatiisolati•Enterecocco vancomicina resistenteEnterecocco vancomicina resistente

•Staphylococcus lentus meticillino Staphylococcus lentus meticillino resistenteresistente

•Stenotrophomonas maltophilaStenotrophomonas maltophila

Stenotrophomonas Stenotrophomonas maltophiliamaltophilia•È intrinsecamente resistente ad È intrinsecamente resistente ad

aminoglicosidi, aminopenicilline, aminoglicosidi, aminopenicilline, carbapenemi,cefalosporine , acido carbapenemi,cefalosporine , acido nalidixico, ampicillina/sulbactam nalidixico, ampicillina/sulbactam

• Isolamento su peritoneo, bile , Isolamento su peritoneo, bile , lavaggio broncoalveolare lavaggio broncoalveolare

E saranno isolati..E saranno isolati..

•Sthaphylococcus haemolyticus Sthaphylococcus haemolyticus meticillino resistente cvc correlato meticillino resistente cvc correlato

•Candida albicans su broncoaspirato e Candida albicans su broncoaspirato e parapsilopsis su urine parapsilopsis su urine

•Citrobacter freundi ed enterobacter Citrobacter freundi ed enterobacter aerogenes dalla ferita chirurgica aerogenes dalla ferita chirurgica

Copertura AntibioticaCopertura Antibiotica

AminoglicosidiAminoglicosidinetilmicinanetilmicina 0.140.14tobramicinatobramicina 0.120.12

UreidopenicillineUreidopenicillinemezlocillinamezlocillina 0.710.71piperacillinapiperacillina 0.720.72

CefalosporineCefalosporinecefotiamcefotiam 0.750.75ceftizoximeceftizoxime 0.760.76cefotaximecefotaxime 0.780.78ceftriaxoneceftriaxone 0.790.79

ChinoloniciChinoloniciciprofloxacinaciprofloxacina 0.860.86ofloxacinaofloxacina 0.870.87

CarbapenemiciCarbapenemiciimipenem-cilastatinaimipenem-cilastatina0.980.98

Fattore di Efficacia nel tessuto pancreaticoFattore di Efficacia nel tessuto pancreatico

Fattore di Efficacia = 1Fattore di Efficacia = 1

Il farmaco inibisce tutti i batteri Il farmaco inibisce tutti i batteri

di solito riscontrati di solito riscontrati nell’infezione pancreaticanell’infezione pancreatica

NB: con la comparsa NB: con la comparsa di infezioni di infezioni

polimicrobiche , polimicrobiche , multiresistenti il multiresistenti il

fattore di efficacia 1 è fattore di efficacia 1 è sempre più lontano sempre più lontano

................

•La paziente viene dimessa dalla La paziente viene dimessa dalla rianimazione dopo 40 giorni con grave rianimazione dopo 40 giorni con grave ipotonia ai 4 arti , versamento ipotonia ai 4 arti , versamento pleurico basale destro , respiro pleurico basale destro , respiro spontaneo e...spontaneo e...

•Viene dimessa dal reparto dopo altri Viene dimessa dal reparto dopo altri 30 giorni in discrete condizioni 30 giorni in discrete condizioni generali generali

Prospetto riassuntivo della Prospetto riassuntivo della PCR e GB PCR e GB

S 1 S 2 S 3 S 4 S5 S60

5

10

15

20

25

30

35

40

PCR

GB

Prospetto riassuntivo della Prospetto riassuntivo della amilasemia amilasemia

1 2 3 4 5 60

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

amilasemia

E della calcemia E della calcemia

1 2 3 4 5 6 7 140

1

2

3

4

5

6

7

8

9

calcemia

Epilogo Epilogo

• A domicilio la paziente , nel tentativo di A domicilio la paziente , nel tentativo di “automedicarsi “, taglia il kehr e presa dal panico “automedicarsi “, taglia il kehr e presa dal panico lo disloca con fuoriuscita di bile dall'orifizio lo disloca con fuoriuscita di bile dall'orifizio cutaneo cutaneo

• Nuovo ricovero Nuovo ricovero

• Esito : Esito : GUARITA GUARITA

CONCLUSIONI •La pancreatite acuta severa è La pancreatite acuta severa è

caratterizzata in una prima fase da una caratterizzata in una prima fase da una SIRS “Sterile” , che progredisce quasi SIRS “Sterile” , che progredisce quasi

sempre in SEPSI con infezione sempre in SEPSI con infezione documentatadocumentata

• Inevitabilmente questi pazienti hanno Inevitabilmente questi pazienti hanno una ospedalizzazione prolungata ( 40-una ospedalizzazione prolungata ( 40-

226 g) 226 g)

•Tuttavia , se sopravvivono, sono in Tuttavia , se sopravvivono, sono in grado di ritornare ad una vita pressochè grado di ritornare ad una vita pressochè

normale normale

A brief history of pancreatitisPANCREATITE ACUTA

pancreatite edematosa

pancreatite necrotizzante

necrosi sterile

necrosi infetta

pseudocisti postacuta

ascesso pancreati

co

risoluzione risoluzione senza senza

complicanzcomplicanzee

esordioesordio

1-4 gg1-4 gg

6-21 6-21 gggg

4-7 sett4-7 sett

(da Beger HG. (da Beger HG. World J SurgWorld J Surg 1997 1997))

??