un approccio alla persona con malattia cronica · Aumento delle malattie croniche e degenerative...

L’educazione terapeutica:

un approccio alla persona

con malattia cronica

L’esperienza dell’Ospedale di Palmanova e del Distretto Est

Marta Pordenon

LA BUONA PRATICA

IN UN REPARTO DI MEDICINA PER ACUTI

Palmanova, 17 dicembre 2011

A.S.S. 5 “Bassa Friulana”

Il contesto Aumento delle malattie croniche e degenerative

• 1 persona su 3 soffre di almeno 1 patologia cronica

• 1 persona su 5 soffre di almeno 2 malattie croniche

• Sopra i 65 anni il 69,9% ha più di 3 malattie croniche, nel 43% dei casi questo si

traduce in anni di vita trascorsi a letto o su una sedia

• 1 persona su 2 dichiara di godere comunque di buona salute

• L’80% della mortalità avviene per malattie croniche

• Il 60-80% dei costi sostenuti dai servizi sanitari sono per le malattie croniche

(OMS: V Rapporto sulla cronicità anno 2000)

In Friuli Venezia Giulia • Il 45% dei cittadini hanno almeno 1 patologia cronica; il 12% ne ha 3 o più.

• A 65 anni il 16% della popolazione ha almeno 1 patologia cronica; a 75 anni il

25%. (ISTAT 2009)

Frammentazione dei servizi sanitari

Ospedale come luogo di cura per acuti

Il problema

Utenza

• Elevato impegno assistenziale richiesto alle famiglie

• Senso di inadeguatezza delle famiglie

Professionisti

• Risorse e tempi limitati da dedicare agli interventi educativi soprattutto nel contesto ospedaliero

• Assenza di criteri omogenei e formalizzati per educare/addestrare ed effettuare la verifica delle competenze raggiunte dal caregiver (livello di autonomia)

Il nuovo approccio

• Garantire la continuità

assistenziale e la qualità

delle cure

• Ottimizzare i tempi e

utilizzare adeguatamente

le risorse disponibili

• Effettuare la presa in carico

globale

• Pianificare la dimissione

• Sviluppare e mantenere le

abilità di self care e le

capacità di

autodeterminazione

• Valorizzare il ruolo della

famiglia e le risorse informali

PORRE AL CENTRO DELL’ORGANIZZAZIONE LA PERSONA,

LA SUA FAMIGLIA, IL SUO CONTESTO DI VITA

ASS5 – Accreditamento di eccellenza

Servizi Territoriali 2011-2013

Team “Assistenza domiciliare” (1)

ATTRIBUIRE POTERI E RESPONSABILITÀ AGLI ASSISTITI

Standard 9.0 - Il team collabora con gli assistiti e le loro famiglie affinché

partecipino attivamente ai servizi erogati e si assumano le proprie

responsabilità

9.1 I membri competenti del team forniscono regolarmente agli assistiti e alle loro

famiglie informazioni tempestive, complete e accurate riguardanti:

• le modalità e le tempistiche di erogazione dei servizi

• l'opportunità di partecipare all'erogazione dei servizi e di effettuare scelte

personali

• il loro ruolo e responsabilità per la propria sicurezza

• le limitazioni e i possibili esiti del servizio o intervento proposto

• i possibili effetti collaterali e i rischi associati al trattamento

• i costi del servizio o dell'intervento proposto e le alternative, se disponibili

• la disponibilità di gruppi di counselling e supporto (ad es. di tutela dei diritti,

di consumatori e di self-help)

• altre risorse comunitarie a disposizione e come accedervi

• modalità di accesso ai servizi fuori orario o in situazioni critiche

Team “Assistenza domiciliare” (2) ATTRIBUIRE POTERI E RESPONSABILITÀ AGLI ASSISTITI

9.2 I membri del team competenti formano adeguatamente gli assistiti e le loro

famiglie. Il processo formativo:

• è aperto e flessibile

• tiene conto dei bisogni di assistiti e famiglie e della loro disponibilità a

recepire la formazione

• tiene conto di opinioni, valori, livello di scolarizzazione, lingua, capacità

funzionali degli assistiti e delle loro famiglie

• assicura che gli assistiti e le loro famiglie comprendano le informazioni

• rispetta il rifiuto all'apprendimento degli assistiti e delle loro famiglie

Linee guida

La formazione serve a: fornire agli assistiti e alle loro famiglie una conoscenza adeguata

sulle condizioni degli assistiti, comprese le indicazioni su come prendersi cura di se stessi

dopo la dimissione; permettere il coinvolgimento degli assistiti nell'erogazione dei

servizi e nel processo decisionale; aumentare la capacità degli assistiti di seguire il

programma di intervento e di raggiungere gli obiettivi stabiliti e i risultati attesi; formare

assistiti e familiari sull'utilizzo di farmaci, forniture e attrezzature in modo sicuro ed efficace,

se opportuno; aiutare gli assistiti a sviluppare le capacità necessarie per soddisfare i propri

bisogni e diventare in tal modo il più possibile autonomi…

ASS5 – Accreditamento di eccellenza

Servizi Territoriali 2011-2013

La responsabilità dell’infermiere

Il Profilo professionale D.M. 739 del 1994 Art. 2 «L’assistenza infermieristica preventiva, curativa, palliativa e riabilitativa è

di natura tecnica, relazionale, educativa. Le principali funzioni sono la

prevenzione delle malattie, l’assistenza dei malati e dei disabili di tutte le età e

l’educazione sanitaria»

Il Codice Deontologico (2009)

Art. 3 «La responsabilità dell’infermiere consiste nell’assistere, nel curare, nel prendersi cura della persona ...»

Art. 7 «Orienta la sua azione al bene dell’assistito di cui attiva le risorse sostenendolo nel raggiungimento della maggiore autonomia possibile, in particolare quando vi sia disabilità, svantaggio, fragilità»

Art. 19 «Promuove, attraverso l’educazione, stili di vita sani e la diffusione di una cultura della salute; a tal fine attiva e mantiene la rete di rapporti tra servizi e operatori»

La formazione…

Le competenze dell’infermiere

Benner (1996); Meretoya (2002)

• Competenze organizzative e di ruolo

• Gestione efficace di situazioni instabili

• Funzioni di monitoraggio

• Monitorare e assicurare la qualità delle pratiche sanitarie

• Ruolo educativo e di guida

• Gestire e monitorare interventi assistenziali e terapeutici

• Ruolo di aiuto

L’ Educazione Terapeutica

Definizione

“E’ un processo graduale, integrato nel processo terapeutico che comprende un insieme di attività di sensibilizzazione, informazione, educazione ed aiuto psicologico e sociale, che si propone di aiutare la persona e la sua famiglia nella gestione della malattia, delle cure, l’organizzazione delle proprie attività di vita in rapporto alla salute, gli stili di vita da adottare, l’individuazione precoce delle complicanze.”

(Report of WHO Working Group on Therapeutic Patient Education,

“ Continuing education programmes for healthcare providers in the field of prevention of chronic diseases”

Who-Euro, Copenaghen, 1998)

L’educazione terapeutica Le fasi del processo di educazione terapeutica

1- Analisi della situazione Per identificare bisogni, cogliere le potenzialità,

i progetti della persona, eventuali problemi

che potrebbero influire sull’attività educativa.

2- Diagnosi educativa Giudizio sintetico sui bisogni/problemi

3- Definizione degli obiettivi

Contratto educativo Che cosa deve apprendere il paziente per la

propria sicurezza (obiettivi di sicurezza e specifici)

4- Contenuti e metodi Competenze/conoscenze

da trasmettere e metodi di trasmissione

5- Valutazione Verifica idoneità e

monitoraggio periodico requisiti

FASE I (gennaio – agosto 2009)

Analisi contesto (priorità, gruppi target)

Stesura progetto e definizione piano d’azione

Elaborazione strumenti

Coinvolgimento SSCC ospedaliere/territoriali e condivisione progetto

FASE II (settembre 2009 – dicembre 2009)

Inserimento progetto piano operativo aziendale anno 2010

Sensibilizzazione e diffusione progetto

Formazione personale coinvolto

Attivazione sperimentazione

FASE III (2010 - 2012)

Formazione continua personale coinvolto

Valutazioni in progress e finali

Il percorso integrato di ETP

Fasi

Obiettivi

• Migliorare la continuità assistenziale fra i diversi contesti di

cura

• Migliorare la qualità della vita delle persone assistite e delle

loro famiglie

• Definire alcuni standard assistenziali


Popolazione

Tutte le persone residenti nel Distretto Est dell’ASS 5 “Bassa Friulana”,

dimesse dalle SS.CC. di Medicina e Chirurgia/Ortopedia dell’Ospedale

di Palmanova e RSA, prese in carico a domicilio dall’Infermiere di

Comunità, con nuove problematiche assistenziali quali:


• presenza di Catetere Vescicale (CV)

• trattamento di Nutrizione Enterale Totale (NET) attraverso SNG o PEG

• presenza di Lesioni da Pressione (LdP) in una o più sedi

• presenza di enterostomia (ST)


Materiali e metodi (1)

OSPEDALE

Infermiere clinico/ inf. di continuità assistenziale

- Individuazione caregiver, diagnosi educativa, contratto educativo

- Avvio percorso educativo per raggiungimento obiettivi di sicurezza

- Verifiche livello di autonomia in itinere e alla dimissione

- Trasmissione informazioni per la continuità

Infermiere di comunità

- Presa in carico della persona assistita e verifiche livello di autonomia

- Rinforzo obiettivi di sicurezza e sviluppo obiettivi specifici

- Verifiche livello di autonomia a 1 e 2 mesi dalla dimissione

- Monitoraggio e supporto costante alla persona e famiglia

- Indagine sul livello di efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione

Infermiere clinico/inf. di continuità assistenziale

- Presa in carico della persona assistita e verifiche livello di autonomia

- Avvio e/o prosecuzione percorso educativo per raggiungimento o

rinforzo obiettivi di sicurezza

- Verifiche livello di autonomia in itinere e alla dimissione

- Trasmissione informazioni per la continuità

RSA

DOMICILIO

Setting di cura, responsabilità e modalità operative



• Piani educativi

• Schede per la verifica del livello autonomia raggiunto in

ospedale/RSA/domicilio

• Opuscoli informativi illustrati

• Questionari efficacia percepita

Strumenti

•N. di caregiver autonomi/totale dei caregiver alla dimissione, 1 e 2 mesi dalla dimissione •N. accessi IC, a fini educativi, nel primo mese/N. accessi IC, a fini educativi, nel secondo mese dalla dimissione •N. accessi IC per interventi di gestione nel primo mese/ N. accessi IC, per interventi di gestione, nel secondo mese dalla dimissione •N. di caregivers che giudicano efficace o molto efficace l’intervento educativo/totale caregivers •N. accessi in PS per problemi non urgenti-emergenti nei 6 mesi successivi alla dimissione/totale assistiti dimessi •N. pazienti con ricoveri ripetuti per problemi evitabili nei 6 mesi successivi alla dimissione i/totale assistiti dimessi



•Elevata proporzione di famiglie o nuclei autonomi nella gestione delle problematiche assistenziali a 1 e 2 mesi dalla dimissione •Bassa frequenza esiti assistenziali negativi •Bassa frequenza ricorso al PS per problemi non urgenti-emergenti e ricoveri ripetuti per problemi evitabili •Buon livello di efficacia percepita dai caregiver nella gestione delle problematiche assistenziali

Indicatori

Risultati attesi

Segnalazioni dal 15.09.2009 al 31.12.2010

PAZIENTI CV

n.

NET

n.

LdP

n.

ST

n.

TOTALE

n.

Segnalati* 58

(48,4%)

22

(18,3%)

25

(20,8%)

15

(12,5%)

120

(100%)

Esclusi** 34 (61,8%)

6

(10,9%)

10 (18,2%)

5 (9,1%)

55 (45,8%)

ETP in corso 4 1 2 1 8 (6,7%)

ETP

conclusa 20

(35,1%)

15

(26,3%)

13 (22,8%)

9

(15,8%)

57 (47,5%)

*Pazienti “segnalati”: percorso ETP attivato in ospedale. Di questi pazienti, n.4 presentavano più problemi

**Pazienti “esclusi”: percorso ETP attivato in ospedale e sospeso dopo dimissione (ingresso in CdR, reingresso in H o RSA, guarigione,

decesso)


Risultati (1)

Caratteristiche della popolazione in studio (ETP concluso dal 15.09.2009 al 31.1.2010)

PAZIENTI n.57

Età mediana 82 (39-102)

Genere M F

25

32 (44%) (56%)

Problema clinico Neoplasia 15 (26%)

Esiti di Ictus 9 (16%) Demenza/M.di Alzheimer 6 (11%)

Cardiopatia 3 ( 5%) Frattura femore 3 ( 5%)

Coma post anossico 3 ( 5%) Infezione polmonare 3 ( 5%)

Tromboemb. polmonare 2 ( 4%) Infezione urinaria 1 ( 2%)

Sindrome da allettamento 1 ( 2%) Disturbi della nutrizione 1 ( 2%) Disturbi neurologici n.s. 1 ( 2%)

Sclerosi multipla 1 ( 2%) S.L.A. 1 ( 2%) Altro 7 (12%)

Il percorso integrato di ETP - Risultati (2)

Caratteristiche della popolazione in studio (ETP concluso dal 15.09.2009 al 31.1.2010)

CAREGIVERS n.53 (93%)


Genere M 5 (9%)

F 48 (91%) Grado di prossimità

Figlia 18 (34%)

Coniuge 12 (23%)

Assistenza privata 15 (27%)

Figlio 2 (4%)

Nuora 3 (6%)

Nipote 3 (6%)

AUTOGESTIONE n. 4 (7%)


Genere M 2 (50%)

F 2 (50%)


SETTING DI DIMISSIONE SETTING DI AVVIO ETP

O.C. Palmanova

Medicina 20

Chirurgia 6

Ortopedia 2

PS 1

14 (70%)

5 (83%)

2 (100%)

1(100%)

Totale 29(51%) 22 (76%)

RSA Palmanova 23(40%) 20 (87%)

Hospice Latisana 1(2%) 0-

Altri Ospedali 4(7%) 0-

Totale 57(100%) 42(74%)

Solo a domicilio

15(26%)


Provenienza e setting di avvio ETP (ETP concluso dal 15.09.2009 al 31.1.2010)

GRADO

AUTONOMIA

ALLA

DIMISSIONE

A

UN MESE

A

DUE MESI

Autonomo 31 (54,4%) 52 (91,2%) 57 (100%)

Parzialmente

autonomo 21 (36,8%) 5 (8,8%) 0-

Non autonomo 5 (8,8%) 0 - 0-

Valutazione

incompleta 0 - 0 - 0-

Non valutato 0- 0 - 0-

Livello di autonomia raggiunto


PERIODO CV NET LDP STOMIA ACCESSI

MENSILI

ACCESSI

TOTALI

N. 597

1° mese

N. Accessi

Media

Range

108

(25%)

7

1-15

177 (41%)

10

7-15

113 (26%)

7

1-16

34 (8%)

4

2-5

432

(100%)

432 (72%)

2° mese

N. Accessi

Media

Range

53 (32%)

4

1-10

51 (31%)

2

0-9

53 (32%)

4

0-13

8 (5%)

1

1-3

165

(100%)

165 (28%)


Nel secondo mese riduzione degli accessi nella misura del 62% rispetto al primo mese

Frequenza accessi domiciliari IC per interventi educativi

Frequenza accessi domiciliari IC per gestione delle

problematiche assistenziali

PERIODO CV NET LDP STOMIA

ACCESSI

MENSILI

ACCESSI

N. 943

1° mese N. Accessi

Media

Range

118 (20%)

9

0-29

217 (37%)

12

5-17

199(35%)

12

3-29

49 (8%)

7

2-10

583(100%)

583

(62%)

2° mese N. Accessi

Media

Range

74 (21%)

6

0-15

125(35%)

7

1-24

139(38%)

8

0-14

22 (6%)

4

0-11

360

(100%)

360

(38%)

Nel secondo mese riduzione degli accessi nella misura del 49% rispetto al primo mese


VARIABILI INDAGATE ETP IN OSPEDALE/RSA

H

n=37

(62,5%)

RSA

n=14

(25,0%)

Chiarezza informazioni ricevute molto

sufficiente

poco

18 (49%)

18 (49%)

1 (2%)

7 (50%)

5 (36%)

2 (14%)

Libertà di fare domande molto

sufficiente

poco

21 (60%)

13 (34%)

3 (6%)

11 (79%)

2 (14%)

1 (7%)

Completezza informazioni ricevute sì

no

33 (89%)

4 (11%)

12 (86%)

2 (4%)

Efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione Questionari consegnati n.57; questionari restituiti n.56 (98%)


VARIABILI INDAGATE ETP A DOMICILIO

Continuità

N=49

(87,5%)

Avvio

n=7

(12,5%)

Chiarezza informazioni ricevute molto

sufficiente

poco

40 (82%)

9 (18%)

0 -

6 (86%)

1 (14%)

0 -

Libertà di fare domande molto

sufficiente

poco

46 (94%)

3 (6%)

0 -

5 (71%)

2 (29%)

0 -

Completezza informazioni ricevute sì

no

49 (100%)

0 -

7 (100%)

0 -

Efficacia percepita a 2 mesi dalla dimissione


ACCESSI IN PS: n. 14 (25%)

• 6 (43%) esitati in ricovero ospedaliero

• 8 (57%) rientri a domicilio; di questi 3 (21%) portatori di CV hanno

presentato problematiche legate alla gestione assistenziale

(ritenzione acuta d’urina dopo rimozione di CV e infezione urinaria)

REINGRESSI IN OSPEDALE: n.11 (19%)

• 100% per problematiche non legate alla gestione assistenziale

Ricorso ai servizi ospedalieri nei 6 mesi successivi

alla dimissione (ETP n. 57)



Discussione e conclusioni (1)

Punti di forza • Gradimento dell’utenza e dei

professionisti

• Buona adesione al progetto e condivisione obiettivi

• Interesse a estendere il progetto ad altre problematiche assistenziali

• Migliore integrazione tra i professionisti ospedalieri e territoriali

• Maggiore sensibilità verso l’avvio del piano educativo fin dai primi giorni della degenza

Aspetti critici

• Modello assistenziale funzionale

• Scarsa disponibilità risorse umane

• Scarsa disponibilità di tempo

• Inappropriatezza dell’attribuzione di attività assistenziali indirette

• Accuratezza della documentazione • Resistenza al cambiamento

• Disponibilità e adesione di pazienti e caregivers al progetto educativo

Intenti per il futuro…

1. Estendere il percorso integrato H/T di ETP ad assistiti e caregivers per

la gestione in sicurezza di ulteriori problematiche assistenziali:

• cura della tracheostomia

• cura del “piede diabetico”

• trattamento anticoagulante orale

• trattamento con eparina a basso peso molecolare s.c.

2. Estendere il percorso a tutte le SOA aziendali


Discussione e conclusioni (2)

Bibliografia

• Mongardi M.“L’assistenza all’anziano, ospedale, territorio, domicilio”,McGraw-Hill,

2010.

• Pellizzari M. “L’infermiere di comunità, dalla teoria alla prassi”, McGraw-Hill,2008.

• D’Ivernois J.F., Gagnayre R. “Educare il paziente. Un approccio pedagogico”,

Milano, McGraw-Hill, 2006.

• Ferraresi A. M. et al. “Educazione terapeutica, metodologia ed applicazioni”,

Carrocci Faber, 2005.

• Geddes da Filicaia M. ”il rapporto tra ospedale e territorio“; Prospettive Sociali e

Sanitarie 2005; 21: 1-5.

• Colle F., Palese A., Brusaferro S. “La continuità dell’assistenza basata su informazioni

scritte e infermieri dedicati: revisione della letteratura”, Assistenza infermieristica e

ricerca, 2004, p. 179-185.

• Saiani L., Palese A., Brugnolli A., Benaglio C. “La pianificazione delle dimissioni

ospedaliere e il contributo degli infermieri”; Assistenza Infermieristica e Ricerca

2004; 23: 233-49.

• Departement of Healt. “Discharge from hospital: pathway, processe and practice,

2003”.

• Parkers R.J., Shepperd S. “Discharge planning from hospital to home”; The Cochrane

Database of Systematic Reviews; 2003, vol. 3.

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