Umidificazione, ossigenoterapia e monitoraggio della SaO · Ventilazione Scambio dei gas a livello...
-
Upload
truongminh -
Category
Documents
-
view
215 -
download
0
Transcript of Umidificazione, ossigenoterapia e monitoraggio della SaO · Ventilazione Scambio dei gas a livello...
Umidificazione,
ossigenoterapia e
monitoraggio della SaO2
UOC di Pediatria d’Urgenza e
Terapia Intensiva Pediatrica
Roberto Cicchetti
Obiettivi
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
• comprendere le basi fisiopatologiche che
sottostanno alla terapia con ossigeno
• conoscere le basi del metodo più semplice di
monitoraggio della terapia con ossigeno
• conoscere i diversi dispositivi medicali per la
somministrazione di ossigeno nel bambino
Ossigenazione tessutale
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Dipende da 4 fattori:
Ventilazione Scambio dei gas a livello alveolare
Circolazione polmonare e periferica
Concentrazione di emoglobina
Monitoraggio O2
• Invasivo emogasanalisi arteriosa
PaO2 > 85 mmHg
• Non invasivo emogasanalisi transcutanea
PaO2 > 85 mmHg
pulsossimetria
SaO2 > 95 %
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
La saturazione di O2 (SaO2), ovvero il grado di saturazione
dell’emoglobina da parte dell’O2, deve variare tra il 90% e il 100%,
prendendo come limite inferiore ottimale 95%.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Per ipossia s’intende una SaO2 inferiore a tali
valori in aria ambiente (AA), ovvero con una
concentrazione del 21% di O2 (FiO2 0,21).
L’ipossia tissutale comporta una condizione di acidosi lattica.
La saturazione di O2 (SaO2) viene misurata tramite il pulsossimetro
che, grazie ad un lettore a luce rossa e infrarossa, misura anche la
frequenza di polso e la curva pletismografica.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
SaO2
FC
pletismografia
PULSOSSIMETRO
Il led emette luce rossa ed infrarossa che attraversa tessuti, ossa, pelle
e sangue sia arterioso sia venoso.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
• Solo la luce alternante dovuta alla pulsazione viene rilevata (pulsossimetro)
• Elimina dal segnale qualsiasi fonte non pulsatile (vene, tessuti, pigmenti)
• Non vengono misurati altri tipi di emoglobina (HbCO, metaemoglobina)
La HbO2 assorbe luce dello spettro rosso mentre la RHb assorbe luce
dello spettro infrarosso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
La trasmissione di ciascuna onda luminosa è inversamente
proporzionale alla concentrazione di HbO2 e RHb.
SO2 (%) = (HbO2/HbO2+RHb) x 100
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Anemia e cianosi
• La cianosi è evidente solo quando la SaO2 < 90%
• Spesso è assente nei casi di anemia grave (se arriva al
30% dei valori normali),
• E’ più evidente nei pazienti con policitemia
• La somministrazione di O2 al 100% nel paziente anemico
riduce sono parzialmente il difetto di ossigenazione
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Umidificazione e riscaldamento
dei gas respirati
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
I gas medicali sono molto freddi perché:
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
l'umidificazione e il riscaldamento avviene a spese
delle mucose
• compressi
• l'O2, gorgogliando in H2O, abbassa
ulteriormente la sua temperatura di qualche
grado per evaporazione
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
aumento del lavoro respiratorio
Una miscela troppo fredda (<35°C)
- aumento della lesività dell'O2 sulla
mucosa
- aumento delle resistenze vascolari
polmonari (vasocostrizione)
- aumento della contrattilità della
muscolatura bronchiale
(broncostruzione)
e anidra produce:
- disidratazione del muco
- riduzione dello spessore del film acquoso
- rallentamento della clearance mucociliare
- ristagno delle secrezioni
- aumento suscettibilità alle infezioni
Le apparecchiature migliori sono quelle che permettono la contemporanea
umidificazione e riscaldamento della miscela inspirata.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
37° C
33° C
37 °C 44 mg/L
Presidi e FiO2
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
- flusso inspiratorio: il bambino ha fisiologicamente flussi inspiratori più
bassi dell'adulto, per cui sono sufficienti ridotti flussi di O2 per ottenere la
stessa FiO2 di un adulto
- ventilazione al minuto: la FiO2 risulta inversamente proporzionale alla
frequenza respiratoria
E’ molto difficile quantificare la FiO2 somministrata mediante un sistema
aperto poiché i gas si miscelano con l’aria circostante.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Ad esempio, per ottenere una FiO2 di 0.3, si rendono necessari
approssimativamente 0.2-0.3 l/min nel neonato, 1 l/min nel bambino e 3 l/min
nell'adulto.
Sistemi a basso flusso (1 - 5 L/m): l’AA viene miscelata in varia misura
all’O2 erogato, fornendo al paziente FiO2 variabili, comunque inferiori al
50-60%.
L’orofaringe e il nasofaringe provvedono al riscaldamento e
all’umidificazione della miscela gassosa inspirata.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Presidi per la somministrazione di O2
Sistemi ad alto flusso (> 5 L/m): in grado di poter fornire l’intero volume di
O2 puro (fino a FiO2 1 ovvero 100%).
E’ indispensabile provvedere a umidificazione e riscaldamento
adeguati.
Cannule nasali a basso flusso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
• abbastanza confortevoli e ben tollerate
•consentono l'umidificazione fisiologica dell'ossigeno
• permettono di continuare l'ossigenoterapia durante la fisioterapia,
l'alimentazione e la somministrazione di farmaci
• sono semplici da usare e di basso costo
limiti: • non si possono raggiungere FiO2 elevate
• è impossibile un'accurata misurazione dell'ossigeno erogato
• ad alti flussi: - secrezioni dense e secche
- sanguinamenti dal naso
- ostruzioni delle narici
Corrispondenza teorica tra flusso di ossigeno e
FiO2 somministrato mediante nasocannule
FiO2
Flusso litri/minuto
Adulto Bambino/
Lattante
Cannula
nasale 24-40% 1-6 0,1-4
Utile nei bambini piccoli che richiedono più alte FiO2 come, per esempio, quelli
appena svezzati dal ventilatore o con patologie polmonari come la bronchiolite.
limiti: limita i movimenti del bambino nonché la
sua visuale se vengono utilizzati gas
riscaldati
Cappetta
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Il flusso di O2 deve superare i 4-7 L/min, a
seconda della grandezza della cappetta al
fine di evitare il rebreathing di CO2
FiO2 dal 30 al 60%
A basse velocità di flusso si può verificare un
significativo "rebreathing”.
Non è indicata, in questo caso, nei casi di
insufficienza respiratoria con ipercapnia.
Maschera facciale semplice
Precauzioni
Corrispondenza teorica tra flusso di ossigeno e FiO2
somministrato mediante maschera semplice
FiO2
Flusso litri/minuto
Adulto Bambino/
Lattante
Maschera O2
semplice 35-60% 6-10 4-10
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Cannula nasale singola
Viene inserita fino al retrofaringe a una distanza dalle
narici uguale a quella esistente tra l'ala del naso ed il
trago; quando con l'abbassalingua se ne intravede la
punta, si fissa.
si possono raggiungere FiO2 max 0,40 più costanti nel tempo; per flussi >4
l/min si verificano complicazioni quali distensione gastrica, rigurgito, cefalea,
irritazione ed ulcerazione della mucosa nasale, epistassi e dermatiti.
limiti:
precauzioni: nei bambini più piccoli si può ostruire con le secrezioni.
L’ipertrofia adenoidea (3-6aa) può ostacolare l’inserimento della
cannula oppure ostruirla per compressione.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Maschera facciale con reservoir
• Partial Rebreathing Mask:
Sprovvista di valvole unidirezionali
tra maschera e reservoir.
Sono raggiungibili FiO2 di 0.8
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
• Non Rebreathing Mask:
L’alto flusso di O2 (10-12 l/min) utilizzato impedisce una adeguata umidificazione dei gas.
Provvista di valvole unidirezionali permette di
non miscelare l’O2 con l’aria ambiente e di
raggiungere così concentrazioni più elevate.
Sono raggiungibili FiO2 di 1.
Dotate di particolari valvole che sfruttano il principio di Bernoulli (jet mixing).
La quantità di aria che viene trascinata all'interno del sistema dipende da due
variabili:
• velocità del flusso di O2
• le dimensioni delle aperture laterali della valvola
Maschera Venturi
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Il rebreathing non si
verifica in quanto la
maschera viene "lavata"
dall'alto flusso di O2
A seconda del tipo di valvola adoperata e della velocità di flusso di O2 si possono
erogare concentrazioni differenti di O2 (24%, 28%, 31%, 35%, 40%, 50%, 60%)
che rimangono costanti nel tempo.
Maschera Venturi 2
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
la maschera deve essere
mantenuta ben adesa al viso
con la valvola a geometria
variabile, è possibile, nel
bambino, raggiungere anche una
concentrazione di O2 del 90%
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Vi sono numerosi inconvenienti nei sistemi di erogazione
dell’O2:
– Problema dell’umidificazione e del riscaldamento con
flussi più elevati
– Imprecisione della FiO2
– Mismatch tra il flusso somministrato e il flusso
inspiratorio picco del paziente (es. Adulto che inspira 5
L/min ha un flusso di 30-120 L/min in caso di IRA)
High flow nasal cannula (HFNC)
• Sistema per somministrare ossigeno riscaldato e
umidificato
– Fino a 60 L/min of gas
– FiO2 certe tra 0.21 e 1
– Lava lo spazio morto del nasofaringe
contribuendo a ridurre il WOB
– Basso livello di CPAP
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Nasocannule ad alto flusso
Flusso
(l/min)
Flusso fornito
21% (Aria ambiente)
Diluizione di gas
forniti con aria
ambiete
Picco di flusso
inspiratorio
FIO2 inspirata - SCONOSCIUTA -
Flusso
(l/min)
Flusso fornito
% di concentrazione fornita
FiO2 inspirata = a quella impostata
Relazione tra flusso fornito e attività respiratoria del paziente
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Nasocannule ad alto flusso
% di concentrazione fornita
Nasocannule ad alto flusso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Riduzione dello spazio morto
Spazio morto: vie aeree dal naso ai bronchioli che non partecipano agli
scambi gassosi. Nello spazio morto al termine dell’espirazione c’è una
quota di CO2 che viene dal gas espirato, al successivo atto questa CO2
si mescola con il gas inspirato e ritorna nell’alveolo (-30-40%).
Un modo per ridurre la CO2
nello spazio morto è quello di
espirare dalla bocca o di
lavare il rinofaringe con un
alto flusso di gas provenienti
dall’esterno.
Tale effetto varia in funzione di alcuni parametri:
- misura delle cannule proporzionale alle narici
- flusso impostato in base al peso del paziente
- l’aderenza delle cannule alle narici
- respiro del paziente con bocca chiusa o aperta
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Meccanismo d’azione: Pressione Positiva delle vie aeree
Studi scientifici sembrano dimostrare che l’erogazione di alti flussi nelle vie aeree
generi un effetto tipo “CPAP”.
Mantenimento della pervietà delle vie aeree in fase in - espiratoria
Device
setting
Tidal
Volume
(ml/kg)
Respiratory
rate
(breaths/min)
nCPAP (6 cmH2O) 3.53 ± 1.92 68.3 ± 23.3
Nasal High Flow (3L/min) 3.15 ± 1.36 71.3 ± 22.2
Nasal High Flow (4L/min) 3.08 ± 1.35 68.9 ± 21.9
Nasal High Flow (5L/min) 3.21 ± 1.31 64.9 ± 23.4
Saslow et al. 2006
Nasocannule ad alto flusso
Nasocannule ad alto flusso
*
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Nasocannule ad alto flusso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Nasocannule ad alto flusso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
intubazione
Nasocannule ad alto flusso
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Valvola di sicurezza
Cannule nasali
Camera ad auto-riempimento
L’umidificazione e il riscaldmento dei
gas rende possibile la somministrazione
di alti flussi.
Somministrazione di O2 miscelato,
riscaldato e umidificato ad alti flussi
viene fornito attraverso apposite
cannule nasali.
Somministrazione attraverso un blender di una miscela di
ossigeno/aria dal 21% al 100%.
La prevenzione dell’ipossia, deve tener conto de:
• la FiO2 che si intende raggiungere
• il livello di umidificazione desiderato
• la tollerabilità del sistema da parte del paziente
• la durata presunta della terapia
• il tipo di insufficienza respiratoria.
UOC di Pediatria d’Urgenza e Terapia Intensiva Pediatrica
Conclusioni
L’ipossia è causa primaria di arresto cardiaco
nel neonato e nel bambino.