Tumore dell’ovaioTumore dell’ovaio

Prof. Guido Ambrosini

Università degli Studi di Padova

Epidemiologia

– 4° posto tra le cause di morte per tumore nel sesso femminile

– eterogeneità di varianti istologiche

– il tipo istologico influenza l’età più colpita: i tumori germinali sono più frequenti in donne < 20 anni; i tumori epiteliali > 40 anni

TUMORI OVARICIAnatomia patologica

1) Tumori epiteliali(85%)

2) Tumori a cellule germinali(5%)

3) Tumori dei cordoni sessuali e dello stroma(10%)

4) Tumori metastatici

SierosiMucinosiA cellule chiareDi BrennerMistiEndometrioidi

DisgerminomaTumore del seno endodermicoTeratomi immaturiCa embrionalePoliembriomaCorioncarcinoma

A cellule della granulosaA cellule della tecaA cellule di Sertoli-LeydigGinandroblastoma

TUMORI EPITELIALI

• Rappresentano l’ 85 % delle neoplasie ovariche.

• L’incidenza della neoplasia è in aumento nei paesi industrializzati.

• E’ un tumore età correlato; la sua frequenza aumenta all’aumentare dell’età in particolar modo dopo i 40 anni. Il picco massimo di incidenza è tra i 50 ed i 60 anni.

Tumori epiteliali dell’ovaio

Fattori endocriniFattori associati a un basso rischio di incidenza di k ovaio (protettivi):

• Multiparità• Allattamento• Uso prolungato di

contraccettivi orali

Fattori associati a un elevato rischio di incidenza di k ovaio:

• Nulliparità• Basso numero di

gravidanze• Neoplasia mammaria

pregressa

Fattori ambientali

Sono stati associati a un rischio aumentato di sviluppare la malattia: Esposizione ad asbesto e talco Abuso di alcool Obesità Dieta ricca di grassi

Fattori geneticiE’ stato dimostrato che mutazioni dei geni BRCA-1 e BRCA-2 sono responsabili della maggior parte delle forme ereditarie di carcinoma epiteliale.

Inoltre sono stati studiati alcuni geni coinvolti nella poliposi familiare del colon ed è stato ipotizzato un loro possibile ruolo nella genesi del carcinoma ovarico epiteliale.

Comunque il più importante fattore genetico responsabile dell’insorgenza della neoplasia è la storia familiare della stessa.

Inoltre numerosi studi hanno dimostrato che parenti di pazienti affette da carcinoma ovarico hanno un’ aumentata incidenza di carcinoma mammario, endometriale e colo-rettale. NB

Segni e sintomiIl 70 % delle pazienti arriva alla diagnosi quando la neoplasia è ormai ad uno stadio avanzato a causa della scarsità dei sintomi nella fase iniziale della malattia. In questa fase la paziente può lamentare nausea, dispepsia, malessere addominale.

Nelle fasi avanzate della malattia, i sintomi sono correlati alla presenza di una massa addominale o pelvica, con aumento di volume dell’addome, ascite, disturbi della minzione o dell’alvo, perdite ematiche vaginali, calo ponderale.

Le sedi più frequenti di metastasi sono rappresentate da organi pelvici (utero e tube), superficie peritoneale, omento, colon ascendente, pleura destra. I linfonodi maggiormente interessati sono i retroperitoneali, iliaci e paraortici. La disseminazione per via ematogena non è frequente e gli organi più interessati sono polmone e fegato.

Tumori ovarici maligniDIFFUSIONE

Disseminazione diretta (Contiguità)

Trasporto linfatico e tramite fluido peritoneale

Via linfatica

Via ematica (tardiva)

Peritoneo parit. e viscerale, omento, fluido peritoneale, intestino e appendice

Docce paracoliche, superficie sottodiaframmatica ed epatica

Linfonodi retroperitoneali, para-aortici e paracavali (meno frequenti l. pelvici e talora inguinali)

Pleura (20%), polmone (15%), fegato (10%), osso (5%)

Diagnosi

• esame clinico• ecografia (TV e TA)• TAC o RMN• marcatori tumorali• LPS esplorativa • LPT esplorativa (± operativa)

Dell’addome e della pelvi. Consente di evidenziare la presenza di una massa annessiale, di un versamento in sede peritoneale e di eventuali adenopatie in sede inguinale e sovraclaveare.

Consente di distinguere lesioni ovariche benigne da lesioni maligne e di valutarne l’estensione. Permette di valutare, inoltre la presenza di un eventuale interessamento epatico e di versamenti peritoneali.

ESAME CLINICO

ECOGRAFIA ed ECO-COLOR-DOPPLER

Non sono di ausilio nella diagnosi precoce di neoplasia ovarica epiteliale, ma sono più utile nel periodo di follow-up (Ca 125).Nelle neoplasie germinali, i marcatori tumorali (β-HCG nel coriocarcinoma o nel carcinoma embrionario e α-FP nei tumori del seno endodemico), invece, sono utili sia per la diagnosi precoce che per il follow-up.

Permettono di effettuare la stadiazione della neoplasia, di valutarne il rapporto con gli organi vicini e di evidenziare la presenza di eventuali metastasi a distanza.

MARCATORI TUMORALI

TAC e RMN

E’ utile per l’eventuale effettuazione di biopsie e per valutare l’estensione della malattia a livello peritoneale.

Va sempre effettuata in caso di massa ovarica in donne in età prepubere o postmenopausale, in quanto in queste fasce d’età non sono mai presenti cisti ovariche funzionanti. Nel caso in cui la diagnosi venga posta, invece, in una donna in età riproduttiva è ammesso un certo margine di attesa (nuova osservazione dopo 4-6 settimane).

LPS ESPLORATIVA

LPT ESPLORATIVA

STADIAZIONE (semplificata)

TNM FIGO

T1 I Limitato alle ovaie

T2 II Estensione alla pelvi

T3 N III Metastasi peritoneali extrapelviche e/o linfonodali retroperitoneali o inguinali

M1 IV Metastasi a distanza (escluse peritoneali)

STADIAZIONE

PrognosiI più importanti fattori prognostici sono rappresentati da:

Dimensioni della malattia residua dopo l’intervento chirurgico Estensione della malattia al momento della diagnosi (staging) Grado di differenziazione della neoplasia. Questo fattore è

particolarmente importante nelle fasi iniziali della malattia, dal momento che nelle fasi avanzate la neoplasia è quasi sempre a basso grado di differenziazione

Età: l’età avanzata si associa quasi sempre ad una prognosi peggiore

Istotipo: la variante a cellule chiare ha una prognosi peggiore

TerapiaIL TRATTAMENTO PRIMARIO E’ QUELLO CHIRURGICOIncisione ampia che permette di studiare tutte le zone di diffusione della malattia, poi:

isterectomia totale con annessiectomia bilaterale

omentectomia infracolicaappendicectomialinfoadenectomia pelvica e lomboaortica

Studiare tutte le zone anche con biopsia se necessario (peritoneo parietale e pelvico, diaframma, retroperitoneo, mesi intestinali)

Esplorazione del liquido libero peritoneale o eventualmente del liquido di lavaggio.

TerapiaNel caso in cui il tumore venga diagnosticato in donne giovani, con fattori prognostici favorevoli si può effettuare una terapia conservativa, in cui si asporta la gonade interessata, mentre l’utero e l’ovaio controlaterale vengono preservati.

Inoltre qualora esistano fattori prognostici positivi non è necessario effettuare alcuna terapia adiuvante.

Le pazienti con tumore allo stadio IA scarsamente differenziato o IB-C devono essere trattate con TERAPIA ADIUVANTE (la chemioterapia con cisplatino è la preferita).

Terapia Negli stadi II e III FIGO il trattamento di elezione è la terapia chirurgica radicale più chemioterapia. In questi casi più citoriduzione si effettua e maggiore è la sopravvivenza dei pazienti.

Negli stadi più avanzati della malattia, in cui non è possibile effettuare la terapia chirurgica, la polichemioterapia (cisplatino e taxolo) è il trattamento di elezione, eventualmente seguito da terapia chirurgica.

La radioterapia è una terapia di salvataggio in pazienti con neoplasia non operabile non responsiva alla chemioterapia e palliativa nelle pazienti con grosse masse pelviche. Il principale problema legato a questo tipo di trattamento è rappresentato dagli effetti collaterali quali enterite da raggi ed occlusione intestinale.

TUMORI DELLO STROMA GONADICO

A CELLULE DELLA GRANULOSA

A CELLULE DELLA TECA

A CELLULE DI Sertoli-Leydig

GINANDROBLASTOMI

Tumori a cellule della granulosa• Monolaterali• Dimensioni variabili• Secernenti estrogeni ingrandimento dell’utero e

iperplasia ghiandolare cistica• Segni di pubertà precoce nelle donne prepuberi /

perdite ematiche nelle donne in post-menopausa

Tumori a cellule della teca• Insorgenza in età post-menopausale• Consistenza dura, grosse dimensioni, stroma fibroso

Ginandroblastomi• Tumori virilizzanti: sintomi quali amenorrea

e atrofia mammaria, irsutismo, ipertrofia clitoridea opure pseudopubertà precoce in età prepubere

• Monolaterali• Costituiti da cell. della granulosa e cell. di

Sertoli

TUMORI A CELLULE GERMINALI

CLASSIFICAZIONECLASSIFICAZIONE

1.DISGERMINOMA

2.TERATOMI EMBRIONARI IMMATURI

3.TERATOMI EXTRAEMBRIONARI: t.del seno endodermico carcinoma embrionale poliembrioma coriocarcinoma4. TUMORI MISTI

5. GONADOBLASTOMA

Istogenesi dei tumori germinali dell’ovaio

VIA EXTRAEMBRIONARIA(placenta, funicolo,

membrane, sacco vitellino)CELLULA GERMINALE

DIGERMINOMA

CARCINOMA EMBRIONALEPOLIEMBRIOMA

T. DEL SENOENDODERMICO

CORIONK

VIA EMBRIONARIA (ectoderma, mesoderma,endoderma)TERATOMA

MATURO/IMMATURO

Epidemiologia

• 5% di tutte le neoplasie ovariche

• derivano dalle cellule germinali dell’ovaio

• > 2/3 insorgono in pazienti giovani

• sempre monolaterali ad eccezione del disgerminoma

• distinguibili per produzione AFP e HCG

DISGERMINOMA tumore germinale più frequente privo di attività ormonale >80% dei casi insorge < 30 anni frequentemente unilaterale

solido e capsulato

Tende ad accrescersi lentamente e non ha aggressività locale finchè la capsula è integra, se questa si rompe si ha una diffusione peritoneale analoga alle neoplasie ovariche epiteliali

Quadro clinico e diagnosiSINTOMATOLOGIA aspecifica e tardiva:

dolenzia pelvica, senso di peso massa addominale raramente addome acuto

LA DIAGNOSI è: occasionale nelle forme precoci nelle fasi tardive uguale a quello dei k

epiteliali il dosaggio di αFP e hCG non aiuta la diagnosi (il tumore è negativo per questi markers, tranne che le forme miste)

Storia naturale scarsa invasività locale

scarsa diffusione peritoneale

precoce diffusione linfonodale

no diffusione ematica

alta sensibilità a CT e RT

prognosi favorevole

Comportamento meno aggressivo rispettoagli altri tumori germinali

TerapiaCHIRURGIACHIRURGIA:

quanto più possibileconservativa data la giovane

età delle pazienti

RADIOTERAPIA: RADIOTERAPIA: generalmente adiuvante

CHEMIOTERAPIA: CHEMIOTERAPIA: efficace nelle recidive

TUMORE DEL SENO ENDODERMICO Rarissimo, tipico dell’infanzia o

dell’adolescenza Unilaterale Crescita rapida intraaddominale Diffusione per via ematica Cresce anche in sedi extragonadiche

(mediastino, regione sacro-coccigea)

Produce αFP

CORIONCARCINOMA Rarissimo Unilaterale Solitamente di grosse dimensioni Decorso aggressivo, metastasi per via ematica

Produce βhCG

CARCINOMA EMBRIONALE Stesse caratteristiche delle varianti precedenti con 2

eccezioni:- produce sia αFP che βhCG- dà manifestazioni ormonali (puberà precoce, irregolarità mestruali, irsutismo,

ecc) E’ il meno differenziato dei carcinomi a cellule germinali

POLIEMBRIOMAè un sottotipo rarissimo di carcinoma embrionale

Sintomi, diagnosi e terapia• 60-75% dei casi la sintomatologia iniziale è

rappresentata da dolore addomino-pelvico con o senza aumento di volume dell’addome

• 10-25% dei casi esordio con un addome acuto

CHIRURGIAha un ruolo importante per diagnosi, stadiazione

e riduzione della massa neoplastica

RADIOTERAPIAnon ha indicazione perché, ad eccezione del

disgerminoma, i tumori a cellule germinali sono radioresistenti radioresistenti

CHEMIOTERAPIAè essenziale, in associazione con la chirurgiaè essenziale, in associazione con la chirurgia

TERATOMA EMBRIONARIO MATURO

• Elementi maturi a derivazione ectodermica

• Asintomatica• Incidenza max 30-40 anni

• Costituito da tx tiroideo• Sintomi di massa

addominale + ipertiroidismo

CISTI DERMOIDECISTI DERMOIDE

TERAPIA CHIRURGICA

STRUMA OVARIISTRUMA OVARII

TERATOMA EMBRIONARIO IMMATURO

• composto da elementi maturi e immaturi di ectoderma, endoderma e mesoderma

• diffusione peritoneale• tipico dell’età prepubere ma può insorgere in tutto il

periodo fertile

CLASSIFICAZIONE: distinzione in 3 gradi istologici secondo il grado di immaturità e la componente neuroepiteliale presente

GRADO I qualche immaturità, neuroepitelio assente

GRADO II immaturità, neuroepitelio presente

GRADO III immaturità, neuropeitelio abbondante

TerapiaCHIRURGIA

quanto più conservativa possibile

RADIOTERAPIAil tumore embrionario immaturo è

radioresistente

CHEMIOTERAPIAadiuvante, nelle forme avanzate

GONADOBLASTOMA• Neoplasia rarissima germinale e stromale, con stroma

funzionante, che insorge in una gonade disgenetica• facilmente individuabile per lievi segni di virilizzazione,

ipertrofia del clitoride, sviluppo mammario scarso, genitali esterni ambigui

• il sintomo che conduce all’osservazione del medico è l’ AMENORREA PRIMARIA

• l’importanza oncologica è rappresentata dal fatto che si associa frequentemente ad altre neoplasie (disgerminoma, t. del seno endodermico, cr embrionale, coriocr, teratoma immaturo)

la terapia di scelta è la rimozione ovaricarimozione ovarica bilateralebilaterale senza isterectomia motivata

dall’esistenza di un elevato rischio di associazione con altri tumori asincroni nella gonade controlaterale

disgenetica