TRAUMI TORACICILA FORMAZIONE DEL CHIRURGO

Prof. Francesco SartoriChirurgia Toracica

Università degli Studi di Padova

INTERESSE COMUNE PER I TRAUMI DEL TORACE

MESTRE 7 NOVEMBRE 2009

IL TRAUMA TORACICO

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

E’ presente nel 60% dei politraumiE’ presente nel 60% dei politraumiE’ causa del 20-25% dei decessi per E’ causa del 20-25% dei decessi per trauma trauma

I 5 PARADOSSI DI I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTENVANDERPOOTEN

1) LA GRAVITA’ DEL QUADRO CLINICO NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DELLA LESIONE

I 5 PARADOSSI DI I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTENVANDERPOOTEN

2) LA GRAVITA’ DEL DANNO PARIETALE NON E’ PER NULLA PARAGONABILE ALLA GRAVITA’ DEL DANNO SOTTOSTANTE

I 5 PARADOSSI DI I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTENVANDERPOOTEN

3) LA SITUAZIONE CLINICA PIU’ DRAMMATICA PUO’ ESSERE RISOLTA CON UN GESTO SEMPLICE ALLA PORTATA DI TUTTTI

I 5 PARADOSSI DI I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTENVANDERPOOTEN

4) LA GRAVITA’ CLINICA PUO’ ESSERE DI COMPARSA TARDIVA

I 5 PARADOSSI DI I 5 PARADOSSI DI VANDERPOOTENVANDERPOOTEN

5) L’INDICAZIONE ALLA TORACOTOMIA D’URGENZA E’ ECCEZIONALE

VALUTAZIONE PRIMARIAVALUTAZIONE PRIMARIA

1.1. EVIDENZIARE I GESTI CHE SALVANO EVIDENZIARE I GESTI CHE SALVANO LA VITALA VITA

2.2. DEFINIRE I CASI NEI QUALI IL DEFINIRE I CASI NEI QUALI IL CHIRURGO GENERALE DEVE CHIRURGO GENERALE DEVE PASSARE LA MANO ALLO SPECIALISTAPASSARE LA MANO ALLO SPECIALISTA

CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO CASI CHE RICHIEDONO TRASPORTO

IMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICOIMMEDIATO IN CENTRO SPECIALISTICO

1.1. ROTTURA AORTICA E GROSSI VASIROTTURA AORTICA E GROSSI VASI

2.2. GRAVI LACERAZIONI GRAVI LACERAZIONI TRACHEOBRONCHIALITRACHEOBRONCHIALI

3.3. GRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTOGRAVI LESIONI DA SCHIACCIAMENTO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACELA RADIOGRAFIA DEL TORACE

E’ TUTTO CONTRO UNA RADIOGRAFIA DEL E’ TUTTO CONTRO UNA RADIOGRAFIA DEL TORACE DI QUALITA’:TORACE DI QUALITA’:

ESECUZIONE AL LETTO DEL MALATOESECUZIONE AL LETTO DEL MALATO APPARECCHIO PORTATILEAPPARECCHIO PORTATILE QUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALEQUALSIASI ORA E QUALSIASI PERSONALE SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI SOGGETTO IMMOBILE E/O INCAPACE DI TRATTENERE IL RESPIROTRATTENERE IL RESPIROENFISEMA SOTTOCUTANEOENFISEMA SOTTOCUTANEO

LA RADIOGRAFIA DEL TORACELA RADIOGRAFIA DEL TORACE

COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA COSA SI DEVE GUARDARE IN UNA RADIOGRAFIA DEL TORACERADIOGRAFIA DEL TORACE

APPARATO SCHELETRICOAPPARATO SCHELETRICO DIAFRAMMADIAFRAMMA STATO DEL PARENCHIMASTATO DEL PARENCHIMA PRESENZA DI PNEUMOTORACE O EMOTORACE PRESENZA DI PNEUMOTORACE O EMOTORACE OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE OMBRA CARDIOMEDIASTINICA (BOTTONE AORTICO)AORTICO)

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATEPOSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATEPOSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

POSSIBILI LESIONI ASSOCIATEPOSSIBILI LESIONI ASSOCIATE

Falso allargamento mediastinico

TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI

Traumi apertiTraumi aperti

Traumi chiusiTraumi chiusi

70-80% dei politraumatismi70-80% dei politraumatismi

Ferite di guerra 20%

Aggressioni

Tentato suicidio

Incidenti stradali 70%

Incidenti sul lavoro

TRAUMI TORACICITRAUMI TORACICI

CHIRURGOCHIRURGO

RIANIMATORERIANIMATORE

RADIOLOGORADIOLOGO

PrioritàPriorità

VALUTAZIONE PRIMARIAVALUTAZIONE PRIMARIA(ATLS)(ATLS)

AA : : AirwayAirway B B : : BreathingBreathing C C : : CirculationCirculation

TraumaTrauma toracicotoracico

I PRIMI GESTII PRIMI GESTI Mantenere la funzione ventilatoriaMantenere la funzione ventilatoria

1. Controllo delle vie aeree superiori:

• corpi estranei

• denti

• fratture

• rovesciamento della lingua

Cannula oro-tracheale

I PRIMI GESTII PRIMI GESTI Mantenere la funzione ventilatoriaMantenere la funzione ventilatoria

2. Puntura esplorativa della cavità pleurica

3. Drenaggio

4. Tracheotomia

5. Intubazione

6. Trasformare un trauma aperto

in trauma chiuso

Valutazione clinicaValutazione clinicaCriteri d’intubazioneCriteri d’intubazione

Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min Frequenza respiratoria > 35 o < 10 atti/min

PA < 100mmHgPA < 100mmHg

PaO2 < 60mmHgPaO2 < 60mmHg

PaCO2 > 45mmHgPaCO2 > 45mmHg

pH < 7,2pH < 7,2

Lesioni neurologiche o addominali associateLesioni neurologiche o addominali associate

TraumaTrauma toracicotoracico

Valutazione clinicaValutazione clinica

Criteri per esecuzione tracheostomiaCriteri per esecuzione tracheostomia

Impossibilità di intubazione per via orale o nasaleImpossibilità di intubazione per via orale o nasale

Riduzione dello spazio morto per esclusione della via Riduzione dello spazio morto per esclusione della via aerea superioreaerea superiore

Esecuzione di toilette per secrezioni bronchialiEsecuzione di toilette per secrezioni bronchiali

TraumaTrauma toracicotoracico

Valutazione clinicaValutazione clinica

Difficoltà della tracheostomia in urgenzaDifficoltà della tracheostomia in urgenza

Paziente agitatoPaziente agitato

Deviazione trachealeDeviazione tracheale

Enfisema sottocutaneoEnfisema sottocutaneo

Collo corto Collo corto

Paziente obesoPaziente obeso

TraumaTrauma toracicotoracico

I PRIMI GESTII PRIMI GESTI Mantenere l’emodinamicaMantenere l’emodinamica

1. Per emorragie severe:

• via vena giugulare interna

• via vena succlavia

• via vena femorale

2. Per tamponamento:

• Puntura pericardica

PericardiocentesiTecnicaTecnica

Il pneumotorace post-traumatico Il pneumotorace post-traumatico

va va SEMPRESEMPRE drenato!! drenato!!Perché fra i pnx è quello che più Perché fra i pnx è quello che più facilmente si ipertendefacilmente si ipertendeE’ spesso associato ad emotoraceE’ spesso associato ad emotoraceQuando è necessaria la ventilazione Quando è necessaria la ventilazione meccanicameccanica

PNEUMOTORACEPNEUMOTORACE

EMOTORACEEMOTORACE

Modesto (obliterazione seno Modesto (obliterazione seno costo-frenico)costo-frenico)

Moderato (senza Moderato (senza compromissione stato clinico)compromissione stato clinico)

ImportanteImportante

MassivoMassivo

CoagulatoCoagulato

OSSERVAZIONE

TORACENTESI

DRENAGGIOOSSERVAZIONE EV. TORACOTOMIA

TORACOTOMIA

VATS

EV. TORACOTOMIA

DRENAGGIO PLEURICODRENAGGIO PLEURICO

Necessario nell’ 80 % dei traumi toraciciNecessario nell’ 80 % dei traumi toracici

Dopo radiografia del toraceDopo radiografia del torace

Dopo semplice puntura esplorativaDopo semplice puntura esplorativa

• II spazio sull’emiclaveare

• IV – V spazio sull’ascell. anteriore

N.B.: Osservazione del drenaggio e valutazione su quando rimuoverlo!

TORACOTOMIA DI EMERGENZATORACOTOMIA DI EMERGENZA

VIE D’ACCESSO:VIE D’ACCESSO:

• Toracotomia antero-laterale

• Sternotomia (rottura aortica)

VOLET TORACICOVOLET TORACICO

CLINICA: respiro paradossoCLINICA: respiro paradosso

RX TORACE: ?RX TORACE: ?

TAC: TAC:

Ispezione e palpazione

• definisce il tipo di volet

• lesioni associate (contusione polmonare)

VOLET TORACICOVOLET TORACICOFRATTURE COSTALI FRATTURE COSTALI

ANTERIORI BILATERALI: RX ANTERIORI BILATERALI: RX NON DIAGNOSTICANON DIAGNOSTICA

Volet laterale con lacerazione parenchimale

VOLET TORACICOVOLET TORACICO

TRATTAMENTO MEDICOTRATTAMENTO MEDICO

• Trattamento antalgico

• Ventilazione assistita

Infiltrazioni

Peridurale

Tratta l’insufficienza respiratoria

Induce una stabilizzazione pneumatica interna

Interventi di osteosintesiInterventi di osteosintesi

Rapporti chirurgo - rianimatoreRapporti chirurgo - rianimatore

Osteosintesi di passaggioOsteosintesi di passaggio

Osteosintesi con TAC negativa Osteosintesi con TAC negativa per contusioniper contusioni

Osteosintesi nelle grandi Osteosintesi nelle grandi deformazioni parietalideformazioni parietali

N.B. Entro 5 giorni dal trauma!

TRATTAMENTO CHIRURGICOTRATTAMENTO CHIRURGICO

LESIONI PARENCHIMALILESIONI PARENCHIMALI

Contusione polmonareContusione polmonare

• compare immediatamente alla TAC

• alla radiografia del torace dopo 16-18 ore

Terapia

• bilancio idrico negativo

• terapia antibiotica

• PEEP se necessaria ventilazione assistita

LESIONI PARENCHIMALI LESIONI PARENCHIMALI

CONTUSIONE POLMONARECONTUSIONE POLMONARE

EMATOMAEMATOMA

PNEUMATOCELEPNEUMATOCELE

SOSPETTA LESIONE SOSPETTA LESIONE TRACHEO-TRACHEO-

BRONCHIALEBRONCHIALE

EmottisiEmottisi

Enfisema cervico-mediastinicoEnfisema cervico-mediastinico

Pneumotorace - emotoracePneumotorace - emotorace

Quadro TAC di sospetta rottura tracheale: deformità del contorno della trachea, enfisema mediastinico e sottocutaneo, contusione polmonare sinistra

TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA

• Drenaggio pleurico

• Tracheobroncoscopia

• Intubazione (tracheale o selettiva)