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Traumatismo craneoencefálico: Sistemática de lectura enuna tomografía computarizada cerebral urgente

Poster no.: S-0293

Congreso: SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa

Autores: G. Viteri Ramirez, I. Simon Yarza, R. Saiz-Mendiguren, J. EtxanoCantera, M. R. Garcia de Eulate, P. D. Dominguez Echavarri;Pamplona/ES

Palabras clave: TC, Trauma, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello

DOI: 10.1594/seram2012/S-0293

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Objetivo docente

Repasar la importancia y la características de una lectura sistematizada de la tomografíacomputarizada cerebral urgente en pacientes con traumatismo craneoencefálico (TCE)

Revisión del tema

El objetivo de una TC cerebral urgente en pacientes con un traumatismocraneoencefálico (TCE) es diagnosticar toda aquella patología que requiera tratamientourgente, ya sea intracraneal, ósea o extracraneal.¿Cuando está indicado llevarla a cabo?

De manera resumida, las principales indicaciones son [1]:

Diminución del nivel de conciencia

Aparición de un déficit neurológico focal

Sospecha de fracturas complejas

Traumatismos de alta energía

Traumas menores con factores de riesgo (Fig. 1 on page 6)La aplicación de una sistemática de lectura para la valoración de las estructurascraneoencefálicas en una TC cerbra urgente por TCE va a permitir una evaluaciónexhaustiva e integral, reduciendo el riesgo de dejar sin diagnosticar patología subsidiariade tratamiento urgente [2].

Debe incluir los 3 componentes principales de la cabeza:

- Las estructuras intracranealesIntra-axialExtra-axiales- Las estructuras óseas y espacios de aire- Los tejidos blandos y estructuras vascularesEl orden de evaluación de estos 3 componentes puede variar de un radiologo a otro,pero debe usarse siempre el mismo [2].La sistemática que se propone en este poster es:1. Estructuras intracraneales2. Estructuras óseas y espacios de aéreos3. Partes blandos y estructuras vasculares

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1. Estructuras intracranealesA) intra-axiales:Cerebro, cerebelo y tronco cerebralB) extra-axiales:Ventrículos, meninges, espacio subaracnoideo, espacio subdural y espacio epiduralEn los pacientes con TCE es frecuente encontrar lesiones intra-axiales y extra-axialesasociadas. Por esa razón, a la hora de valorar las estructuras intravraneales es mejorrealizar una valoración simultánea de las estructuras intra y extra-axiales axial. Además,con frecuencia las lesiones van a ser múltiples, por lo que ante la presencia de unhallazgo patológico, es fundamental buscar patología asociada (Intracraneal, ósea)

Las principales alteraciones radiológicas de las estructuras intracraneales son lasalteraciones de la simetría, las alteraciones de la densidad y las herniaciones.

ALTERACIONES DE LA SIMETRÍA (Fig. 2 on page 6):En el contexto de un TCE suelen ser indicativas de un efecto de masa.Las estructuras más afectadas son la línea media, los ventrículos y los surcos/circunvoluciones.ALTERACIONES DE LA DENSIDAD

Se pueden clasificar como lesiones hiperdensas y lesiones hipodensas.

Ante una alteración de la densidad, es muy importante describir con precisión laubicación de la lesión así como definir si es intra-axial o extra-axiales.A) Lesiones hiperdensas: hemorragia aguda, calcio, metal (Fig. 3 on page 7 , Fig.4 on page 8).B) Lesiones hipodensas: hemorragia crónica, edema, aire, grasa. (Fig. 5 on page 9, Fig. 6 on page 10)Dentro de las lesiones hiperdensas, hay que destacar los hematomas subdurales agudosy epidurales, ya que son dos de las patologías más frecuentes que pueden requerirtratamiento urgente.Hematoma epidural (Fig. 7 on page 11) [3]Características:- Arterial (90%)- Clínica de aparición aguda- Hiperdenso- Extra-axial- Biconvexo- No cruza las suturas óseas- Presentación atípica en pacientes quirúrgicosHematoma subdural (Fig. 8 on page 12) [3]Características:- Venoso- Presentación clínica muy variable

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- Hiperdenso (fase aguda)- Hipodenso (fase crónica)- Extra-axial- Forma de media Luna- Puede ser bilateral- Puede cruzar las suturas óseasHERNIACIONESSon la causa más común de muerte precoz en los pacientes con TCE [4]. Cuandose sospecha una herniacion, el paciente debe ser sometido a una evaluaciónneuroquirúrgica urgente.Los 3 tipos más frecuentes de herniaciones son (Fig. 9 on page 13):- Herniación subalcial- Herniación uncal o transtentorial- Herniación amigadlinaLa hernia subfalcial (Fig. 10 on page 14) se caracteriza por un desplazamiento líneamedia y la compresión del ventrículo lateral ipsilateral.La hernia uncal o transtentorial (Fig. 11 on page 15) se caracteriza por la dilataciónde la cisterna del ángulo ponto cerebeloso ipsilateral y del cuerno temporal del ventrículolateral contralateral.La hernia amigdalina (Fig. 12 on page 16) se caracteriza por la desaparición de lacisterna magna y el descenso de las amígdalas cerebelosas por debajo de la línea deChamberlain.2. Estructuras óseas y espacios aéreosA) Estructuras óseas- Craneo (Vertex, la base del cráneo, pirámide petrosa)- Los huesos faciales- Vértebras cervicales (Destacando atlas y axis)

B) Espacios aéreos- Los senos paranasales- Las celdillas mastoideas- Del conducto auditivo externo / oído medioLa patología más importante de las estructuras óseas son las fracturas.(Fig. 13 on page 17 , Fig. 14 on page 18) Las fracturas que con más frecuenciavan a necesitar tratamiento urgente son las fracturas desplazadas, las fracturas de labase del cráneo o aquellas fracturas con neumoencéfalo.Los elementos clave para una evaluación adecuada de las fracturas son:- Leer el estudio con una ventana ósea.- Usar reconstrucciónes con cortes finos (1.2 mm de espesor) para poder detectarpequeñas fracturas (especialmente de la base del cráneo y la pirámide petrosa).- Utilizar 3 reconstrucciones tridimensionales para evaluar la extensión de las fracturas.(Fig. 15 on page 19)La patología más importante de los espacios aéreos son las colecciones.

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(Fig. 16 on page 20)Tipos principales de colecciones en los espacios aéreos:A) Hemorragia aguda:

Hiperdensa, tiende a crear niveles hidroaéreosB) Inflamatoria-Aguda: hipodensa, tiende a crear niveles hidroaéreos-Crónica: ligeramente hiperdensa, no suele crear niveles hidroaéreos

3. Tejidos blandos y las estructuras vascularesA) Principales patologías de las partes blandas (Fig. 17 on page 21):- Hematoma subgaleal- Heridas incisas- EnfisemaB) Principales patologías de las estructuras vasculares:- Fístula carótido-cavernosa- La disección arterial (isquemia)Es importante recordar que la valoración vascular requiere la realización de unaresonancia magnética cerebral o una angiografía cerebral por TC4. Hallazgos que sugieren la existencia de patología graveDurante la lectura de una TC cerebral de urgente en un paciente con TCE, es posibleencontrar una serie de hallazgos que van a ser indicativos de la presencia de patologíagrave. La presencia de estos hallazgos siempre obliga a descartar presencia de otraslesiones asociadasA) Lesión por contragolpeSe caracteriza por la presencia de lesiones intra-axiales lesiones localizadas en la regiónde opuesta a la zona de impacto (Fig. 18 on page 22). Se producen por un mecanismode aceleración-desaceleración van a indicar que el impacto ha sido de alta energía.B) Signos indirectos de la fractura

Son signos que sugieren la presencia de fracturas óseas asocidas (Fig. 19 on page23), Entre ellos se encuentra la presencia de un hematoma subgaleal importante,la presencia de enfisema de partes blandas, el neumoencéfalo o la presencia dehemorragia aguda en los senos paranasales.

C) Lesión axonal difusaPor lo general no resulta visible mediante TC. Cuando es visible, el hallazgo másfrecuente es la presencia de pequeñas lesiones hemorrágicas puntiformes. (Fig. 20 onpage 24) La localización más frecuente de estas lesiones es la unión de la sustanciagris y blanca en los lóbulos frontal y temporal, el cuerpo calloso y el tronco del encéfalo.

Referencias

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1. Glauser J. Head injury: Which patients need imaging? Which test is best? Cleve ClinJ Med. 2004 Apr;71(4):353-7.

2. Hoffer M. CT Teaching Manual: A Systematic Approach To CT Reading. SecondEdition. 208 pages Publisher: Thieme Medical Publishers; 2 edition (January 2005)

3. Bagley LJ. Imaging of Neurological Emergencies: Trauma, Hemorrhage, andInfarction. Semin Roentgenol. 1999 Apr;34(2):144-59. Review.

4. Johnson PL, Eckard DA, Chason DP, Brecheisen MA, Batnitzky S. Imaging of acquiredcerebral herniations. Neuroimaging Clin N Am. 2002 May;12(2):217-28.

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Fig. 1: Factores de riesgo de complicaciones intracraneales en traumatismos leves

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Fig. 2: Alteraciones de la simetría

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Fig. 3: Alteraciones de la densidad: lesiones hiperdensas (1)

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Fig. 4: Alteraciones de la densidad: lesiones hiperdensas (2)

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Fig. 5: Alteraciones de la densidad: lesiones hipodensas (1)

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Fig. 6: Alteraciones de la densidad: lesiones hipodensas (2)

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Fig. 7: Hematoma epidural agudo izquierdo

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Fig. 8: Hematoma subdural agudo derecho

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Fig. 9: Tipos más frecuentes de herniaciones encefálicas: 1. Hernia subflacial, 2. Herniauncal o transtentorial, 3. Hernia amigdalina

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Fig. 10: Hernia subfalcial

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Fig. 11: Hernia uncal o transtentorial

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Fig. 12: Hernia amigdalina

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Fig. 13: Fracturas (1)

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Fig. 14: Fracturas (2)

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Fig. 15: Reconstrucción en 3D. Fractura parietal izquierda

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Fig. 16: Ocupación de espacios aéreos

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Fig. 17: Lesiones de partes blandas

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Fig. 18: Lesión por contragolpe

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Fig. 19: Signos indirectos de fracturas

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Fig. 20: Lesión axonal difusa

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Conclusiones

1. La utilización de una sistemática de lectura para valorar una TC cerebral urgenteen pacientes con TCE es fundamental para analizar toda linformación disponible, nodejando sin valorar estructuras donde puede asentar patología relevante.

2. Una vez que se ha decidido el orden que se va a seguir en la sistemática para lavaloración de los distintos componentes craneoencefálicos, debe permanecer constante.