Master di II livello “Terapia Intensiva Neonatale e Pediatrica”

Direttore Prof. Corrado Moretti

Anno accademico 2014/2015

Trauma cranico “maggiore”

Candidato Dr.ssa Valeria Papale

Universita Degli Studi “La Sapienza”

Roma

Facolta di Medicina e Chirurgia

1° caso in codice giallo

• Luca 10 anni in pieno benessere si trovava in gita scolastica a Portovenere.

Ore 2.00 di notte è caduto nel sonno dal letto a castello.

La maestra riferisce di averlo trovato sveglio, agitato, nega perdita di coscienza.

Riferisce dolenzia diffusa a capo, collo …

Accompagnato dal 118 in PS pediatrico si presenta vigile, reattivo, orientato, non deficit neurologici focali. ROT vivaci e simmetrici, cavo orale in ordine. Otoscopia negativa. Modesta tumefazione dura in sede parietale destra. Non evidenti altre tumefazioni.

Al torace mv normotrasmesso, toni cardiaci netti e non soffi. Addome trattabile. Non aree di dolorabilità.

Non dolorabilità alla digitopressione in sede paravertebrale dorsolombare.

Richiesto RX RACHIDE CERVICALE.

Trattenuto in OBI per la notte

Ore 3.00 bambino stabile • PA 118/76

• FC 68 b/min

• T 36

• SPO2 100%

• GCS 15

ore 9.30 esame neurologico nella norma.

Parametri vitali invariati

Riferita modesta cefalea (Scala dolore numerica 3), in diminuzione

rispetto all’ingresso. Cuore e respiro normale.

Dolore alla spalla destra dove si apprezza ecchimosi 3X2cm .

Richiesto RX spalla destra. Prosegue osservazione

Ore 11.25

Mentre è in radiologia per eseguire RX spalla destra presenta forte cefalea (scala dolore 8) e vomito.

Pertanto viene richiesta TC cranio con descrizione della dinamica dell’incidente e peggioramento dei sintomi.

TC CRANIO

REFERTO:

Raccolta emorragica extraparenchimale lievemente inomogenea in sede temporale laterale destra di spessore circa 8 mm, associata a rima frattura squama temporale.

Viene attivato l’elisoccorso per raggiungere la NCH

dell’ospedale III livello

DIAGNOSI ALL'INGRESSO in NCH :

Frattura temporo-parietale destra con ematoma extradurale

Tenuto in osservazione presso la NCH, il bimbo non ha presentato variazioni dello

stato clinico o neurologico a parte modesta e costante cefalea.

Dopo 1 giorno di osservazione (a 36 ore dal trauma) veniva ripetuto un controllo TAC

cerebrale che dimostrava: aumento dello spessore latero-laterale dell'ematoma

extradurale temporale destro: spessore massimo 11 mm (Vs 10 mm, 7/6/2015).

Considerata la variazioni

volumetrica dell'ematoma

e soprattutto il persistere

della cefalea

hanno deciso di eseguire

intervento neurochirurgico

di craniotomia temporale

e evacuazione

dell'ematoma.

Dopo 72 ore eseguiva RM encefalo: Esiti di evacuazione chirurgica di ematoma extradurale temporale destro.

Permane minima quota ematica sottotecale (spessore massimo di 6,5 mm circa).

Alcuni piccoli focolai lacero contusivi cortico-sottocorticali in sede temporale destra (da colpo), temporale e frontale

laterale sinistra (da contraccolpo). Non ulteriori reperti significativi. Sistema ventricolare nella norma.

DECORSO CLINICO E CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE:

Buone condizioni generali

ISTRUZIONI DI FOLLOW UP:

Il bambino viene dimesso con le seguenti indicazioni:

– Evitare traumi cranici

– Riposo da sport per 3 mesi

– Controllo in day-hospital dopo 2 mesi

2° caso in codice giallo Ore 21.43

Claudia 6 anni che mentre giocava dopo cena con una amica di 3 anni è caduta da un letto a castello battendo il cranio.

Portata dai genitori in PS pediatrico

EO: buona interazione, vigile, reattiva, dolore localizzato in sede parietale sn, con sensazione di “scalino “ lineare alla palpazione. Associata escoriazione.

EN: ben orientata alle domande, GCS 15, pupille normoreagenti, non deficit motori. Amnesia circostanziale.

SPO2 100%; fc 110b/min; PA 95/67

Preso accesso venoso e richiesta TC cranio ed eco addome

Somministrato paracetamolo ev ev per dolore.

La TC dimostra:

• Frattura infossata in sede frontale posteriore sinistra, che si porta anteriormente fino a sede sovraorbitaria omolaterale con evidente falda iperdensa peridurale sottostante sospetta per ematoma epidurale. Ematoma subgaleale in sede frontoparietale omolaterale.

• A destra componente iperdensa emorragica riferibile ad ESA in sede temporo-parietale (meno evidente in sede frontale) con aspetto disomogeneo del parenchima cerebrale in sede temporomesiale come per focolaio contusivo con focali iperdensità emorragiche periferiche in sede peridurale temporale.

• Strutture linea mediana in asse.

• Non evidenti deformazioni somatiche vertebrali di significato traumatico (visualizzato rachide cervicale fino a C5)

• ECO ADDOME: nella norma

• Emocromo: normale

Frattura infossata in sede frontale posteriore sinistra, che si porta anteriormente fino a sede sovraorbitaria omolaterale con evidente falda iperdensa peridurale sottostante sospetta per ematoma epidurale.

falda iperdensa peridurale sottostante

ematoma epidurale.

• Ematoma subgaleale in sede frontoparietale omolaterale.

A destra componente iperdensa

emorragica riferibile ad ESA in

sede temporo-parietale (meno

evidente in sede frontale) con

aspetto disomogeneo del

parenchima cerebrale in sede

temporomesiale come per

focolaio contusivo con focali

iperdensità emorragiche

periferiche in sede peridurale

temporale.

Trasferita velocemente in NCH ospedale di riferimento per trauma cranico commotivo, per caduta da letto a castello con frattura fronto-parietale sinistra ed ematoma epidurale frontobasale associato

ESAME OBIETTIVO NEUROLOGICO nel centro NCH:

stato soporoso; risvegliabile (GCS 14-13).

PROCEDURE ESEGUITE :

Immediato intervento chirurgico di evacuazione ematoma

DECORSO CLINICO E CONDIZIONI DEL PAZIENTE ALLA DIMISSIONE: decorso postoperatorio

regolare. Condizioni cliniche eccellenti. Ferita chirurgica guarita per prima intenzione (sutura riassorbibile).

TERAPIA ALLA DIMISSIONE: nessuna di specifica pertinenza neurochirurgica.

ISTRUZIONI DI FOLLOW UP: riposo assoluto per almeno 7 giorni; salvo fatti clinici nuovi,

ricovero programmato in regime di Day Hospital dopo 6 mesi per eseguire RM encefalo di controllo.

Dopo evacuazione dell’ ematoma in urgenza

RMN

Focolaio contusivo

• Il trauma cranico costituisce la principale causa di morte e disabilità nei bambini al disotto dei due anni di età.

• La causa più comune, in questa fascia d’età, è rappresentata in circa il 75% dei casi da una caduta accidentale , generalmente da letti, letto dei genitori, divani, fasciatoi.

• Il sesso maschile è più colpito di quello femminile con un rapporto di 2 a 1 ed ha un rischio quattro volte maggiore di subire un trauma cranico mortale.

• Nella maggior parte dei casi si tratta di un trauma cranico minore, mentre i traumi cranici maggiori che necessitano di un ricovero in terapia intensiva rappresentano il 3% del totale.

• Incidono particolarmente anche gli incidenti da scuotimento o “Whisplash shake syndrome”.

Il trauma cranico continua ad essere una tra le più comuni cause di accesso al Pronto Soccorso Pediatrico

Diagnosticare precocemente tali lesioni è sempre una sfida per il Pediatra di PS

Analoga sfida è un uso razionale del neuroimaging, in considerazione delle crescenti evidenze sui danni legati all’esposizione radiante

Individuo: –Rischio di neoplasia letale nel corso della vita: 20-25% (1 su 4 o 5) –Rischio aggiuntivo: 0.014% (1/6700)

Gli accessi di PS IN ITALIA riferibili a TRAUMA

CRANICO sono poco meno del 5% e di questi circa il

90% sono traumi cranici minori. Nostra realtà

Nel 2015 (fino al 15 sett) 6960 visite e 357 traumi cranici (5.1%) ( dei quali 81 minori di 1

anno; 86 tra 1 e 2 anni ed il resto sopra i 2 anni) + 108 traumi faccia e naso

Importante riconoscere il trauma cranico grave che è

associato alla maggior parte dei politraumi e perchè la

prima causa di morte del bambino dopo il primo anno di

vita.

Classificazione

• Meccanismo (accidentale-non accidentale)

• Morfologia (frattura, danno cerebrale)

• Gravità (GCS)

Morfologia • Fratture craniche: lineari,depresse, o della base cranica.( la

porzione ossea del cranio che entra in relazione con la colonna vertebrale, l'osso occipitale e l'osso sfenoide )

Morfologia

• Emorragie extra-assiali:

E. epidurale: raccolta ematica tra dura madre e

teca cranica interna

E. subdurale: raccolta ematica tra dura madre e

aracnoide

E. subaracnoidea: raccolta ematica tra aracnoide

e pia madre/parenchima

Lesioni cerebrali intraparenchimali

Danni della sostanza bianca- Contusioni- Edema

cerebrale – Lesioni ischemiche - Commozioni

Layers of the scalp and meninges. Adapted from

• Atabaki SM. Prehospital evaluation and management of traumatic brain injury in children. Clin Pediatr Emerg Med. 2006;

• 7:94 –104, with permission from Elsevier.

E. EPIDURALE

Ematoma epi(extra)durale

• tra tavolato interno e foglietto esterno della dura a “lente biconvessa”

• generalmente non oltrepassa le suture

• non sempre associato a frattura

• Raro nei traumi da abuso! - Frequente nei traumi

accidentali (es cadute dal letto a castello)

TIPICO del bambino grande (~> 2 aa): lacerazioni arteriose

Ematoma epidurale • 0-0.4% nel trauma minore

• > 2 cm deve essere evacuato anche se asintomatico

• Porta alla sindrome da erniazione cerebrale ( transtentoriale)

• Triade: < stato di coscienza, anisocoria ( dilatazione ipsilaterale) , emiparesi controlaterale

• Gli ematomi epidurali sono provocati dal sanguinamento di arterie, più frequentemente da lesione dell'arteria meningea media.

I sintomi insorgono abitualmente entro qualche ora dal trauma e consistono in cefalea ingravescente, deterioramento della coscienza, deficit motorio e alterazioni pupillari.

Un intervallo lucido di normale quadro neurologico spesso precede i sintomi neurologici.

L'ematoma epidurale è meno frequente dell'ematoma subdurale, ma la sua pronta evacuazione può prevenire la dislocazione e la rapida compressione dell'encefalo, che possono provocare deficit neurologici permanenti o fatali

Subdural hematoma with associated

midline shift in a child who sustained

blunt head trauma and acceleration

deceleration

injury after a motor vehicle collision.

The concave shape of the hematoma is

consistent with a subdural hemorrhage.

E. Ematoma subdurale

Ematoma subdurale (ESD) Raccolta di sangue tra la superficie interna

della dura madre e l’aracnoide

Lesioni delle “vene a ponte”

aspetto “semilunare”

può attraversare le suture,

ma non la falce

80% dei casi bilaterale

+frequente nei piccoli

Traumi discrasie ematiche

E’ il reperto più specifico di trauma da

abuso.

Marker più sensibile per i traumi

conseguenti a movimenti di rotazione del

cranio (brusca accelerazione

/decelerazione).

L'ematoma subdurale può non determinare sintomi fino a varie settimane

dopo il trauma.

Sebbene la diagnosi precoce (da 2 a 4 settimane dopo il trauma) possa

essere posta in relazione al deterioramento neurologico tardivo, la diagnosi

nel periodo successivo può essere inficiata per il lasso di tempo intercorso

dal trauma all'insorgenza della sintomatologia.

Il trauma può essere stato anche relativamente banale, perfino dimenticato.

Sintomi tipici sono una cefalea che aumenta giorno dopo giorno

la sonnolenza fluttuante o la confusione mentale un'emiparesi lieve o

moderata.

Nei lattanti, gli ematomi subdurali cronici possono causare l'allargamento

della circonferenza del capo, dando l'idea di un idrocefalo.

La RMN è diagnostica; la TAC lo è in modo meno attendibile.

• Lesioni di vasi

leptomeningei o

della superficie

degli emisferi

Emorragia SubAracnoidea traumatica (ESAt)

Contusione cerebrale • Lacerazione della corteccia cerebrale e della sostanza bianca

• (danno strutturale)

• Sospettarla in caso di perdita di coscienza prolungata o deficit neurologici

Da colpo e da

contraccolpo

Possibili esiti gliosico-

atrofici

Complicanza: comizialità

Concussione/commozione

• Temporanea perdita di coscienza derivante da momentanea alterata funzione neuronale (danno funzionale)

Sintomi: sonnolenza, letargia, delirio,

perdita di coscienza di breve durata;

cefalea e vomito;irritabilità, stato

confusionale e amnesia.

Segni suggestivi di fratture del

cranio • Perdita di liquor dal naso (rinorrea) o dall’orecchio

• (otorrea)

• Sangue posteriormente al timpano (emotimpano)

• Ecchimosi retroauricolare (Battle sign)

• Ecchimosi periorbitale (racoon eyes)

• Figure 2. Patient who has both raccoon eyes and the Battle

• sign after blunt trauma to the head. Reprinted from Atabaki

• SM. Prehospital evaluation and management of traumatic

• brain injury in children. Clin Pediatr Emerg Med. 2006;7:94–

• 104, with permission from Elsevier.

Patients who have basilar skull fractures may present

with a Battle sign (ecchymoses behind the ear) or

hemotympanum,

resulting from fracture of the temporal bone

and accumulation of blood in the mastoid air cells

(Fig. 2). Basilar skull fractures also may lead to venous

sinus drainage and raccoon eyes (periorbital ecchymoses)

(Fig. 2). In addition, cerebrospinal fluid (CSF) may leak

from the ears or nose. If clinical examination suggests a

possible basilar fracture, a head CT scan should be performed

because basilar skull fractures are very difficult to

diagnose with plain radiographs.

Occhi da procione

Il nostro obiettivo quando un bambino arriva in PS per trauma cranico è distinguere immediatamente se ci troviamo di fronte ad un Trauma cranico MAGGIORE o minore.

• Triage pediatrico (linee guida simeup)

• DINAMICA dell’evento e tempistica

• Eventuali fattori di rischio associati

• AVPU o GCS

• Scala del dolore

Gravita GCS

• In base al punteggio GCS i traumi

• vengono suddivisi in:

• Lievi: GCS tra 14 e 15

• Moderati: GCS tra 9 e 13

• Gravi: GCS uguale o inferiore a 8

In generale i traumi in età pediatrica sono

• Lievi tra l’81-90% dei casi

• Da moderati a severi nel 10-15% dei casi

• Mortali nel 2-3% dei casi

Occhi • Reattività Pupillare: Pin-point cerebrale Lesione del ponte

• Dilatati non responsivi Anossia, ischemia, comp III n.c.

• Anisocoria non responsiva ns. Erniazione ipsilaterale transten

Compressione III nervo cranico

Nistagmo = patologia cerebellare o vestibolare

Fundus Emorragie

Papilledema

La valutazione del GCS è un indicatore attendibile e significativo della gravità del trauma cranio- encefalico; in particolare se calcolato più volte nel tempo, è in grado di rilevare modificazioni migliorative o peggiorative del livello di coscienza

Fattori di rischio per lesione intracranica

Età < 6 mesi (elevata mortalità) ma età media considerata a rischio< 2 aa Pediatrics 1998;104:861–7.

Perdita di coscienza iniziale > 1 min Pediatrics 2001;107:983–

93.

Vomiti ( > 5 e/o persistenti per + di 6 ore )

Crisi epilettiche ( precoci ++ e/o tardive ) AMERICAN

JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE Volume 18, Number 1 • January 2000

Infossamenti cranici o FA tesa

Perdita di 2 punti della scala PCS/GSC

Classificazione di gravità

La definizione di Trauma Cranico Maggiore si applica in presenza di anche uno

sola delle seguenti condizioni:

•GCS ≤ 13

•segni di frattura della base del cranio

•frattura depressa della volta cranica

•deficit neurologici focali (sensoriali, motori, visivi, verbali)

• convulsione post traumatica

MAGGIORE MINORE

Trauma cranico MAGGIORE

Nell’ambito del Trauma Cranico Maggiore si distingue il Trauma Cranico Grave, definito da un GCS ≤ 8.

Un paziente con GCS ≤ 8 o rapido deterioramento dello stato di coscienza deve prevedere il coinvolgimento del medico rianimatore/intensivista per la gestione delle vie aeree

Dinamica del trauma ad alta

energia

Incidente con veicolo in movimento

oppure

-Espulsione

-Morte di un passeggero

-Ribaltamento

-Pedone investito

-Ciclista senza casco

Caduta >3 piedi ( 1 m) se < 2 anni

Caduta > 5 piedi (1.5 m) se ≥2 anni

Impatto con corpo contundente

Lancet, September 12, 2009

• Trauma cranico minore e moderato (prime 24 ore)

BAMBINI < 2 ANNI

GCS< 14 oppure alterazione stato mentale* oppure frattura palpabile della VOLTA

TC raccomandata (3-6 ore dopo il trauma) rischio di lesione rilevante 4.4 %

EMATOMA DELLO SCALPO (O/P/T) Oppure perdita di cocienza >5 sec oppure Dinamica del trauma grave §

oppure Comportamento non abituale

Rischio intermedio (0.9%)

TC o OSSERVAZIONE CLINICA (FINO A 24 ORE DAL TRAUMA) Preferire TC se: -segni e sintomi multipli durante l’osservazione in ps -ETA<3 mesi -esperienza del medico -preferenza dei genitori BASSO RISCHIO

(<0.02%) TC NON

RACCOMANDATA

NO

*Sonnolenza agitazionedomande ripetitive risposta rallentata. § Incidenti alta dinamica energia Cadute da piu di 1 mt

NO

SI

SI

• Trauma cranico minore e moderato (prime 24 ore)

BAMBINI > 2 ANNI

GCS< 14 oppure alterazione stato mentale * oppure frattura palpabile della BASE

TC raccomandata (3-4 ore dopo il trauma) rischio di lesione rilevante 4.3 %

perdita di cocienza /amnesia o vomito oppure Dinamica del trauma grave § oppure Cefalea ingravescente

Rischio intermedio (0.9%)

TC o OSSERVAZIONE CLINICA (FINO A 24 ORE DAL TRAUMA) Preferire TC se: -segni e sintomi multipli durante l’osservazione in ps -peggioramento della sintomatologia -esperienza del medico -preferenza dei genitori BASSO RISCHIO

(<0.05%) TC NON

RACCOMANDATA

NO

NO

SI

SI

*Sonnolenza agitazionedomande ripetitive risposta rallentata. § Incidenti alta dinamica energia Cadute da piu di 1.5 mt

Conclusioni • I nostri 2 bambini sono caduti da una altezza superiore ad 1.5 m pertanto rientrano nella

dinamica del trauma cranico maggiore.

• Luca non avendo segni evidenti esterni di lesione cranica, è stato indagato con TC dopo la comparsa dei sintomi evidenti (vomito e cefalea). Nel centro di NCH l’ematoma non è stato evacuato subito, ma quando è aumentato ulteriormente, segno che il vaso lesionato continuava lentamente a perdere.

• Chiara, con uguale dinamica, aveva una tale deformazione esterna del cranio che ha permesso di arrivare velocemente alla diagnosi, pur con una sintomatologia molto sfumata. E giunta in sala NCH immediatamente per un veloce decadimento della scala Glasgow.

• Da questa esperienza potemmo ricavare alcune considerazioni ossia che la dinamica rappresenta un fattore importante per la scelta di eseguire in urgenza la TC cranio per evitare il tempo di latenza della comparsa dei sintomi che potrebbe essere tempo prezioso , considerata la distanza dal centro di NCH; la scala del dolore e la scala di Glasgow monitorati più volte nel tempo sono fondamentali per cogliere anche minime variazioni del comportamento del bambino e sottoporre a TC solo i casi necessari.

Arch Dis Child, 2011

Bibliografia

Le nuove linee guida SIMEUP sul trauma cranico L. Da Dalt, Padova , A.Nocerino, Udine N. Parri, Firenze P. Vardeu, Torino 10° Congresso Nazionale medico - infermieristico MI PUO’ CAPITARE! L’URGENZA IN PEDIATRIA Torino, 27-29 marzo 2014

Pull ter Gunne AF, Skolasky RL, Cohen DB. Fracture characteristic predict patient mortality after blun force

cervical trauma. European Journal of Emergency Medicine. 2010; 17, 107-109

Arch Dis Child 2014