TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRANSANALE NEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORE

CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA CORSO DI CHIRURGIA RICOSTRUTTIVA LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI LAPAROSCOPICA DELL’APPARATO DI

SOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICISOSPENSIONE DEGLI ORGANI PELVICIRoma, 16-17 Dicembre 2013Roma, 16-17 Dicembre 2013

TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRATTAMENTO TRANSVAGINALE E TRANSANALE NEI DIFETTI DEL TRANSANALE NEI DIFETTI DEL COMPARTIMENTO POSTERIORECOMPARTIMENTO POSTERIORE

P.Paparella, C.M.BonitoP.Paparella, C.M.BonitoUOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del UOC Uroginecologia e chirurgia ricostruttiva del

pavimento pelvicopavimento pelvico

M. MercuriM. MercuriDipartimento di Scienze ChirurgicheDipartimento di Scienze Chirurgiche

C’era una volta…C’era una volta…

Ad oggi la Ad oggi la correlazionecorrelazione tra il prolasso tra il prolasso della parete vaginale posteriore della parete vaginale posteriore

(colpocele posteriore) e le disfunzioni (colpocele posteriore) e le disfunzioni defecatorie sono comprese in misura defecatorie sono comprese in misura

insufficienteinsufficiente

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Colpocele posteriore :18-40% Colpocele posteriore :18-40% nella popolazione generalenella popolazione generale

9-76% nella popolazione che si 9-76% nella popolazione che si rivolge all’uroginecologorivolge all’uroginecologo

Anche la frequenza della defecazione Anche la frequenza della defecazione ostruita ostruita dipende dalla definizione dipende dalla definizione usatausata

Nella popolazione uroginecologica Nella popolazione uroginecologica i i sintomisintomi sono presenti nel 9-60% sono presenti nel 9-60%

FREQUENZA SINTOMI FREQUENZA SINTOMI IMPORTANTIIMPORTANTI

““SPLINTING” 18-25%SPLINTING” 18-25%

STRAINING 27%STRAINING 27%

INCOMPLETE EVACUATION 26%INCOMPLETE EVACUATION 26%

La maggior parte degli studi La maggior parte degli studi concordano sul fatto che un concordano sul fatto che un colpocele posteriorecolpocele posteriore diventa diventa sintomaticosintomatico quando quando supera supera

l’imenel’imene

Tuttavia…Tuttavia…

E’ esperienza quotidiana che pazienti E’ esperienza quotidiana che pazienti con colpocele posteriore severo con colpocele posteriore severo

spesso spesso nonnon presentano defecazione presentano defecazione ostruitaostruita

Anche se la paziente con colpocele Anche se la paziente con colpocele posteriore severo non ha sintomi di posteriore severo non ha sintomi di

defecazione ostruita si possono trovare defecazione ostruita si possono trovare segni radiologicisegni radiologici di intussuscezione di intussuscezione

(non intraanale) (non intraanale)

SE CORREGGIAMO SE CORREGGIAMO IL IL COLPOCELE POSTERIORE COLPOCELE POSTERIORE MIGLIOREREMOMIGLIOREREMO I SINTOMI I SINTOMI

DELLA DEFECAZIONE DELLA DEFECAZIONE OSTRUITA?OSTRUITA?

IMPORTANTEIMPORTANTE

Hicks C.W. et al (2013):Hicks C.W. et al (2013):

PONGONO IL PONGONO IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL COLPOCELE/RETTOCELE COME IL

RISULTATORISULTATO E E NONNON LA LA CAUSACAUSA DELLA DEFECAZIONE OSTRUITADELLA DEFECAZIONE OSTRUITA

C’e’ evidenza che la chirurgia del C’e’ evidenza che la chirurgia del compartimento posteriore puo’ compartimento posteriore puo’

migliorare alcuni sintomi di defecazione migliorare alcuni sintomi di defecazione ostruitaostruita

QUALE E’ IL QUALE E’ IL MIGLIORE APPROCCIO MIGLIORE APPROCCIO CHIRURGICO PER RIPARARE IL CHIRURGICO PER RIPARARE IL

DIFETTO ANATOMICODIFETTO ANATOMICO E E RISTABILIRE LA NORMALE RISTABILIRE LA NORMALE

FUNZIONEFUNZIONE??

NON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONENON ENTRIAMO NELLA DISCUSSIONE

-SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA -SU QUALE SIA LA VIA MIGLIORE PER LA CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO CORREZIONE DEL PROLASSO MUCOSO

RETTALE ( stapled transanal rectal resection, RETTALE ( stapled transanal rectal resection, STARR)STARR)

lps ventral mesh rectopexy, perineal lps ventral mesh rectopexy, perineal levatorplasty/posterior colporraphy) levatorplasty/posterior colporraphy)

-E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR -E QUALE SIA QUELLA CHE HA IL MINOR RISCHIO DI COMPLICANZERISCHIO DI COMPLICANZE

Il Il tempo chirurgico tempo chirurgico e’ certamente a e’ certamente a favore della STARR (40’) rispetto alla favore della STARR (40’) rispetto alla via lps- ovviamente “nerve sparing”-via lps- ovviamente “nerve sparing”-

(200’)(200’)

Int Urogynecol J (2013) 24:613–619Karin Schmidlin-Enderli & Bernhard Schuessler

Correzione del rettoceleCorrezione del rettocele

DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI

Naldini G 2011Naldini G 2011::

7 complicanze gravi della STARR da 7 complicanze gravi della STARR da 23 centri italiani23 centri italiani

DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI

REGISTRO TEDESCO DELLA REGISTRO TEDESCO DELLA STARR 2010STARR 2010::

Su 379 pazienti Su 379 pazienti

21,1% di complicanze o eventi avversi 21,1% di complicanze o eventi avversi maggiori o minorimaggiori o minori

DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDIREGISTRO ITALIANO DELLA REGISTRO ITALIANO DELLA

STARR 2011STARR 2011::Su 2171 pazienti Su 2171 pazienti

11,55% di complicanze di cui:11,55% di complicanze di cui:

4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi4,5% di urgenza defecatoria a 12 mesi3,6% di sanguinamento3,6% di sanguinamento3,4% di sepsi perineale3,4% di sepsi perineale1 caso di fistola rettovaginale 1 caso di fistola rettovaginale

DATI ULTIMI STUDIDATI ULTIMI STUDI REGISTRO EUROPEO DELLA REGISTRO EUROPEO DELLA

STARR 2009:STARR 2009:SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE SU 2838 PAZIENTI 36% DI COMPLICANZE

DI CUI:DI CUI:20 % di urgenza defecatoria20 % di urgenza defecatoria5% di sanguinamento 5% di sanguinamento 4,4% di eventi settici4,4% di eventi settici3,5% complicanze lungo la linea di sutura3,5% complicanze lungo la linea di sutura1,8 % incontinenza1,8 % incontinenza1 caso di necrosi rettale1 caso di necrosi rettale1 caso di fistola rettovaginale1 caso di fistola rettovaginale

LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..

34 PAZIENTI34 PAZIENTI SOTTOPOSTE AD SOTTOPOSTE AD

INTERVENTO INTERVENTO CHIRURGICO DI CHIRURGICO DI

STARR (STARR (ASSOCIATOASSOCIATO AD INTERVENTI AD INTERVENTI

UROGINECOLOGICI)UROGINECOLOGICI)

DAL 2009 AL 2013 CON DAL 2009 AL 2013 CON ANDAMENTO ANDAMENTO

CRESCENTE NEL CRESCENTE NEL TEMPO:TEMPO:

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

2009 2010 2011 2012 2013


AD OGGI AD OGGI SIAMO TRA I POCHI A A PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI PRATICARE INTERVENTI ASSOCIATI ALLA STARR ALLA STARR

QUALCUNO (QUALCUNO (M.A.Harris et al 2009M.A.Harris et al 2009) PONE ) PONE TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA TRA I CRITERI DI ESCLUSIONE LA NECESSITA’ DI UN INTERVENTO NECESSITA’ DI UN INTERVENTO ASSOCIATOASSOCIATO

LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA..CRITERI DI INCLUSIONE:CRITERI DI INCLUSIONE:

-PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA -PAZIENTI CON DEFECAZIONE OSTRUITA SINTOMATICA E RETTOCELE CON SINTOMATICA E RETTOCELE CON

INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O INTUSSUSCEZIONE RETTORETTALE O RETTOANALERETTOANALE

-PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA -PAZIENTI RESISTENTI A TERAPIA CONSERVATIVA (DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA)(DIETA,TERAPIA RIABILITATIVA)

CRITERIO DI ESCLUSIONE:CRITERIO DI ESCLUSIONE:

-DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE-DEFICIENZA CONTRATTILE DELLO SFINTERE


INTERVENTI ASSOCIATIINTERVENTI ASSOCIATI

Colposospensione al leg. SS 15Colposospensione al leg. SS 15Riparazione della fascia prerettale 34Riparazione della fascia prerettale 34Ricostituzione del centro tendineo 34Ricostituzione del centro tendineo 34Colpoisterectomia 14Colpoisterectomia 14Annessiectomia 4Annessiectomia 4Cistopessi 7Cistopessi 7TOT 6TOT 6

LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA.. RISULTATI RISULTATI

(22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi)(22/34 pazienti con follow-up minimo di sei mesi)((max 56 mesi,media 22,6)max 56 mesi,media 22,6)

15/22(68%): 15/22(68%): SODDISFATTESODDISFATTE

7/22 (32%): 7/22 (32%): RIFERISCONO RIFERISCONO PROBLEMATICHE ATTIVE PROBLEMATICHE ATTIVE di cui 4 non rifarebbero l’intervento di cui 4 non rifarebbero l’intervento (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, (1 per la stipsi ostinata e tre per l'urgenza defecatoria, una delle quali associata ad incontinenza fecale)una delle quali associata ad incontinenza fecale)


COMPLICANZE COMPLICANZE ACUTEACUTE POST- POST-CHIRURGICHE CHIRURGICHE

Nessuna Nessuna

LA NOSTRA ESPERIENZA..LA NOSTRA ESPERIENZA.. COMPLICANZE A COMPLICANZE A LUNGO LUNGO

TERMINETERMINE

7/227/22 (32%) riferisce problemi (32%) riferisce problemi::

55 (22%): (22%):urgenza defecatoriaurgenza defecatoria, di cui, di cui

2 casi associati ad incontinenza a feci 2 casi associati ad incontinenza a feci

1 caso associato ad incontinenza a feci e gas1 caso associato ad incontinenza a feci e gas

22 (9%): (9%):stipsistipsi con necessità di utilizzo di lassativi con necessità di utilizzo di lassativi

DRGDRG

Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore)Diagnosi: 5691 (Prolasso rettale anteriore) Procedura: 4876 (Altra proctopessi)Procedura: 4876 (Altra proctopessi)

DRG 149DRG 149: 7.113 euro: 7.113 euro

Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore)Diagnosi: 6180.4 (Colpocele posteriore) Procedura: 7077 (sospensione della vagina)Procedura: 7077 (sospensione della vagina)

DRG 356DRG 356: 2.900 euro: 2.900 euro

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