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Trapianti dentalipratica ancora attualeAutotrapianto invece dell'impianto: una tecnica poco utilizzata anche a causa dello scetticismo di molti. Ma in realtà le evidenze in letteratura non mancano e nemmeno le esperienze personali

Dottor Boschini, possiamoentrare più nel dettaglio?Gli autotrapianti sono realiz-zati nello stesso individuo,ossia donatore e ricevente so-no la stessa persona.Gli isotrapianti sono realizza-ti tra individui con lo stessocorredo genetico, ossia ge-melli omozigoti.Gli allotrapianti vengono rea-lizzati tra individui della stes-sa specie ma con corredo cro-mosomico differente, mentre

gli xenotrapianti sono traspecie differenti.Gli isotrapianti e gli xenotra-pianti hanno senso più chealtro a livello sperimentale,ma gli autotrapianti trovanoapplicazione nella clinicaquotidiana. Gli isotrapianti,per quanto teoricamente ap-plicabili, sono difficilmenteproponibili.

Quali sono gli obiettivi diquesti trattamenti?L'obiettivo è di sostituire undente funzionalmente super-fluo con uno perso strategi-camente più utile. I denti chemeglio si prestano a questoscopo sono gli ottavi.Nella mia pratica clinica l'in-tervento di autotrapianto piùcomune è quello di un ottavoinferiore al posto di un primoo secondo molare.Un altro caso di autotrapian-to, frequentemente rappre-sentato anche da altri colleghiche si occupano di questa tec-nica, è quello del secondopremolare al posto di un inci-sivo centrale. Questa è unadelle soluzioni cliniche cheritengo migliori nel caso diperdita di un incisivo perma-nente in soggetto che debbaestrarre i premolari per fina-lità ortodontiche.Con questa tecnica chirurgicasi può dunque riabilitare unaedentulia con un propriodente anziché con un im-pianto o altro dispositivoprotesico.

Quali sono le indicazioniprincipali?L'indicazione massima è lasostituzione di un dentecompromesso in un pazienteche necessita anche dell'estra-zione di un altro dente permotivi strategici o prognosti-ci. In tal caso, anche se l’auto-trapianto dovesse fallire, nonsi è avuto nessun costo biolo-gico significativo.Le percentuali di successopresenti in letteratura sonovariabili da circa l’80% finoal 100%, perciò si tratta co-munque di una tecnica chi-rurgica affidabile. L'ampiavariabilità nelle percentualiè sicuramente legata anchealle molteplici situazioni cli-niche. Infatti gli interventipossono essere più o menocomplessi a seconda dellevarie condizioni cliniche e

anatomiche, sia del denteestratto che del trapiantan-do. Inoltre il sito riceventepuò essere un alveolo natu-rale post-estrattivo o unneo-alveolo creato chirurgi-camente. Infatti anche gliautotrapianti, come gli im-pianti, possono essere im-mediati (contestuali all'e-strazione del dente compro-messo), ritardati (a 15/30giorni dall'estrazione deldente compromesso) o po-sticipati (a guarigione osseaavvenuta). Ovviamente lavariabilità non aiuta nellevalutazioni statistiche.Morrees ha già proposto unaclassificazione basata suglistadi di sviluppo dei denti. Amio avviso questa classifica-zione risulta poco immediatae clinicamente poco rilevan-te. Personalmente ho creatouna classificazione che è sìbasata sugli stadi di eruzionedei denti, ma tiene conto an-che dell'operatività clinica.Per ogni classe è consigliabileun protocollo operativo dif-ferente.Seguendo una classificazioneè più semplice codificare e fa-re analisi statistiche. La classi-ficazione che propongo haquattro stadi (è riassunta nelcaso clinico pubblicato suDentalAcademy, ndr).Per quanto riguarda le miepercentuali di successo per-sonali nei casi di classe IV, chesono quelli che ho maggior-mente trattato (dente com-pletamente formato con api-ce chiuso, quindi in pazientiadulti) ho il 100% a un mas-simo di sette anni, ossia daquando ho effettuato il pri-mo autotrapianto.

Quali sono le controindica-zioni assolute?Non ci sono controindicazio-ni assolute che non siano

Affrontiamo con il dottor LLuuccaa BBoosscchhiinnii, libero

professionista di Rimini, un argomento di cui

si parla pochissimo: i trapianti dentali, ossia

lo spostamento di un dente al posto di uno or-

mai irreversibilmente compromesso o già

mancante. Si tratta di una tecnica chirurgica

proposta già negli anni Cinquanta, ma con

l'avvento dell'implantologia non è più stata

coltivata se non da una manciata di clinici e

qualche centro di cura universitario.

Come ci spiega il dentista riminese, i tra-

pianti dentali vengono suddivisi in autologhi

o autotrapianti, isologhi o isotrapianti, allo-

genici o omotrapianti, eterologhi o xenotra-

pianti.

In questi giorni il dottor Boschini ha pubblica-

to un caso clinico sul portale DentalAcademy

(www.dentaljournal.it) dal titolo "Duplice auto-

trapianto dentale di 3.8 in 4.6 e 4.8 in 4.7 in

paziente adulto".

> Luca Boschini

> 4.8 estratto

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quelle legate a un interventodi estrazione.Personalmente sconsigliereidi utilizzare come dente tra-piantando un elemento cheabbia un qualche ruolo nel-l'equilibrio dell'apparato sto-matognatico.

Quali sono vantaggi e svan-taggi rispetto a tecniche al-ternative?Il vantaggio più evidente èquello di avere un propriodente al posto di una protesi.Anche per quanto concernel'aspetto economico, il pa-ziente ha un onere minore,poiché non si ricorre a mate-riali o dispositivi specifici perlo svolgimento di questo tipodi intervento.Lo svantaggio maggiore è dipoter essere effettuato solo incasi selezionati. Infatti biso-gna fare una valutazionepreoperatoria della congruitàdel dente trapiantando con ilsito ricevente. In casi com-plessi è anche possibile chenon si riesca a estrarre l'ele-mento trapiantando integro.

Esistono in letteratura dati difollow-up?Al di là del follow up che in-dicavo per i miei casi perso-nali, in letteratura esistonomolti studi che attestano l'ef-ficacia di questo tipo di riabi-litazione. Tra gli operatori delsettore c'è scetticismo in me-rito agli autotrapianti per leanalogie che riportano con ireimpianti post-traumatici.Molti dentisti sono portati,per traslazione, a imputare leprobabili complicanze deireimpianti post-traumaticiagli autotrapianti. È inequi-vocabile che ci siano alcuneanalogie, ma l'autotrapiantoè eseguito in ambiente con-trollato, dall’estrazione del-l’elemento trapiantando al-l'innesto nel sito ricevente,passando per la sua conserva-zione durante il corso dell'in-tervento chirurgico. Nel casodel reimpianto post-trauma-tico, invece, l’elemento vienegestito direttamente dal sog-getto traumatizzato o da soc-corritori che non possonoavere né le conoscenze né imezzi più idonei.Il padre degli studi sulla trau-matologia dentale, il daneseAndreasen, grande conosci-tore della materia in generalee dei reimpianti in particola-re, ha consigliato gli autotra-pianti degli ottavi in molte-plici condizioni cliniche, a di-mostrazione del fatto chemolte credenze in merito allepotenziali complicanze degliautotrapianti sono notevol-mente da ridimensionare.

Come si può favorire la buo-na guarigione?Ho stilato un protocollo con

il quale non ho mai avutoproblemi. Ho codificato tuttii passaggi chirurgici dellequarte classi.Essenzialmente si tratta dievitare di ledere in alcunamaniera la superficie del le-gamento parodontale, poichéè dalle cellule del legamentoche parte il processo di rige-nerazione dell'attacco. Il restolo fa la biologia. Già a partiredal settimo-decimo giornodall'intervento, è possibileconstatare la presenza di at-tacco connettivale e dopo duesettimane la scomparsa delsondaggio parodontale lungotutta la circonferenza deldente.

Che problemi può compor-tare il prolungamento del pe-riodo trascorso dall'estrazio-ne del dente compromessoall'intervento di trapiantodentale?Come accennavo prima, esi-ste la possibilità di realizzareun neo-alveolo chirurgico(un po' come avviene per gliimpianti). L'unico problema,in quest'ultimo caso, è che lacresta alveolare si atrofizzatanto più tempo trascorre dalmomento dell'estrazione, percui è possibile che il dentetrapiantando non possa piùessere adeguatamente soste-nuto.

Oltre ai trapianti convenzio-nali esistono trapianti intra-alveolari, quando il denteviene spostato all’interno delproprio alveolo. Ce ne puòparlare?Tsukiboshi annovera tra gliautotrapianti anche i trapian-ti intra-alveolari e i reimpian-ti intenzionali. I primi consi-stono nell'estrazione e nel ri-posizionamento dei denti perfinalità ortodontiche, adesempio per estrusioni, in-trusioni o rotazioni severe. Isecondi consistono nell'estra-zione dei denti allo scopo dieffettuare una apicectomiaper poi reimpiantare il dente,evitando l'intervento di chi-rurgia endodontica tradizio-nale.Per precisione, il termine tra-pianto indica uno sposta-mento di sede anatomica,quindi credo sia più opportu-no parlare di reimpianti in-tenzionali identificandoli, inbase alla finalità, in reimpian-to ortodontico e reimpiantoendodontico.

Ci può parlare delle proble-matiche connesse ai reim-pianti intenzionali, effettuatiper risolvere problemi endo-dontici?I reimpianti intenzionali, se-condo alcuni autori, hannopercentuali di successo anco-ra superiori a quelle degli au-totrapianti, perché c'è anche

la componente cellulare pa-rodontale del versante osseoad aiutare nel processo diguarigione. L'unico rischioreale, a mio avviso, nel reim-pianto intenzionale endo-dontico è la frattura della ra-dice durante l'estrazione.Come appare evidente èmolto più facilmente realiz-zabile nei denti monoradico-lari, anche se in queste zone èparticolarmente agevole an-che la chirurgia endodonticatradizionale. È molto piùcomplesso negli elementi deisettori posteriori, pluriradi-colati e con radici curve o di-vergenti.Il reimpianto intenzionaleortodontico, se realizzato indenti vitali, ne compromettela vitalità, a meno che non sitratti di elementi con apiceimmaturo. Ma credo sia co-munque rischioso.

Renato Torlaschi

> Alloggiamento dell'elemento 3.8 all'interno del sito 4.6 e del 4.8 all'interno del sito 4.7Da DentalAcademy (www.dentaljournal.it), caso clinico documentato dal dottor Luca Boschini dal titolo "Duplice auto-

trapianto dentale di 3.8 in 4.6 e 4.8 in 4.7 in paziente adulto".