TRACCIA

POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE AAS2 BFI

VALUTAZIONE DEI BISOGNI

AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI

PROMOZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO

CONTINUITA’ E COOPERAZIONE

POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE

DAL WELFARE STATE AL WELFARE COMUNITARIO/ GENERATIVO

WELFARE GENERATIVO, UNA SCELTA DI CAMPO PER L’ASS N. 5“BASSA FRIULANA”: RIPENSAMENTO DEI SERVIZI SOCIO-SANITARILE PROGETTUALITA’ AD ELEVATO IMPATTO SULLA SALUTE DEICITTADINI

“dai serviziconvenzionali”

“ai servizi relazionalie multidimensionali”

RETI DI INTERVENTI CHE SI BASANOSULL’INCONTRO CREATIVO TRA SOGGETTI PRIMARI(FAMIGLIA, VICINATO, GRUPPI AMICALI, ASSOCIAZIONILOCALI) E SERVIZI ORGANIZZATI (SIA PUBBLICI CHEPRIVATI) MEDIANTE RELAZIONI DI RECIPROCITA’SINERGICA

WELFARE DI COMUNITA’

RISORSE

FORMALI

RISORSE

INFORMALI

EMPOWERMENT

COMMUNITY CARE

SELF-CARE CASE-MANAGEMENT

NETWORKING NETWORK ORGANITAZIONAL MODELS

POLITICA DELL’ORGANIZZAZIONE

VALUTAZIONE DEI BISOGNI

NUOVI BISOGNI SOCIO -

SANITARI

WELFARE:

da welfare state a

welfare community

SOCIETA’:

da società

assistenziale a

molecolarizzata

ORGANIZ.NE:

da modelli

piramidali a

modelli a rete

SALUTE:

da approcci parziali

a ecologico-

sistemici

DATI DELL’ AAS 2 (INDVECC,

>invecchiamentopopolazione (in Europa nel2050 gli over 60 saranno il 40%della popolazione)

> cronicità

> disabilità e nonautosufficienza

> della forbice tra chi cura echi ha bisogno di cura

AZIONI E INTERVENTI INFORMATIVI

• PROMOZIONE ALLA SALUTE • EDUCAZIONE TERAPEUTICA

INFERMIERE DI COMUNITA’

• PRESA IN CARICO PROATTIVAMAPPATURA DELLAFRAGILITA’

IC/ NAUTILUS

• EDUCAZIONE RIEDUCAZIONECOMUNITARIA INTEGRATAADATTATA’

ERICA

ATTIVAZIONE DI UN SERVIZIO DI ASSISTENZA INFERMIERISTICA A LIVELLO DI COMUNITA’

1 INFERMIERE ogni 3000- 4000 abitanti

Costantementecollaborante con tutti i

professionisti presenti nellacomunità e con le risorse

attive nella comunità

Costantemente presentenella comunità e

riconosciuto dalla comunitàstessa come figura di

riferimento assistenziale

Punto di riferimento per la comunità che assicura l ’assistenza generale inferm.ca in collaborazione con tutti gli a ttori dell’equipe

socio-sanitaria territoriale Promuove le risorse informali delle reti comunitari e ���� rete del

welfare di comunità

INFERMIERE DI COMUNITA’

COMPETENZE DISTINTIVE DELL’ INFERMIERE

DI COMUNITA’

Presa in caricoglobale della situazione di

bisogno

Gestione dell’assistenza infermieristica

generalenell’ottica

delself-care

Case- manager

Garantireorientamento

e informazionesull’offerta dei servizi

Garantirecontinuità e

integrazioneassistenziale

tra ospedalee territorio

Sostenere,valorizzare e supportare le famiglie

Promuoveree attivare

reti informali

Garantireuna presa in carico anticipata

dei bisogni dellacomunità

Attivatore diinterventi

di empowermente promozione alla

Salute (ET)

FUNZIONI GARANTITE ATTRAVERSO

1. Presenza costante nella comunità e riconosciuta dalla comunità stessa come figura di riferimento

2. Conoscenza del territorio e delle risorse da poter attivare

3. Collaborazione costante con tutti i professionisti presenti nella comunità con le risorse attive

PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

PROMOZIONE ALLA SALUTE: 4 PASSI A ROMANS

DOMINICRITERI DI VALUTAZIONE DEI

RISULTATIESITI ATTESI

Rafforzamentocapacità di cura dellafamiglia

N. accessi inf.ci domiciliari perinterventi educativi e per interventiassistenziali per le persone dimesse inNET, con CV, LdD, Enterostomia a 1-2mesi dalla dimissione

Verifica competenze raggiunte daipazienti/care giver alla dimissione, a 1-2 mesi dalla dimissione

Elevata proporzione di famiglieAUTONOME nella gestioneproblematiche nuove a 1- 2 mesi dalladimissione da ospedale/RSA(CV,NET,LdP,ES)

Aumento dell’efficaciapercepita nellagestione di problemiassistenziali di nuovainsorgenza nelpaziente cronico

Grado di efficacia percepitaattraverso la somministrazione delquestionario a 2 mesi dalla dimissione

Buon livello di efficacia percepita daifamigliari nella gestione delleproblematiche assistenziali

Appropriatezzaistituzionalizzazione

Proporzione di accessi in PS perproblemi non urgenti e n. di ricoverievitabili nei 6 mesi dalla dimissione

Bassa frequenza accessi al prontosoccorso (PS per problemi nonurgenti/emergenti e ricoveri ripetuti perproblemi evitabili nei 6 mesi dalladimissione

EDUCAZIONE TERAPUTICA: SPERIMENTAZIONE DI ALCUNI INDICATORI DI ESITO

Esiti verifiche livello di autonomia raggiunto dei percorsi educativi dei caregiver

Grado autonomia

Alla dimissione

N.129

A un mese

N.129

A due mesi

N.129

Autonomo 83 (57%) 114 (87%) 129 (100%)

Parzialmenteautonomo

35 (33%) 14 (13%) 0 -

Non autonomo 11 (10%) 1(0) - 0 -

Valutazioneincompleta

0 - 0 - 0 -

Non valutato 0 - 0 - 0 -

ETP: RISULTATI

Il percorso integrato di ET al pz/caregivers:potenzia le conoscenze/competenze per gestire i problemi

assistenzialiaumenta la compliance al trattamentopotenzia la capacità di copingaumenta la percezione di sicurezza (pz e i caregivers diventano

capaci di gestire i problemi)

L’autonomia che ne deriva si traduce in un più appropriato ri corso aiservizi sanitari

I pz e caregivers percepiscono una qualità di vita migliore r ispetto a unagestione centrata sul modello prestazionale

La sperimentazione ha migliorato l’integrazione degli opera tori tra H e Te ha aumentato la consapevolezza degli inf H di avviare precoce mente unpiano educativo

Tutti gli operatori concordano di estendere il percorso edu cativo anchead altre problematiche

ETP: RISULTATI FINALI

STRATEGIE FINALIZZATE ALL’IMPLEMENTAZIONE DELLA PRESA IN CARICO PROATTIVA DELL’ANZIANO

lo screening del rischio di fragilità (scheda PRISMA-7)

la valutazione multidimensionale (scheda ValGraf) dei soggettirisultati positivi allo screening

la costruzione di un registro della fragilità

l’attivazione di percorsi strutturati finalizzati all’approcciopreventivo (ad es. realizzazione di progetti personalizzati di“presa in carico leggera”)

NAUTILUS: MAPPATURA DELLA FRAGILITA

"SI’” N. %

0 19 4,3

1 83 18,8

2 114 25,9

3 56 12,7

4 37 8,4

5 59 13,4

6 62 14,1

7 11 2,5

Totale complessivo 441 100,0

Risultati dello screening PRISMA 7

Screening della popolazione anzianaInviate a mezzo posta n. 545 schede PRISMA-7 a persone con età ≥75 anniresidenti a Palmanova

Restituite n. 441 (78%) schede PRISMA-7

Fra i residenti con età ≥75 anni nel Comune di Palmanova, 169 (38,32%) sono persone

da considerare potenzialmente “fragili” (punteggio “Sì” ≥4).

NAUTILUS: RISULTATI

PROGETTO ERICA

Programmi di riabilitazione ed educazione ad una attività m otoria

mirata, svolti in gruppo, gestiti direttamente o certifica ti

dall’Azienda Sanitaria, gratuiti o a basso costo

PROGRAMMA RIABILITATIVO PER L’INVECCHIAMENTO ATTIVO, PER LAPROMOZIONE DI UNO STILE DI VITA SANO E PER LA SOCIALIZZAZIONE

PROGETTO VOLTO A PRENDERSI IN CARICO LE PERSONE PRIMA CHEL’EVENTO ACUTO ACCADA

OFFRIRE ALLE PERSONE E ALLE FAMIGLIE LE COMPETENZE, LA“CASSETTA DEGLI ATTREZZI AFFINCHE’ SIANO COMPETENTI EPOSSANO GESTIRE IN AUTONOMIA IL PROPRIO PATRIMONIO DISALUTE

INTRA LEA(SANITARIA)

PARKINSONSTROKEANZIANI A RISCHIO CADUTA

EXTRA L.E.A.

(NON SANITARIA)

RACHIDEARTI INFERIORIINCONTINENZA URINARIADOLORE MUSCOLO ARTICOLARE CRONICO

PROGETTO ERICA

Media complessità

•Parkinson

•Esiti stroke

•Altri neurologici

Elevata complessità

•Post IMA

•Cardiooperati

•BPCO

Bassa complessità

• Anziani a rischio caduta

• Patologie osteo-articolari

con limitata autonomia

Percorso ambulatoriale Percorso ambulatoriale Palestre comunali

PROGETTO ERICA SANITARIA

gestita da Fisiatri e i Fisioterapisti aziendali

Preventivi-compensativi

•Persone con patologie della colonna e del sistema articolare e locomotore

•Persone con patologie reumatologiche

•Persone con problemi di continenza

Strutture private o del privato sociale

PROGETTO ERICA NON SANITARIA

gestita da Fisioterapisti o laureati in scienze motorie

ATTIVITÀ RIENTRANTE NEI L.E.A

GESTITA DALL‘AZIENDA SANITARIA

FISIOTERAPISTA AZIENDALE

GRATUITA

DURATA DI 20 SEDUTE

ATTIVITÀ NON RIENTRANTE NEI L.E.A.

GESTITA DA ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO O DA ENTI PRIVATI

TRAINER PRIVATO(FISIOTERAPISTA O LAUREATO IN SCIENZE MOTORIE)

CONTRIBUTO ECONOMICO ( MAX 3 €)

ATTIVITÀ CONTINUATIVA

ERICA PER DISABILI O ANZIANIcon più di 70 anni a rischio caduta

ERICA PER ALTRE PATOLOGIE

DIFFERENZE TRA ERICA SANITARIA E NON

PREVENIRE IL DECADIMENTO PSICOFISICO;

EDUCARE LE PERSONE AD UNA CORRETTA ATTIVITÀ MOTORIA EDA CORRETTI STILE DI VITA;

NON COMPETIZIONE MA SINERGIA TRA PUBBLICO E PRIVATO

MONITORARE I BISOGNI;

ATTENUARE IL PREVEDIBILE PEGGIORAMENTO DEL QUADROCLINICO NEI SOGGETTI CON MENOMAZIONI PERMANENTI;

FAVORIRE UNA MAGGIORE INTEGRAZIONE SOCIALE E SOSTENEREL’AUTO-MUTUO AIUTO.

OBIETTIVI ERICA SANITARIA

SI

Programmi ERICA di gruppoPalestre comunali , private

o gestite da associazioni

NO

PERCORSO SANITARIO

RIABILITATIVOP.U.A.

del Distretto Sanitario

(Coordinamento operativo ERICA)

Verifica dei

CRITERI DI INCLUSIONE con test di ingresso

La segnalazione può

arrivare al MMG anche

dai soggetti presenti

nella rete socio-

sanitaria:

IdC, Ft. Ass. Dom. o

Soc.

MMG o SPECIALISTI

PERCORSO UNICO D’ACCESSO

Attività bisettimanale svolta nelle palestre comunalio aziendaliI gruppi sono composti da un massimo di 15personeCiclo di 20 sedute e poi consegna esercizipersonalizzatiVerifica delle performances ed eventualeinserimento per attività in palestraAttività da metà Gennaio alla fine di Maggio e dallametà di Settembre alla metà di Dicembre

PROGRAMMI ERICA PZ RISCHIO CADUTA

Attività istituzionale (gratuita) rientrante neiLivelli Essenziali di Assistenza (LEA) e previstanei PDZ

Non solo cura ma promozione di un Welfareproattivo e generativo

Stretta interrelazione con i Servizi Sociali, conl’Infermiere di Comunità, con i Fisioterapisti diArea, MMG e Medici Specialisti

Supporto specialistico per i casi complessi

VALORE AGGIUNTO DEL PROGETTO

730 segnalazioni641 persone valutate4 gruppi Sanitari (LEA)15 gruppi non LEA520 persone che hanno iniziato l’attività

ERICA : STATO DELL’ARTE AL 10-11-2015

60 persone nei 4 gruppi Sanitari gestiti daiFisioterapisti della AAS2

300 persone che frequentano i 15 corsiAccreditati gestiti da Associazioni o daPalestre private

Max

Valutazioneiniziale

Valutazione finale %

VAS 10 3,9 3,7 - 2,0

CONLEY 10 1,6 0,9 - 6,5

TINETTI 28 22,9 24,3 + 4,9

FICSIT 4 2,2 3,0 + 19,5

CHAIR 4 1,8 2,6 + 18,7

4MT 4 2,6 3,0 + 9,3

SFPB 12 6,6 8,6 + 16,5

RISULTATI ERICA - GRUPPI ANZIANI

3,93,7

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

Media ponderata

DOLORE INIZIO

DOLORE FINE

- 2%

Prima Dopo

Dolore

DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA

- 2%

1,6

0,9

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

2,5

Media ponderata

Conley INIZIO

Conley FINE

Prima Dopo

Scala Conley

Rischio Caduta

-6,5%

DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA

22,9

24,3

28,0

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

Media ponderata

Tinetti INIZIO

Tinetti FINE

Prima Dopo

+ 4,9%

Equilibrio e

deambulazione

28,0

DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA

6,6

8,6

0,0

2,0

4,0

6,0

8,0

10,0

12,0

14,0

Media ponderata

SFPB INIZIO

SFPB FINE

Prima Dopo

Performances

motorie

+ 16,5%

DATI ERICA SANITARIA ANZIANI A RISCHIO CADUTA

VALORIZZAZIONE DEL PATRIMONIO INTANGIBILE DELLE AZIENDESANITARIE: KNOW HOW DEI PROFESSIONISTI

SVILUPPO DI COMPETENZE DISTINTIVE INNOVATIVE E SPECIFICHEPER PROFILO PROFESSIONALE

PROGETTUALITA’ BOTTOM –UP

FEED BACK POSITIVI DA PARTE DELLA POPOLAZIONE

RICONOSCIMENTI DA PARTE DELLE ISTITUZIONI REGIONALI ENAZIONALI

CREAZIONE DI UN POSTO DI LAVORO SANO

Legge regionale 14 novembre 2014, n. 22

Promozione dell’invecchiamento attivo

A.N.C.I.

CONTINUITA’ E COOPERAZIONE

LAVORO DI RETE E PARTNERSHIP CON LE AMMINISTRAZION I COMUNALI E LE ASSOCIAZIONI DI VOLONTARIATO

EXPANDED CCM

Livello 1

Basso rischio

Cure palliative - fine vita(ADI,Progetto personalizzato,FAP)

Esposti al rischio

Livello 2Medio rischio

Azioni per la non auto-sufficienza o per l’ospeda-lizzazione; follow up; Cureprimarie integrate.(CASE MANAGEMENT)

Livello 3Alto rischio

Azioni per bloccare o ritardare

l’evoluzione della malattia

(DISEASE MANAGEMENT)

Supporto all’autocura,

paziente esperto

(SUPPORTING CARE E SELF

CARE)

Prevenzione

primaria

(PROM.SALUTE)

Fase iniziale

70-80 %

Patologia conclamata

10 - 15 %

Fase avanzata 3 - 5 %

Fase terminale 0,5 %

Dec

orso

mal

attia

cro

nica

Stratificazione dei livelli di necessità assistenziale correlati ai livelli di rischio della popolazione.Modificata da: Department of Health, Government of United Kindom, per concessione del Kaiser Permanente.

…..Conclusioni… ..

…la partecipazione attiva al proprio processodi cura favorisce l’autonomia della scelta e ilsenso di responsabilità dell’individuo, passonecessario per vivere in maniera piena lapropria vita E VIVERE CON SENSO la propriaVITA e’ la piu’ POTENTE di tutte le CURE!

"Non è perché le cose sono difficili che nonosiamo farle, è perché non osiamo farle chediventano difficili“

Seneca