Il contributo del Laboratorio di Microbiologia

Un esempio di sorveglianza passiva: le batteriemie

Torino, 31 maggio 2005

Gruppo Operativo CIOA.S.O. S.G. Battista di Torino

2

Studio di incidenza degli episodi di sepsi nei pazienti accettati in regime di ricovero ordinario presso tutte le S.C. di degenza

ANNO 2004

OBIETTIVI Rilevare l’incidenza di batteriemie comunitarie e

nosocomiali correlate o meno all’inserzione di cateteri endovasali

Rilevare l’incidenza di sepsi catetere correlate Descrivere i microrganismi più frequentemente isolati Identificare le aree maggiormente problematiche per

adottare sorveglianze e interventi specifici

3

METODOLOGIA ₁ Esecuzione di emocoltura a tutti i pazienti con

ipertermia > 38°C esterna

Registrazione su foglio excel dei dati microbiologici (su emocolture e punte CVC), data di ricovero del paziente, data di esecuzione dell’emocoltura, età, sesso, unità di degenza

In caso di riscontro di ceppi MDR compilazione di ulteriore scheda per la raccolta dei dati clinici essenziali e per la prescrizione delle misure di controllo

4

METODOLOGIA ₂

La batteriemia è stata considerata di origine nosocomiale quando si è verificata almeno 72 ore dopo il ricovero

La distinzione tra infezione e colonizzazione è stata effettuata nei casi di isolamento di germi abitualmente contaminanti e solo occasionalmente patogeni (es. SCN, Corinebatteri, ecc) per i quali sono stati considerati significativi gli isolati da almeno metà dei flaconi inviati per emocoltura

5

METODOLOGIA ₂

Per il conteggio degli episodi batteriemici nello stesso paziente, sono state prese in considerazione tutte le emocolture con isolati diversi; nei casi di identificazione dello stesso microrganismo sono stati esclusi gli isolati ripetuti dello stesso microrganismo purchè entro 30 giorni dal primo isolamento

Nei casi di crescita dello stesso germe da emocoltura eseguita da sangue periferico e da catetere endovasale la batteriemia è stata considerata catetere-correlata

6

RISULTATI

S.C. partecipanti N. 65: N. 30 di Medicina N. 2 di Ematologia e Trapianto Midollo N. 26 di Chirurgia N. 7 di Rianimazione

Totale emocolture eseguite N. 5.200

Totale pz. entrati nello studio N. 2.562

Emocolture negative = 3.962 (76%)

Emocolture positive = 1.238 (24%)

7

EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE NOSOCOMIALE

Episodi di sepsi di origine nosocomiale N. 611 Pazienti che hanno sviluppato sepsi nosocomiale N. 545 (n. 53 i pazienti che hanno sviluppato più di un

episodio) Episodi di sepsi catetere-correlate N.74

8

EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE NOSOCOMIALE

Reparti Tot.Ricoveri Tot. Pz. Studiati

Tot. Emoc. Eseguite

T.I. sepsi 1000 ricoveri

T.I. sepsi

100 pz. studiati

T.I. sepsi cvc-corr.

1000 ricoveri

T.I. sepsi cvc-corr.

100 pz. studiati

Medicina 18.917 1.378 2.530 11,41 15,67 1,21 1,69

Chirurgia 16.970 485 747 8,83 30,92 1,17 15,26

Rianimazione 2.559 465 1.017 61,74 33,97 11,72 18,98

Ematologia 806 234 906 107,9 37,17 1,24 1,1

TOTALE 39.252 2.562 5.200 15,56 23,84 1,88 2,88

9

A.S.O.S.G. Battista - Batteriemie nosocomiali: distribuzione per fasce di età - anno 2004

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

20 - 30 31 - 40 41 - 50 51 - 60 61 - 70 71 - 80 81 - 90

fasce di età

Chirurgie

Medicine

Rianimazioni

Ematologie

10

Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricovero

13%

26%

17%

13%

8%

4%5%

14%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

RIANIMAZIONI

4%

44%

29%

7%4%

0% 1%

11%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

EMATOLOGIE

23%

15%16%

13%

8%

7%6%

12%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

CHIRURGIE21%

20%

18%

13%

7%6% 6%

9%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

1^sett. 2^sett. 3^sett. 4^sett. 5^sett. 6^sett. 7^sett. >7^sett.

MEDICINE

11

Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati

Streptococchi3%

P.a6% Mrsa

10%

Miceti9%

Enterococchi9%

Enterobatteri13%

Bnf1%

Mrse19%

Altri2%Mssa

6%Scn11%

E. coli11%

12

EPISODI DI SEPSI DI ORIGINE COMUNITARIA

Episodi di sepsi di origine comunitaria 240 (28,2% del totale delle sepsi)

Tassi di incidenza pari a 9,36% dei pazienti entrati nello studio e al 6,11/mille ricoverati

13

Batteriemie comunitarie: microorganismi isolati

E.coli19%

Streptoc.8%

P.A.11%

Snc12%

Mssa6%

Mrse16%

Mrsa7%

Enteroc.5%

Enterobatt.10%

Miceti2%

Bnf1%

Altri3%

14

Rianimazioni Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004

Miceti5%

Mrsa8%

P.a8%

E. coli5%

Scn15%

Mssa2%

Altri1% Mrse

20%

Bnf2%

Enterobatteri20%

Enterococchi14%

Ematologie Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004

Mrse23%

Bnf1%

Enterobatteri7%

Enterococchi9%Miceti

3%Mrsa

1%P.a7%

Streptococchi6%

E. coli21%

Scn16%

Mssa1%

Altri5%

Medicine Batteriemie nosocomiali: microorganismi isolati - Anno 2004

Mrse18% Bnf

2%

Enterobatteri9%

Enterococchi7%

Miceti11%

Mrsa11%

P.a4%

Streptococchi4%

E. coli12%

Scn10%

Mssa11%

Altri1%

Chirurgie Batteriemie nosocomiali: Microorganismi isolati - Anno 2004

Mssa5%

Altri6%

Mrse18%

Enterobatteri13%

Enterococchi7%

Miceti15%

Mrsa15%

Streptococchi3%

P.a4%

E. coli8%

Scn6%

15

Chirurgie Infezioni C.V.C.: microorganismi isolati - Anno 2004

Mrse15%

Scn10%E. coli

5%

Mrsa35%

Miceti15%

Enterococchi5%

Enterobatteri15%

Medicine Infezioni C.V.C.: microorganismi isolati - Anno 2004

Mrse39%

Enterobatteri10%

Miceti14%

Mrsa19%

Streptococchi4%

P.a4%

E. coli10%

Rianimazione Infezioni C.V.C.: Microorganismi isolati - Anno 2004

Mrse13%

Enterobatteri43%

Miceti7%

Mrsa10%

P.a20%

Scn7%

A.S.O. S.G. Battista - Totale S.C. Infezioni C.V.C.: % microorganismi isolati - Anno 2004

Scn

10% Mrse

20%

Mrsa

19%

E. coli

4%Streptococchi

1%

P.a

10%

Enterobatteri

24%

Enterococchi

1%Miceti

11%

16

OSSERVAZIONI Le batteriemie rappresentano circa l’8-12%

delle I.O. e la mortalità varia dal 14 al 38% (in particolare in T.I.);

Il 50% delle sepsi nosocomiali sono primitive e di queste 2/5 si associano a cateterismo vascolare

Il tasso di incidenza riportato in letteratura passa da 6,7/mille ricoveri nel 1981 a 18,4/mille ricoveri nel 1992 (con un picco di 21,3/mille ricoveri nel 1991 – Wenzel)

17

OSSERVAZIONI Il tasso di infezioni rilevato nella ns. ASO pari a

15,56/mille ricoveri si è dimostrato inferiore rispetto a quello rilevato (19,8%) dal Gruppo Europeo di Studio delle Infezioni Nosocomiali (ESGNI) della Società Europea di Microbiologia Clinica e delle Malattie Infettive (ESCMID) in due studi complementari

Nello studio europeo il numero di campioni eseguiti è pari a 242,4/mille ricoveri contro i nostri 132,4/mille (questo dato potrebbe riflettere una minore tendenza a eseguire emocolture nei pazienti febbrili)

18

OSSERVAZIONI La proporzione di campioni positivi riscontrata nel

ns. studio è superiore (16,36%) contro il 14,4% dello studio europeo

Il rapporto tra batteriemie di origine nosocomiale e batteriemie di origine comunitaria è simile: 72% le nosocomiali e 28% le comunitarie

I microrganismi più frequentemente isolati sono stati i batteri Gram positivi (>50% di tutti gli isolati), mentre i Gram negativi e i miceti rappresentano rispettivamente il 31 e il 9% (4,6 nello studio europeo)

19

OSSERVAZIONI Tra i fattori di rischio per l’acquisizione di

batteriemia è stata valutata l’età e la durata del ricovero. Il National Center for Health Statistics (Atlanta) riporta un aumento del 139% delle batteriemie nel periodo 1979-1987 di queste > 90 % si è verificato nei pazienti con età superiore a 65 anni. I pazienti anziani hanno inoltre un aumentato rischio di infezioni nosocomiali in particolare dopo il settimo giorno di ricovero (Wenzel); nella ns. realtà il 30% e il 26% dei casi si colloca rispettivamente nelle fasce d’età 61-70 anni e 71-80 anni; per quanto riguarda l’insorgenza dell’infezione, il periodo più critico è stata la seconda settimana di ricovero in cui si sono registrati il 42% dei casi

20

OSSERVAZIONI Se analizziamo i risultati per aree di ricovero

troviamo differenze significative nei tassi rilevati nei reparti di Medicina (11,41/mille ric.) e in Chirurgia (8,83/mille ric.) rispetto ai reparti di Rianimazione (61,74/mille ric.) e alle Ematologie (107,9/mille ric.); così come rilevato nello studio europeo anche da noi questo dato è da riferirsi probabilmente a pazienti che presentano frequentemente interruzione delle barriere naturali e in generale depressione del sistema immunitario.

21

OSSERVAZIONI

Il tasso di incidenza generale degli episodi di sepsi catetere-correlate è pari al 10,11/ delle sepsi di origine nosocomiale e all’1,88/mille ric. (11,2/mille in Rianimazione); questo dato sicuramente non indica in modo preciso il tasso di incidenza delle infezioni correlate a CVC ma descrive in che percentuale il fattore di rischio “CVC” ha inciso sul ns. tasso di batteriemie

22

CONCLUSIONI Questo studio ci ha permesso di avere una stima

della frequenza degli episodi di batteriemia in un grande nosocomio e di confrontarci con esperienze diverse

Le batteriemie rappresentano un fenomeno epidemiologicamente importante con buona possibilità di prevenzione che passa attraverso interventi articolati tra cui una maggiore attenzione alle procedure assistenziali, in particolare il lavaggio delle mani e l’implementazione di programmi educazionali per coloro i quali inseriscono e gestiscono cateteri endovasali