Tiziana M. de MagistrisLuigi Martemucci

Cold CaseCold Case

…un casatiello napoletano…

Cold CaseCold Case

I

II

II.1 e II.2 Aborto spontaneo I trimestre

II.3 fratello deceduto a 3 mesi per ‘morte in culla’

Davide, 21 mesi

Nato a termine AGAGravidanza normocondottaPeso Kg 3.220

Latte materno dalla nascita fino al VI mese con integrazione L.A. dal I mese di vita.

Alvo regolare con evacuazioni quotidiane multiple

Svezzamento al VI mese con glutine

Genitori non consanguinei

Nulla di rilevante nei primi 7 mesi di vita

crescita ponderale al 50°ct

statura al 50°ct.

A 8 mesi comparsa di diarrea durata 3 settimane.

Discrete condizioni cliniche generali. peso Kg 7.760 (10°ct ↓)

glutine

Dopo le prime 2 settimane di diarrea:

indagini ematochimiche:

• emocromo :(anemia, leucocitosi, eosinofilia)

• sideremia

• EAB

• IgA, IgE

• urinocoltura

• coprocoltura, parassitologico con ricerca Giardia

• AGA, antitransglutaminasi

Utilizzo temporaneo di latte a basso contenuto di

lattosio e

restrizione dietetica.

Soluzione reidratante orale.

Fermenti lattici.

Nessun ulteriore intervento terapeutico specifico.

Alla 3° settimana regressione spontanea della diarrea

A 9 mesi ricomparsa di diarrea durata 2 settimane

RICOVERO per approfondimento diagnostico

ESAME CLINICO ALL’INGRESSO

Età 9 mesi

Peso Kg 7.800 (5°-10°ct) Statura cm 72 (50°ct) P/S <5°ct.

Idratazione sufficiente. No vomito. Apiressia.

Note di distrofia. Esame clinico per il resto negativo

glutine

INDAGINI A RICOVERO

-Routine ematochimica

-Indici infiammatori

-Coprocoltura allargata (Campilobacter, Yersinia)

-Parassitologico feci

-Ricerca Rotavirus

-Sangue occulto feci

-Es. urine - urinocoltura

-AGA, anti-tTG

-RAST e prick per latte, pesce, carni rosse, pollo e tacchino

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO

Evacuazioni quotidiane di feci liquide frequenti ed abbondanti (8-9/die)Restrizione dietetica con latte delattosato ,dieta in bianco,reidratanti

per os, fermenti lattici.

Non miglioramento consistente si aggiunge Metronidazolo e.v.

Non miglioramento clinico e frequenza e consistenza evacuazioni

invariateReidratazione parenterale con glucosalinaModifica alimentazione:

• Miscela di aminoacidi• Dieta in bianco

In 7° giornata peso Kg 7.900 (↑).

NEGATIVI

INDAGINI A RICOVERO

-Routine ematochimica

-Indici infiammatori

-Coprocoltura allargata (Campylobacter, Yersinia)

-Parassitologico feci

-Ricerca Rotavirus

-Sangue occulto feci

-Es. urine - urinocoltura

-AGA, anti-tTG

-RAST e prick per latte

Ecografia addominale : notevole meteorismo intestinale

Ecografia ultima ansa ileale:accentuazione della plicatura della

mucosa che provoca lieve ispessimento di parete (4.1 mm) senza

alterazione altri strati. Aumento della peristalsi delle altre anse.

- GAP OSMOTICO 135 mOsmoli/kg

- Calprotectina fecale

- Profilo tiroideo

- Alfa 1 – antitripsina fecale

- Test sudore

NEGATIVI

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO

In 10° giornata peso Kg 7.800 (↓100g); alvo immodificato (fino a 20 scariche/die)

In 14° giornata peso Kg 7.740 (↓60g); alvo immoficato (10-15 scariche/die)

Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE PARZIALE (NPP)

In 16° giornata ancora 10-15 scariche/die; peso Kg 7.400 (↓)

Inizia NUTRIZIONE PARENTERALE TOTALE (NPT)

miglioramento drastico dell’alvo

DECORSO CLINICO E TRATTAMENTO

In 20° giornata NPP + aminoacidi Feci semisolide 1-2 evacuazioni/die

Reintroduzione carne bianca + crema di riso Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die

Reintroduzione di pastina Feci semisolide 2-3 evacuazioni/die

•Genetica per fibrosi cistica

•Genetica per celiachia

•Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio

Peso Kg 7.700 – DIMISSIONE PROTETTA

Dieta a domicilio:

• miscela di aminoacidi

• pastina

• carni bianche

•reidratanti orali

•Fermenti lattici

CONTROLLO CLINICO POST-DIMISSIONE

Dopo 7 giorni dalla dimissione:

- peso Kg 7.650 (↓).

- Alvo in peggioramento.

Dopo ulteriori 5 giorni: - peso Kg 7.560 (↓).

- Varie evacuazioni di feci semisolide.

- Genetica per fibrosi cistica M470V (variante non causale di malattia)

- Genetica per celiachia DQ2.2 presente

- Genetica per malassorbimento glucosio-galattosio (gene SL5A1 cr. 22 –

proteina SGLT1)

• riscontro di mutazioni causanti malattia (mutazioni note):

c.152A>G (p.N51S)

c.1231G>A (p.A411T)

c.1845C>D (p.H615Q)

• Riscontro di nuova mutazione (non descritta in letteratura)

c.2T>A (p.MIK)

c.152A>G (p.N51S)c.1231G>A (p.A411T)c.1845C>D (p.H615Q)

WT WTc.2T>A (p.MIK)

CR. 22q13.1

c.152A>G (p.N51S)c.1231G>A (p.A411T)c.1845C>D (p.H615Q)

c.2T>A (p.MIK)

A411T

N51SH615Q

p.MIK

c.2T>A (p.MIK)

• Sostituzione MET in posizione +1 di una proteina abolisce il sito di inizio della traduzione

dell’mRNA.

• È un aminoacido altamente conservato durante l’evoluzione.

• Pertanto mutazioni che coinvolgono la MET in posizione +1 sono riportate come causali di

malattia in diverse malattie genetiche (es. cataratta pulverulenta, varie forme di malattia

granulomatosa cronica).

In corso: studio su popolazione normale per escludere un polimorfismo

Studio funzionale in vitro per valutare attività residua della proteina.

Il MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO è una malattia autosomica

recessiva caratterizzata da diarrea e da grave disidratazione neonatale.

Sono stati descritti circa 300 casi.

Il malassorbimento del glucosio-galattosio è dovuto ad una mutazione nel

gene SLC5A1, presente sul cromosoma 22 che codifica per il cotrasportatore

di glucosio-sodio SGTL1, espresso nel piccolo intestino e nel tubulo renale

prossimale

È anche presente una modesta glicosuria, mentre l'assorbimento del fruttosio

è normale

Una restrizione alimentare, con l'eliminazione del galattosio e del glucosio

evita le conseguenze fatali della malattia.

MALASSORBIMENTO GLUCOSIO-GALATTOSIO

DIETA da circa 800 kcl

- 4 pasti con 180- 210 ml di Galactomin 19

- a colazione pane integrale con margarina e prosciutto

- 2 pasti principali con Pastina o riso :30 gr

Carne bianca e rossa :50 gr o ½ omogen da 80 gr

Pesce( merluzzo, sogliola,spigola, orata, rombo, trota)

Verdura : piccolissime quantità a scelta tra: fagiolini, carote, zucca,

pomodori, indivia belga (tutto condito con poche gocce di limone)

Dieta x deficitglucosio-galattosio