Dott.ssa Monica BianconciniReferente sviluppo professionale, governoclinico e ricerca AUSL DI BOLOGNA

Corso di Laurea in Infermieristica

Evidenze Applicate alla praticainfermieristicaAnno Accademico 2014-2015

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Distorsione dei risultati originali della ricerca

Anatomia dell’informazione biomedica

Cartabellotta A. Rec Prog Med 1998

• Eziologia• Diagnosi• Prognosi• Terapia

Fonti primarie(studi primari)

• Revisioni sistematiche• Linee-guida• Analisi economiche• Analisi decisionali

Fonti secondarie(studi integrativi)

• Trattati• Revisionitradizionali• Editoriali• Colleghi esperti

Fonti terziarie(opinion-based)

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Tipologie di ricerca

STUDI PRIMARI

Studi sperimentali

Studi osservazionali

STUDI SECONDARI

RevisioniNon sistematicheSistematicheMetanalisi

Linee guida

Singole ricerche – soggetto:individuo studiato

Riassumono e traggono leconclusioni dagli studi primari

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STUDI PRIMARISi occupano dei fenomeni clinicoassistenziali e i protagonisti dello studiosono i soggetti esaminatiLe ricerche di questo tipo vengonopubblicate sulle riviste biomediche a curadegli autori che negli articoli definisconola metodologia adottata a illustrano irisultati

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STUDI SECONDARI

Hanno come soggetto gli studi primari chevengono sottoposti ad analisi critica da espertiricercatoriRiguardano domande di eziologia, prognosi,diagnosi e trattamentoVengono pubblicati sulle riviste ‘secondarie’Sono caratterizzati dall’uso di un metodoesplicito e sistematico per esaminare gli studiprimari

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Gerarchia delle fonti di“Evidence”

MODELLODIRICERCADELLE 6 S

Centro studi EBN - Bologna6

Sistemi

Sistemi informatizzatiche supportano ladecisione delprofessionistarendendoimmediatamentedisponibilel’integrazione el’estrema sintesi, ditutte le evidenzeimportanti, relative adun tema clinico7

Valutazione critica esintesi di unarevisione sistematica

SINOSSI DISINTESI

http://ebn.bmj.com/8

Valutazione criticae sintesi di unostudio singolo

SINOSSI DISINGOLI STUDI

http://ebn.bmj.com/9 10

E V I D E N C E S Y N T H E S I S

Abstract

Background Various solutions have been recommended for cleansing wounds, however, normal saline isfavoured as it is an isotonic solution and is less likely to interfere with the normal healing process. Tap wateris commonly used in the community for cleansing wounds because it is easily accessible, efficient and cost-effective; however, there is an unresolved debate about its use.

Objectives The objective of this review was to assess the effects of water compared with other solutions for woundcleansing.

Search strategy Randomised and quasi-randomised controlled trials were identified by electronic searchesof Cochrane Wounds Group Specialised Register (June 2000, MEDLINE (1 996-2004), EMBASE (1980-2004),CINAHL (1982-2004), and the Cochrane Controlled Trials Register (Issue 2, 2004). Primary authors, companyrepresentatives and content experts were contacted to identify eligible studies. Reference lists from includedtrials were also searched.

Selection criteria Randomised and quasi-randomised controlled trials that compared the use of water with othersolutions for wound cleansing were eligible for inclusion. Additional criteria were outcomes that included objective orsubjective measures of wound infection or healing.

Data collection and analysis Trial selection, data extraction and quality assessment were carried outindependently by two reviewers and checked by a third reviewer. Differences in opinion were settled bydiscussion. Some data were pooled using a fixed effects model.

Main results Five trials were identified that compared rates of infection and healing in wounds cleansed withwater and normal saline; three compared cleansing with no cleansing and one compared cleansing with procainespirit with water. There were no standard criteria for the assessment of wound Infection across the trials whichlimited the ability to pool the data. The major comparisons were water versus normal saline, and tap waterversus no cleansing. For chronic wounds, the relative risk of developing an infection when cleansed with tapwater compared with normal saline was 0.16 (95% CI 0.01-2.96). Use of tap water to cleanse acute wounds inadults was associated with a lower rate of infection than saline (RR 0.55, 95% Cl 0.31-0.97). The use of tapwater to cleanse acute wounds in children was not associated with a statistically significant difference ininfection, whi6n compared with saline (RR 1.07, 95% CI 0.43-2.64). Similarly, no statistically significantdifferences in infection rates were seen when wounds were cleansed with tap water versus not cleansed at all(RR 0.81, 95% Cl 0.31-2.12). Likewise, there was no

Water for wound cleansing

Ritin S Fernandez RN MN (Critical Care) PhD Candidate,'Rhonda Griffiths DrPH BEd MSc(Hons) RN RM' -' and Cheryk Ussia CNS'South Western Sydney, Centre for Applied Nursing Research, 214ew South Wales Centre for Evidence Based Health Care (a colfaborattng centre of theJoanna Vggs institute), Liverpool BC, and 'University of Western Sydney., Penrith South DC, New South Wales, Australia

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ARTICOLOORIGINALE

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Sintesi: Revisione sistematica

Studio secondario che individua,valuta e sintetizza i dati di studiscientifici, allo scopo di offrirerisposte esaurienti a quesiti dellaricerca scientifica e della pratica

clinica.

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REVIEWS

REVIEWSREVIEWS

narrative reviewsnarrative reviews

systematic reviewssystematic reviews

meta-analysismeta-analysis

Trial 1

Trial 2

Trial 3 Studi che fanno la somma di altri studi(la sintesi dell evidenza)

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REVISIONETRADIZIONALE

Paragonabile al capitolo di un libroNon esplicitato il metodo di selezione,sintesi e interpretazione delleevidenzeImpossibilità di fare una valutazionecriticaObiettivi molto ampiSpesso fatte su commissione

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E’ una ricerca scientifica vera epropriaEsplicitato il protocollo metodologicoPossibilità di fare una valutazionecritica (definizione di obiettivi, fonti,criteri…)Sintesi dei risultati spesso fatta conmetodo meta analitico

REVISIONESISTEMATICA

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Oggetto del quesito e tipologia dellostudio

REVISIONI SISTEMATICHEdi

STUDI SECONDARI

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REVISIONE SISTEMATICAo

SYSTEMATIC REVIEW

E’ uno strumento capace di risolvere alcuniproblemi legati alla ricerca e alla interpretazione

delle migliori evidenze

Ha un ruolo sempre crescente per la pratica clinica,per la formazione permanente,

per le decisioni di politica sanitaria

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REVISIONE SISTEMATICAComponenti essenziali del protocollo

1.Definizione del quesito2.Strategia di ricerca3.Definizione dei criteri diinclusione/esclusione

4.Valutazione qualità degli studi5.Estrapolazione dei dati6.Analisi dei dati

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QUESITO

E’ un momento fondamentale delprocesso di una revisione sistematica

Deve definire i partecipanti, gliinterventi da valutare, gli esiti damisurare

Quesiti poco chiari e troppo genericiportano a revisioni di qualità scadente

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DatabaseRicerca manualeRicerca bibliograficaContatti con i ricercatoriRicerca di letteratura non pubblicata

ELEMENTI della STRATEGIAdi RICERCA

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Devono essere sempre definitiprima di iniziare la ricerca deglistudi in letteraturaDevono riflettere direttamente ilquesito della ricerca(partecipanti, interventi,risultati)Devono indicare che tipo di studiverranno selezionati

DEFINIZIONE dei CRITERI diINCLUSIONE/ESCLUSIONE

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Una RS di buona qualità dipendesoprattutto dalla qualità degli studiinclusiLa valutazione dello studio deve esserecondotta sulla metodologia della ricercautilizzata per condurre lo studio stessoEsistono numerosi strumenti pereffettuare una valutazione criticaVa definito il metodo usato per lavalutazione e per l’analisi delleinformazioni per farli conoscere aifruitori della RS

VALUTAZIONE della QUALITA‛degli STUDI

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VALUTAZIONE della QUALITA‛degli STUDI

Una RS di buona qualità dipende soprattutto dallaqualità degli studi inclusi• La valutazione dello studio deve essere condottasulla metodologia della ricerca utilizzata percondurre lo studio stesso• Esistono numerosi strumenti per effettuare unavalutazione critica• Va definito il metodo usato per la valutazione eper l’analisi delle informazioni per farli conoscere aifruitori della RS

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Bias correlati alla strategiadi ricerca

Una strategia della ricerca completaserve a prevenire alcuni bias:Pubblication bias – bias dipubblicazioneTime lag bias – bias temporaleLanguage bias – bias linguistico

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BIAS NELLE REVISIONISISTEMATICHE: i reporting bias

TIME LAG BIAS: gli studi con risultati positivivengono pubblicati in tempi più breviLANGUAGE BIAS: gli studi con risultati positivivengono pubblicati in lingua ingleseMULTIPLE PUBLICATION BIAS: gli studipositivi tendono ad essere pubblicati più volteCITATION BIAS: gli studi positivi tendono adessere più rintracciabili poiché citati più spessoall’interno di altri studi

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Come controllare i reporting bias

Utilizzo di Database quali The CochraneCentral Register of Controlled Trial(CENTRAL) che contiene studi controllatida collaboratori Cochrane. Contiene reportpubblicati in conferenze,atti e altre fontinon pubblicate su PubMed o su altridatabase bibliograficiNella ricerca di studi scegliere non soloquelli pubblicati in lingua inglese perevitare il Language Bias

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Definizione dei risultati importantiper le proprie necessitàEstrapolare i dati nel modo piùaccurato possibile, tale che siano difacile utilizzo quando si affrontal’analisi dei dati stessiCreare uno strumento (es. una griglia)dove registrare le informazioni cheservono, relative ad ogni studioincluso nella RS

ESTRAPOLAZIONE dei DATI

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Per un buon livello qualitativo, l’analisi deidati va definita nel protocollo della RS

I dati di una revisione si possono analizzarein modi differenti: se quantitativi si prestanoal metodo statistico della meta-analisi, sequalitativi possono essere presentati in formanarrativain entrambi i casi è opportuno definire apriori la metodologia che si intende seguire

SINTESI dei DATI

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Diversi autori hanno sviluppatostrategie per valutare criticamente laqualità di un revisione sistematica (es.Oxman A., 1994), dallo studio eanalisi dei diversi strumenti è statarealizzata una check list che valuta idiversi elementi essenziali del

processo della revisione sistematica

VALUTAZIONE CRITICADELLA RS

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La RS presenta un quesito ben definito?(partecipanti, interventi, outcomes)E’ stato fatto un lavoro sostanziale per laricerca della letteratura?(database appropriati, key words adeguate,letteratura non pubblicata)E’ stata data una corretta e chiaradefinizione dei criteri diinclusione/esclusione? Questi sono adeguati?

…segue…

CRITICAL APPRAISAL SYSTEMATIC REVIEWCHECK LIST

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E’ stata valutata dagli autori la qualità deglistudi inclusi nella RS?Gli autori forniscono sufficientiinformazioni sui singoli studi?(progetto di ricerca, dimensione delcampione, descrizione dell’intervento,risultati ottenuti)Gli studi sono stati assemblati in modoappropriato? (test di eterogeneità)

CRITICAL APPRAISAL SYSTEMATICREVIEWCHECK LIST

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Metodo per combinare i risultati di piùstudi indipendenti in modo da potercalcolare un valore statistico riassuntivototale (cumula insieme più trials perottenere un risultato unico)E’ spesso usata per valutare l’efficacia degliinterventi a tutela della salute (possibilegrazie alla combinazione dei dati di 2 o piùRCTConsente una stima precisa dell’efficacia diun trattamentoLa validità di una MA dipende anche dallaqualità della RS su cui si basa

META - ANALISI

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Systematic review analisi metodologica

Meta – analisi analisi statistica

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E’ utilizzatanei casi di incertezza nella valutazione diefficacia di un trattamentoquando i risultati dei singoli non sonounivociQuando singoli studi sono effettuati su uncampione di pazienti numericamente scarso(poco affidabili)

LA COMBINAZIONE DEI DATIDIMINUISCE L’IMPRECISIONE DEIRISULTATI DEI SINGOLI STUDI

META - ANALISI

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Meta-analisi

LA MA QUINDI TRASFORMA IRISULTI DEI SINGOLI STUDIIN UN UNICO RISULTATOCOMPLESSIVO MEDIANTEUNA ELABORAZIONE

STATISTICA(RR,OR e IC)

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Come leggere una meta-analisi

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FOREST PLOT(BLOBBOGRAMMA)

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antibioticoprofilassiversus placebo comemisura di efficaciasulle infezioni

neonatali nella rotturaprematura pretermine

delle membraneovulari

La linea verticaleindica il punto dipari efficacia fra itrattamenti a

confronto (oddsratio = 1).

Le linee orizzontalirappresentanol’intervallo diconfidenza per ognisingolo studio.

Il diamante rappresenta il risultato cumulativo della metanalisi; l'intervallodi confidenza, più ristretto di quello dei singoli studi, indica un minoregrado di imprecisione: in questo caso, l'impiego profilattico di antibioticiriduce la frequenza di infezioni neonatali, una conclusione che non èpossibile trarre dalla maggior parte degli studi, considerati singolarmente.

Eventi/casi studiati

Il punto centrale rappresentala stima puntuale dell’oddsratio (il suo spessore èdirettamente proporzionale alnumero di pazienti nellostudio).

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CHE VALORE AGGIUNTO ?

PER AUMENTARE IL POTEREPER AUMENTARE LA PRECISIONENELLA STIMA DEI RISULTATIPER RISPONDERE A DOMANDE NONPOSTE DAI SINGOLI STUDIPER CHIARIRE CONTROVERSIE CHEDERIVANO DA STUDIAPPARENTEMENTE CONFLIGGENTI OPER GENERARE NUOVE HP

GLI STUDI DEVONO ESSERECONFRONTABILI

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QUANDO NON E’ OPPORTUNA LAMETA-ANALISI

STUDI MOLTO DIVERSISTUDI DI SCARSAQUALITA’METODOLOGICAPRESENZA DI PUBBLICATIONBIAS

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Eterogeneità• L’assunto di una RS, focalizzata su unaspecifica domanda clinica, è che l’effettodell’intervento sia più o meno lo stesso peri pazienti, gli interventi e gli outcome neglistudi inclusi nella revisione.

• Occorre definire se gli studi sonosufficientemente omogenei da legittimarel’aggregazione dei loro risultati

• Come utilizzatori delle evidenzescientifiche, non è opportuno utilizzare irisultati di una meta- analisi che dimostraeterogeneità per guidare le scelte dipratica clinica 46

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La ricerca in rete di RS e MA

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Le Revisioni Sistematiche

TheCochrane Library

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COCHRANE COLLABORATION

Nasce nel 1993 la fondazione CC, un networkinternazionale con l’obiettivo di “preparare,

aggiornare e disseminare revisionisistematiche degli studi clinici controllatisugli effetti dell’assistenza sanitaria e,laddove non disponibili studi clinicicontrollati, revisioni sistematiche delle

evidenze comunque esistenti”Chalmers I., 1993

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COCHRANE LIBRARY

E’ la fonte di elezione per ricercareinformazioni in merito all’efficacia deitrattamentiNonostante sia la fonte di elezione disponedi un numero di revisioni sistematicheancora limitato (circa 1000 vs 35000previste)Molte RS in essa contenute riguardano unnumero esiguo di specialità clinicheMolte RS si riferiscono ad aree grigieHa il vantaggio che dispone di full textgratuiti disponibili on-line (es: DARE)

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• 50 CollaborativeReview Groups• 10 Methods Groups• 14 Centres

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THE COCHRANE LIBRARY

The Cochrane Database of Systematic Review(CDSR)

The Database of Abstract of Review ofEffectiveness (DARE)

The Cochrane Controlled Trial Register (CCTR)

The Cochrane Review Methodological Database(CRMD)

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The Cochrane database of Sistematic Reviews(CDSR)

È il database principale:raccoglie le revisioni sistematiche realizzate dai

gruppi di revisione Cochraneraccoglie i protocolli di quelle in corso di

realizzazione.Abstracts delle revisioni e titoli dei protocolli sono

disponibili gratuitamente on-line.

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The database of Abstract of Reviews ofEffectiveness

(DARE)

Contiene circa 2500 abstract di revisionisistematiche pubblicate in letteratura e valutate

criticamentea cura del

NHS Centre for Review and Dissemination.Accessibile gratuitamente on-line

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The Cochrane Controlled Trial Register(CCTR)

E’ un registro creato dopo una ricerca manuale delleriviste pubblicate dal 1945 ad oggi per identificaretutti i RCTs pubblicati; include circa 340000 RCTs(molti non indicizzati nelle banche dati tradizionali)

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The Cochrane Review Methodological Database(CRMD)

Raccolta di citazioni bibliografiche sui metodi diconduzione delle revisioni sistematiche.

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• Tuttavia:- il n° totale di revisioni sistematiche (RS) èancora esiguo (poco più di 1.500 ripetto alle 30-35 mila previste)- la maggior parte di RS riguarda 5-6 specialitàcliniche- molte RS non sono conclusive (aree grigie)

Cochrane Library

• Rappresenta la prima fonte di consultazione se il“bisogno d’informazione” riguarda l’efficacia deitrattamenti

• Abstract del CDSR e DARE full-text, gratuitamentedisponibili on-line

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ACCESSO ALLA COCHRANE LIBRARY

www.evidencebasednursing.it59

Cochrane Library

Essendo i contenutinumericamente limitati non ènecessaria la costruzione dicomplesse stringhe di ricerca, ma èsufficiente imputare una parolachiave che sia attinente al quesitodella ricerca

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THE COCHRANE LIBRARY

61

COCHRANE LIBRARY

Registrazionein linea

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Limiti

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65 66

67 68

69 70

71 72

Joanna Briggs Ins.

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Risultati

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Testo pieno della revisione

75 www.evidencebasednursing.it76

http://www.joannabriggs.edu.au/77 www.evidencebasednursing.it

BestPractice in ITALIANO

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