UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA

SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE IN MALATTIE

DELL’APPARATO RESPIRATORIO

TESI DI SPECIALIZZAZIONE

L’AGOASPIRAZIONE TRANSBRONCHIALE

(T.B.N.A) NELLA DIAGNOSI DELLA

PATOLOGIA ILO-MEDIASTINICA E NELLA

STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE: ESPERIENZA PERSONALE.

RELATORE: PROF. RENZO ZUIN CORRELATORE: DOTT. LORIS CERON

SPECIALIZZANDO: DOTT. MASSIMO MANZATO

ANNO ACCADEMICO 1998-1999

1

Riassunto

La conoscenza dello stato dei linfonodi ilo-mediastinici

rappresenta un obiettivo fondamentale nel tumore del polmone,

sia a fini prognostici sia terapeutici. Le tecniche d’imaging sono

largamente usate a questo fine, ma possiedono una sensibilità ed

una specificità non soddisfacenti. La mediastinoscopia e la

videotoracoscopia rappresentano le metodiche più impiegate,

molto sensibili e specifiche, ma invasive e non in grado di

raggiungere tutte le sedi linfonodali. L’agoaspirazione

transbronchiale (Trans. Bronchial Needle Aspiration, TBNA),

fornisce un prezioso contributo perché, permettendo il

campionamento di tutte le sedi linfonodali a contatto con le

grosse vie aeree, permette di ottenere la diagnosi, la stadiazione

ed il follow-up del tumore del polmone, in modo poco invasivo,

ampliando notevolmente le possibilità diagnostiche della

broncoscopia tradizionale.

2

Introduzione

La diffusione più comune di una neoplasia polmonare avviene

inizialmente con l’interessamento dei linfonodi intrapolmonari

(segmentari, lobari), quindi di quelli ilari e poi quelli mediastinici

omolaterali (N2) o controlaterali (N3). Tale regolare successione

non è la regola, poiché nel 20-35 % dei casi avviene il

coinvolgimento di stazioni lontane (N2, N3) con il “salto” di

quelle più prossimali (skipping metastases) (1,2).

Ai fini della scelta delle opzioni terapeutiche è essenziale il

riconoscimento della presenza di metastasi linfonodali in sedi

N3, per l’esclusione dell’indicazione chirurgica, o N2, che può in

casi selezionati ancora sopportare un approccio chirurgico (3,5),

preceduto o no da una radio o chemioterapia neo-adiuvante.

La presenza di linfonodi N1 (stadio 2) aggrava la prognosi, anche

dopo chirurgia radicale, indipendentemente dal tipo, dal numero

e dall’estensione dell’interessamento linfonodale; la terapia

adiuvante non modifica la prognosi (6).

In generale, oltre alla sede dei linfonodi coinvolti, assume

significato prognostico il numero delle sedi, l’istotipo della

neoplasia, il carattere dell’interessamento linfonodale (intra- o

3

extracapsulare) e la relazione del tumore primitivo con i

linfonodi invasi (3).

La valutazione dello stato dei linfonodi rappresenta quindi un

target fondamentale per:

a) Il giudizio d’operabilità;

b) L’impostazione di un programma di radioterapia con intenti

curativi o neoadiuvanti;

c) La formulazione di un giudizio prognostico.

Le tecniche comunemente usate per la stadiazione ilo-

mediastinica del tumore polmonare comprendono:

-tecniche d’imaging, che vanno dalla TAC alla RMN, alla più

recente PET.

-mediastinoscopia e toracoscopia, dotate d’elevata resa

diagnostica, ma invasive, e spesso momento preliminare di un

atto chirurgico maggiore;

-tecniche di più recente, anche se non recentissima

introduzione, come la biopsia percutanea sotto controllo TAC

(7,8), l’agoaspirazione transbronchiale (TBNA) (9,16) o, in

casi selezionati, transesofagea sotto guida eco-endoscopica

(17).

Le tecniche d’imaging offrono l’indubbio vantaggio della non

invasività, ma presentano problemi legati alle non soddisfacenti

sensibilità e specificità, anche se la PET pare da questo punto di

vista più promettente (18,31).

4

Se la mediastinoscopia rappresenta tuttora il gold standard della

stadiazione linfonodale preoperatoria del tumore polmonare, le

tecniche bioptiche meno invasive riscuotono un indubbio

interesse, in virtù della minore morbilità ad esse legata e della

possibilità di un’agevole ripetizione.

Tra queste, l’agobiopsia transtoracica con guida TC è dotata di

buona sensibilità ma è gravata da un significativo numero di

pneumotoraci (34%, con 14% di necessità di drenaggio toracico

nella casistica di Protopapas e Westcott; 22% nella serie di

Akamasu et al. (9). L’agoaspirazione transesofagea con guida

ecotomografica è possibile solo in casi selezionati.

5

Agoaspirazione transtracheobronchiale (TBNA)

E’ soprattutto l’agoaspirazione transtracheobronchiale (Trans.

Bronchial Neddle Aspiration, TBNA), sviluppata da Wang nel

1978, che si sta sia pur lentamente imponendo come metodica

che, grazie alla sua elevata accuratezza diagnostica, scarsa

invasività, sicurezza e basso costo, più di ogni altra ha

contribuito ad espandere l’armamentario diagnostico-stadiativo

nella patologia neoplastica del polmonare.

Essa, infatti, consente di campionare i linfonodi ilari (non

raggiungibili dalla mediastinoscopia), sottocarenali e

retrocarenali (non raggiungibili né dalla mediastinoscopia né

dalla toracoscopia), oltre a quelli paratracheali, della finestra

aorto-polmonare (A-P), dei bronchi principali e carenali

anteriori; consente inoltre prelievi bilaterali (non possibili con la

toracoscopia) e la ripetizione virtualmente illimitata degli stessi

(non proponibile con le metodiche stadiative chirurgiche).

La lentezza con la quale tale tecnica si sta diffondendo dipende

soprattutto da uno scetticismo ancora largamente presente, anche

perché non tutti i broncoscopisti hanno potuto confermare la

buona resa, poiché la stessa richiede un adeguato training anche

per gli operatori più esperti.

6

Wang individua 4 “zone” o “visuali” endoscopiche che trovano

riscontro in altrettante immagini radiologiche TAC: la carena, il

bronco lobare superiore di destra, il bronco intermedio, lo

sperone lobare di sinistra; descrive inoltre 11 stazioni linfonodali

distribuite a livello delle quattro zone, e raggiungibili

endoscopicamente senza l’ausilio di guida radiologica, ma

semplicemente rispettando alcuni fondamentali reperii anatomici,

dopo che la posizione dei linfonodi è stata accuratamente

individuata alla TAC.

A livello della carena sono riconoscibili sei stazioni linfonodali:

carenale anteriore (n°1), carenale posteriore (n°2),

paratracheale dx (n°3), paratracheale sinistra o della finestra A-

P (n°4), del bronco principale dx (n°5) e del bronco principale

sinistro (n°6).

La seconda visuale endoscopica descritta è quella del bronco

lobare superiore di dx, dove sono localizzate le stazioni

linfonodali ilari superiore dx (n°7), riconoscibile alla TAC al

davanti della diramazione bronchiale superiore, e quella sotto-

carenale (n°8), costituita da uno o più linfonodi visibili nella

medesima scansione TAC tra i due bronchi principali, sotto la

carena.

A livello del bronco intermedio, quindi caudalmente rispetto alle

sedi precedenti, si possono trovare i linfonodi ilari inferiori di dx

(n°9), situati antero-lateralmente al bronco intermedio, e quelli

sotto-sotto-carenali (n°10), riconoscibili a contatto con la parete

7

postero-mediale del bronco intermedio stesso, fino all’orifizio del

bronco lobare medio, e talora anche distalmente a questo.

A sinistra, i linfonodi ilari (n°11) sono situati all’altezza dello

sperone tra il bronco lobare inferiore ed il superiore, e ben

riconoscibili alla TAC tra i due bronchi lobari, il segmentario

apicale dell’inferiore postero-medialmente ed il ramo

discendente dell’arteria polmonare lateralmente.

Altre sedi anatomiche, non riconducibili a tale mappatura,

possono essere facilmente biopsiate, a condizione che la lesione

determini compressione della via aerea adiacente, o che sia

visibile in fluoroscopia, o diversamente, con un supporto eco-

endoscopico.

La TBNA consente pertanto la diagnosi e la stadiazione delle

neoplasie polmonari, attraverso la definizione dello stato di N,

con una resa diagnostica molto elevata (fin oltre 89%), ed una

trascurabile incidenza di falsi positivi; la sua sicurezza è elevata,

essendo per lo più le complicanze limitate a sanguinamenti

minori o piccoli ematomi della parete bronchiale, raramente

pneumotorace, pneumomediastino o emomediastino, in genere di

scarsa entità e quindi non tali da necessitare di provvedimenti

terapeutici (4,16).

Un interessante settore di applicazione delle TBNA, oltre che

quello della diagnosi e della stadiazione delle neoplasie

polmonari e delle masse ilo-mediastiniche, è rappresentato dal

8

follow-up dei pazienti radiotrattati per neoplasie polmonari

inoperabili, rivalutati allo scopo di verificarne l’avvenuto down-

staging e l’operabilità. In tale gruppo di pazienti, le altre tecniche

stadiative più invasive non sono facilmente proponibili per i

maggiori rischi di complicazioni nell’intervenire su un campo

irradiato; inoltre, la stadiazione chirurgica non è ragionevolmente

ripetibile.

La TBNA consente invece di operare in condizioni di sicurezza

anche in tali pazienti e, grazie alla scarsa invasività, può essere

ripetuta nel caso di residue positività o di riscontri dubbi. La

successiva negativizzazione dei reperti permette di riconsiderare

l’opzione chirurgica.

Il problema che si pone quando la TBNA sia utilizzata con

quest’indicazione è la mancanza della prova certa di “vera

negatività” del prelievo, normalmente fornita dalla presenza nel

materiale raccolto di abbondanti linfociti, che mancano invece

abitualmente nei pazienti radiotrattati, dove i linfonodi vanno

incontro in pochi mesi ad una trasformazione fibrosa. Tale

handicap viene però superato proprio dalla facilità con la quale i

prelievi, nei casi dubbi o non diagnostici, possono essere ripetuti.

L’esperienza raccolta anche in questo settore è molto favorevole,

e ci consente di affermare che, tra le tecniche bioptiche, la TBNA

è attualmente l'unica a possedere i requisiti necessari che le

permettono di esser proposta come metodica standard di primo

livello per la diagnosi, stadiazione e follow-up delle neoplasie

polmonari.

9

Esperienza personale

Abbiamo voluto verificare l’utilità della T.B.N.A. nella diagnosi

e stadiazione di patologie a sede ilo- mediastinica che

rappresentano spesso nella pratica clinica un problema di non

facile soluzione, richiedendo il ricorso a metodiche invasive,

costose, e comportanti quote non trascurabili di rischio per

pazienti il più delle volte affetti da patologie concomitanti.

Pazienti e metodi

La nostra esperienza riguarda 274 TBNA consecutive eseguite

dall’agosto ’95 e il marzo ’98 su 222 pazienti (174 maschi e 48

femmine), di età compresa tra 26 e 86 anni (media 64); in 16

pazienti la procedura è stata ripetuta a breve distanza in seguito

ad un primo risultato giudicato non soddisfacente, mentre in altri

31 casi essa è stata riapplicata, dopo un tempo variabile, per

follow-up.

In 188 casi l’indicazione era preminentemente diagnostica, in 39

casi consisteva nella stadiazione di neoplasie polmonari note, in

47 nella ristadiazione di pazienti radio- o chemiotrattati per

neoplasia polmonare.

10

Nel caso di procedure stadiative, erano sottoposti a puntura: a)

tutti i linfonodi patologici alla TAC (con riguardo particolare ai

linfonodi N3 e N2); b) i linfonodi di diametro inferiore ad 1 cm,

se in sedi cruciali per le decisioni terapeutiche (N3). Qualora

fosse riconoscibile malattia endobronchiale, questa veniva, se

necessario, biopsiata alla fine del campionamento stadiativo.

Quando la TBNA è stata eseguita a scopo diagnostico, non erano

naturalmente presenti lesioni endobronchiali, e solo in una

minoranza di casi erano visibili compressioni sull’albero

bronchiale.

Per tutte le procedure sono stati usati aghi di Wang, prodotti dalla

Ditta Mill-Rose (Ohio) e commercializzati in Italia dalla Ditta

Chirmed (Sassari): i più comunemente impiegati sono stati il 22G

(MW-122) ed il 21G (SW-221), ma sono stati usati anche aghi

20G (W-220) e l’ago per istologia 19G (MW-319).

L’ago 22G si caratterizza per una lunghezza (1.3 cm)

leggermente inferiore a quella degli altri (1.5 cm); per questo e

per il suo calibro esso è di impiego più agevole, ed è stato quindi

da noi usato: a) quando venivano programmate molte punture. b)

nel caso di punture di linfonodi di piccole dimensioni ( 1 cm),

che di solito conservano maggior mobilità nel cellulare

mediastinico e potrebbero venire ”spostati” e non penetrati da

aghi di calibro maggiore; c) quando, per la presenza di stenosi

bronchiale lo spazio di manovra risultava particolarmente ridotto.

11

L’ago istologico è stato impiegato nel sospetto di linfomi o di

patologia benigna, o per la diagnosi di lesioni mediastiniche

isolate, specie dopo un primo fallimento con aghi diversi, e mai a

scopo stadiativo. Gli aghi 20G e 21G sono stati impiegati con

finalità diagnostiche o stadiative, preferibilmente su linfonodi di

calibro superiore a 1 cm e possibilmente in assenza di aspetti

colliquativi (nel qual caso era preferito l’ago 22G, dotato di

maggior capacità di suzione).

La tecnica utilizzata è stata quella descritta da Wang come

“pushing technique” (15) (bloccaggio della parte prossimale del

catetere al broncoscopio, con l’ago sporgente dall’estremità

distale, quindi avanzamento di catetere e broncoscopio come un

tutt’uno); nella maggior parte dei casi gli aghi citologici sono

stati impiegati con le stesse modalità suggerite per l’ago

istologico (dopo inserimento dell’ago e l’applicazione

dell’aspirazione, retrazione dell’ago per metà della sua lunghezza

e riaffondamento dello stesso più volte, con angolazioni diverse),

ciò ha consentito a nostro avviso una maggior ricchezza del

prelievo.

Il materiale citologico, secondo i processi patologici in esame,

può essere costituito da abbondanti quantità di elementi

diagnostici ed essere strisciato ed osservato senza particolare

difficoltà (metodica da noi utilizzata scarsamente), in altri invece

i citoaspirati devono essere concentrati. Quest’arricchimento può

12

essere ottenuto utilizzando metodiche citologiche o istologiche

come le membrane cellulari o cell-block.

Nel cell-block dopo la centrifugazione e l’eliminazione del

sovranatante, il sedimento è avviato ad un ciclo di inclusione con

processatore automatico del sottovuoto. Un microtomo rotativo

consente di ottenere quindi un numero di sezioni sottili e

sufficienti per qualsiasi tipo d’immagine.

I campioni di T.B.N.A. che non possono essere sottoposti al

normale iter di inclusione e processazione per l’esiguità del

materiale inviato, devono essere arricchiti per permettere

l’allestimento di preparati interpretabili: la metodica di

arricchimento utilizzata è la filtrazione attraverso membrane

porose “Nucleopore R” tecnica solitamente di pertinenza

citologica (liquidi di versamento, liquidi di lavaggio, liquido

amniotico, urine, etc.).

La colorazione comunemente usata è ematossilina-eosina e

Papanicolau.

I risultati ottenuti mediante le metodiche abbinate cito e

istologiche, attestano una migliore attendibilità diagnostica. In

particolare la metodica cell-block, ha il vantaggio, con

l’inclusione di microfrustoli di diametro corrispondente a quello

di un ago sottile, di offrire all’esaminatore il rapporto spaziale e

la strutturazione degli elementi diagnostici. L’utilizzazione della

filtrazione tramite membrana consente l’impiego anche di

campioni di scarsissimo materiale.

13

Quando possibile la combinazione poi delle due metodiche

consente la loro complementarietà con conseguente maggior

sensibilità e specificità diagnostica.

Sono stati sottoposti a puntura linfonodi di dimensioni superiori a

0.5 cm, e pertanto anche quelli compresi tra 0.5 e 1cm (in totale

193), considerati non significativi alla TAC. Tale scelta è stata

operata quando un’eventuale positività (evenienza statisticamente

non trascurabile) (16) avrebbe sostanzialmente modificato le

opzioni terapeutiche.

Aggiungiamo che il 34 % dei linfonodi punti aveva un diametro

tra 1 e 2 cm, e che il 25 % aveva un diametro superiore a 2 cm.

Tutte le stazioni linfonodali della mappatura di Wang sono state

sottoposte a puntura, con maggior frequenza per quella carenale

(118 volte), paratracheale dx (110 volte), della finestra aorto-

polmonare (67 volte), del bronco principale dx (61 volte), e

dell’ilo superiore dx (42 volte).

Sono stati giudicati positivi per neoplasia i preparati con

significativa rappresentazione di cellule neoplastiche isolate o in

aggregati; i casi con presenza di scarse cellule atipiche

accompagnate da cellule bronchiale sono stati ritenuti dubbi ed il

prelievo ripetuto. Parimenti giudizio di negatività è stato espresso

alla presenza di abbondanti linfociti e macrofagi; in caso

contrario l’aspirato è stato giudicato non significativo. Per la

valutazione dei dati è stato usato il test del chi quadro.

14

In un totale di 105 casi (38%) è stata posta una diagnosi specifica

di malattia, mentre in cinque casi è stato posto un dubbio per

neoplasia, poi confermato in due casi con un secondo prelievo. In

93 casi si trattava di metastasi linfonodali di neoplasia polmonare

(74 casi di tumore non a piccole cellule, 19 microcitomi); in 3

casi di metastasi linfonodali mediastiniche di neoplasie

extratoraciche (renale, vescicale, melanoma), in 1 caso di

neoplasia epidermoidale paratracheale; in 4 casi di sarcoidosi ilo-

mediastinica; in 1 caso di Linfoma B a piccoli linfociti ed in 3

casi di sospetto linfoma. In un paziente, l’aspirazione di liquido

chiaro da una formazione paratracheale dx permise di concludere

per formazione benigna cistica (diverticolo pericardico

all’esplorazione chirurgica). In un caso, diagnosticato come

metastasi di neoplasia epidermoidale, fu poi eseguita una

toracoscopia, che portò alla diagnosi corretta di Morbo di

Hodgkin, nel quale si era verificata un’anomala positività per

citocheratine all’indagine immunoistochimica

In 92 casi la risposta è stata negativa per tutte le sedi testate, alla

presenza di materiale giudicato idoneo per formulare un giudizio.

Complessivamente, il giudizio di idoneità del prelievo è stato

quindi espresso in 197 pazienti (72%).

In totale, su 579 sedi linfonodali o localizzazioni neoplastiche

paratracheo-bronchiali testate, in 137 occasioni (24%) il prelievo

non è stato sufficiente per un giudizio diagnostico, in 164 (28%)

si è avuta una risposta positiva, in 271 (47%) si è avuta una

risposta negativa, ed in sette casi una risposta dubbia. Pertanto, in

15

435 occasioni (75%) è stato formulato un giudizio di idoneità del

prelievo.

Una diagnosi positiva è stata ottenuta in 64/111 (58%) punture di

linfonodi di diametro superiore a 2 cm (dai quali si sono avuti 19

aspirati negativi, pari al 17%), ed in 7/10 (70%) punture di masse

mediastiniche o ilari (di diametro compreso tra 2.5 e 11 cm).

In 16 pazienti, dopo un primo esame non diagnostico, o sospetto

per falso negativo, la procedura è stata ripetuta a pochi giorni di

distanza, ed in 10 di loro (di cui tre negativi e sette non

diagnostici al primo prelievo) è stata posta diagnosi di neoplasia.

Tutti i linfonodi risultati positivi per patologia neoplastica

avevano dimensioni alla TAC uguali o superiori al centimetro

eccetto in otto casi, nei quali una citologia maligna epiteliale

(NSCLC) è stata trovata in linfonodi inferiori al centimetro.

40 pazienti sono stati avviati successivamente all’intervento

chirurgico. In 31 di questi è stato possibile confermare i dati

forniti dalla TBNA; in sei casi, giudicati negativi o non

significativi con la stadiazione endoscopica, sono stati riscontrati

linfonodi metastatici N2; in un altro caso, sospettato come

neoplastico, è stata riscontata alla toracotomia una sarcoidosi. In

due casi non sono state valutate in corso di intervento le sedi

sottoposte a TBNA. Complessivamente, quindi, la concordanza

con i riscontri chirurgici si è verificata in 31/38 pazienti (82%).

Il numero di aspirazioni consigliabile per ogni sede testata è di

due o tre , con rispettivamente 72% e 78% di prelievi idonei,

16

contro una resa del 59% con un solo passaggio. Un aumentato

numero di aspirazioni superiore a tre non si traduce in un

ulteriore guadagno.

La resa del prelievo correla tendenzialmente con il diametro dei

linfonodi, essendo di 41/67 (61%) per i linfonodi < 1 cm, 92/132

(70%) per i linfonodi tra 1 e 2 cm e 84/115 (73%) per i linfonodi

sopra i 2cm. (differenze non significative).

In nessuno dei casi sottoposti a TBNA si sono verificate

complicanze di rilievo, e solo in 16 occasioni (5.8%) la

procedura è stata interrotta per lo più per tosse insopprimibile.

In un caso si è verificata la rottura dell’ago (MW-122), che è

stato agevolmente recuperato in trachea ed allontanato senza

ulteriori problemi.

17

Discussione e conclusioni

In accordo con i dati della letteratura, possiamo affermare che la

TBNA rappresenta una tecnica relativamente semplice, sicura e

dotata di una buona resa diagnostica.

I risultati da noi conseguiti confermano infatti quanto già

riportato da altri autori (5, 10, 14), che hanno osservato

percentuali di positività variabili dal 15 ad oltre 89%, a seconda

che lo studio riguardasse la stadiazione di neoplasie polmonari o

la diagnosi di masse mediastiniche.

Anche se i nostri risultati non sono stati sottoposti a regolare

verifica usando metodiche diagnostiche più sensibili e specifiche

(mediastinoscopia, toracoscopia), non essendo tale verifica

proponibile nella pratica clinica quotidiana, l’elevata

concordanza con i dati chirurgici osservata nei casi operati

(31/38) depone a favore di una buona sensibilità e specificità.

La stadiazione operata con tale metodica è spesso in grado di

modificare le scelte terapeutiche.

Ciò, nella nostra casistica si è verificato in 20 casi di neoplasie

polmonari potenzialmente operabili nelle quali è stata dimostrata

18

la presenza di linfonodi N3 positivi; in altri 12 pazienti, nei quali

sono stati messi in evidenza linfonodi N2 metastatici in due o più

sedi mediastiniche ed in 11 pazienti che dopo trattamento

radiante neo-adiuvante conservavano una positività linfonodale

mediastinica N2.

Un risultato negativo può richiedere una conferma affidata a

tecniche diagnostiche più invasive. A nostro avviso, alla presenza

di un risultato vero negativo alla stadiazione mediastinica, può

essere proposta la terapia chirurgica (le conferme osservate al

tavolo operatorio sono riferite a casi giudicati negativi per

localizzazioni mediastiniche), salvo che il paziente non presenti

importanti fattori di rischio operatorio o il dubbio riguardi

linfonodi facilmente accessibili alla mediastinoscopia o in sedi

N3.

Uno dei problemi collegati a questa tecnica è la sua dipendenza

dall’esperienza dell’operatore. Motivo per il quale essa è ancora

largamente sotto utilizzata è la diversità di risultati ottenuti da

broncoscopisti diversi. La necessità di acquisire un’adeguata

conoscenza dell’anatomia radiologica del mediastino e

dell’anatomia endoscopica e di saperle integrare nella scelta delle

sedi da sottoporre a puntura, fa sì che la T,B.N.A. risulti in realtà

più difficile di quanto non appaia (17,18).

Alcuni problemi sono stati incontrati nella rivalutazione di

pazienti sottoposti a radioterapia con altre energie (policentrica

19

ad archi multipli, P.A.M.), con l’obiettivo di verificare l’esito

della stessa e di riconsiderare l’indicazione chirurgica. In questi

casi, infatti, spesso la valutazione diagnostica è difficile a causa

delle alterazioni citopatiche da radioterapia.

Nel complesso la procedura è sempre stata ben tollerata, e nessun

incidente di rilievo si è verificato; anche l’occasionale puntura

accidentale di grossi vasi mediastinici non ha prodotto

conseguenze.

Vorremmo concludere questa trattazione sulla citoaspirazione per

via transbronchiale, una metodica a nostro parere interessante ma

ancora poco utilizzata in ambiente endoscopico, con le parole di

Stewart (1933): “La diagnosi per aspirazione è tanto valida

quanto la rendono tale le intelligenze combinate del clinico e del

patologo”.

20

TBNA in letteratura

Nel 1949 Eduardo Schieppati al congresso di patologia

broncoesofagea in Argentina, descrisse una tecnica per la puntura

dei linfonodi mediastinici attraverso lo sperone tracheale e nel

1958 pubblicò il suo lavoro in lingua inglese dove si descriveva il

modo in cui un ago rigido era introdotto attraverso un

broncoscopio anch’esso rigido per pungere la carina e

campionare il tessuto linfatico sottostante. Furono esaminati 83

pazienti, 69 dei quali per carcinoma del polmone ed esofago e la

malignità fu decretata in 26 casi. Schieppati concluse affermando

che metodo è privo di grossi rischi, permette l’esplorazione di

sedi linfatiche importanti e difficilmente raggiungibile in altro

modo. Nel 1978 Wang usò un ago rigido attraverso un

broncoscopio rigido e diagnosticò una patologia neoplastica in

tre su cinque masse paratracheali, quindi lo stesso Wang nel 1983

sviluppò aghi flessibili da adoperare con il fibroscopio a fibre

ottiche.

Perché sono passati 30 anni? Negli ultimi 50 anni il trattamento

chirurgico della tubercolosi, grazie agli effetti della

chemioterapia, è caduto in disuso, mentre è aumentata

21

precipitosamente l’incidenza del cancro del polmone. In quel

periodo, il chirurgo e non il pneumologo, era il broncoscopista

per eccellenza. Con l’introduzione della mediastinoscopia nel

1959, i chirurghi abbracciano questa tecnica abbandonando il

metodo di aspirazione con ago sottile, fino al 1970 quando i

pneumologi iniziano a praticare regolarmente l’indagine

broncoscopica. Con l’adozione dell’ago flessibile la popolarità

della TBNA inizia a crescere e l’esperienza ha dimostrato

l’accuratezza e la semplicità di questa tecnica, una volta che il

broncoscopista ne ha acquisito familiarità.

Nel 1989 Edward Harrow e coll. pubblicano una ricerca durata

cinque anni sull’uso della TBNA durante la broncoscopia nella

pratica clinica. Su 1630 procedure broncoscopiche, 633 pazienti

(39%) hanno eseguito una TBNA come parte dell’esame clinico

iniziale. Noduli metastatici sono stati campionati nell’86% dei

pazienti che hanno eseguito la TBNA e 127 (23%) di 547 di

questi aspirati erano positivi. Altre aree di mucosa anormale

dell’albero tracheobronchiale sono state campionate dalla TBNA

in visione diretta e hanno mostrato cellule maligne in 44 di 176

aspirati (25%).

Nel 1991 E.Harrow e coll. hanno condotto uno studio per

determinare le assonanze fra conclusioni radiografiche e

broncoscopiche con una TBNA positiva: 157 di 465 pazienti cui

era stato diagnosticato per la prima volta un carcinoma

polmonare avevano un aspirato positivo. I risultati broncoscopici

associati ad una TBNA positiva di nodi N2 erano allargamenti

22

carenali e patologie endobronchiali specialmente al lobo

superiore di destra. Adenopatie mediastiniche evidenziate da

radiografie del torace e nodi sottocarenali risultati all’indagine

TAC erano anch’essi associati ad aspirati positivi. In 34 di 465

pazienti la TBNA era il solo modo per stabilire una diagnosi su

carcinoma polmonare. Harrow conclude che per comodità,

semplicità e accuratezza della procedura la TBNA può essere

usata per stadiare patologie polmonari e mediastiniche in pazienti

con malattie linfonodali ed endobronchiali ai fini di facilitare un

programma terapeutico in pazienti non candidati all’intervento

chirurgico. Ko-Pen Wang e coll. nel 1994 pubblicano una studio

sulle masse/noduli polmonari e/o lesioni polmonari

mediastiniche/ilari, condotto fra il 1989 ed il 1992 su 329

pazienti sottoposti a TBNA usando una ago citologico o

istologico con o senza guida fluoroscopica in broncoscopia, come

procedura iniziale per il campionamento di lesioni mediastiniche

(169) o polmonari (160). La TBNA ha stabilito la diagnosi di

patologie benigne o maligne nel 68.1 % dei casi (224 pazienti).

La resa diagnostica è stata del 89.3% (151/169) per quanto

riguarda le lesioni mediastiniche e del 45.6% (73/160) per le

lesioni polmonari senza aree di anormalità mediastiniche o ilari. I

pazienti in cui non si è riuscita a fare una diagnosi (105), sono

stati sottoposti ad agoaspirazione transtoracica (TTNA) usando

un ago 19G in fluoroscopia o sotto guida TAC. L’agoaspirazione

transtoracica è riuscita a fare diagnosi nel 69.5% (73) dei casi,

con una resa diagnostica dell’83.3% (15/18) per le lesioni

23

mediastiniche e del 66.7% (58/87) per le lesioni polmonari. Le

patologie benigne sono state diagnosticate dalle TBNA nell’8,8%

e dalla TTNA nel 23 % (17/73). La patologia benigna più

diagnosticata frequentemente dal TBNA è stata la sarcoidosi,

mentre varie lesioni benigne sono state diagnosticate dalla

TTNA. Né la TTNA né la TBNA sono state in grado di porre

diagnosi nel 9.7 % dei casi (32). In generale il tasso diagnostico

percentuale per il TBNA è del 68.1% e per il TTNA del 2.2%.,

mentre il tasso diagnostico combinato risulta del 0.3%. Non vi è

stata alcuna complicazione per il TBNA mentre il TTNA ha

presentato complicanza di pneumotorace nel 20 % dei casi,

quindi Wang e coll. suggeriscono che la TBNA dovrebbe essere

procedura diagnostica di scelta in pazienti con lesioni

mediastiniche e/o ilari. M.P.Keane e coll. nell’ottobre 1996

pubblicano uno studio sui linfonodi paratracheali effettuato su

118 pazienti !24 broncoscopie, delle quali 59 con TBNA e 65

con USTBNA (agoaspirazione transbronchiale ecoguidata,

tramite catetere con incluso un trasduttore di ultrasuoni). Non

risulta alcuna significativa differenza fra le due tecniche in

relazione alla sensibilità (USTBNA 84.4%; TBNA 90.3%),

specificità (USTBNA 100%; TBNA 87.5%), valore predittivo

positivo (USTBNA 70.6%; TBNA 70%). Esiste solo una

diminuzione del numero di agoaspirazioni richieste per avere un

campione linfonodale significativo con USTBNA rispetto a

TBNA.

24

25

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III

INDICE

1. Riassunto 1

2. Introduzione 2

3. Agoaspirazione trantracheobronchiale (TBNA) 5

4. Esperienza personale 9

5. Pazienti e metodi

6. Discussione e conclusioni 17

7. TBNA in letteratura 20

8. Bibliografia

9. Grafici

IV

V