ISTITUTI E.FERMI PERUGIA REGIONE UMBRIA

Corso per

MASSAGGIATORI-MASSOFISIOTERAPISTI

Tesi di diploma

La lombalgia

Diplomando: Marco Giovagnoli

Perugia 2007-2008

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LA LOMBALGIA

O MAL DI SCHIENA

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Sommario

-Introduzione:pag.4 -Anatomia rachide lombare:pag.5-6-7-8-9-10-11 -Condizioni patologiche:pag.12-13-14-15 -Caso clinico:pag.15-16 -Trattamento massofisioterapico:pag.16-17-18-19-20-21-22 -Prevenzione:pag.23 -Bibliografia:pag.23

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Introduzione Il mal di schiena o lombalgia sperimentato dall'80 al 90% delle persone adulte nel corso della propria esistenza e il 75% in et lavorativa. In considerazione del fatto che colpiscono l'uomo nella sua et pi produttiva, dai 40 ai 50 anni, le lombalgie hanno un costo sociale e sanitario enorme per spese mediche e per giornate di lavoro perse. Nell'80%-90% dei casi si tratta di algie comuni non correlate a cause specifiche. Fra le cause pi significative riferite dagli studiosi per queste forme, vi sono le posture e i movimenti incongrui, traumi, il sovrappeso, gli stress psicologici e una forma fisica scadente. Secondo Waddel si evidenziata la necessit, nella pratica clinica, di favorire un "approccio attivo" per curare la persona colpita da mal di schiena nella sua globalit ricorrendo ad un coinvolgimento diretto del paziente, come accade nella Back School. Peraltro anche il riposo a letto ha dimostrato di essere non solo inutile, ma addirittura dannoso. Anche in fase acuta, quindi, si deve favorire un approccio il pi possibile attivo. Data la sua caratteristica di benignit, ma anche di cronicizzazione e di recidive, tra le situazioni patologiche che pi hanno visto confluire su di s l'interesse di varie figure professionali (mediche, paramediche) e non4

(ciarlatani di ogni tipo). Descrizione anatomica del tratto lombare La colonna vertebrale un vero e proprio pilastro centrale del tronco e oltre ad avere una funzione di sostegno, il rachide gioca il ruolo di protettore dellasse nervoso: il canale rachideo che inizia a livello del forame occipitale alloggia il bulbo e il midollo spinale e rappresenta una protezione flessibile e resistente di questo asse nervoso. Questa protezione non senza contropartite poich in certe condizioni, lasse nervoso e i nervi spinali che ne emergono, possono entrare in conflitto con il loro astuccio protettore rachideo in condizioni patologiche. Il rachide lombare uno dei segmenti vertebrali di cui composta la colonna,ed formato da 5 vertebre collegato sopra al tratto dorsale, che rappresenta la parte centrale della colonna, sotto al tratto sacrale ,che insieme al coccige rappresenta il tratto finale del nostro asse mediano. Analisi scheletrica articolare elementi costitutivi di una vertebra lombare tipo:1. corpo vertebrale , pi esteso in larghezza che in senso antero-posteriore 2. le due lamine, che formano lanello di congiunzione tra il processo spinoso e il corpo vertebrale attraverso i peduncoli 3. lapofisi spinosa4. le apofisi costiformi, chiamate impropriamente trasverse ,

perch residui costali 5. il peduncolo ,piccola porzione ossea che collega larco posteriore al corpo vertebrale5

6. lapofisi articolare superiore, vera e propria diartrosia ,che si articola con la faccetta articolare inferiore della vertebra sovrastante.7. lapofisi articolare inferiore, che si articola con la faccetta articolare superiore

della vertebra sottostante fra la faccia posteriore del corpo vertebrale e larco posteriore si trova il forame vertebrale In mezzo ai due corpi vertebrali c il disco intervertebrale formato da anello fibroso allesterno e, immerso in un liquido per lo di pi acquoso, il nucleo polposo allinterno.

Caratteri particolari lapofisi costiforme della prima vertebra lombare meno sviluppata delle altre. La quinta vertebra lombare ha un corpo vertebrale pi alto in avanti che allindietro. Analisi legamentosa Il rachide lombare dotato di potenti legamenti che regolano i movimenti articolari, ed insieme ai muscoli, limitano e partecipano allesecuzione dei movimenti corporei quali flessione, estensione, rotazione ed inclinazione laterale. Si distinguono : -il grande legamento vertebrale anteriore; spesso e madreperlaceo, si estende dallapofisi basilare occipitale fino al sacro. -il grande legamento vertebrale posteriore esteso nella parte posteriore del corpo vertebrale dallapofisi basilare occipitale fino al sacro.6

-il legamento giallo che unisce le lamine delle vertebre superiore con quelle inferiore e cos via -legamento interspinoso,che collega i processi spinosi di ogni vertebra lombare -legamento intertrasversario,molto potente a livello lombare che collega i processi trasversi di ogni vertebra lombare. Analisi muscolare Numerosi sono i muscoli che compongono e ricoprono il tratto lombare, alcuni originano e si inseriscono nel rachide lombare altri lo scavalcano a ponte, formando la muscolatura profonda paravertebrale rafforzando ed estendendo con la loro contrazione il rachide in toto, altri che non sono proprio specifici dellanatomia lombare ma che formano la muscolatura del tronco ed hanno un rapporto sinergico con il tratto lombare in quanto contribuiscono al delicato equilibrio retto-psoas aiutando a mantenere la fisiologica lordosi lombare.

I muscoli del piano posteriore si ripartiscono su tre piani: un piano profondo che comprende ,7

1-il traverso spinale, formato da lamelle disposte come le tegole di un tetto, le fibre si distaccano dalla lamina di una vertebra obliquamente e in basso allinfuori vanno a terminare sulle apofisi trasverse delle quattro vertebre sottostanti. - muscoli interspinosi, riuniscono i bordi di due apofisi spinose vicine 4-il muscolo epispinoso, si inserisce sulle due ultime spinose dorsali e sulle prime due lombari per terminare sulle spinose delle prime dieci dorsali. 2-il muscolo lungo dorsale,sale sulla faccia posteriore del torace per fissarsi sulle coste fino alla seconda e sulle apofisi trasverse delle vertebre lombari e dorsali 3-il muscolo sacro-lombare, situato appena al di fuori dei precedenti muscoli origina dalle prime cinque apofisi trasverse cervicali per inserirsi sulle ultime dieci coste. In basso questi muscoli vanno a formare la massa comune confondendosi in superficie con laponeurosi del gran dorsale. Un piano medio formato da: 5-piccolo dentato posteriore superiore, si inserisce sulle spinose delle prime tre vertebre lombari e delle due ultime dorsali, forma dei fasci obliqui e va a terminare sulla faccia esterna delle prime tre o quattro coste.

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Ed un piano superficiale costituito dal muscolo gran dorsale 6 che ricopre tutta la muscolatura profonda e media, formando in basso laponeurosi lombare 7 e va a terminare sullomero. Lazione della muscolatura posteriore quella di estendere il rachide lombare, prendendo appoggio sul sacro lo tirano allindietro e lo incurvano. I muscoli latero-vertebrali sono due: 8-Il quadrato dei lombi, fascio muscolare teso tra lultima costa, la cresta iliaca e i processi traversi delle vertebre lombari;con la sua contrazione omolaterale inclina e ruota il rachide lateralmente. 9-lo psoas, formato da sue grossi fasci uno destro e uno sinistro origina da D12, L1, L2, L3 e si inserisce unendosi al tendine del muscolo iliaco nel piccolo trocantere femorale.La sua azione flette il busto ed eleva la gamba, muscolo motore nella locomozione. Ed infine il muscolo della parete addominale: 13-retto, formato da due fasci muscolari tesi parallelamente e verticalmente e separati dalla linea alba addominale-16(incrocio mediano tra aponeurosi profonda e superficiale del piccolo obliquo che riveste il retto), origina con vari fasci dal processo xifoideo sternale e termina sul bordo superiore della sinfisi pubica.La sua contrazione flette il busto in avanti, il retto inoltre lunico muscolo espiratorio.

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10-muscolo traverso, origina dal bordo mediale e laterale delle coste e termina lateralmente nellala iliaca e medialmente nella sinfisi; la sua contrazione inclina il busto lateralmente. 11-12-il muscolo piccolo e grande obliquo delladdome, la loro aponeurosi rinforza e avvolge i retti. I muscoli latero-vertebrali e i muscoli larghi delladdome delimitano la cavit addominale allinterno della quale sporgono il rachide lombare e i grossi vasi prevertebrali(aorta e vena cava inferiore). La cavit addominale 18 tappezzata da peritoneo che ricopre e riveste gli organi, dietro lo strato adiposo retroperitoneale e davanti alla linea alba addominale a contatto con il peritoneo della cavit addominale la fascia traversa-17 Analisi nervosa Il rachide lombare innervato dal plesso lombare.

Il plesso lombare uno dei sei plessi nervosi appartenenti al sistema nervoso periferico costituito dai rami anteriori dei nervi spinali. Il plesso lombare formato dai rami anteriori del primo, secondo, terzo e quanto nervo lombare che sono collegati tra loro da anse anastomotiche10

nella regione lombare laterlmente alla colonna vertebrale nello spessore del muscolo psoas. Dal ramo anteriore del primo nervo lombare origina il nervo ileoipogastrico,il nervo ileoinguinale e l'ansa anastomotica che unisce il primo nervo al secondo nervo lombare. Dal ramo anteriore del secondo nervo lombare origina il nervo cutaneo laterale della coscia, il nervo genitofemorale e l'ansa anastomotica che unisce il secondo nervo al terzo lombare. Da quest'ansa anastomotica origina la radice superiore del nervo otturatore. Dal ramo anteriore del terzo nervo lombare origina la radice media del nervo otturatore e la radice superiore del nervo femorale oltre all'ultima ansa anastomotica che si unisce al quarto nervo lombare da cui si dipartono le radici inferiori del nervo otturatore e femorale. Infine un ramo che si unisce al quinto nervo cervicale a formare il tronco lombosacrale che si inserisce nel plesso sacrale. Irrorazione lombare Il tratto lombare contiene il pi grande vaso arterioso e venoso presente nel nostro corpo :laorta e la vena cava inferiore. Laorta arriva fino alla quarta vertebra lombare, dove si divide in arteria iliaca destra e sinistra destinata agli arti inferiori. Dalla aorta partono anche le irrorazioni sanguigne periferiche destinate al tratto lombare. La vena cava inferiore rappresenta la vena pi grande di tutto il corpo, cui affluiscono tutti i vasi provenienti daglarti inferiori fino alla zona sotto diaframmatica.

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Condizioni patologiche Il termine lombalgia definisce una condizione di dolore e di limitazione funzionale che interessa la regione lombare, cio la parte posteriore del corpo umano compresa tra torace e bacino. La lombalgia si accompagna a dolore irradiato ad uno o entrambi gli arti inferiori quando vengono coinvolte nel processo patologico una o pi radici nervose. In riferimento alla radice coinvolta il dolore irradiato pu seguire decorsi diversi nell'arto inferiore in base ad un modello dermatomerico.

La colonna vertebrale un insieme formato da una serie di unit funzionali sovrapposte l'una sull'altra. Si definisce unit funzionale l'insieme anatomico costituito da due corpi vertebrali contigui con il disco intervertebrale e tutti i tessuti interposti. Ogni unit funzionale una struttura portante-elastica capace di garantire, in opposizione alla gravit, sia la stazione eretta sia la mobilit. Difetti posturali che vanno a sovraccaricare le strutture di sostegno e alterazioni della fisiologica biomeccanica articolare possono essere alla base dell'origine del dolore in zona lombare. La sensazione dolorosa viene avvertita in seguito alla stimolazione dei12

recettori del dolore, i nocicettori, che si trovano sparsi ovunque nell'unit funzionale. Questi recettori vengono attivati da stimoli meccanici alterati, oppure da cambiamenti del ph e stasi delle componenti infiammatorie. Condizione predisponente la mancanza di mobilit che, oltre a creare un'alterazione della fisiologica meccanica articolare, provoca una stasi della micro-circolazione con ristagno di agenti infiammatori. Un assetto posturale ed una cinetica vertebrale normali non sono mai, di per se, responsabili di dolore. Le strutture che possono dare dolore lombare, e che, quindi, vanno sempre investigate nel caso di dolore lombare sono: * Muscoli ( strato superficiale e profondo); * Legamenti ( ad eccezione dei legamenti gialli che non hanno innervazione sensitiva); * Ossa ( lieve innervazione sensitiva e profonda); * Disco ( lieve innervazione sensitiva della porzione esterna dell'anulus fibroso); * Articolazioni e capsule articolari ( molto innervate); * Il nervo non ha innervazione sensitiva, ma il neurilemma, membrana esterna del nervo, innervato. Una volta interpretata la zona che d dolore importante studiare il perch queste strutture sono diventate sensibili in modo da poter creare un percorso terapeutico a breve termine, dove ci si concentra maggiormente13

sul sintomo, ed uno a lungo termine per togliere la causa di instaurazione del sintomo. Spesso la mancanza parziale o totale di mobilit che crea i presupposti per un sovraccarico funzionale ed un rischio di patologia vertebrale. La possibilit della colonna vertebrale di poter svolgere i movimenti condizionata dallo stato di tensione dei tessuti molli adiacenti ( muscoli e legamenti), dalla buona condizione delle strutture discali ( mantenimento della mobilit del nucleo polposo all'interno dell'anulus) e dalla possibilit delle faccette articolari di potersi muovere liberamente nella guida del movimento. Le faccette articolari di due vertebre contigue, si uniscono formando delle vere e proprie articolazioni dotate di cartilagine articolare e di capsule articolari sottili e lasse, che si inseriscono ai margini delle faccette stesse. All'interno della capsula articolare vi la presenza di strutture quali cuscinetti di tessuto adiposo, menischi fibro-adiposi ( meniscoidi) e labbri connettivali che sono introflessioni della capsula articolare. Queste ultime, oltre a permettere un migliore scorrimento dei piani articolari e attutire le compressioni generate nei movimenti, possono essere pinzate all'interno dell'articolazione provocando un blocco articolare. Si instaura una condizione algica, con contratture muscolari profonde e dolorose associate ad un circuito neurologico alterato.14

Infatti a livello articolare ( articolazioni, membrane sinoviali, e capsule articolari) vi la presenza di numerosi recettori che informano in maniera piuttosto specifica il sistema nervoso di cosa stia accadendo nel meccanismo periferico. La risposta efferente antalgica, in questi casi, spesso prevede una maggiore rigidit delle strutture intorno all'articolazione interdetta con conseguente limitazione funzionale. Il risultato spesso una risposta antalgica con atteggiamenti scoliotici sul piano frontale o sagittale in modo di non caricare le strutture dolenti. Caso clinico Il giovane soggetto preso in analisi lamenta dei dolori lombari, in seguito a traumi sportivi. Il medico consiglia accertamenti radiologici.

Esami richiesti:RX COLONNA LOMBO-SACRALE Referto:

Lesame radiologico della colonna lombosacrale, mostra rigidit per perdita della fisiologica lordosi. Conservati in altezza gli spazi intersomatici. Iniziale riduzione in altezza del versante posteriore di L5/S1.

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Dopo lindagine radiologica, il medico prescrive un ciclo di terapie strumentali antalgiche quali: laser, ionoforesi; ed un ciclo di massaggi decontratturanti. TRATTAMENTO MASSOFISIOTERAPICOIl lavoro del massofisioterapista consiste nellattuare ci che il medico tramite diagnosi e conseguente prescrizione decreta corretto per un recupero delleventuale patologia o disturbo del paziente. Ci comporta spesso luso di apparecchiature quali la ionoforesi, lultrasuono, la magnetoterapia il laser ecc. tutti questi macchinari sono legati dal comune denominatore di eliminare il dolore del paziente. Molto spesso tali terapie sono affiancate da terapie manuali con lo scopo di drenare i cataboliti della zona interessata favorire lo scambio delle sostanze nutritive dei tessuti tramite la stimolazione del ritorno venoso a lafflusso arterioso del sangue, e decontrarre dove necessario i muscoli e di ri-bilanciare le fasce muscolari del corpo. Terapie strumentali: Laser

La luce e l'energia luminosa in generale rivestono un'importanza fondamentale nello sviluppo e nella vita di qualsiasi essere vivente; basti pensare alle piante e al ruolo decisivo che svolgono i fotoni nella realizzazione del processo fotosintetico dei vegetali. L'energia solare agisce sui corpi grazie agli effetti provocati dalle piccole particelle di materia che la compongono, i fotoni. Le sorgenti luminose naturali a disposizione dell'uomo sono state studiate e analizzate nel tempo, arrivando alla creazione e alla specializzazione sempre pi avanzata di sorgenti artificiali. Il LASER l'ultimo e il pi avanzato tipo di sorgente luminosa oggi a16

nostra disposizione. L.A.S.E.R. (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) significa amplificazione di luce per mezzo di un'emissione stimolata di radiazioni. Il Laser si ha quando un atomo allo stato eccitato viene colpito da un fotone prima di tornare allo stato fondamentale e produce un'emissione stimolata di radiazione. Lo schema di un emettitore Laser si configura come una cavit ottica, delimitata da due specchi, all'interno della quale posto il mezzo destinato a produrre la radiazione. Tale materiale pu essere un gas, un solido o un liquido. Caratteristiche:

la luce Laser si caratterizza per monocromaticit : le onde luminose emesse fuoriescono con la stessa lunghezza d'onda ed energia; brillanza: il fascio di luce emesso estremamente intenso e ben collimato angolarmente; coerenza: tutti i fotoni emessi vibrano in concordanza di fase sia nello spazio che nel tempo; unidirezionalit: fasci di luce paralleli.

Le classi dei Laser Le Norme Internazionali classificano la pericolosit del Laser in 5 classi: 1, 2, 3A, 3B, 4 con grado di pericolosit crescente. L'organo pi esposto a danni derivanti dall'esposizione alla luce Laser 17

principalmente l'occhio. Per la classe 4 anche la cute interessata al pericolo. Laser terapeutici: ieri,oggi,domani L'importanza della luce nello sviluppo dei processi biologici era nota fin dall'antichit e i bagni di sole cui si sottoponevano gli Egizi ne sono la prova pi evidente. La possibilit di concentrare la luce e di sfruttarla, in modo potenziato, per scopi diversi, fu intuita agli inizi del secolo scorso, grazie alle teorie di Albert Einstein e, dopo il II conflitto mondiale, applicata da fisici statunitensi e sovietici.

La tecnologia Laser applicata al campo medico ha visto la propria nascita alla fine degli anni '70-inizi anni '80 e, da quel momento ha fatto registrare una continua evoluzione. Tutto ci stato reso possibile grazie alla tecnologia evoluta applicata al comparto e al suo utilizzo in settori diversi, dalle telecomunicazioni a quello industriale. La Laserterapia ha ricevuto consensi e accettazione per prima in Europa e successivamente in Asia. La specializzazione continua ha consentito di utilizzare le sorgenti Laser per diversi usi medici e ha individuato come migliori per la biostimolazione la combinazione tra le luci Laser pulsate e i Laser continui. Ad oggi, anche i Laser pulsati sono dotati di una potenza media pi elevata, che consente di svolgere applicazioni pi efficienti rispetto al passato e di ottenere i risultati migliori se combinate con applicazione di Laser continui ad alta potenza. La terapia Laser si divide in terapia a contatto e terapia a scansione.

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Per quel che riguarda la terapia a contatto con Laser utilizzano manipoli posti direttamente sulla cute, mentre per quelli a scansione consente di trattare zone pi vaste rispetto all'applicazione a contatto e di farlo inmaniera automatica.

Ionoforesi la Ionoforesi o Galvanoterapia una terapia che fisioterapisti, medici e massaggiatori utilizzano per curare diverse affezioni dell'organismo, quali: artriti, artrosi, dolori lombari, sciatiche, cervicalgie, strappi muscolari ecc. Trova inoltre valide applicazioni anche in campo estetico, dove viene impiegata per trattamenti anticellulite, per rassodare e tonificare i muscoli e per molti altri trattamenti.

Questa terapia offre molteplice vantaggi:

permette di introdurre nell'organismo, direttamente nella zona da trattare, sostanze pure non abbinate ad altre sostanze veicolanti o tamponanti; consente di conseguire, con sostanze semplici e naturali, effetti uguali o superiori a quelli che si ottengono con sostanze chimiche pi complesse, somministrate per via orale, o altre vie, senza apportare alcun danno ad altri organi; assolutamente indolore;

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permette agli ioni di legarsi a determinate proteine plasmatiche, con la conseguenza di aumentare il tempo di permanenza in circolo della sostanza medicinale; migliora il trofismo dei tessuti superficiali e profondi; iperpolarizza le terminazioni nervose, elevando la soglia di eccitabilit, e quindi produce un elevato effetto antalgico.

Stesura del bilancio analitico Il bilancio analitico la valutazione massofisioterapica delle condizioni generali del paziente, cutanee muscolari,tendinee e osteo-legamentose per escludere eventuali controindicazioni al massaggio(infezioni,particolari nei,bruciature,ferite,cicatrici fresche, situazioni infiammatorie ecc.) e comunicare i tempi delleventuale recupero Dal bilancio analitico che consta di 4 fasi: 1. colloquio-mezzo verbale 2. osservazione-mezzo visivo 3. palpazione-mezzo manuale 4. valutazione strumentale-mezzo strumentale non si riscontrano controindicazioni al massaggio e dopo aver effettuato le terapie strumentali antalgiche, regolato il lettino, posizionato il paziente in posizione prona, levato ogni oggetto contundente dai polsi, presa ogni precauzione igienica, procedo nel detensionamento dei tessuti molli. Inizio la sessione di massaggio applicando delle tecniche che servono a scollare gli strati superficiali del derma; la tecnica chiamata scollamento,

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consiste nel liberare la cute da eventuali aderenze tra i vari strati o tra il derma e lo strato superficiale dei muscoli. Dopo aver scollato il derma, inizio con delle manovre leggere chiamate sfioramenti usate allinizio e alla fine della sessione per prendere contatto, spargere il prodotto in modo uniforme e concludere con eleganza Il trattamento. Proseguo con delle manovre bimanuali simultanee per poi passare a quelle simultanee alternate. Continuando con frizioni circolari corte e lunghe, che consistono in una manualit pi accentuata rispetto allo sfioramento, si detende la muscolatura che dai processi spinosi si dirige in alto ed allinfuori inserendosi sulle coste ; utili a rilassare i muscoli laterali come il quadrato dei lombi sono invece le cosiddette tecniche punta-palmo che sciolgono le tensioni intrappolate in senso trasversale. Gli impastamenti, manovre energiche che si applicano in maniera pi o meno cruenta a differenza del cliente che stiamo trattando, consistono nel rimuovere impastando le contratture pi profonde, formando una caratteristica S cutanea con le mani.

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Il trattamento, ora, ha raggiunto il picco massimo in una ipotetica organizzazione piramidale.

impastamenti

.Frizioni

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.Frizioni .sfioramenti

sfioramenti

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Dopo aver smosso la muscolatura in profondit si ripercorre il tracciato descritto in precedenza, applicando le stesse manovre per 4/5 volte. Il massaggio lombare ha durata 30 minuti ca.

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Prevenzione Il corretto esercizio fisico praticato abitualmente, lo stretching della muscolatura paravertebrale, leliminazione dei vizi, lacquisizione delle giuste posture nella vita quotidiana come il corretto movimento nel tirare s oggetti pesanti rappresentano importanti elementi preventivi alla conservazione della fisiologia lombare.

Bibliografia: Fisiologia articolare vol.3 kapanji, Anatomia umana Testut Atlante di Anatomia Netter

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