TECNICHE DI SUTURA LAPAROSCOPICA

MODENA 20 maggio 2009

CORSO RESIDENZIALE DI FORMAZIONE ED

ACCREDITAMENTO IN LAPAROSCOPIA

GINECOLOGICA DI I° LIVELLO

ANDREI B, LODDO A

AGHI

Degli aghi bisogna considerare :

Le punte

La forma geometrica

GLI AGHILe punte possono essere classificate in:

Lanceolate (ottime per i tessutischeletrici e calcificati, presentanouna sezione triangolare sulla punta,piccola rispetto al resto dell’ago il cheriduce il traumatismo tissutale)

Cilindriche (utili per tessuti delicaticome il peritoneo, l’intestino. Minimotrauma)

FORMA GEOMETRICA

Ago 5/8 di Cerchio

L’ampiezza

massima degli aghi

utilizzabili in

laparoscopia è la

lunghezza dell’arco

variabile da 27 a

36 mm

LUNGHEZZA DELL’AGO

LA LUNGHEZZA DELL’AGO E’ DETERMINATA DALLA

DISTANZA TRA IL PUNTO DI ENTRATA E QUELLO DI USCITA QUANDO I MARGINI DEI TESSUTI SONO ACCOSTATI, E

DALLA LUNGHEZZA DELLA PORZIONE DI AGO CHE DEVE EMERGERE DAL PUNTO DI USCITA

Gli Aghi in Laparoscopia

RETTI con monofilamento per sospensioni transparietali temporanee (es colon-sigma, tenue etc…) o sutura OVAIE

CURVI ½ cerchio con monofilamento per annodamento intracorporeo per MIOMI e CUPOLA VAGINALE

CURVI ½ cerchio con plurifilamento non assorbibili (tipo Ethibond) per SEMICHIAVI EXTRACORPOREE per PELVIC FLOOR REPAIR

CURVI ½ cerchio con plurifilamento assorbibili per ROEDER EXTRACORPOREO per chiusura fascio vascolare uterino, infundibolo-pelvico o altri vasi

CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA

Materiali Assorbibili Materiali non Assorbibili

Organici *

Sintetici

Organici *

Sintetici o Metallici

Monofilamento Multifilamento

* = NON PIU’ UTILIZZATI IN CHIRURGIA

Materiali Assorbibili

Polimeri di idrocarburi, biocompatibili,derivati dalpetrolio e dal carbone

Sintetici multifilamento :ac. Poliglicolico(Dexon), Poliglactin (Vicryl)Copolimero di lattomero(Polisorb)

Sintetici monofilamento:Polidiossanone (PDS), Poligliconato(Maxon)Poliglecaprone(Monocryl)(minore capacita’ di trattenere il nodo)

Degradati per idrolisi piuttosto che per digestioneproteolitica, alta resistenza, scarsa reazione tissutale

CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA

intrecciati

Avvolti in spire

Monofilamento

CLASSIFICAZIONE DEI MATERIALI DI SUTURA

Materiali non Assorbibili

Polimeri di idrocarburi, biocompatibili,derivati dal petrolio e dal carbone.Anche se vengono generalmente considerati non biodegradabili, alcuni (Poliammide) con il tempo si degradano nei tessuti

Polipropilene (Prolene. Surgipro) monofilamento

Poliammide (Nylon) monofilamento

Poliestere (Dacron, Mersilene) intrecciato

Poliestere rivestito con Politetrafluoroetilene (PTFE) (Ethibond, Surgidac)

CALIBRO DEI FILI E LORO PIÙ COMUNE IMPIEGO

Calibro Possibile impiego

11-0

10-0

9-0

8-0

7-0

6-0

5-0

4-0

3-0

2-0

0

1

2

3

4

5

6

Diametri più piccoli

Diametri più grossi

Più frequentemente adoperate inmicrochirurgia ed in chirurgiaoftalmica

Più frequentemente adoperate inchirurgia plastica, della cute ed inchirurgia vascolare

Più frequentemente adoperate inchirurgia generale, ostetricia eginecologia, urologia

Più frequentemente adoperate per le suture di ritenzione ed in chirurgia toracica

UTILIZZATI IN CHIRURGIA LAPAROSCOPICA

Tecniche di introduzione ed estrazione degli aghi in cavita’

addominale

Attraverso un trocar accessorio da 10 mm

Attraverso un trocar accessorio da 5 mm

Attraverso un trocar accessorio da 10 mm

E’ importante disporre di strumenti adeguati alla corretta introduzione dell’ago (estrattore di appendice di Semm)

Adeguare sempre il raggio dell’ago all’introduttore

Adeguare sempre il raggio dell’ago alle dimensioni dell’ introduttore

Attraverso un trocar accessorio da 10 mm

Introduzione degli aghi in cavitàREGOLA FONDAMENTALE

La presa del Portaghi NON va MAI fatta direttamente sull’ago.

La presa va fatta sul filo, per dare modo all’ago di adattarsi liberamente senza vincolo alcuno al suo riduttore.

INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA’

INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA’

INTRODUZIONE DEGLI AGHI IN CAVITA’

Introduzione attraverso un trocar accessorio da 5 mm

L’introduzione si effettua dopo aver estratto il trocar, introducendo un portaghi al suo interno ed

afferrando il filo a circa 2 cm dall’ago

ESTRAZIONE DEGLI AGHI

L’estrazione dell’ago deve essere effettuata sempre sotto visione fino

alla fuoriuscita dal trocar

Estrazione attraverso un trocar accessorio da 5 mm

L’ estrazione puo’ avvenire attraverso lo stesso trocar

E’ condizione indispensabile che il trocar sia inserito con direzione assolutamente ortogonale al piano cutaneo

L’ago puo’ essere rettilineizzato ed estratto attraverso il trocar da 5 mm senza estrarre quest’ultimo.

Tale tecnica puo’ facilmente danneggiare il portaghi e il controportaghi

Estrazione attraverso il trocar ombelicale

Afferrare il filo di sutura a circa 2 cm dall’ago col portaghi del trocar di sinistra

Porre il trocar ed il portaghi sinistro in asse con il trocar ombelicale

Introdurre il portaghi nel trocar ombelicale estraendo progressivamente l’ottica

TECNICHE DI PRESA DELL’AGO

PRESA DIRETTA SUL TESSUTO

PRESA DAL FILO

PASSAGGIO DAL CONTROPORTAGHI

La Tecnica di annodamento in Laparoscopia

Tecnica di annodamento

Intracorporea

Tecnica di annodamento Extracorporea

Si divide in:

LUNGHEZZA DEI FILI IN LAPAROSCOPIA

SUTURA INTRACORPOREA 20 –25 cm

più corti rendono difficoltoso il nodo

più lunghi tendono ad ingarbugliare il filo

SUTURA EXTRACORPOREA 100 –150 cm

più corti rendono difficoltoso o impossibile il nodo

La Tecnica di annodamento Extracorporea

Il confezionamento del nodo avviene

totalmente fuori dalla cavità addominale

per poi essere SPINTO o ROTOLATO

tramite differenti strumenti –

SPINGINODI in cavità addominale

NELL’ APPLICARE IL PUNTO BISOGNA RICORDARE CHE IL FILO DOVRA’ POTER SCORRERE PER ESSERE PORTATO ALL’ESTERNO

RICORDARSI SEMPRE DI APPLICARE UN CONTROPORTAGHI A FARE DA PROTEZIONE SU TESSUTI DELICATI (COME PULEGGIA)

MANTENERE IL PNEUMOPERITONEO

La tecnica di annodamento Extracorporea

NODI ROTOLANTI TIPO “SEMICHIAVI”

NODI SCORREVOLI TIPO “ROEDER”

NODO SEMPLICE o SEMINODO

L’avvolgimento dei due capi del filo avviene in modo simmetrico in rapporto ad un

immaginario asse mediano rappresentato dalla “ rima” di sutura

SEMICHIAVE

Tesando uno dei capi si creerà una SEMICHIAVE

SEMICHIAVI

L’avvolgimento dei due capi del filo avviene in modo asimmetrico in rapporto ad un immaginario asse mediano rispetto alla“ rima” di sutura,

uno dei due capi del filo resta rettilineo (DORMIENTE o PASSIVO) mentre l’altro capo viene avvolto intorno al precedente e fatto scorrere

(CORRENTE)

NODO PIANO

NODO DEL CHIRURGO

NODO DEL CHIRURGO

LA TECNICA DI ANNODAMENTO -EXTRA CORPOREA- SEMICHIAVI

NODI DI SERRAGGIO

Le semichiavi se usate per serraggi notevoli tipo

legature vascolari o miomectomie richiedono una

grande attenzione di esecuzione e spesso tradiscono

il chirurgo bloccandosi durante l’esecuzione in cavità

senza serrare il nodo costringendolo a ridare il punto

NODI DI POSIZIONAMENTO

Se usati come nodi per posizionare tessuti molli o reti o mesh, questi nodi non richiedono una grande soglia di

attenzione

NODI EXTRACORPOREI: SEMICHIAVI

Il tipo di nodo che piu’ si adatta all’utilizzo delle semichiavi extracorporee e’ il nodo di MAYO

Questo nodo è costituito da due semichiavi dello stesso verso ed una semichiave di verso opposto

Per l’esecuzione della terza semichiave va tesato (e quindi trasformato in dormiente) il filo che nelle prime due semichiavi è stato il corrente (cambio di mano)

NODI EXTRACORPOREI: SEMICHIAVI

La seconda semichiave ha la funzione di serrare la prima

La terza ha la funzione di blocco

NODI EXTRACORPOREI: SCORSOI

Richiedono per il loro serraggio un richiamo del filo lungo tutto il tessuto

Adatti a tutti i tipi di chiusure a punti staccati a singola transfissione tissutale

Nodo di Roeder

E’ il piu’ efficiente dei nodi extracorporei Inventato da un otorinolaringoiatra per

serrare il peduncolo vascolare nella tonsillectomia

E’ di relativa complessita’ nel confezionamento esterno ma estremamente semplice da far scivolare in cavita’ addominale

Utile anche per il confezionamento di loops “fai da te”

Nodo di Roeder modificato da Semm

ANNODAMENTO INTRACORPOREO

Prevede che:

1. L’ esecuzione del nodo

2. Il suo avvicinamento al tessuto e

3. La sua chiusura

siano eseguiti interamente all’interno della cavita’ addominale

L’ annodamento intracorporeo consiste nella riproduzione degli stessi movimenti della chirurgia ad addome aperto con l’evidente limitazione che gli strumenti utilizzati si trovano a lavorare in corridoi obbligati, vincolati dalla posizione dei trocars

Tecnica di annodamento

Tecnica di annodamento

E’ la tecnica ideale per formare il primo seminodo

Il primo nodo potra’ essere anche un doppio seminodo doppio sopravvolgimento

Tecnica di annodamento

E’ poco conveniente per il primo annodamento poiche’ richiede l’esecuzione di mezzo giro in piu’

Puo’ essere utilizzata per l’esecuzione del 2° o del 3° seminodo (nodo di bloccaggio)

Tecnica di annodamento

Puo’ essere utile utilizzare una presa sull’ ago per modificare l’angolo talvolta troppo acuto tra gli strumenti

Quando il nodo e’ scivolato via dal portaghi bisogna cambiare le prese sul filo ed

avvicinarle alla rima di sutura

Tecnica di annodamento

Esecuzione del nodo del chirurgo