TAVOLA ROTONDA: TAVOLA ROTONDA: il riconoscimento delle tecnologie nel sistema DRG: limiti ed opportunità nella versione CMS il riconoscimento delle tecnologie nel sistema DRG: limiti ed opportunità nella versione CMS

24.0 e progetto di sviluppo degli IT-DRG24.0 e progetto di sviluppo degli IT-DRG

IL RICONOSCIMENTO E LA REMUNERAZIONE DELLE TECNOLOGIE

CON I DRG: IL CASO DEI MEDICAL DEVICES (MD)

Marino NonisMarino NonisDirettore Sanitario Direttore Sanitario

Ospedale Cristo Re, RomaOspedale Cristo Re, Roma

PARTE PRIMA: PARTE PRIMA:

REMUNERAZIONE DI REMUNERAZIONE DI RICOVERI E RICOVERI E MEDICAL DEVICES IN MEDICAL DEVICES IN

ITALIAITALIA

INCENTIVI PER TIPOINCENTIVI PER TIPO DI REMUNERAZIONE DI REMUNERAZIONE

FINANZIAMENTO ATTIVITA’ FINANZIAMENTO ATTIVITA’ DEL SSN (ex art. 8-sex. 502/92)DEL SSN (ex art. 8-sex. 502/92)

ATTIVITA’ ex ATTIVITA’ ex COMMA 4COMMA 4

FUNZIONI FUNZIONI ex COMMA 2ex COMMA 2

Pagamento a Pagamento a prestazioneprestazione

FinanziamentoFinanziamentoper COSTIper COSTI

Degenze Degenze ospedaliere ospedaliere

ordinarie e DHordinarie e DH

Specialistica Specialistica ambulatorialeambulatoriale

PAGAMENTOPAGAMENTOPER TARIFFEPER TARIFFE

ASSISTENZA:ASSISTENZA:• a forte integr. a forte integr.

H-territorio;H-territorio;• elevato grado elevato grado personalizzaz.;personalizzaz.;• sperimentalisperimentali

• … …

PAGAMENTO PAGAMENTO A FUNZIONEA FUNZIONE

SOGGETTI ACCREDITATI CHE EROGANO SOGGETTI ACCREDITATI CHE EROGANO ASSISTENZA (Ospedali in primis)ASSISTENZA (Ospedali in primis)

Il modello italiano è oggi caratterizzato da più sistemi di remunerazione in quanto:- Coesistono almeno due modalità di finanziamento (a funzione e a prestazione), con incentivi diversi;- Diversa è l’applicazione tra soggetti pubblici e privati;- Di fatto i modelli di remunerazione sono tanti quanti le Regioni, che hanno potestà in materia sanitaria.

PIPIÚ SISTEMI DI REMUNERAZIONEÚ SISTEMI DI REMUNERAZIONE

A proposito di DRG ed ICD-9-CM ecco alcuni numeri e “medie”, riferite alla versione 24:

1. Numero medio di codici di diagnosi per DRG: 12.432/538 = 23,1

2. Numero medio di codici di procedura e/o inter-vento per DRG chirurgico: 3.733/255 = 10,7

Significa che, mediamente, con un’unica tariffa si rimborsano 23,1 patologie e/o 10,7 atti medico-chirurgici diversi.

SISTEMA DRG/ROD: SISTEMA DRG/ROD: ALCUNI NUMERI E MEDIEALCUNI NUMERI E MEDIE

I MEDICAL DEVICES (MD)I MEDICAL DEVICES (MD)• I dispositivi medici rappresentano una componente significativa e dinamica

della spesa sanitaria• In alcuni casi essi costituiscono una quota importante del costo del

percorso di cura ospedaliero (ma sono i pochi dati disponibili a riguardo – p.e. gli studi ad hoc della Regione Lombardia)

• Tale quota varia sensibilmente, all’interno di un determinato DRG, in ragione della specifica procedura considerata

Va sottolineato inoltre come la tariffa associata a ciascuno dei CMS-DRGs si riferisca al costo medio dell’assistenza per tutti i pazienti attribuiti allo stesso DRG, con l’assunzione implicita che la variabilità interna a ciascun DRG si neutralizzi a livello di singolo DRG o comunque nell’ambito del case-mix dell’intero ospedale che costituisce l’effettiva unità di finanziamento.

SISTEMA DRG/ROD: SISTEMA DRG/ROD: RILEVANZA DELLA SCELTARILEVANZA DELLA SCELTA

Empiricamente, a livello di singole casistiche (di aziende o reparti) si potranno verificare tre situazioni:- I costi medi effettivamente coincidono con la tariffa del DRG e la tipologia dei codici non ha effetti “economici”(CASO A);- I costi medi sono decisamente inferiori alla tariffa del DRG, ovvero prevalgono codici “leggeri” o meno complessi (CASO B);- I costi medi sono decisamente superiori rispetto alla tariffa del DRG, ovvero prevalgono codici “pesanti” o più complessi (CASO C);

ANALISI INTRA-DRGANALISI INTRA-DRG

ANALISI INTRA-DRG: ANALISI INTRA-DRG: CASO “A”CASO “A”

E’ questa la situazione ‘ideale’ (o comunque compensata), in cui tariffa e costi medi coincidono. Anche dal punto di vista della selezione o prevalenza della patologia trattata e/o procedure praticate, possiamo assumere che esista coincidenza o non significativa differenza con la MEDIA del DRG.

Tariffa/Media CostiTariffa/Media Costi

Costi

ANALISI INTRA-DRG: ANALISI INTRA-DRG: CASO “B”CASO “B”

I costi medi sono significativamente inferiori rispetto alla tariffa. Può indicare una particolare efficienza operativa dell’erogatore, che minimizza i costi unitari ovvero una casistica prevalente di pazienti iso-DRG a complessità minore o con procedure di minor impegno (p.e. senza MD) o infineuna combinazione dei casi precedenti

Tariffa/Media CostiTariffa/Media Costi

Costi

ANALISI INTRA-DRG: ANALISI INTRA-DRG: CASO “C”CASO “C”

I costi medi sono significativamente superiori rispetto alla tariffa. O per particolare inefficienza operativa dell’erogatore o per condizioni che massi-mizzino i costi unitari o per trattamento pre- valente di pazienti iso- DRG a complessità maggiore o con procedure più impegnative (p.e. senza MD), o infine per combinazione dei casi precedenti

Tariffa/Media CostiTariffa/Media Costi

Costi

Per poter riconoscere e distinguere i CASI tra A, B o C è necessario considerare i singoli codici ICD-9-CM e quindi utilizzare correttamente gli items contenuti nella SDO. Sarebbe quindi indispensa-bile conoscere la distribuzione dei codici nella popolazione che è stata presa a riferimento per definire quella media dei costi.

P.e. I DRG 110-111, sono determinati da 53 specifici interventi su cuore e vasi, con o senza utilizzo di Medical Devices.

TARIFFE E RICONOSCIMENTO DELLE TARIFFE E RICONOSCIMENTO DELLE TECNOLOGIETECNOLOGIE

CODICI ICD-9-CM DI MD IN AMBITO CODICI ICD-9-CM DI MD IN AMBITO CARDIOVASCOLARECARDIOVASCOLARE

CODICE DESCRIZIONE NOTE DRG

39.71Impianto endovascolare di graft nell’aortaaddominale

110-111

39.73Impianto di graft endovascolare nell’aortatoracica

Codice nuovo 110-111

STENT CAROTIDEI 00.63Inserzione percutanea di stent nell’ arteriacarotidea

Codice nuovo 577

36.06Inserzione di stent non medicato nell’arteriacoronarica

Codice modificato 556

36.07Inserzione di stent medicato in arteriacoronaria

Codice nuovo 557-558

39.90Inserzione di stent non medicato invaso periferico

Codice modificatoil codice non guida l'attribuzione del DRG

00.55 Inserzione di stent medicati in vasi periferici Codice nuovoil codice non guida l'attribuzione del DRG

35.20Sostituzione di valvola cardiaca nonspecificata

104-105

35.21Sostituzione della valvola aortica conbioprotesi

104-105

35.22Altra sostituzione di valvola aorticacon protesi

104-105

35.25Sostituzione di valvola polmonarecon bioprotesi

104-105

35.26Altra sostituzione di valvola polmonarecon protesi

104-105

35.96 Valvuloplastica percutanea 518

ENDOPROTESI AORTICHE

STENT CORONARICI

STENT PERIFERICI

VALVOLE

Le possibili discrasie hanno avuto, nel caso in cui la tecnologia consistesse in un medical device (ricadendo nella tipologia “CASO C”) essenzialmente due soluzioni tariffarie:

a) Tutti i costi erano comunque considerati dalla tariffa del DRG, per cui nessuna remunerazione aggiuntiva;

b) Remunerazione aggiuntiva per il medical device impiegato.

SOLUZIONI ADOTTATESOLUZIONI ADOTTATE

Evidenti gli effetti sul Evidenti gli effetti sul “governo dell’innovazione”“governo dell’innovazione” di politiche di politiche tariffarie di tipo tariffarie di tipo a)a) rispetto a rispetto a b)b)

PARTE SECONDA: PARTE SECONDA:

ALCUNE CARATTERISTICHE ALCUNE CARATTERISTICHE DELL’ESPERIENZA STATUNITENSE E DELL’ESPERIENZA STATUNITENSE E

POSSIBILI SVILUPPI IN ITALIA POSSIBILI SVILUPPI IN ITALIA

LE REGOLE DI MEDICARELE REGOLE DI MEDICARE• La tariffa DRG è onnicomprensiva, con l’eccezione dei compensi

dei medici • Include anche il costo dei MD, anche se per alcuni casi possono

essere richiesti rimborsi di tipo straordinario. L’ospedale quindi richiede un pagamento per l’outlier per coprire tali costi http://www.medpac.gov/publications/other_reports/outlier%20memo.pdf

• Dato che l’utilizzo dei MD è coperto dai DRG, diversi produttori tentano di candidarsi per ottenere un rimborso extra-tariffa aggiuntivo. A questo scopo, è definita una procedura http://www.cms.hhs.gov/AcuteInpatientPPS/Downloads/FY2010_New_Technology_Application_Final.pdf. È però raro che Medicare approvi tale candidatura. Infatti, solo 2-3 MD sono ad oggi eligibili per un rimborso extra tariffa

• Se gli ospedali codificano correttamente l’utilizzo del MD, nel tempo Medicare rileva tale fenomeno (esempio utilizzo nuove tecnologie) e ne tiene conto nell’aggiornamento frequente di tariffe e pesi

Ma…Ma…Occorre Occorre

tenere conto tenere conto del fatto che del fatto che il mercato dei il mercato dei MD è in tale MD è in tale

contesto contesto prevalente-prevalente-

mente di mente di outpatientsoutpatients

(extra-(extra-Medicare ed Medicare ed extra-DRG).extra-DRG).

IL CAMPIONE DI RIFERIMENTOIL CAMPIONE DI RIFERIMENTO

Dall’introduzione del sistema PPS basato sui DRG nel 1983, è a disposizione degli operatori un campione dei ricoveri (dalle SDO degli ospedali per acuti) rappresentativo di tutta l’attività, generalmente disponibile 12-24 mesi dopo il riferimento.

PROCEDURA CONSOLIDATA DI PROCEDURA CONSOLIDATA DI AGGIORNAMENTO DEI PESI RELATIVIAGGIORNAMENTO DEI PESI RELATIVI

Sono consolidate le numerose, cicliche e standardizzate procedure che regolano la definizione degli aggiornamenti e dei pesi relativi (RW) dei CMS-DRG a garanzia di Medicare e degli stakeholders; pleonastico ricordare che i CMS-DRG sono solo uno dei tanti sistemi di rimborso. Un ospedale USA, mediamente gestisce una trentina di modalità di pagamento diverse.

Con il DM 18.12.08 e con l’aggiornamento della classificazione alla vs. CMS-24.0, assume un ruolo di primo piano la definizione e l’aggiornamento delle regole di finanziamento delle tecnologie e della innovazione. La leva tariffaria ha infatti una particolare efficacia nell’orientare i comportamenti degli attori della rete ospedaliera ma, ad oggi, non e’ stato possibile promuovere indagini nazionali utili a verificare in quale misura le tariffe adottate possano creare incentivi-disincentivi non desiderati in presenza di un finanziamento a DRG

L’OCCASIONE DELL’AGGIORNAMENTOL’OCCASIONE DELL’AGGIORNAMENTODI DRG & TARIFFE DI DRG & TARIFFE

Non esiste inoltre un monitoraggio normativo mirato sulle soluzioni adottate dalle singole regioni per il finanziamento, controllo e “accesso al mercato” di specifiche tecnologie. Senza un monitoraggio sul piano normativo delle azioni regionali risulta difficile interpretare il dato e i fenomeni sanitari tracciati dai flussi informativi (attività e consumi).

Tecnologia ATecnologia A Tecnologia BTecnologia B Tecnologia CTecnologia C Tecnologia DTecnologia D

LO SCOSTAMENTO TRA TARIFFE E COSTI LO SCOSTAMENTO TRA TARIFFE E COSTI DI SINGOLE STRUTTUREDI SINGOLE STRUTTURE

La tariffa onnicomprensiva dei DRG è determinata sulla base di una ipotesi di costo medio, ma il costo effettivo sostenuto dallo specifico ospedale nella sua erogazione può discostarsi anche sensibilmente in ragione di fattori quali un diverso mix di procedure o di impiego di MD.

Per esempio, il DRG 004 “interventi sul midollo spinale” (eliminato nella v. 24) può comprendere un mix differente in proporzioni di interventi nella struttura dei costi come:•Decompressione del canale cervicale•Artrodesi cerebrale•Collocazione di neurostimolatori

PROCEDURA 01

PROCEDURA 02

PROCEDURA 03

ALTRE PROCEDURE

COSTI MEDI DIVERSI POSSONO DERIVARE DACOSTI MEDI DIVERSI POSSONO DERIVARE DAMEDIE DIVERSE (PER STRUTTURA O MIX)MEDIE DIVERSE (PER STRUTTURA O MIX)

PROCEDURA 02

PROCEDURA 03

ALTRE PROCEDURE

PROCEDURA 01

PROCEDURA 02

PROCEDURA 03

ALTRE PROCEDURE

PROCEDURA 01

PROCEDURA 02

PROCEDURA 03

ALTRE PROCEDURE

TARIFFA DRG

COSTO MEDI OSTRUTTURA A

COSTO MEDI OSTRUTTURA B

COSTO MEDI OSTRUTTURA C

COSTO MEDI OSTRUTTURA D

Quale è la distribuzione % Quale è la distribuzione % delle diverse procedure nel delle diverse procedure nel

campione utilizzato per campione utilizzato per definire la tariffa?definire la tariffa?

PROCEDURA 01

PROCEDURA 02

PROCEDURA 03

ALTRE PROCEDURE

1. ESISTENZA DI UN CAMPIONE DI 1. ESISTENZA DI UN CAMPIONE DI RIFERIMENTORIFERIMENTO

E’ necessario che anche in Italia sia noto il campione di casi e/o di ospedali, significativamente rappresentativi della ns realtà su cui si “basano” le tariffe, ovvero da cui si ricostruiscano i costi delle singole prestazioni DRG correlate.

Il campione ideale oltre che ‘noto’ dovrebbe essere di facile lettura e ‘ripartibile’ tra le diverse voci di costo (p.e. si dovrebbe conoscere la media della voce costo del personale medico o non medico ecc.)

DRG 515 (impianto di defibrillatore)

costo MD

89%

DRG 551-552 (impianto di pace-maker)

costo MD

38%

DRG 104-105 (sostituzione di valvola cardiaca)

costo MD

12%

DRG 497-398 (fusione spinale lombare)

costo MD

82%

DRG 544 (protesi d’anca-ginocchio)

costo MD

50%

DRG 519-520 (fusione spinale cervicale)

costo MD

38%

Fonte: Orthopedic Network News, July 2006.

Esempi in ambito cardiologico...

Esempi in ambito

ortopedico...

1.1. IMPORTANZA DELLA COMPOSIZIONE 1.1. IMPORTANZA DELLA COMPOSIZIONE DELLA CASISTICA DI RIFERIMENTO…DELLA CASISTICA DI RIFERIMENTO…

2. POSSIBILE RIPARTIZIONE DELLA TARIFFA 2. POSSIBILE RIPARTIZIONE DELLA TARIFFA IN ALCUNE MACROAREEIN ALCUNE MACROAREE

Una volta nota la casistica di riferimento, occorre conoscere, DRG per DRG, le principali voci di costo inerenti, p.e. le seguenti “macroaree”:

1. Personale medico;2. Altro personale 3. Costi generali diretti4. Costi del materiale consumabile

(farmaci, presidi e/o dispositivi medici)

5. Costi dei servizi necessari all’epletamento del DRG. Personale infermieristicoNURS

Personale medicoPHYAltri costi generaliOTH_ADMUtenzeUTILManutenzioni/AmmortamentiMAINPronto soccorsoERAltri servizi clinici specialisticiSERServizio di recupero e riabilitazione funzionaleTT

Altri presidiBSProtesiPRLaboratorioLABFarmaciPHSala operatoriaORRadiologia RADUCIC e altre (cardiochirurgia, neurochirurgia)CCTerapie intensiveICAssistenza giornaliera e alberghieraROU

Personale infermieristicoNURSPersonale medicoPHYAltri costi generaliOTH_ADMUtenzeUTILManutenzioni/AmmortamentiMAINPronto soccorsoERAltri servizi clinici specialisticiSERServizio di recupero e riabilitazione funzionaleTT

Altri presidiBSProtesiPRLaboratorioLABFarmaciPHSala operatoriaORRadiologia RADUCIC e altre (cardiochirurgia, neurochirurgia)CCTerapie intensiveICAssistenza giornaliera e alberghieraROU

Aggregati di costo utilizzati dal Gruppo di Lavoro per Aggregati di costo utilizzati dal Gruppo di Lavoro per l’Aggiornamento dei Sistemi di Classificazione ICD9l’Aggiornamento dei Sistemi di Classificazione ICD9--CM e DRG CM e DRG

2.1. OTTENERE COSI’ UNA MATRICE DI 2.1. OTTENERE COSI’ UNA MATRICE DI RIPARTIZIONERIPARTIZIONE

DRG N° PERS. MED.

ALTRO PERS.

COSTI GEN.

MAT. CONS.

COSTI SERVIZI

TOTALE

A 50.3 25.7 10.0 3.5 11.5 100.0B 30.7 15.3 25.0 23.5 15.5 110.0(X) PM AP CG MC CS TOT

E’ evidente che una siffatta scomposizione permette senz’altro E’ evidente che una siffatta scomposizione permette senz’altro una maggiore EQUITA’ e consente al programmatore di meglio una maggiore EQUITA’ e consente al programmatore di meglio modulare anche singole e specifiche aree di costo (si pensi al modulare anche singole e specifiche aree di costo (si pensi al personale medico in Casa di Cura, p.e.)personale medico in Casa di Cura, p.e.)

2.2.CON QUESTO NON IMPOSSIBILE PERCORSO2.2.CON QUESTO NON IMPOSSIBILE PERCORSO

I. Definizione disegno e organizzazione dello

studio

II. Acquisizione dei dati elementari per

lo studio

III. Sviluppo delle analisi e

produzione del rapporto di ricerca

IV. Sviluppo delle raccomandazioni e

degli standard

•Conoscenza e condivisione della metodologia da parte dei referenti scientifici•Definizione degli obiettivi specifici•Disegno del campione e definizione modalità arruolamento degli ospedali collaboranti•Revisione letteratura e materiale internazionale esistente•Indagine desk sui dispositivi medici selezionati

Documento descrittivo del progetto e della

metodologia

Realizzazione del database validato

per le analisi

Scrittura di procedureRedazione di un rapporto di

analisi

•Acquisizione dei dati di ricovero•Valutazione e soluzione di problematiche specifiche (esempio disomogeneità utilizzo codici di procedura)•Ad hoc per il recupero dei dati di consumo e di prezzo per i dispositivi medici selezionati•Eventuale ad hoc su altre variabili di interesse (strutturali...)

Tempi di sviluppo del progetto: 12 mesi

•Analisi delle SDO•Analisi dei dati di consumo vs volumi di procedure•Analisi – simulazioni di tipo economico sulle strutture

•Definire e sottoporre a consenso raccomandazioni di politica tariffaria•Definire e sottoporre a consenso modalità omogenee raccomandate di codifica delle procedure•Definire e sottoporre a consenso le modalità di monitoraggio e revisione dello studio

Documento con racco- mandazioni su politica

tariffaria, codifiche e modalità di monitoraggio e revisione

2.3. ADEGUATA SPERIMENTAZIONE ED USO DI UN 2.3. ADEGUATA SPERIMENTAZIONE ED USO DI UN MODELLO UNICO NAZIONALE MODELLO UNICO NAZIONALE

(con specifiche, controllabili applicazioni regionali)(con specifiche, controllabili applicazioni regionali)

Questo modello consentirebbe di mantenere invariati gli attuali debiti informativi, valorizzando alcuni specifici outputs. Ovviamente necessaria una verifica in funzione della struttura dell’offerta propria di ogni regione; Andrebbe ristudiata la T.U.C. e le modalità di compensazione inter-regionali, cercando di restituire maggiore omogeneità e perequazione al sistema; Con l’obiettivo di giungere ad un modello unico nazionale, con specifiche, controllabili applicazioni regionali.

Dopo 15 anni di applicazione dei DRG, si tratta di Dopo 15 anni di applicazione dei DRG, si tratta di sfruttare a pieno le potenzialità dei sistemi di sfruttare a pieno le potenzialità dei sistemi di classificazione (ICD-9-CM e DRG), ma soprattutto di classificazione (ICD-9-CM e DRG), ma soprattutto di Cartella ClinicaCartella Clinica e e Scheda di Dimissione OspedalieraScheda di Dimissione Ospedaliera, , base di ogni base di ogni evidenzaevidenza per processi di programma- per processi di programma-zione e miglioramento della qualità in sanità. zione e miglioramento della qualità in sanità.

Grazie Grazie dell’attenzionedell’attenzione