QUADRIMESTRALE DI INFORMAZIONE SCIENTIFICAANNO 1 - N.2 - MAGGIO 2010 AUT. N. 305 - 2009 TRIBUNALE DI ROMA

IN QUESTO NUMERO:

Prevenzione e gestione delle lesioni iatrogene delnervo alveolare inferiore in chirurgia implantareRiabilitazione orale col cad cam di una emiarcata dopo grande rialzo di senoE’ possibile l’associazione subperiostei parziali, elementi naturali ed impianti endoossei?Chirurgia del frenulo linguale: tre tecniche a confronto

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SOMMARIO

Editorialedi Andrea Possenti

Prevenzione e gestionedelle lesioni iatrogene del nervo alveolare inferiore in chirurgia implantaredi Antonio Scarano

Riabilitazione orale col cad cam di una emiarcata dopo grande rialzo di senodi Gianluca Furlan

Riapertura a cinque mesi di aumento verticaledi cresta mediante innesto di fosfato tricalcicoceramizzato di tipo beta con tecnica “roc”laser assistita di Paolo Pianta

E’ possibile l’associazione subperiostei parziali, elementi naturali ed impiantiendoossei?di Calogero Bellavia

Il microscopio operatorio in endodonzia ortogradadi Cristiano Grandi

Dimadent - Profile1 da Torino un modonuovo di fare “corso”di Anna Brandi

Chirurgia del frenulo linguale: tre tecniche a confrontodi Andrea Borgonovo

Dura lex sed lexdi Marina Lo Faro

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SYMPOSIUM ODONTOIATRICO

QUADRIMESTRALE

DI INFORMAZIONE SCIENTIFICA

www.symposiumodontoiatrico.it

REGISTRAZIONE

Tribunale di Roma N.305 del settembre 2009

DIREZIONE SCIENTIFICA

Dott. Andrea Possenti

COMITATO SCIENTIFICO

Prof. Emilio Govoni

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Prof. Roberto Di Giorgio

Prof. Pietro Vettese

Prof. Vincenzo Bucci Sabatini

COMITATO DI REDAZIONE

Dott. Andrea Mastrangelo

Dott. Luigi Genzano

Dott.Cristiano Grandi

Dott. Maurizio Fabi

Dott. Gaetano Marciano

DIRETTORE RESPONSABILE

Area Scientifica: dott.Donato Di Iorio

Area Clinica: dott. Paolo Pianta

DIREZIONE EDITORIALE

Dr .Mihaela Roman

COORDINAMENTO EDITORIALE

Claudio Albano

REDAZIONE, PUBBLICITA’ E ABBONAMENTI

Dr. Cristiana Roman

info@symposiumodontoiatrico.it

tel./fax. 06.64770689

cell.: 345.6506983

EDITORE

BEST MICRO S.R.L.

Via delle Acacie,34-00171 Roma

Tel./fax. 06.64770689

STAMPA

Tipografia Artigiana-Roma

PROGRAMMA SCIENTIFICO Il corso è finalizzato a fornire la cono­scenza teorica e pratica della metodica impiantare osteointegrata. l 'obiettivo dell'implantologia è quello di ripristinare la funzione dell 'apparato masticatorio quando sono stati persi uno o più ele­menti dentari al fine di consentire: • Masticazione corretta ed efficiente (presupposto per una valida funzione digestiva)

• Fonesi (funzione legata alla presenza e alla posizione dei denti)

• Estetica (requisito spesso determinante per la comunicazione interpersonale e sociocomportamentalel

Il corso prevede la presentazione dei presupposti scientifici, biologici e bio­meccanici che sono il fondamento del­l'implantologia al fine di supportare le linee guida esposte nel corso sia da un punto di vista diagnostico che terapeuti­co al fine dell'inserimento di impianti endossei e della costruzione di protesi fissa e removibile.

Dopo la selezione del caso clinico ed il progetto impiantare e protesico, il corso prevede anche una parte pratica su paziente,sotto la guida diTutors, per per­mettere ai partecipanti di affinare e applicare le linee guida proposte, sia chi­rurgiche che protesiche. L'attività implantologica è riservata per legge agli odontoiatri, ai medici specialisti in odontoiatria e ai medici abilitati all'o­dontoiatria.

Cinque giorni operativi presso

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Mattino: 8.30 - 72.30 Interva/fo: 12.30 - 13.30

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Corso operativo di implantologia con attività clinica su paziente. Clinica Jorio da Escossia Fortaleza-Brasile

28 agosto / 5 settembre 2010

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leI/Fax +39 06 64770689

e-mail: cristiana_roman@holmail.it

Cari Colleghi,

è con molto entusiasmo che assumo l’incarico di Direttore Scientifico della

rivista Symposium Odontoiatrico.

Una nuova rivista che si affaccia sul panorama dell’editoria odontoiatrica,

che si pone l’obiettivo di informarci sulle novità che si svilupperanno nel

nostro campo.

Entusiasmo e anche un po’ di timore, in quanto il compito che mi si presen-

ta non è certo facile e schivo da impegno, dove noi lo sappiamo, il tempo per

dedicarci ad altro, che non sia il nostro lavoro, spesso lo dobbiamo rubare agli

affetti più cari.

Symposium Odontoiatrico comunque sarà una rivista all’avanguardia, sia

per i temi che intendiamo trattare, sia per le rubriche che ospiteremo, non

sempre attinenti all’odontoiatria, ma che spazieranno fra i vari campi del

sapere e che sicuramente ci interesseranno, rendendo più morbido e fluente,

un giornale che altrimenti rischia di essere noioso e stucchevole.

Spazio sarà dato ai nostri collaboratori Odontotecnici e alle nostre insosti-

tuibili assistenti, con temi che interesseranno tutti, così almeno spero e

comunque queste sono le nostre intenzioni.

Discipline come l’Igiene Dentale avranno ampio spazio in opportune rubri-

che, così come le “Discipline Alternative” come la Fitoterapia che stanno

incontrando molto interesse e verifiche scientifiche sia da parte di medici che

del pubblico.

Ringrazio tutti coloro che collaboreranno a vario titolo, ma col medesimo

impegno al successo di Symposium Odontoiatrico, in particolare ai compo-

nenti del comitato scientifico e a tutti i colleghi che si occuperanno di scrive-

re gli articoli.

Un ringraziamento particolare vorrei riservarlo allo staff dirigenziale della

rivista ed in particolre alla dott.ssa Mihaela Roman, direttrice editoriale e alla

responsabile organizzativa dott.ssa Cristiana Roman; non posso citarli tutti

ma a tutti va il mio pensiero ed il mio augurio di un buon lavoro.

Non tutto sarà perfetto, anzi anticipatamente mi scuso se il percorso evolu-

tivo sarà caratterizzato da imperfezioni, è umano, comprendeteci e se neces-

sario, e lo sarà, ……sorridete.

AD MAIORA

Dr. Andrea Possenti

5MAGGIO2010

EDITORIALE

Dispositivo medico

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7MAGGIO2010

PREVENZIONE E GESTIONE DELLE LESIONI IATROGENE DEL NERVO ALVEOLAREINFERIORE IN CHIRURGIA IMPLANTAREAntonio Scarano

Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università degli Studi “G. D’Annunzio” di ChietiPresidente: Prof. A. PiattelliCorso di Perfezionamento in Rigenerazione Ossea in Chirurgia OraleDirettore: Prof. Antonio Scarano

Scienza

RiassuntoL’autore conduce uno studio retrospettivo sullealterazioni della sensibilità arrecata al nervoalveolare inferiore dopo interventi di implanto-logia, esaminando l’incidenza e la durata in rap-porto a una serie di fattori, legati all’anatomia ealle metodiche chirurgiche applicate. Dei 1065pazienti giunti al controllo nell’immediato post-operatorio, solo 23 (2,2%) presentavano distur-bi della sensibilità dopo 3 mesi dall’intervento, e2 (0,19%) dopo 6 mesi.

Parole chiave: chirurgia implantologica, lesionidel nervo alveolare

AbstractThe aim of this retrospective study was toinvestigate the effects of anatomical and surgi-cal variables on the incidence and duration ofinferior alveolar nerve dysaesthesia after theinsertion of implant. Only 23 (2,2%) of the1065 patients presented sensitivity distur-bances three months after the operation, all ofwhom had completely recovered after a 2(0,19%) six months.

Key Word: Implantology, damage mandibularnerve

INTRODUZIONELa perdita o l’insufficienza funzionale del tessuto

osseo rappresenta uno dei problemi più frequenti nelleriabilitazioni implantoprotesiche complesse nella regio-ne posteriore della mandibola. L’atrofia ossea dellamandibola rende piu’ suscettibile ad invasione del nervoalveolare inferiore durante la preparazione del sitoimplantare e durante l’inserimento dell’impianto.Le lesioni iatrogene al nervo alveolare inferiore rap-

presentano un’evenienza clinica importante che possonoverificarsi durante un intervento di chirurgia implantolo-gica (I), con un’incidenza secondo Ellies di disestesie post-operatorie, collocabile in un range di valori compresi tra1.7 e 43.5%, e di alterazioni permanenti (ad oltre un annodall’intervento) della sensibilità del 5-15%. (II, III).

Le lesioni nervose in implantologia possono esserericondotte a diversi meccanismi patogenetici diretti eindiretti che possono sovrapporsi:1) compressioni dirette determinate dall’impianto

penetrato nel canale radicolare 2) compressioni indirette determinate da spicole

ossee sospinte sul nervo da un impianto posizionato aridosso del canale radicolare3) sezioni traumatiche indotte dalla penetrazione del-

le frese nel canale mandibolare durante la fresatura delsito implantare4) surriscaldamento del sito osseo durante la prepa-

razione del sito implantare;5) traumatismo prodotto dall’ago6) stiramento per scorretta manipolazione del nervo

mentale (con allungamento superiore al 20%) durantelo scollamento dei lembi o nelle manovre di trasposizio-ne del NAI nelle selle edentule mandibolari con forteriassorbimento alveolare.Le lesioni al NAI durante interventi chirurgici, posso-

no essere determinate anche dall’impiego dell’anestesiatronculare: in particolare tali lesioni sono riconducibili altraumatismo prodotto dall’ago da una seconda aneste-sia e all’emorragia che si verifica attorno al nervo dopol’introduzione dell’anestetico e, in alcuni casi, anche almetabolismo della lidocaina (IV). Non ultima è da con-siderare l’estrema variabilità del decorso anatomico delnervo alveolare inferiore (V). La lesione del NAI rappre-senta la principale lesione iatrogene durante un inter-vento di implantologia VI Le lesioni possono esseredistinte in base alla prognosi e al tempo necessario peril recupero in quadri di vario grado secondo Seddon(VII), modificata da Sunderland (VIII):• neuroaprassia, temporaneo arresto della conduzio-

ne in assenza di lesioni anatomiche del tronco nervoso;restitutium ad integrum della funzione dopo un perio-do di tempo limitato di giorni o mesi.E’ il tipo di lesione piu’ lieve dovuta sia a un danno fisi-

co della guaina mielinica, sia ad una ischemia per feno-meni compressivi dei vasi che irrorano il nervo (rapida-mente reversibile). E’ presente un lieve deficit di elettro-conduzione nervosa, mentre la continuità anatomica delnervo è integra, in pochi giorni o in 3 settimane, c’è larisoluzione spontanea e totale della lesione.• assonotmesi (classe I), interruzione del solo assone

con guaine connettivali integre (tubo endoneurale)dovute ad una contusione o schiacciamento. La guainamielinica è integra, mentre il cilindrasse è interrotto condegenerazione distale, ovvero necrosi con perditadistalmente alla lesione; dopo la degenerazioneWalleriana delle fibre distali degli assoni, le gemme neu-ronali tendono a ripristinare la continuità del nervo; ilquadro migliora entro 2-4 mesi con recupero variabileparziale o totale.• neurotmesi (classe II), sezione completa del nervo

con rottura e perdita di continuità del tubo endoneura-le; la guarigione è proporzionale all’entità della sezionee della rigenerazione valleriana può essere più o menocompleta, lenta (6-24 mesi), incompleta e spesso assen-te con la formazione di neuromi, neurilemmomi oschwannomi• assonostenosi (classe III) consiste in un tratto di

nervo cronicamente compresso, sino a quadri di pro-gressiva degenerazione (assonocachesia). E’ la lesionepiu’ grave in quanto si ha separazione dell’intero tronconervoso con degenerazione distale degli assoni.Dal punto di vista sintomatologico, una lesione del

NAI può causare la comparsa dei seguenti sintomi:distesia: caratterizzata da sensazioni abnormi non ori-

ginate da uno stimolo sensitivo adeguato (V); parastesia: caratterizzata dalla presenza di formicolio,

percezione di caldo, freddo e punture in assenza di sti-moli;ipoestesia: riduzione della sensibilità (V);

anestesia: assenza di sensibilità (V);iperestesia: aumento della sensibilità a stimoli norma-

li (V).Dal punto di vista funzionale, qualunque evento trau-

matico a carico di un nervo ha come effetto una perdi-ta dell’eccitabilità di quest’ultimo, la quale può insorgerein maniera molto rapida (30-90 minuti), in caso di dan-no ischemico, o più graduale (3-8 giorni), in caso disezione diretta (IX). La guarigione nervosa, a seconda dei diversi cambia-

menti istopatologici a carico delle fibre danneggiate, siarticola in quattro momenti differenti, i quali vanno dauna fase iniziale, legata alla guarigione del pirenoforo ecorrispondente clinicamente a una sindrome neuro-prassica, fino a un graduale recupero dell’eccitabilità, incaso di lesioni complesse, caratterizzato dalla crescitaassonica (1 mm al giorno) e dall’attività di rielaborazio-ne dei nuovi input periferici ad opera del sistema ner-voso centrale (X).La letteratura implantologica annovera tra le compli-

canze la lesione di vario grado del nervo alveolare infe-riore (XI) che possono determinare differenti tipi diquadri clinici e diversa sintomatologia.Dal punto di vista eziologico i meccanismi responsa-

bili di una lesione del NAI sono: invasione con le frese durante la preparazione del

sito implantare;compressione del NAI durante l’inserimento dell’im-

pianto;invasione del NAI con l’impianto.Lo scopo del presente lavoro è analizzare l’incidenza

delle alterazioni della sensibilità arrecata al nervo alveo-lare inferiore dopo interventi di implantologia e le pos-sibili strategie terapeutiche.

MATERIALI E METODIPresso la divisione di Odontostomatologia 1

dell’Università di Chieti-Pescara, sono stati trattati inanestesia locale 1065 pazienti per l’inserzioni di impian-ti dentari. Dopo 10 giorni i pazienti venivano rivisitati,per la rimozione della sutura e per una prima valutazio-ne della sensibilità, i controlli sono stati ripetuti a distan-za di 1 mese, 3 mesi e 6 mesi dall’intervento secondo ilprotocollo di Zuniga et al. (XII, XIII). Questo protocollocomporta un’ intervista con il paziente, l’esame obietti-vo e alcuni test sensitivi.L’intervista con il paziente ha lo scopo principale di

stabilire se sia presente dolore, sensazioni spiacevoli,oppure se vi sia una riduzione soggettiva della sensibi-lità. Ci si avvale di una serie di domande a cui il pazien-te deve rispondere nel modo più preciso possibile.L’esame obiettivo consiste nell’eventuale riscontro di

lesioni traumatiche autoindotte alla lingua, nella percus-sione, nonché nella palpazione della mucosa orale, ed èfinalizzata all’individuazione di zone dette trigger, la cuistimolazione comporta la comparsa di una sensazionesimil-elettrica, vibrante, che può essere limitata a talezona o irradiarsi alla cute circostante.I test sensoriali comprendono una serie di prove che

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vengono effettuate per valutare la sensibilità tattile, ter-mica, dolorifica e gustativa.La sensibilità tattile viene valutata toccando legger-

mente l’area mucosa interessata con un oggetto smus-so ed inoltre considerando la distanza minima alla qua-le due punti vengono percepiti come punti separati(XIV).La sensibilità termica viene verificata ponendo a con-

tatto delle mucose e della cute oggetti caldi o oggettifreddi.La sensibilità dolorifica infine viene valutata pizzican-

do con una pinzetta chirurgica l’area interessata oppurepungendo con uno specillo, mentre la sensibilità gustati-va si verifica ponendo a contatto della lingua, attraversopellet di cotone, sostanze dolci (saccarosio 5%), acide(acido citrico 5%), salate (sale 5%) e amare (idrocloritodi chinino 0,5%) (XV).Non è stato necessario invece il ricorso al test dell’a-

nestesia, utili nei pazienti che riferiscono dolori in sede,al fine di discriminare il dolore di origine centrale, insen-sibile alla somministrazione dell’anestetico, da quelloperiferico, che invece regredisce. La positività di questosegno permette inoltre di selezionare i pazienti per iltrattamento chirurgico (XVI).Inoltre non si è ricorso all’uso di test di elettrostimo-

lazione.

RISULTATIIl follow-up dei pazienti sottoposti a chirurgia implan-

tologica in regione mandibolare ha dato i seguenti risul-tati: 1040 pazienti (97,7%) a distanza di 10 giorni nonpresentavano alcuna alterazione della sensibilità, 45sono stati invece invitati a tornare successivamente. Aun mese di distanza 20 (80% del numero complessivoiniziale) avevano ripreso sensibilità. A 3 mesi altri 3 (12%del numero totale) non avevano più problemi. Deirestanti 2 (8%), a 6 mesi dall’intervento, presentavaancora alterazioni della sensibilità che veniva recupera-ta nell’arco di 13 mesi dall’intervento. Da un punto divista clinico le lesioni prodotte si sono manifestate intutti i casi con alterazioni a carico della sensibilità dellabbro inferiore, ma mai con la comparsa di dolore. Datali alterazioni della sensibilità non sono derivati proble-mi di fonazione, di masticazione, di deglutizione oppureproblemi legati alla morsicatura di tessuti molli. Non sisono verificati né casi di persistenza dell’anestesia o del-l’ipoestesia grave oltre il 6° mese, né casi di dolore chesiano perdurati per almeno 3-4 settimane.

DISCUSSIONEDai risultati osservati nel presente studio si evince

come la corretta programmazione implantologica costi-tuisca una fase importante per la riduzione delle com-plicanze nervose nelle riabilitazioni implantoprotesiche.La pratica chirurgica odontostomatologica, in presen-

za di condizioni anatomo-patologiche predisponenti,espone i tronchi nervosi al rischio di lesioni intraopera-torie. Per questo motivo è opportuno attenersi rigoro-samente ai protocolli che prevedono le seguenti fasi:

1) compilazione della cartella clinica, risultato di unaccurato esame obiettivo sulla situazione intra ed extra-orale 2) modelli di studio delle arcate dentarie 3) un dossier radiografico comprendente una OPT

ed eventualmente una TAC 4) analisi complete di laboratorio 5) documentazione fotografica 6) un piano di trattamento dettagliato riportato in

cartella • un resoconto operatorio preciso • radiogra-fie di controllo • fotografie di controlloLa lesione accidentale del NAI da parte di strumenti

atti alla preparazione del sito implantare, è ritenuta cen-surabile sotto il profilo medico-legale, qualora non siastata osservata sia la giusta procedura tecnico-operati-va che prevede il rispetto delle strutture anatomichelimitrofe a distretti di intervento, sia i protocolli prelimi-nari alla valutazione diagnostico-prognostica necessari alfine di un ottimale piano di trattamento. Risulta pertanto di fondamentale importanza effet-

tuare sempre le più approfondite analisi radiografichedel caso, al fine di non incorrere in questi spiacevoliinconvenienti. La prevenzione del danno iatrogeno rappresenta il

primo obiettivo da perseguire e si realizza con una cor-retta pianificazione dell’intervento, basata su un accura-to studio radiografico delle condizioni loco-regionali econ l’adozione di opportuni accorgimenti di tecnicaoperatoria, volti a preservare l’integrità delle strutturenervose.La T.C. dentascan, è da considerarsi una scelta obbli-

gata per la pianificazione degli interventi di chirurgiaimplantare nei settori latero-posteriori inferiori. La tec-nica tomografica, infatti, poiché permette di stabilire lospessore vestibolo-orale e l’altezza dell’osso disponibile,vale a dire la distanza compresa tra la sommità crestalee il canale mandibolare o l’emergenza del mentoniero,appare indispensabile nella scelta della lunghezza e del-la posizione delle “fixture”. Il ricorso al dentascan è indicato anche per program-

mare l’inserzione di impianti in sede interforaminale aridosso del foro mentoniero, in quanto la valutazioneradiografica eseguita con le sole tecniche convenzionali,non consente di visualizzare l’ansa anteriore del nervo ilquale, prima di fuoriuscire dalla mandibola, curva versol’alto, l’esterno e distalmente. L’anestesia tronculare alla spina di Spix rappresenta il

primo momento operatorio a rischio sia per il lingualesia per l’alveolare inferiore, che possono essere lesi inseguito a puntura accidentale (XVII).La realizzazione di un lembo mucoperiosteo nei set-

tori latero-posteriori della mandibola può comportareil rischio di una lesione neurotmesica sia in fase di inci-sione che di scollamento. Per evitare di coinvolgere il nervo mentoniero è

consigliabile eseguire l’eventuale taglio di rilasciamentolontano dall’emergenza del fascio vascolo-nervoso, inposizione mesiale rispetto al canino omolaterale oppu-re distalmente al secondo premolare e procedere alla

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mobilizzazione iniziale dei tessuti mucoperiostei per viasmussa (fig.1).In implantologia la preparazione del sito ricevente,

soprattutto se effettuata nelle immediate adiacenze delforame mentoniero o del canale mandibolare, sebbeneaccuratamente programmata mediante opportune valu-tazioni radiologiche, richiede un continuo monitoraggiodella profondità di perforazione, che si realizza medianteil controllo visivo delle tacche millimetriche di riferimen-

to incise sia sulle frese sia sulle sonde fornite dalle caseproduttrici. L’avvicinamento della strumentazione rotanteal canale mandibolare non può infatti essere rilevato, nelcaso in cui sia stata eseguita l’anestesia per infiltrazionepiuttosto che il blocco loco-regionale dell’alveolare infe-riore, sulla base delle sensazioni dolorose provate dalpaziente, perché la risposta ad una determinata stimola-zione presenta una notevole variabilità individuale ed ècondizionata dall’interpretazione soggettiva (fig.2)L’iter diagnostico delle lesioni ai tronchi nervosi si basa

fondamentalmente su una fase precoce, immediatamen-te successiva alla comparsa del danno e su una tardiva,più complessa e articolata, che prevede il ricorso ad inda-gini specifiche.La fase precoce consiste essenzialmente nella valuta-

zione della sintomatologia riferita dal paziente (anestesia,ipoestesia, parestesia, disestesia, ageusia o ipogeusia) enell’esecuzione di un esame ortopantomografico, allaricerca di alterazioni patologiche correlabili, quali la dislo-cazione di un frammento osseo o la penetrazione di una“fixture” all’interno del canale mandibolare. L’assenza di un riscontro radiografico obiettivo e il rilie-

vo di parestesie e/o ipoestesie, soprattutto nel territoriod’innervazione dell’alveolare inferiore, depongono peruna sindrome stuporosa del nervo (neuroprassia), sugge-rendo un atteggiamento di vigile attesa In caso invece di una lesione evidenziata intraoperato-

riamente e/o di una sintomatologia persistente o peggio-rativa è necessario passare a un livello d’indagine piùavanzato, che prevede il ricorso a test clinici (XVIII-XIX)e strumentali (XX).In caso di lesione del nervo alveolare inferiore, le prove

cliniche sono meccanocettive, chimiche, di valutazione ter-mica, di stimolazione elettrica e di discriminazione nocicet-tiva e vanno ripetute con cadenza mensile a partenza dalprimo mese successivo all’incidente traumatico, al fine dimonitorare l’evoluzione funzionale del nervo colpito.

Il territorio d’innervazione dell’alveolare inferiore, rap-presentato sommariamente dalla regione inferiore delvolto, appare particolarmente sensibile alle variazioni spa-ziali dello stimolo e poco sensibile al caldo e alla discrimi-nazione tra due punti; pertanto, durante la mappatura delnervo, ossia la demarcazione dell’area del deficit sensitivocon matita dermica o pennarello ad inchiostro lavabile, lesuperfici evidenziate presenteranno un’estensione diver-sa a seconda del tipo di sensibilità esaminato (XXI).

I test strumentali sono rappresentati da analisi elettrofi-siologiche, quali i potenziali somato-sensoriali evocati(TSEP) e il blink reflex e da tecniche avanzate di diagno-stica per immagini, come la tomografia computerizzata(TC) e la risonanza magnetica nucleare (RMN).Il trattamento dei danni ai tronchi nervosi prevede un

diverso regime terapeutico, di tipo medico o chirurgico,a seconda dell’entità delle alterazioni patologiche e dellasintomatologia neurologica riferita dal paziente.La terapia medica si diversifica in funzione del differen-

te periodo di guarigione della lesione: la fase iniziale,immediatamente successiva all’evento traumatico; la faseriparativa, entro il primo mese; la fase tardiva, in cui la sin-tomatologia neurologica è in via di stabilizzazione.Durante il primo periodo è prevista la somministrazio-

ne di associazioni farmacologiche, costituite da F.A.N.S.,cortisonici, enzimi proteolitici, antibiotici e vitamine, conl’obiettivo di ridurre la compressione dell’edema o dell’e-matoma sul tronco nervoso, di prevenire lo sviluppo diinfezioni e di ostacolare la crescita di tessuto fibrocicatri-ziale. In particolare i cortisonici agiscono da antiedemige-ni, favorendo la decompressione del sito lesionale, insinergia con gli enzimi proteolitici i quali, caratterizzati daun’intensa attività fibrinolitica, sono responsabili della lisidel coagulo e favoriscono il riassorbimento dell’ematoma.L’utilizzo di concentrati vitaminici a dosaggio elevato (3-4g/die per la vitamina C, 1500-2000UI/die per la vitami-na E) è finalizzato alla protezione delle strutture vascola-ri del nervo colpito e alla prevenzione dell’ischemia post-traumatica, in modo da limitare il danno cellulare (XXII).Nella fase riparativa il trattamento farmacologico mira

invece a promuovere la rigenerazione nervosa, mediantel’utilizzo di ormoni, vitamine, vasodilatatori ed ozono.In associazione al trattamento farmacologico durante

questa fase viene proposto il ricorso alla terapia fisicarappresentata da: magnetoterapia, che prevede l’utilizzo diun campo magnetico in grado di modulare l’attività di

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molecole ionizzate nelle zone ischemiche. Il ricorso a farmaci durante la fase tardiva è indicato in

caso di insuccesso dei regimi terapeutici sopradescritti eserve per controllare il dolore di origine centrale indottodall’iperattività corticale (sindrome da deafferentazione).A questo scopo viene suggerita la somministrazione diagenti anticonvulsivanti, quali la carbamazepina, la difenil-idantoina e l’acido valproico, di associazioni di antidepres-sivi triciclici e agenti psicotropi (fenotiazina) oppure di gelanalgesici da applicare localmente che, riducendo la con-duzione di stimoli nocicettivi dal sito di lesione al sistemanervoso centrale, sarebbero in grado di prevenire ocomunque ritardare la comparsa del dolore di originecentrale (XXIII).La terapia chirurgica (microneurochirurgia) è finalizzata

al ripristino della continuità del tronco colpito che con-duce al recupero della funzione nervosa o quantomenoal miglioramento della sintomatologia del paziente, con-vertendo l’anestesia, la parestesia o la disestesia in ungrado accettabile di ipoestesia.

In letteratura vengono riportate essenzialmente tretecniche per la risoluzione chirurgica delle lesioni:neurorrafia o anastomosi termino-terminale diretta

mediante sutura epineurale o interfascicolare;innesto di tessuto nervoso autologo prelevato da varie

sedi;intubazione dei monconi nervosi o tubulizzazione.In conclusione, considerato il grave effetto invalidante

che deriva da una lesione del nervo alveolare inferiore edalla complessità dei protocolli diagnostici terapeutici, èopportuno informare il paziente dei rischi, delle modalitàe delle possibilità di risultato del trattamento implantolo-gico in situazioni predisponenti alle lesioni nervose.Queste sono premesse fondamentali per un’indicazionecorretta, insieme, ovviamente, a un sufficiente iter diagno-stico e a un buon livello di comunicazione tra operatoree paziente. L’intervento in caso di fattori predisponenti alesioni del nervo alveolare inferiore, dovrà essere esegui-to da personale con elevata casistica, visto che solo cosìè possibile ridurre al minimo morbilità e complicanze.

BIBLIOGRAFIA

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CHIRURGIA DAL VIVO:

TECNICHE AMBULATORIALI RICOSTRUTTIVE

NEI DEFICIT OSSEI DEI MASCELLARI

I corsi di una giornata ciascuno si svolgeranno con inizio alle ore 9:00 nei giorni di sabato

27 febbraio 2010

8 maggio 2010

17 luglio 2010

presso Centro Chirurgia Orale Valtellinese

Viale Italia, 24 – 23037 Tirano (SO)

Segreteria Eventi Overmed s.r.l.— Ing. Jenni Vescovo Essendo il corso riservato ad un numero ristretto di 5 partecipanti, si prega di contattare la segreteria organizzativa entro 20 giorni dalla data stabilita. Via Lucania, 23 – 20090 Buccinasco (MI) Tel 02 45712909 – info@overmed.eu Sig. Paolo Andrisani 335-8715682

Relatore Dr. Paolo Pianta

Ha conseguito la laurea in medicina e chirurgia presso l’Università degli studi di Pavia nel 1980. Dal 1982 si occupa prevalentemente di chirurgia implantare e protesi su impianti con particolare interesse riguardo la chirurgia perimplantare dei mascellari atrofici. Ha frequentato numerosi corsi in Italia e all’estero. Dal 1985 al 1989 ha perfezionato le sue tecniche implantoprotesiche presso la Clinica Branemark di Goteborg in Svezia. Attualmente nell’ambito della chirurgia orale è referente della sistematica implantare Profile 1 della Overmed. Svolge attività professionale in qualità di direttore sanitario presso il Centro di Chirurgia Orale Valtellinese di Tirano. Dal 2003 è membro del A.I.S.I. come referente territoriale in chirurgia orale per la provincia di Sondrio. Socio attivo nel direttivo provinciale del Cenacolo Valtellinese. Nel 2009 Corso di Aggiornamento Professionale in”Utilizzo della Luce Laser nel distretto cranio-facciale” presso l’Università di Genova. Inoltre, svolge la libera professione presso il proprio studio di Bormio (SO).

L’obiettivo del corso è quello di illustrare ai colleghi le principali tecniche ambulatoriali di chirurgia orale nella riabilitazione implantare dei mascellari atrofici. Si evidenzierà, inoltre, con interventi eseguiti dal vivo su paziente in sala operatoria, la funzionalità chirurgica della metodica implantare Profile 1

nell’esecuzione di rendere possibile l’inserimento di impianti in interventi complessi su ricostruzione dei mascellari con scarsa ampiezza ossea.

Presenta:

La riabilitazione orale di pazienti con grande pneu-matizzazione dei seni mascellari mediante inter-vento di grande rialzo di seno, successivo inseri-

mento di impianti endossei e successiva protesizzazio-ne, è una pratica diffusa che garantisce risultati buoni epredicibili.Inoltre lo sviluppo e la realizzazione di un lavoro pro-

tesico tramite cad cam, garantisce una semplicità ed unaprecisione assolutamente uniche.Il termine Cad cam è un acronimo di lingua inglese

che significa Computer Aided Design e ComputerAided Manufactoring, che significa disegnato con sup-porto di computer e prodotto con supporto di compu-ter.Il lavoro che viene pubblicato di seguito ne vuole

essere la conferma.Si presenta nel mio studio una pz di sesso femminile

di circa 45 aa, con problemi relativi ad un lavoro prote-sico sup.sx con pilastri 21 -22 -26 -27, realizzato alcunianni prima. All’esame radiografico (opt e rx locali) edall’esame obiettivo, risulta una frattura del 26 con dolo-re e tumefazione locale e una lesione cariosa palatale acarico del 27 (foto 1). Inoltre è possibile apprezzare unanotevole pneumatizzazione del seno mascellare dovutaall’assenza da diversi anni degli elementi dentali corri-

spondenti (mancanza di 23-24-25) (foto 1), che ha por-tato alla conseguente pneumatizzazione del seno.Si è quindi pensato di intervenire estraendo il 26,

effettuare un grande rialzo di seno mascellare sx, inseri-re successivamente tre impianti e protesizzare.Il grande rialzo è stato effettuato con la tecnica pie-

zoelettrica (foto2) che ha il grande vantaggio di potertenere sotto controllo il sanguinamento grazie alla cavi-tazione, di poter avere una precisione maggiore nell’a-pertura della finestra vestibolare e di avere maggiorerispetto delle strutture delicate della zona, cioè la mem-brana di Schneider e l’arteria alveolare posteriore supe-riore. Si è quindi proceduto all’apertura di una finestravestibolare (foto 3), al successivo scollamento dellamembrana di Schneider (foto 4), al riempimento delseno con mix di osso spongioso e corticale di origineequina con componente collagenica preservata(osteoxenon) e PRF (foto dscn 2009)cioè plasma riccodi fibrina ottenuto con prelievo (foto 5) di sangue veno-so del paziente ,centrifugazione (foto 6) dello stesso ,separazione della parte corpuscolata (foto 7 e 8) for-mazione di membrane sottili (foto 9) riduzione dellemembrane in pezzetti mescolati con l’osso equino(foto 10), posizionamente del mix cosi’ ottenuto all’in-terno del seno (foto 11) , alla chiusura della finestra con

13MAGGIO2010

RIABILITAZIONE ORALE COL CAD CAM DI UNA EMIARCATADOPO GRANDE RIALZODI SENODott. Gianluca Furlan

Libero professionista in Milano

Implantologia

RiassuntoQuesto lavoro tratta un caso di riabilitazioneprotesica dopo grande rialzo di seno mascella-re. Anche un caso complesso come quello pre-sentato,puo’ essere agevolmente risolto con lametodica cad cam , tecnica standardizzata , cheporta a ottimi risultati sia dal punto di vista fun-zionale, sia dal punto di vista estetico.

Parole ChiaveRialzo di seno mascellare, impianti endossei ,protesi con cad cam.

AbstractThis paper it’s about a protesic riabilitationwork after a sinus lift. Even a complex case, asthe one discussed here, can be easily solvedwith the cad cam metodology, a standardizedtechnique, which achieves good results bothfrom the functional point of view and from theaesthetic perspective.

Key WordsSins lift , implants , cad cam prosthesis.

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una membrana di collagene (foto12) e al riposizionamento del lembonella sua posizione originale(foto13). Nella mia esperienza clinicaho potuto constatare che l’utilizzodella PRF miscelata con osso di deri-vazione animale oltre ad un ottimaleriempimento del seno ,porta ad unaelevata riduzione dell’edema e deldolore post-operatorio, con conse-guente riduzione dell’assunzione difarmaci antidolorifici e anti infiamma-tori e maggior benessere nella vita direlazione del paziente. La rx e la tac dicontrollo evidenziano, come sopra detto, un ottimaleriempimento del seno (foto 14 e 15 )Passati sei mesi si è proceduto alla riapertura di un

lembo mucoso e all’inserimento di tre impianti deepnec Profile due a spira fine e uno a spira larga (foto16)Dopo tre mesi si è proceduto alla protesizzazione e

quindi al rilevamento dell’impronta con transfert(foto 17) , successivo inserimento degli analoghi nell’im-pronta (foto 18) e invio della stessa al laboratorio perlo sviluppo del modello.Successivamente dal laboratorio sono state inviati i

monconi in zirconio sui tre impianti,i due perni monco-ne sugli elementi 21 e 22 (foto 19) piu’ delle cappettein poliammide rinforzate con fibre di nylon aventi la fun-zione di verificare la corretta posizione degli impiantirispetto al rilevamento della prima impronta con i tran-sfert.Queste cappette sono state ribassate con materiale

da impronta per verificarne ulteriormente la precisionee contemporaneamente è stata riconfermata la dimen-sione verticale in duralay (foto 20).Il laboratorio ha provveduto a farmi riavere le strut-

ture in zirconio sugli impianti con le relative cappetteanche loro in zirconio e le cappette in zirconio sui mon-coni (foto 21 e 22).Posizionate le cappette in zirconio è stato rilevato un

arco facciale (foto 23 e 24) per orientare correttamen-te il modello superiore rispetto ai condili nell’articolato-re a valore individuale. Il tutto è stato rimandato al labo-ratorio che, successivamente, ha provveduto a farmiavere la prova della ceramica prima della finitura defini-tiva (foto 25).Dopo avere verificato gli stop di centrica e le corret-

te guide anteriori ( guida incisiva e guida canina) è sta-to ricontrollato il colore nei suoi parametri (tinta – cro-ma – valore) e rimandato al laboratorio che ha provve-duto alla finitura dello stesso.Le foto del lavoro finito e cementato dimostrano la

ottimale precisione delle chiusure sia vestibolari(foto 26) che palatali ( foto 27).In conclusione possiamo affermare che la metodica di

utilizzo del Cad Cam è assolutamente facile, rapida esoprattutto precisa.

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®

Profile

Q Oisponibili da settembre 2010

Ali on Four

Manconi a carico provvisorio immediato per gli impianti Transmucosal e DeepNeck. Disponibili in due altezze e due modeffì a 0° e 30 ~

o Disponibili da novembre 2010

Platform Switching

O Novità 2010

r

~tema scomposto

1/ p/attorm switching consiste nella riduzione del diametro delf'abutment rispetto alfa piattaforma impIantare per una migliore distribuzione biomeccanica dei carichi protesici.

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e Or-ViI S.r.l. - Telefono 051 701457 - Fax 051 702536 - info@or-vil.com

Scopo del presente lavoro è illustrare il risultatoottenuto dopo 5 mesi su grave atrofia delmascellare superiore, trattato con l’innesto di

Fosfato Tricalcico Ceramizzato in polvere con l’aggiun-ta di Tissucol,membrane p.r.f, griglia in titanio e biosti-molazione con laser defocalizzato (diodi 980) ripetutoogni 2 giorni per 6 sedute.

CASO CLINICOLa paziente di 61 anni giunta alla nostra osservazio-

ne 6 mesi fa e sottoposta a intervento di rigenerazio-ne ossea del mascellare superiore dopo 5 mesi dall’in-tervento,riferisce un miglioramento nella gestione del-la protesi totale superiore , all’esame obiettivo intrao-rale le gengive sono rosee e non vi è più mobilità.Attraverso la radiografia panoramica (foto 1), possiamonotare l’avvenuto aumento crestale di 5-7mm.

FASE CHIRURGICASempre previa assunzione di terapia antibiotica con

azitromicina 500mg. (1 cp. Il giorno prima dell’interven-to,1cp il giorno stesso e una cp. Il giorno successivo) èstata praticata anestesia locale con articaina 1:200.000.Eseguito un lembo a tutto spessore con incisione cre-stale attraverso l’ausilio di bisturi “BLADION” a riso-nanza molecolare si procede allo scollamento delperiostio mettendo a nudo il sito precedentementeinnestato che, in questo caso ,si estendeva per tuttal’arcata superiore (foto2-3). Sempre sotto costante irri-

gazione salina,iniziamo la rimozione delle viti di osteo-sintesi poste nella zona palatina (foto 4-5-6-7), elimi-niamo la griglia in titanio e verifichiamo la stabilità del-l’innesto (foto8-9-10). Le misurazioni ossee hanno rile-vato un incremento di 5-7 mm in senso verticale e di4 mm in senso orizzontale, l’osso si presenta ancoramorbido nella cresta incisale ma ben vascolarizzato(foto11) si decide quindi di suturare con la tecnica deipunti staccati (foto 12-13) e di attendere altri 6/7 mesiprima di inserire gli impianti .Nel post intervento è stata prescritta una terapia

analgesica con ibuprofene 600mg ogni 8-12 ore anecessità e sciacqui con clorexidina 0,20% 3 volte algiorno per 14 giorni. Adistanza di una settimana sonostate rimosse le suture (foto14-15), il tessuto si presen-tava ben cicatrizzato. La protesi totale della paziente èstata creata su nostra richiesta, dal laboratorio odon-totecnico DENTALGENESI,in silicone termoplasticocon denti montati in resina (foto16-17), pur non essen-doci casi specifici in letteratura abbiamo deciso di spe-rimentare tale tecnica in modo da eliminare la rigiditàdi una protesi in resina tradizionale, la protesi in silico-ne si presta al nostro caso in quanto si adatta meglioalle mucose senza caricare eccessivamente il sito inne-stato e quindi favorisce la guarigione , dando la possibi-lità al paziente di usufruirne già dopo una settimanadall’intervento senza problemi. La radiografia di con-trollo ha confermato l’aumento di cresta ottenuto(foto18).

20MAGGIO2010

CHIRURGIA RIAPERTURA A CINQUEMESI DI AUMENTOVERTICALE DI CRESTAMEDIANTE INNESTO DIFOSFATO TRICALCICOCERAMIZZATO DI TIPOBETA CON TECNICA“ROC” LASER ASSISTITA Dott. Paolo PiantaMedico Chirurgico OdontoiatraCOLLABORATORI: Elena Scotti Strumentista, Giada Zandonà GIADA Aso

La tecnica ROC di cui parlo è stata messa appunto dal Dott. Luca Lancieri docente della facoltà di Odontoiatria dell'Università di Genova."

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FreeBar System

Il problema tecnico che il procedimento Free Bar vuole risolvere, è quello della realizzazio­ne di manufatti protesici atti a congiungere più impianti dentali inseriti nelle arcate. Tali ma­nufatti vengono costruiti in un unico pezzo che deve adattarsi a incastro, sugli impianti. Poiché l'asse di inserimento degli impianti risulta essere sempre più o meno disparallelo ri­spetto agli altri, poter inserire un unico pezzo, a incastro su di essi, richiede connessioni lasche o deformate, che agiscono in modo negativo sugli impianti stessi, creando tensioni o micro movimenti e scarsa stabilità, possibili cause di insuccessi. Due o più monconi fissati tra loro a formare una barra non possono mai essere inca­strati sui rispettivi impianti quando questi siano tra loro convergenti o divergenti ed in generale dispara/leli. Questi problemi sono stati risolti progettando il Sistema brevettato FreeBar, che consiste in monconi a tre elementi scorporabili tra loro, che consentono impronte sicure senza vincoli e frizioni anche su più impianti disparalleli. Tutte le barre risulteranno precise, stabili e perfet­tamente passivate, vincolate dai connettori a incastro poligonale all'interno delle viti implan­tari.

/

Posiziona mento dei monconi sugli impianti per procedere con l'impronta.

2 Nei passaggi 2-3-4 Modifica monconi sul modello fino alla realizzazione di una barra di congiunzione pronta per la fusione.

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3

* Proti/~

FreeBar

• Profile

FreeBar

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Barra in lega preziosa scomposta, si evidenzia­no i connettori, le viti di serraggio e le chiavi ac­cessone.

Ecco come si presenta la barra perfettamente posizionata sugli impianti Profile1

Il risultato finale posizionato sull'arcata eden­tula del paziente. La barra posizionata sugli impianti è pronta per le fasi protesiche suc­cessive.

vilgriBc rr JpI; J

FreeBar è prodotto e brevettato da Or-Vit S.rI. 40050 - Argelato - Bologna - Via Due Ponti, 17 Telefono: 051 701457 - Fax: 051 702536 e-mail: info@or-vif.com - www.or-vif.com

~~rtl".' ~ l"I~U~F1~~

ELETT RO I CA V A L SE RIAN A MED/CAl DIVISION

De rm a + De nla l CHI ME RA "0+0"

La n uova piattaforma Chim e ra 0 + 0 uni sce due sis temi laser in apparenza molto d iversi tr a loro ma che in realtà si in tegra no perfc tLamente olt re ad essere com pl ementa ri.

La slessa sorge n le laser - N d :YAG 106 4 a imp ulso lun go - permette infalti se adegua ta mente paramet ra la di lra tl a re con risu lt ati ecce ll enti sia la chi rurgia dentale che es tetica oltre a tantissi me applicazio ni d e rmato logiche.

. -

(011 Chimera 0 + 0 cambia completamente il punto di vi la dello studio dentisti co, sia solto l'aspe llo app lica tivo che commerciale. Oltre ai tratta m enti associa li all'odonloialria tradiZiona le, ma effettuali con la tecnolog ia laser a fib ra ott ica e quindi molto meno traumatici c dolorosi oltrc che più efficaci in b revissi mo tempo, si potranno ofrrire ai pazienti tutte le richi estissime applicazioni di medicina estetica e derma lo log la come il roloringlovani mento, l'eliminazione delle lesione pigmentate e delle piccole rughe, i trattamenti vascolari superficia li come couperose e a ngio mi. l'epilazione di piccole aree e la rimozione fibro mi e fibropapi ll omi olt re che di nevi epidermici .

Appli cazion i l ase r De nt a le :

./ PARODONTOLOGIA

./ ENDODONZIA

Appli ca z ioni laser De rm a tolog ico :

../ EPILAllONE (NlJE I>EUCATr .. PElU SCURO

./ LESIONI VASCOLARI

./ CONSERVATIVA

./ CHIRURGIA

./ PATOLOGIE DELLA MUCOSA

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27MAGGIO2010

E’ POSSIBILE L’ASSOCIAZIONE SUBPERIOSTEI PARZIALI,ELEMENTI NATURALI EDIMPIANTI ENDOOSSEI?

PROTESI

Prof. Calogero BellaviaSpecialista in impiantologia. Libero professionista in Cologno Monzese.

Oggi si ottengono ottimi risultati con le OverDenture. Nel 1976, il Prof. Capozzi dichiara-va: “tutti i miei casi di impianti iuxta-ossei tota-

li superiori sono andati incontro ad insuccessi”. Taledichiarazione mi costrinse a lunghe meditazioni sullecause, indicate da Capozzi, poste alla base dei suoi man-cati successi, fatto questo che fece diminuire notevol-mente il numero di subperiostei da me realizzati.L’amicizia ed i contatti con grandi ricercatori comeBalistreri, A.Hruska, D.Canitz, S.Schmiedinger, C.Weissed altri, ha contribuito in maniera decisiva a considera-

re più da vicino la problematica subperiostea ed ariprendere a pieno ritmo le mie realizzazioni iuxta-ossee.Nel 1982,a Toronto, Branemark definiva istologica-mente l’osteointegrazione in questi termini: “si tratta diuna connessione diretta fra l’osso vivente e un impian-to endoosseo in grado di sostenere un carico, osserva-ta al microscopio ottico …”E’ una vera e propria anchilosi che si realizza all’inter-faccia osso-metallo. Anche altri ricercatori comeDenissen, Zarb G.A., Alberktsson T.,ecc, consideravano

Riassunto:L’implantologia delle associazioni fra elementinaturali residui ed ancora affidabili del paziente,impianti endoossei sommersi o con monconeemergente, impianti subperiostei parziali, puòdeterminare un alto numero di successi se ese-guite nel rispetto delle regole chirurgiche e pro-tesiche.In alternativa all’implantologia delle associazioni,da alcuni anni ritengo molto vantaggiosa la solu-zione impianto-protesica con la metodica delleOver-denture.Il sistema implantologico Orvit, ricco di unavasta componentistica, è in grado di assicurarevalide soluzioni impianto-protesiche, sia in gene-rale che nella metodica Over-denture in parti-colare.Quest’ultima soluzione è avvantaggiata da com-ponenti meccaniche all’avanguardia e permettel’installazione intraorale di manufatti assoluta-mente stabili e facilmente rimovibili.

Parole Chiave:Implantologia mista - subperiostei – impiantiendoossei – overdenture

AbstractThe implantology of the associations amongnatural residual and still reliable by patient ele-ments, submerged endoboned screws or withemergent abutment, partial subperiostal, candetermine a high number of successes if youperform in the respect of the surgical and pros-thetic rules.In alternative to the implantology of the associ-ations, from some years I hold very advanta-geous the solution by using the methodic Over-dentures.The Implant system Orvit, rich of a vast compo-nents, is able to assure valid implant and pros-thetic solutions, both in general and particular-ly in the methodic Over-denture; this last solu-tion is benefitted by mechanical components tothe state-of-the-art one and it absolutely allowsthe oral installation of stable manufactured arti-cles and easily removable.

Key Words:implantology of the associations – subperiosteal– endoboned screws - overdenture

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e considerano come stato di normalità implantare ilrapporto diretto osso vivente - impianto, senza interpo-sizione di tessuto connettivo fibroso in nessuna partedell’interfaccia.Dopo 32 anni di esperienza implanto-protesica sonoarrivato alle seguenti conclusioni:Implantologia sommersa con carico ritardato = altonumero di successi se eseguita nel rispetto delle regole;Implantologia con impianto già provvisto di monconesubito emergente con carico immediato, tramite prote-si provvisoria prima e definitiva in breve tempo (20/30giorni) = alto numero di successi se eseguita nel rispet-to delle regole chirurgiche e protesiche;Implantologia delle associazioni fra a) elementi natura-li residui ed ancora affidabili del paziente; b) impiantiendoossei sommersi o con moncone emergente; c)

impianti subperiostei parziali =alto numero di successi se ese-guita nel rispetto delle regolechirurgiche e protesiche (foto1 e 2);Implantologia subperiosteaparziale = alto numero di suc-cessi se eseguita con estensio-ne pterigoidea (sutura pterigo- palatina), buon numero disuccessi se eseguita in altrezone perché sempre nel rispet-to delle regole chirurgiche eprotesiche;Implantologia subperiosteatotale superiore = non racco-mandabile perché ho avutouna percentuale di insuccessiche supera di poco il 30%, inpratica, circa un terzo dei sub-periostei totali superiori intro-dotti, sono stati da me rimossiin un arco di tempo che va dai2 agli 8 anni dall’epoca dell’in-troduzione.Implantologia subperiosteatotale inferiore= basso numerodi insuccessi, raccomandabilese eseguita nel rispetto delleregole chirurgiche e protesi-che.L’implantologia delle associa-zioni è quella che mi ha datonel tempo molte soddisfazioni,in quanto, in casi che seguo daoltre 30 anni, a varie distanze ditempo, mi sono trovato a sosti-tuire uno o più elementi den-

tari con uno o più impianti. Ne gli iuxta, ne gli impiantimessi inizialmente, sono stati in alcun caso sostituiti,appare ovvio che ogni 10/15 anni ho dovuto rifare lacomponente protesica, sia per motivi estetici sia quan-do ho dovuto avulgere uno o più elementi dentari esostituirli con impianti sia sommersi sia con monconeemergente.Considerazioni anatomo- bio- meccaniche relativeall’implantologia delle associazioni.Gli elementi naturali residui ed ancora affidabili delpaziente, sono provvisti di una struttura periodonta-le altamente differenziata e specializzata, in grado diassicurare ai denti una vera ammortizzazione idrau-lica. Il dente può sopportare sollecitazioni prove-nienti da qualsiasi direzione dello spazio, può sop-portare questo carico, purché non risulti superiore

Foto 1:

subperiostei eseguiti 30 anni fa

Foto 2:

implantologia delle associazioni

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al limite di rottura.L’impianto endoosseo, quandoè completamente immerso e sitrova in stato di quiete, si pre-senta a diretto contatto con iltessuto osseo e non si evidenziaalcuna componente fibrosaall’interfaccia osso-titanio. Conl’inserimento della componentemonconale, l’impianto viene sot-toposto ad una vera e propriaattività funzionale. All’interfacciaosso-impianto si evidenzianoalcune zone in cui sono micro-scopicamente visibili, formazioniacellulari di connettivo fibroso. Taliformazioni sono apprezzabili lungo le direttrici di lavo-ro delle funzioni. Non si tratta di una struttura perio-dontale bene organizzata con ammortizzazione idrau-lica, ma, dato l’orientamento delle fibre lungo le diret-trici delle funzioni, si può parlare di limitata ammortiz-zazione coinvolgente alcune direttrici della superficieimplantare. Questa situazione implantare da me chia-mata “fibro-osteo-integrazione”, è da considerare ana-loga alla “osteointegrazione” in quanto le due situazio-ni sono uguali nel supportare le funzioni e nella dura-ta nel tempo. La struttura metallica dello iuxtaosseo, nella suacomponente subperiostea, si viene a trovare comple-tamente inglobata in un manicotto di tessuto connet-tivo fibroso acellulare, mentre le strutture ossee su cuipoggia il manicotto presentano segni di attività osteo-genetica. Mentre sull’impianto endoosseo si crea uncontinuo rimaneggiamento osseo legato e proporzio-nale all’attività funzionale, il corpo dello iuxta apparerivestito da un manicotto di tessuto connettivo fibro-so acellulare poggiante su un tessuto osseo in pienaattività osteogenetica proporzionale anch’essa alle fun-zioni.Se iuxtaossei ed endoossei non subiscono sollecitazio-ni traumatiche durante le funzioni, il processo diosteointegrazione negli endoossei e l’attività osteogene-tica negli iuxta, permangono inalterati.L’istaurarsi viceversa di sollecitazioni insostenibili diorigine protesico-funzionale (decementazioni e frattureprotesiche, variazioni occlusali traumatiche,ecc.)provo-cherebbe, sia a carico degli iuxta che degli endoossei, l’i-nizio di attività osteoclastica, nell’osso di supporto, siadell’uno che dell’altro impianto, a livello cioè subimplan-tare e periimplantare.La conseguenza di questo stato di fatto implica il rias-sorbimento di tessuto osseo che viene sostituito daconnettivo fibroso non organizzato.L’intervento del professionista, quando la problemati-

ca si trova in uno stadio non avanzato, può permettereuna restitutio ad integrum dei tessuti periimplantari econ essa un ritorno alla normalità. Nell’eventualità con-traria, risulta inevitabile l’insuccesso, e con esso, la rimo-zione sempre traumatizzante degli impianti e deglieventuali elementi del paziente, coinvolti nella restaura-zione implanto-protesica fallimentare. In conclusione, l’armonia di queste tre associazioninon viene turbata, alle seguenti condizioni: i fattori mec-canici relativi agli impianti; i fattori meccanici relativi allaprotesi non devono elevare l’intensità complessiva delcarico, rendendolo in caso contrario traumatizzante.Da alcuni anni ritengo molto vantaggiosa la soluzioneimpianto-protesica con la metodica delle OverDenture. I vantaggi sono assicurati dall’utilizzo del siste-ma implantologico ORVIT, ricco di una vasta compo-nentistica, in grado di assicurare brillanti e solide soluzio-ni impianto-protesiche, in generale e nelle soluzioniOver Denture in particolare.Quest’ultima soluzione è avvantaggiata da componen-ti meccaniche all’avanguardia e permette l’istallazioneintraorale di manufatti assolutamente stabili e facilmen-te rimovibili. La presentazione di un caso clinico, dalla visione dellaparte chirurgica alla realizzazione impianto-protesicasarà abbastanza esplicativa.Il caso clinico riguarda un paziente dell’età di 65 anni,portatore di due protesi mobili, una totale superiore eduna parziale inferiore, poggiante su due elementi residui,ormai totalmente instabili,il 3.3 ed il 3.4. La visione della prima OPT dimostra la presenza diuna buona cresta alveolare inferiore, consistente, sia sulpiano sagittale, spessore, sia nella visione del piano fron-tale, profondità (foto 3). L’osservazione di questi parametri ci permette già diconsiderare l’introduzione, nella zona compresa fra 3.4e 4.4 di numero quattro impianti ORVIT, a passo finedoppia spira, del diametro di 3,5 mm e della lunghezzadi 15 mm, nel settore di cresta ossea compresa fra 3.3

Foto3:

OPT prima dell’intervento

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e 4.3 (foto 4). A carico della cresta ossea superiore, piuttosto caren-te sui tre piani dello spazio, si possono introdurre dueimpianti ORVIT in posizione 1.2 e 1.3 e due in posizio-ne 2.3 e 2.4. In posizione 1.2, un impianto a passo fine doppia spi-ra, del diametro di 3,5 mm e della lunghezza di 10 mm,mentre in posizione 1.3 un impianto a passo largo deldiametro di 4 mm e della lunghezza di 8 mm. In posizione 2.3 e 2.4 due impianti a passo fine dop-pia spira, del diametro di 3,5 mm e della lunghezza di 8mm. In due fasi successive sono stati introdotti gli 8impianti suddescritti, come è possibile vedere nella OPTrelativa (foto 5).A distanza di due mesi sono state confezionate le dueOver Denture. La sequenza delle immagini descrive conchiarezza la suesposta procedura (foto 6 - 11).

Foto 4:

impianti Orvit inseriti

Foto 5:

OPT degli 8 impianti Orvit

inseriti

Foto 6:

meso- ed eso- struttura infe-

riore

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BIBLIOGRAFIAAlbrektsson T., Branemark P.I., Hansson H.A., e T Al.:Osseointegrated titanium implants. Requirements forensuring a long-lasting, direct bone anchorage in man.Acta Orthop Scand 1981; 52: 1555/70;Bellavia Calogero: Atlante di Implantologia. Masson1988Bellavia Calogero: Atlante di Implantologia combinatasubperiostea ed endoossea. Masson 1989

Foto 7:

eso-struttura inferiore nel cavo orale

Foto 8:

meso-struttura superiore inserita sull’endo-struttura

Foto 9:

eso-struttura superiore nel cavo orale

Foto 10:

le due eso-strutture in occlusione

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INTRODUZIONEIl Microscopio Operatorio (MO) garantisce effettiva-

mente un salto di qualità in endodonzia o rappresenta ungadget commerciale? (1,2)Un tale quesito potrebbe suscitare ancora oggi perples-

sità, ma, analizzando i vari campi di applicazione di questostrumento in endodonzia potremo capire come oggi siriesca realmente a vedere ciò che facciamo e come que-sto si traduca in una qualità migliore delle nostre cure.Questo articolo si propone di evidenziare le caratteri-

stiche del MO ed i vantaggi che tale strumento ha appor-tato alle varie fasi dell’endodonzia ortograda.

CENNI STORICIIl primo a proporre l’uso del MO in odontoiatria è sta-

to Apotheker (3) nel 1981, i cui progetti costituirono labase del Dentiscope, il primo microscopio odontoiatrico,prodotto dalla Chayes–Virginia Inc. Ma fu Gary Carr nel1991 (4) a configurare un microscopio operatorio peruso endodontico, leggero ed ergonomico, dotato di unvariatore di ingrandimenti, oculari inclinati, oculari per l’as-sistente e accessori per la documentazione video e foto-grafica, che presentava numerosi vantaggi rispetto ai pre-cedenti.Il microscopio operatorio si è guadagnato un consenso

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IL MICROSCOPIO OPERATORIO IN ENDODONZIA ORTOGRADA

ENDODONZIA

RiassuntoIl Microscopio Operatorio ci garantisce effettiva-mente un salto di qualità in endodonzia. Se usatocon criterio e abbinato ad altri tipi di strumenta-zione come gli ultrasuoni e i vari coloranti il M.O.ci permette di entrare nei denti dei nostri pazien-ti e visualizzare l’aspetto endodontico di essi.Questo si riflette in una migliore diagnosi, maggio-re sicurezza e certezza nella reperibilità dei cana-li e nel superamento dei vari ostacoli sia fisiologi-ci che iatrogeni, che incontriamo nel nostro per-corso verso l’Apice dentale. Analizzando i varicampi di applicazione possiamo capire come oggisi riesca ad esercitare questa branca dell’odon-toiatria in maniera predicibile, in quanto possiamorealmente affermare di riuscire a vedere ciò chefacciamo, e questo si manifesta con una qualitàmigliore delle nostre cure. In sintesi, qualsiasi pro-cedura nel campo dell’endodonzia può essereeffettuata in maniera più efficiente e accurata congaranzia di migliore qualità grazie alla visualizzazio-ne offerta dal microscopio operatorio. La vera sfi-da per i clinici di tutto il mondo consiste nella scel-ta di trattare i propri pazienti con i migliori stru-menti a disposizione (il microscopio operatorio)al fine di ottenere i migliori risultati clinici e allon-tanare i confini del possibile.

Parole Chiave:Microscopio Operatorio, endodonzia, odon-toiatria

AbstractOperative Microscope (OM) really improve qualityin endodontics. When properly used with appropri-ate instrumentation such as ultrasounds devicesand penetrating colored liquids, MO allows thedentist to “enter” the tooth to look inside the rootcanal system. That results in more safety and cer-tainty during finding root canal and crossing canalblocks witch finally brings to a better prognosis.After analyzing various application field of OM inendodontics we can say that can finally are able toreally see what we do, and that allows to reach abetter quality of treatment. In a brief, any proce-dure in endodontics can run in a more efficientand careful way via magnification and lightening ofMO. The further challenge for dentists all over theworld is to choose if threat their patient with thebest equipment and instrumentations as OM orNOT.

Key Words:Operative Microscope, endodontics, dentistry

Dott. Cristiano GrandiLibero professionista in RomaDott. Cristiano MiglioLibero professionistaa in Roma

sempre più ampio presso gli odontoiatri che lo ritengonoprezioso per effettuare un trattamento endodontico dialto livello. I vantaggi nel suo utilizzo sono riportati nellaTabella I.Grazie alla visualizzazione offerta dal microscopio ope-

ratorio è possibile svolgere qualsiasi procedura in endo-donzia e in odontoiatria in maniera più accurata ed effi-ciente e con esiti eccellenti.

USO NELLA PRATICA CLINICA:DiagnosiNel fare diagnosi il MO è sicuramente uno strumento

di grande aiuto, esso ci permette di identificare interruzio-ni della continuità delle pareti dentali e di effettuare dia-gnosi certe su alcuni tipi di patologie come la sindromedel dente incrinato e le fratture radicolari non separate.Questo si può ottenere tramite l’applicazione di liquidipenetranti colorati come il Blu di metilene, o il mercuriocromo (5-6) i quali dopo attento lavaggio evidenziano lerime di incrinatura o frattura. Ancora un importante utiliz-zo è la diagnosi di perforazioni. Gli ingrandimenti delmicroscopio ci permettono di differenziare gli imbocchicanalari dalla perforazione, di preparare in maniera con-servativa la perforazione stessa e di apporvi materiali ripa-rativi in modo da isolare l’ambiente endodontico da quel-lo parodontale e permettere così i processi riparativi.Caso 1: identificazione perforazione minimale (Fig. 1)Elemento 1.4 affetto da carie di apparente 2°grado, con

sintomatologia pulpare molto lieve. Dopo la rimozionedella zona cariata sembra non esserci interruzione del tet-to dentinale pulpare. Ad una più attento esame al MO sievidenzia una porzione minimale di polpa esposta nonvisibile ad occhio nudo.Caso 2:incrinatura della dentina (Fig.2)Elemento 3.6 con sindrome del dente incrinato. Il Paz.

si presenta alla nostra osservazione lamentando dolenziadurante la masticazione. L’elemento risulta negativo ai testtermici e positivo al test della masticazione con “ToothSlooth”. Dopo la rimozione della preesistente ricostruzio-ne di I Classe si procedeva alla rimozione del tessuto pul-pare. Quindi si è colorato l’elemento dentario con Blu dimetilene e una volta effettuato un abbondante lavaggio siè evidenziata una linea di incrinatura della dentina che

decorreva in senso corono apicale sino alla camera pulpa-re, e si è fatto diagnosi di sindrome del dente incrinato.Sotto controllo di ingrandimenti e per mezzo di frese arosetta dedicate (frese di Muller) si è rimossa la linea diincrinatura, e, una volta ottenuto tale risultato, si è proce-duto al trattamento ortogrado, applicazione di una riten-zione endocanalare con perno in fibra e ricostruzione incemento composito.Caso 3 : perforazione pavimento (Fig.3)

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Fig.1 - Identificazione perforazione minimaleVerifica rimozione dentina cariataIngrandimento pareti dentinali Identificazione esposizione pulpare minimaleSegno di samguinamento

Fig.2 - Sindrome dente incrinatoMedicazione intermediaCavità d’accesso eseguitaIngrandimento cavità d’accessoRime di incrinatura evidenziate da blu di metilene

Fig.3 – Perforazione PavimentoVisione camera pulpare dopo rimozione compositoEscavazione tessuto cariato sotto ingrandimentoEscavazione tessuto cariato sotto ingrandimentoEsposizione perforazione

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Fig.4 – Localizzazione Imbocchi canalari

Particolare delle calcificazioni

Utilizzo fresa di Muller Imbocco canalare

evidenziatoSondaggio

iniziale del canale

L’Elemento 1.6 con carie deostruente. Attraverso l’usodel MO si riesce a toilettare tutta la carie evidenziando laperforazione. In questo caso non è stata comunque pos-sibile la riparazione per la presenza massiva del tessutocariato e l’elemento è destinato all’estrazione e successivasostituzione con pilastro implantare.Localizzazione degli imbocchi canalariCome ormai evidenziato da numerosi studi, e dalla pra-

tica clinica quotidiana di ognuno di noi la localizzazione ditutti gli imbocchi canalari è strettamente correlata ad unacorretta preparazione della cavità d’accesso endodontica.Ci sono però molti motivi che ci inducono a rifinire

la nostra cavità d’accesso con la moderna strumentazio-ne oggi disponibile sul mercato. Usando in questa fase ilMO e gli ultrasuoni, possiamo bypassare alcune difficoltàcome la presenza di calcificazioni intracamerali, o elimi-nare in maniera più conservativa possibile i ponti denti-nali che sovrastano il canale MB2 che, come ormaiappurato in letteratura(6), è presente nella maggior par-te dei primi molari superiori ed in buona parte anche neisecondi molari.Un altro vantaggio dato dal MO in questa fase operati-

va è rappresentato dal permettere a forti ingrandimenti dileggere il pavimento della camera pulpare e di evidenzia-re le linee di congiunzione dei vari imbocchi canalari, inmodo da visualizzare anatomie anomale o canali accesso-ri che si riscontrano con maggiore frequenza proprio gra-

zie all’uso di questa strumentazione. Una metodica molto pratica per reperire gli imbocchi

canalari è quella di associare l’utilizzo di coloranti ad esem-pio la fluoresceina (colorante usato in oftalmologia) con ilquale è nostra abitudine inondare la camera pulpare dopola sua apertura e rifinitura. Dopo un attento lavaggio si illu-mina la stessa con la normale lampada per polimerizzazio-ne, ed a questo punto tutti i residui di polpa apparirannofluorescenti e possiamo così indirizzarci verso l’interno deicanali radicolari. Un altro importante utilizzo del MO è quello del repe-

rimento ed il superamento delle calcificazioni intracanala-ri. Questo può essere agevolato dalla evidenziazione deiresidui pulpari. Come ci ha mostrato Malentacca sia sudenti estratti che su denti in vivo (7), ciò può essere otte-nuto colorando l’interno del canale con fucsina , poi deter-gendolo con alcool a 96% e infine passando uno strato diolio dopo la detersione. Al MO i residui pulpari all’internodel canale appariranno evidenziati con un colore rossobrillante. Tale procedura viene raccomandata solo nei den-ti posteriori per la forte colorazione che può residuarenella struttura dentale.Caso 4 : Localizzazione imbocchi canalari (Fig 4)Elemento 2.6 con calcificazione camera pulpare.

Attraverso l’indagine radiologica endorale si evidenzianosegni di atrofia pulpare. All’esame clinico si manifesta unaleggera dolenzia alla percussione e i test di vitalità, sia ter-

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Fig.5 – Rimozione strumenti fratturatiVisualizzazione strumentoDislocazione strumento attraverso inserti ultrasonici Controllo pervietà canaleCanale sagomato

Fig.6 – Chiusura apici immaturiDiametro apicale ampio (80)Visualizzazione diretta dell’apiceApposizione di MTAMTA visto a più alti ingrandimenti

mico che elettrico risultano positivi. La diagnosi è necrosipulpare con paradentite apicale acuta. Si decide per laterapia endodontica. All’apertura della camera pulpareattraverso sistemi ingrandenti convenzionali (occhialini 3,3ingrandimenti) si evidenziano calcificazioni endocameralipresumibilmente dovute alla reazione dell’organo pulpareprima della necrosi, e si decide quindi di proseguire l’aper-tura attraverso l’ausilio del MO e sorgenti ad ultrasuonicon punte dedicate sino al reperimento di tutti gli imboc-chi canalari ed alla completa detersione della camera pul-pare stessa.RitrattamentiIl ritrattamento endodontico oggi è una terapia che ha

raggiunto percentuali di successo elevate. Questo è dovu-to essenzialmente al fatto che con la strumentazionedisponibile (microscopio operatorio, ultrasuoni con puntededicate e materiali altamente biocompatibili come MTAMineral Trioxide Aggregate)(8), siamo in grado di ricono-scere, evidenziare e rimuovere le cause che hanno porta-to al fallimento della terapia endodontica precedente-mente effettuata. Nell’intraprendere un ritrattamento il primo step fre-

quentemente necessario è costituito dalla rimozione diperni ritentivi in metallo o fibra. Per questo scopo vengo-no usate sorgenti ultrasuoni che trasmettendo le vibrazio-ni attraverso il perno in metallo sgretolando il cemento efavorendo così la decementazione del perno stesso. Per larimozione dei perni in fibra la tecnica più usata è quelladell’usura del perno e del composito di cementazione. Atal fine vengono utilizzate punte molto affusolate perrimuovere il perno in profondità. Un altro utilizzo del MO è previsto nella rimozione

degli strumenti separati, allorché il microscopio ci per-mette di illuminare e visualizzare la porzione dritta all’in-terno dei canali in modo da poter vibrare o in alcunicasi ancorare la testa dello strumento e permetterne larimozione. Caso 5 : rimozione strumento fratturato (Fig.5)Elemento 1.6 presenta uno strumento in Ni-Ti frattu-

ratosi nella radice mesiale. Attraverso degli ingrandimentiadeguati, si evidenzia la testa dello strumento, dopodichéviene creato spazio intorno alla porzione più coronaledelle strumento fratturato per mezzo di punte ad ultra-suoni o con frese di Gates modificate per l’occorrenza.Possiamo quindi tentare la rimozione essenzialmenteattraverso due modi: o afferrando lo strumento con degliappositi estrattori (ad es. IRS), o provocandone lo svita-mento attraverso vibrazione per mezzo degli ultrasuoni.Appare quanto mai evidente come non si possa prescin-dere dall’utilizzo del MO per avere una perfetta visione epoter operare unicamente nell’area dello strumento rot-to allo scopo di preservare la struttura dentale. Caso 6: Chiusura apici immaturi o riassorbiti (Fig.6)Elemento 1.1 presenta un diametro apicale molto

elevato. I moderni orientamenti in endodonzia preve-dono la chiusura di questi apici per via ortograda appo-nendo un materiale altamente biocompatibile (MTA,Dentsply). Questo è possibile in quanto il MO a fortiingrandimenti, e nei canali dritti, ci permette di visualiz-zare l’apice del dente. DiscussioneE’ evidente da questa breve ma significativa sequenza

di casi clinici come questo strumento ci sia d’aiuto nel-le varie fasi della moderna endodonzia. Infatti se usatocon criterio e abbinato ad altri tipi di strumentazionecome gli ultrasuoni e i vari coloranti, il MO ci permettedi entrare nei denti dei nostri pazienti e visualizzare l’a-spetto endodontico di essi. Questo si riflette in unamigliore diagnosi, maggiore sicurezza e certezza nellareperibilità dei canali e possibilità di superamento deivari ostacoli, sia fisiologici che iatrogeni, che incontriamonel nostro percorso verso l’Apice dentale. ConclusioniIl microscopio operatorio (MO) garantisce effettiva-

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mente un salto di qualità in endodonzia?Oggigiorno tale quesito non può che avere un’univoca

risposta, sicuramente si!Tale strumento ha, infatti, rivoluzionato l’endodonzia.

Analizzando i vari campi di applicazione possiamo capi-re come oggi si riesca ad esercitare questa branca del-l’odontoiatria in maniera predicibile, in quanto, a diffe-renza di qualche anno fa, anni in cui molti clinici riferi-vano di esercitare l’endodonzia ad occhi chiusi , oggipossiamo affermare di riuscire davvero a vedere ciò che

facciamo, e questo si manifesta con una qualità miglioredelle nostre cure.In sintesi, qualsiasi procedura nel campo dell’endodon-

zia può essere effettuata in maniera più efficiente e accu-rata e con garanzia di migliore qualità grazie alla visualizza-zione offerta dal microscopio operatorio. La vera sfida peri clinici di tutto il mondo consiste nella scelta di trattare ipropri pazienti con i migliori strumenti oggi a disposizione(il microscopio operatorio) al fine di ottenere i miglioririsultati clinici e allontanare i confini del possibile (9).

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BIBLIOGRAFIA

Gester, V. Le microscope en medecine dentaire: gadget ou necessite?. Rev Belge Med Dent , 59, 1, 62-76,2004Christensen, G. J. Magnification in dentistry: useful tool or another gimmick? J Am Dent Assoc,134, 12, 1647-50, 2003Apotheker,H.: A microscope for use in dentistry. J. Mcrosurg. 3:7,1981.Carr .G.B.:Magnfication and illumination in endodontics. In Clarks Clinical Dentistry, St. louis, Vol. 4, 1-14, 1998.Castellucci A.: L’ingrandimento in endodonzia: L’uso del microscopio operatorio. Endodonzia I aggiornamento71- 84. Edizioni Martina -2003 Kulid, J.C., Peters D.D: Incidence and configuration of canal system in the mesiobuccal root of maxillary first andsecond molars. J.Endod. 16:311,1990.Malentacca A. G It Endo - vol. 18 - n. 4, pp. 168-177 Ottobre-Dicembre 2004Koh. ET , McDonald F, pitt Ford TR, Torabinejad M. Cellular respose to mineral trioxide aggrgate. J.Endodont1998, 24(8) : 543-7Mounce R. Il Microscopio Operatorio.Ampliare i confini del possibile in odontoiatria. L’Informatore Endodontico,10,2, 28-35, 2007.

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In una cornice rilassata e amichevole, sabato 14 novembre 2009, si è svolto a Torino il CORSO DICHIRURGIA IMPLANTARE: “DALLA PRIMA VISITA ALLA RIABILITAZIONE PROTESICA” impron-tato sull’utilizzo della linea implantare Profile1®.La DIMADENT, azienda con esperienza ventennale nel campo del commercio di prodotti dentali,

nonchè concessionaria esclusiva per il Piemonte e Valle D’Aosta della linea implantare Profile1®, ha volu-to offrire ai propri clienti quel quid che da anni la caratterizza e fa la differenza. La scelta attenta di prodotti selezionati e certificati, capaci di garantire un eccellente rapporto qualità

prezzo, la presenza tempestiva e costante, la disponibilità e la competenza nel settore, sono alcuni deimotivi che hanno reso DIMADENT una realtà solida, nonché un punto di riferimento per molti mediciodontoiatri di Torino e provincia.E’ in questa ottica di garanzia e sicurezza, a tutela dei propri clienti, che DIMADENT ha scelto di com-

mercializzare, in esclusiva per Piemonte e Valle d’Aosta, il sistema implantare Profile1®.Ed è stato proprio il Profile1®, il protagonista indiscusso di questo corso, svoltosi a Torino, assoluta-

mente innovativo e molto apprezzato dai pochi, selezionati, partecipanti.Il relatore, Dott. MASSIMO BRUNO, noto e stimato professionista torinese, che da tempo utilizza e

apprezza il sistema Profile1®, ha illustrato con semplicità e chiarezza, i passi fondamentali della modernaimplantologia.Storia, ricerca e casi clinici sono stati analizzati, con il costante e proficuo apporto dei sei medici par-

tecipanti.Tra un sorriso, un caffè, un’esperienza e una battuta sono stati affrontati e dibattuti argomenti quali l’a-

nalisi delle immagini radiografiche, l’importanza della dima radiografica e chirurgica, i concetti di osteoin-

DIMADENT - PROFILE1DA TORINO UN MODONUOVO DI FARE “CORSO”

CORSI

di Anna Brandi e Riccardo Grua

tegrazione e fibrointegrazione.Si è discusso di varie tecniche chirurgiche con ampia documentazione fotografica, dai vantaggi della

espansione orizzontale e verticale della cresta al mini e grande rialzo del seno mascellare, della corret-ta inserzione dell’impianto e della tipologia del Profile1®, del protocollo chirurgico, della riabilitazioneprotesica e della resa estetica.Dopo aver analizzato ogni aspetto, dai vantaggi alle cause di possibili insuccessi dell’implantologia, si è

passati alla seconda parte del programma.Lo strumentario, gli impianti Transmucosal e Deep Neck Profile1®, il micromotore a induzione

IMPLANTEO, i biomateriali per rigenerazione ossea OSTEOBIOL e i modelli stereolitografici, hannoimpegnato i medici per il resto del pomeriggio.Ogni partecipante ha potuto effettuare praticamente l’inserzione degli impianti Profile1® sui modelli

stereolitografici, sotto la guida costante e attenta del Dott. MASSIMO BRUNO che, tra suggerimenti,incoraggiamenti e correzioni ha saputo trasmettere ai suoi ospiti la sua notevole esperienza, in un climafamiliare, in modo semplice ed estremamente piacevole.Prima di congedarsi, i medici partecipanti, hanno discusso tra loro e con il Dott. BRUNO alcuni degli

interventi che dovranno eseguire sui propri pazienti.Più di un corso…. quello organizzato da Riccardo Grua, titolare della DIMADENT, è stata un’occasio-

ne per conoscersi e conoscere, per imparare e confrontarsi in un ambiente stimolante e allegro.Il medico che sceglie DIMADENT e Profile1® ha la sicurezza di avere alle spalle un team di professio-

nisti pronto per ogni esigenza, dall’assistenza sui materiali alla consulenza esperta per i casi più compli-cati.Approfittiamo inoltre dell’occasione per ringraziare i sei medici che hanno aderito a questa iniziativa

organizzata da DIMADENT e un grazie speciale al Dott. MASSIMO BRUNO, che oltre ad averci ospi-tato nel suo studio, in Via Vincenzo Monti, 24, a Torino, ha saputo coinvolgere e trasmettere molto piùdelle classiche nozioni da corso, senza peraltro mai dare la sensazione di “essere salito in cattedra”.E ancora un grazie a DIMADENT e al suo staff che ha permesso questo incontro, curando tutti i par-

ticolari e dimostrando ancora una volta che non è semplicemente un’azienda che commercializza pro-dotti dentali, ma un team che pone al primo posto la soddisfazione dei propri clienti.Infine un ringraziamento va anche a Profile1®, il sistema implantare che garantisce la sicurezza di offri-

re agli utilizzatori un prodotto qualitativamente eccellente e di semplice utilizzo.L’entusiasmo dei partecipanti ha ancora una volta confermato che la politica aziendale di DIMADENT

è una scelta vincente nel mare di proposte e offerte oggi presenti sul mercato.

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INTRODUZIONEIl frenulo linguale rappresenta una plica fibro-mucosa

che collega la superficie ventrale della lingua con il pavi-mento del cavo orale. Durante l’embriogenesi la linguasi separa dal pavimento della bocca mediante un invo-luzione dell’ectoderma posto alla sua periferia, che esi-ta in una degenerazione di tale tessuto, formando il sol-co linguale e lasciando, sulla linea mediana, il frenulo lin-guale(1). Se tale processo non riesce a realizzarsi com-pletamente, permane un frenulo ipertrofico che, nei casipiù eclatanti, può mantenere l’origine in corrispondenzadella linea mediana del processo alveolare inferiore: siparla, in questo caso di “frenulo vestibolo-linguale” (2).L’incompleto riassorbimento del frenulo linguale può

avere numerose conseguenze sulla fisiologia linguale e,talvolta, può ripercuotersi sull’equilibrio dell’interoapparato stomatognatico: la presenza di un frenulo lin-guale ipertrofico può essere responsabile della scarsamobilità della lingua.(3,4,5). Le anomalie del frenulo lin-guale possono essere classificate in gradi differenti digravità, passando da una forma più rara in cui il rafe lin-guale è completamente fissato al pavimento della boc-ca a forme più lievi in cui la mobilità della lingua è soloparzialmente ridotta (6,7).La brevità del frenulo causa una riduzione del movimen-to linguale o anchiloglossia ed è classificata distinguendoquattro gradi:Grado F3: Il frenulo va dal margine alveolare della

mandibola al rafe mediano della lingua.Grado F2: Il frenulo va dalla caruncola sottolinguale a

metà della distanza tra il piano delle labbra ed il pia-no della lingua.Grado F1: Il frenulo va dalla caruncola sottolinguale

alla porzione più bassa della lingua.Grado F0: Non si osserva presenza di frenulo(8).La diagnosi di anchiloglossia può essere formulata sul-

la base dei seguenti criteri:Impossibilità di toccare il palato con la punta della lin-

gua a bocca aperta.Bifidità meccanica della lingua o presenza di un solco

mediano in protrusione.Spazio sublinguale ridotto.Curvatura della parte intermedia della lingua che

impedisce la fuoriuscita della lingua dal cavo orale.Una eventuale valutazione specialistica ai fini dell’inter-vento chirurgico è indicata dopo i sei anni di età, inquanto fino a questa età sono presenti fenomeniregressivi spontanei che portano alla atrofia dl frenulolinguale. Una valutazione più precoce può essere richie-sta ove esistano gravi alterazioni nella comunicazioneverbale (9,10).A tale anomalia quindi si possono associare , proble-

mi fonatori , aumentato rischio di carie dei molari infe-riori, deglutizione atipica, difetti ortopedico-ortodontici,difficoltà di stabilità della protesi totale , nei pazientiadulti, e nei casi piu’ gravi, diastema interincisivo, agene-sia degli incisivi inferiori e danni di tipo parodontale(11).Tutte queste problematiche, connesse direttamente

o indirettamente con il frenulo ipertrofico, fanno sì chein alcuni casi si renda necessario una risoluzione di tipochirurgico di tale anomalia linguale(11).La gravità di tali disturbi e, per quanto riguarda i pro-

blemi di fonazione, il loro impatto sull’equilibrio psicolo-gico e sulla capacità relazionali del paziente, guiderannoil clinico nelle scelte terapeutiche e, nel caso optasse per

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Dott. Andrea Borgonovo*, Dott. Andrea Marchetti* *, Dott. Marcello Dolci* *, Dott. Giulio Conti* *, Dott. Albino Bianchi* *

* Professore a contratto, Scuola di specializzazione in Chirurgia OdontostomatologicaFondazione IRCCS Ca’ Granda- Ospedale Maggiore PoliclinicoUnita’ Operativa di Odontoiatria, direttore Prof. Franco SantoroDiartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e DiagnosticheUniversità degli Studi di Milano* * Fondazione IRCCS Ca’ Granda- Ospedale Maggiore PoliclinicoUnita’ Operativa di Odontoiatria, direttore Prof. Franco SantoroDiartimento di Scienze Chirurgiche Ricostruttive e Diagnostiche

CHIRURGIA DEL FRENULO LINGUALE: TRE TECNICHE A CONFRONTO

CHIRURGIA

41MAGGIO2010

RiassuntoIl frenulo linguale rappresenta una plica fibro-mucosache collega la superficie ventrale della lingua con il pavi-mento del cavo orale. Durante l’embriogenesi la linguasi separa dal pavimento della bocca mediante un invo-luzione dell’ectoderma posto alla sua periferia, che esi-ta in una degenerazione di tale tessuto, formando il sol-co linguale e lasciando, sulla linea mediana, il frenulo lin-guale. Se tale processo non riesce a realizzarsi comple-tamente, permane un frenulo ipertrofico che, nei casipiù eclatanti, può mantenere l’origine in corrisponden-za della linea mediana del processo alveolare inferiore:si parla, in questo caso di “Frenulo vestibolo - linguale”.

Casi cliniciAbbiamo eseguito 3 casi di frenulectomia linguale contre divese tecniche:1-Frenulectomia linguale eseguita con la tecnica a “lamafredda”.2-Frenulectomia linguale mediante dispositivo laser adiodi utilizzando la fibra da 320 micron utilizzata a con-tatto, con una potenza variabile 3.0W a 4.0W.3-Frenulectomia linguale utilizzando il bisturi a risonan-za quantica molecolare. La punta utilizzata, tra le variea disposizione e’stata la punta ad ansa in acciaio del dia-metro di 40µm, impostando lo strumento sulla funzio-ne “taglio”, con una potenza di uscita 3. Abbiamo scel-to di non utilizzare la fuzione “taglio-coagulo” per privi-legiare la pulizia e la precisione.

Discussione L’ipertrofia del frenulo linguale risulta essere una situa-zione di frequente riscontro nella pratica clinica.Sebbene spesso questa situazione clinica non compor-ti nessun risvolto clinico degno di nota, alle volte quan-do si presenti molto corto puo’ essere associato aridotta mobilita’ della lingua, anchiloglossia e difficolta’fonetiche.Quando la situazione clinica lo richieda la terapia di ele-zione e’ la frenulectomia.

ConclusioniIl bisturi a Risonanza Quantica Molecolare, a fronte diun impiego ristretto nel campo dell’odontoiatria, offrela possibilità, nei casi di chirurgia dei tessuti molli ed inparticolare della chirurgia del frenulo linguale, di asso-ciare ai pregi della chirurgia laser come la pulizia ditaglio, la rapidità, il totale controllo dell’ emostasi, anchei risultati di una guarigione ottenuta par prima intenzio-ne. Questa tecnica rappresenta quindi, secondo il pare-re degli autori, una valida ed affidabile alternativa allechirurgie tradizionali.

Parole Chiave:chirurgia del frenulo linguale, frenulectomia linguale, frenulovestibolo-linguale

AbstractThe lingual frenulum is a fibromucosal fold that con-nects the adaxial surface of the tongue with the floorof the oral cavity. During the embryogenesis the tongueseparates from the floor of the mouth as a result of aninvolution of the ectoderm located peripherally to it.This results in a degeneration of that tissue, whichforms the lingual furrow and leaves, on the median line,the lingual frenulum. If this process does not complete-ly take place, what is left is a hypertrophic frenulum,which, in the most impressive cases, begins from themedian line of the inferior alveolar process: we refer tothis as “”.

Clinical casesIn this article we woul like to show you 3 frenulectomywith 3 different tecnique:1-Lingual frenectomy performed by the “cold scalpel”technique.2-Lingual frenectomy by using a diode laser, a 320micron fiber was used on contact, with a variablepower of 3.0W to 4.0W.3-Lingual frenoctomy using the Quantic MolecularResonance Scalpel.The tip used, among different ones available, was asteel loop tip with a diameter of 40µm, setting up a “cutting” mode, with an output power of3. We chose not to use the “cutting\coagulating”mode in order to favor the cleaning and the precisionof the cut

DiscussionThe hypertrophy of the lingual frenulum if often foundin the clinical practice. Although this clinical conditiondoes not always involve noteworthy clinical implica-tions, sometimes when it is very short, it can be asso-ciated to reduced mobility of the tongue, ankyloglossiaand fonatory impairments. When the clinical situation calls for it, the most eligibletherapy is frenectomy.

ConclusionsThe Quantic Molecular Resonance Scalpel is used lim-itedly in the field of dentistry. However, when used forsurgery of the soft tissues and in particular of the lin-gual frenulum, it can provide along with the advantagesof laser surgery - i.e. a clean cut, shorter interventiontime and a total control of haemostasis – also healingby first intention. This technique represents therefore,according to the opinion of the authors, a valid and reli-able alternative to traditional surgery methods.

Key Words:lingual frenulum surgery, lingual frenulectomy, vestibulo-lingual frenulum

una risoluzione chirurgica, nella loro tempestività.Appare, comunque, prudente non eseguire l’interventodi frenulectomia prima degli 8 anni di età, in quanto taleanomalia può risolversi o quantomeno regredire spon-taneamente (12).Qualora il clinico decida per l’intervento chirurgico, si

troverà a dover scegliere tra diversi tipi di approccio.Qui ne esamineremo tre: la tecnica classica eseguita alama fredda (13), la tecnica laser con laser a diodi (14),la tecnica con Bisturi a Risonanza Quantica Molecolare(15).CASO CLINICO 1Si è presentato alla nostra osservazione presso il

reparto di chirurgia orale della Clinica Odontoiatricadell’ Ospedale Maggiore IRCCS Cà Granda di Milano,un paziente maschio di 9 anni che lamenta una limitataescursione funzionale della lingua. Dopo l’ esame obiet-tivo si è ritenuto di intervenire chirurgicamente con unafrenulectomia linguale eseguita con la tecnica a “lamafredda” (Fig.1).Al fine di ottenere una buona analgesia ed al contem-

po una emostasi sufficiente, è stata indotta una aneste-sia di superficie con l’ausilio di una crema anestetica(lidocaina 5%) rinforzata poi con due fiale di mepivacai-na con adrenalina 1:1000000 (Optocain, Molteni Dental

s.rl., Firenze) in situ.In seguito si è messa in tensione la lingua con l’appli-

cazione di un punto in seta 2/0 (Medacta International,Castel S.Pietro,Svizzera) passante nel corpo della linguaa 1 cm dalla punta. Si è in seguito eseguita una incisioneorizzontale del frenulo che sotto trazione porta alla for-

mazione di una losanga (Fig.2). I lembi mucosi vengonoliberati con l’ausilio di un bisturi a lama numero15c(Wuxi Xinda Medical Device CO.,LTD) e vengonosuturati tra loro con punti staccati in seta 4/0. Il pazien-te è stato congedato con il ripristino di una buona fun-zionalità della lingua e con le raccomandazioni post chi-rurgiche di routine (Fig.3). Il controllo a 30 giorni mostraun ottimale grado di mobilità della lingua ed una buonaguarigione (Fig.4).

CASO CLINICO 2La paziente S.M. si è presentata all’ osservazione del

reparto di chirurgia orale della Clinica Odontoiatricadell’ Ospedale Maggiore IRCCS Cà Granda di Milano ,con una ipertrofia del frenulo linguale e limitata mobilitàdella lingua. Questa ipertrofia avrebbe inoltre potutointerferire con il trattamento ortodontico fisso di cui lapaziente era portatrice (Fig.5). Si è deciso di interveni-re chirurgicamente con una frenulectomia lingualemediante dispositivo laser a diodi. In questo caso stata indotta un’anestesia di superficie

con l’ausilio di una crema anestetica (lidocaina 5%)rinforzata poi con mezza fiala di mepivacaina con adre-nalina 1:1000000 (Optocain, Molteni Dental s.rl.,Firenze) in situ.Seguendo il protocollo indicato per la chirurgia dei

tessuti molli si è intervenuti utilizzando la fibra da 320micron utilizzata a contatto, con una potenza variabile3.0W a 4.0W (Fig.6).Al fine di mantenere in trazione la lingua ci si è aiuta-

42MAGGIO2010

Foto1: caso1, lingua limitata

in protrusione

Foto2:caso1, lingua in fase

intra operatoria

Foto3:caso1, lingua in protrusione

dopo chirurgia

Foto4:caso1, lingua dopo guarigione

1

2

3

4

ti anche in questo caso con l’applicazione di un punto disutura passante. Si è proceduto quindi all’asportazionedel frenulo utilizzando il manipolo laser secondo pianilongitudinali e perpendicolari rispetto all’inserzione stes-sa del frenulo. Con la trazione del frenulo si ha la possi-bilità di percepire man mano che si procede, il grado di

incremento della mobilità dell’organo e nello stessotempo si distendono nuovi piani tissutali sui quali dire-zionare il raggio laser. Durante l’intervento si è potutoapprezzare una notevole precisione di taglio ed unabuona emostasi.A frenulectomia ultimata è stato raggiunto immedia-

tamente un buon grado di distensione della lingua e lapaziente è stata congedata senza l’ applicazione di sutu-re e con la raccomandazione di seguire le normali indi-cazioni post-chirurgiche (Fig.7).I controlli successivi a 10 giorni mostrano un ottima

risoluzione della ferita chirurgica con recupero funzio-nale (Fig.8).

CASO CLINICO 3All’attenzione del reparto di chirurgia della Clinica

Odontoiatrica dell’ Ospedale Maggiore IRCCS CàGranda di Milano, si e’ presentato un paziente maschiodi anni 9, inviato dal proprio medico curante, per la pre-senza di un frenulo corto e difetti di fonazione.All’esame clinico e’ risultata la presenza di un frenulo

ipertrofico linguale con anchiloglossia , La lingua ha evi-denziato un deficit di mobilità con parziali difficoltà fona-torie (Fig.9).Si e’deciso di eseguire una frenulectomia linguale uti-

lizzando il bisturi a risonanza quantica molecolare,(Bladion, Tecno Gaz, Sala Baganza, Parma, Italia), al fine dicorreggre l’ipertrofia del frenulo e di ridare mobilita’ allalingua. Nel preoperatorio si è eseguita un’anestesia loca-le per mezzo di una crema anestetica (lidocaina 5%)rinforzata poi con mezza fiala di mepivacaina con adre-nalina 1:1000000 (Optocain, Molteni Dental s.rl.,Firenze) in situ.La punta utilizzata , tra le varie a disposizione e’stata

la punta ad ansa in acciaio del diametro di 40µm, impo-stando lo strumento sulla funzione “taglio”, con unapotenza di uscita 3. Abbiamo scelto di non utilizzare lafuzione “taglio-coagulo” per privilegiare la pulizia e laprecisione del taglio, consapevoli che il Bladion garanti-sce, comunque, una ottima emostasi anche nella funzio-ne “taglio”, se paragonato alla tecnica a lama fredda(Fig.10).Il frenulo è stato messo in trazione con una pinzetta

chirurgica tipo Adson, ed e’ stata effettuata una incisio-ne orizzontale del frenulo mediante un movimento leg-gero con “pennellate” continue, mantenendo il manipo-lo perpendicolare alla superficie anatomica ed inseren-do solo la punta del terminale. Una eccessiva penetra-zione dell’ ansa, infatti, erogherebbe un aumento di calo-re nell’ area anatomica di incisione ed anche nella suaimmediata periferia, creando una maggiore difficoltà nel-la progressione del taglio e maggior aderenza dei tessu-ti. Ad intervento ultimato è stata applicata una suturacon punti staccati in seta 4/0.La mobilità della lingua èapparsa ripristinata completamente (Fig.11).E’ possibile notare come, nonostante sia stata scelta la

funzione “taglio”, il campo sia praticamente esangue.Qualora, durante l’intervento, abbiano luogo piccoleemorragie, è possibile passare rapidamente alla funzio-

43MAGGIO2010

Foto5:caso2, lingua prima della chirurgiaFoto6: caso2, lingua durante la chirurgia

Foto7: caso2, lingua in protrusiva prima della chirurgia

Foto8: caso2, lingua dopo la chirurgia

5

6

7

8

44MAGGIO2010

Foto9:caso3, lingua prima

della chirurgia

Foto10: caso3, lingua durante

la chirurgia

Foto11: caso3, lingua durante

la chirurgia

Foto12: caso3, lingua

a guarigione avvenuta

ne “coagulo”, per arrestare il sanguinamento, sofferman-dosi brevemente sui vasi responsabili. Il controllo a distanza di 4 giorni ha evidenziata gia’

una buona guarigone per seconda intenzione con esca-ra bianca (Fig.12) .

DISCUSSIONEL’ipertrofia del frenulo linguale risulta essere una

situazione di frequente riscontro nella pratica clinica.Sebbene spesso questa situazione clinica non com-

porti nessun risvolto clinico degno di nota, alle voltequando si presenti molto corto puo’ essere associato aridotta mobilita’ della lingua (6,16), anchiloglossia (3) edifficolta’ fonetiche (10).Quando la situazione clinica lo richieda la terapia di

elezione e’ la frenulectomia che generalmente consistein una sezione, mediante incisione orizzontale, dei tes-suti molli del frenulo a livello dell’inserzione nella linguae nel pavimento orale. Nei casi in cui l’inserzione si por-ti fino al processo alveolare, l’incisione deve essere pro-lungata includendo la papilla interincisiva con relativadisinserzione delle relative fibre muscolari.Delle tre tecniche prese in esame la frenulectomia

con bisturi a lama fredda è una tecnica consolidata e dif-fusa. Obbliga all’utilizzo di anestetico con adrenalina che,unitamente al posizionamento di pinze emostaticheposizionate a livello dell’inserzione nella lingua e a livellodell’inserzione nel pavimento della bocca, concorre alcontrollo del sanguinamento, ottenuto con l’applicazionedi punti di sutura riassorbibili, sempre ritenuti fastidiosi inuna zona in continuo movimento e che in interventi che

spesso si devono effettuare in pazienti molto piccolirichiedono alcuni minuti di tempo. Purtroppo non sem-pre la tolleranza di questi lo permette. Inoltre il distrettosublinguale è estremamente vascolarizzato e questo èforse l’aspetto più insidioso quando si operano incisioniin questa regione. Il controllo dell’ emostasi è un fatto-re sicuramente fondamentale. Tale inconveniente e’ stato ovviato nella chirurgia

mediante laser. Tra i diversi tipi di laser disponibili incommercio, il laser a diodi, quello da noi utilizzato, appa-re uno strumento utile, capace di associare buone capa-cità di taglio ad un’eccellente capacità emostatica.Il laser a diodi ha un fascio di luce che viene rilascia-

to con fibre al quarzo e una lunghezza d’onda chedetermina una penetrazione nella profondità dei tessu-ti variabile di 2-3 mm. Tali caratteristiche lo rendonoparticolarmente utili nel trattamento di siti potenzial-mente emorragici (17).La chirurgia laser ha comunque lo svantaggio di

necrotizzare e carbonizzare i tessuti trattati prolungan-do i tempi di guarigione: il laser, infatti, utilizza il caloreespresso per mezzo di fotoni per tagliare e coagulare;questa energia viene trasformata in calore all’interno deltessuto, provocando gli effetti di taglio e coagulo primamenzionati. Il calore formato, però, innalza di molto latemperatura delle cellule, causandone la morte ed addi-rittura la carbonizzazione (18).Il Bisturi a Risonanza Quantica Molecolare utilizza,

per trasmettere energia al tessuto biologico che si vuo-le tagliare e coagulare, una corrente con onde ad altafrequenza , spaziate in maniera opportuna e dosate,

9 10

11 12

45MAGGIO2010

BIBLIOGRAFIANancy a, Ten c. Oral istology developement, structure and function USA: Mosby;2003.p.30-53Anderson DN, Illustrated medical dictionary. Philadelphia:Philadelphia sundersA. Beltrame, G.A. Favero, Anchiloglossia in pedodonzia. Stomat. e Ortognat.1989;8:9F.I. Catlin, Tongue tie. Arch. Otolaryngol. 1071;94:548-57P. Carpentier, D. Pajoni, La lingua: un insieme muscolare complesso. Mondo Ortod. 1989,6:765L. Kaban, Pediatric Oral and MaxilloFacial Surgery. W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1990S.C. Fletcher and J.R. Meldrum, Lingual Function and relative length of Lingual Frenulum. J. Speech Hear Res,1968;11:382-390S.Fabro et al. Il frenulo linguale: clinica e terapia. Quaderni acp 1998;vol 5G. Gallini et al., L’intervento di frenulectomia linguale. Dentista Mod. 1985;3:1137C. Marmet, E. Schell, R. Marmet, Neonatal frenotomy may be necessary to correct breastfeeding problems. J.Hum-Lact. 1990;6:117-21Powel RN, McEeniery T .A longitudinal study of isolated gingival recesssion in the mandibular central incisorregion of children aged 6-8 years J Clin Periodontol 1982;9:35764A. Mazzocchi et al., Orientamenti attuali nella chirurgia orale pedodontica dei tessuti mucogengivali. Atti del VIICongresso Naz. di Chir. Max. Fac. Monduzzi Ed. Bologna 1989SantoroF, Maiorana C. Chirurgia speciale odontostomatologica, Masson,Milano 1996;157-69Gnanasekhar JD, Al-Duwairi YS. Electrosurgey in dentistry. Quintessence International 1998;29(10):649-654Creminelli at al.Utilizzo del bisturi a risonanza molecolare nella chirurgia del frenulo vestibolo linguale, DoctorOs 2006 mar;17(3):227Fletcher SC, Meldrum J., Lingual Function and relative length of Lingual Frenulum. J. Speech Hear Res,1968;11:382-390S.I.L.O.,Laser in clinica odontoiatrica:linee guida,erre e erre adv 2004;70-71Gaspar L. the use of the high power lasers in oral surgery,Acta biomed, Ateneo Parmense 1992;63(1-2);85-95

secondo multipli di un’onda fondamentale. Il taglio ègenerato dall’ “esplosione” dei liquidi intra ed intercellu-lari che entrano in risonanza con un apposita frequenzaed evaporando mantengono i tessuti circostanti a bassatemperatura (inferiori a 45 °C ). Si ottiene una perfettaseparazione dei tessuti senza alcun danno termico:Essendo la temperatura mantenuta inferiore a 50°, si hail beneficio di non surriscaldare e, quindi, di non necro-tizzare le cellule di tessuto sano.Questo permette, nel post-operatorio, di ottenere

tempi di recupero brevi, con una restituito ad integrumper prima intenzione senza edema ed escara ed unaguarigione senza esiti cicatriziali.

CONCLUSIONIL’ incisione mediante bisturi a lama è sicuramente una

tecnica precisa e nitida senza apparenti macroscopichemodificazioni dei tessuti. La pressione operata dal chirur-go necessaria a scindere le differenti strutture, variabileper intensità in ragione delle diverse sedi anatomiche,comporta però un danno cellulare che si estende per 60-70 µ ai lati ed in profondità della sede di intervento.Il bisturi a lama non possiede poi, ovviamente, alcuna

funzione emostatica rendendo l’ intervento potenzial-mente più indaginoso soprattutto nel distretto di nostrointeresse, riducendo la visibilità ed allungando i tempi

operatori. Non bisogna poi trascurare le potenzialicomplicanze emorragiche intra e postoperatorie ed ilrelativo ritardo dei processi riparativi con edema edecchimosi.La chirurgia laser ha il vantaggio di offrire una buona

emostasi all’ atto dell’ incisione, una notevole precisione,la limitazione del tempo chirurgico e tempi di guarigio-ne rapidi . Tuttavia il danno termico che viene trasmes-so al tessuto sano in periferia del taglio è ingente e pro-duce un effetto di carbonizzazione cellulare esteso incerti casi anche per 1500µ. La necrosi prodotta deter-mina una guarigione per seconda intenzione e puòessere all’ origine di un maggior dolore post-operatorio,guarigioni difficoltose, produzione di cicatrici ipertrofi-che e cheloidi, sconsigliandone per esempio l’ impiego insuperfici anatomiche estetiche.Il bisturi a Risonanza Quantica Molecolare, a fronte di

un impiego ristretto nel campo dell’odontoiatria, offre lapossibilità, nei casi di chirurgia dei tessuti molli ed in par-ticolare della chirurgia del frenulo linguale, di associareai pregi della chirurgia laser come la pulizia di taglio, larapidità, il totale controllo dell’ emostasi, anche i risulta-ti di una guarigione ottenuta par prima intenzione.Questa tecnica rappresenta quindi, secondo il pareredegli autori, una valida ed affidabile alternativa alle chi-rurgie tradizionali.

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Sondrio

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Associazione Nazionale Dentisti Italiani

Sezione di Sondrio

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Prot. Andrea Enrico Borgonovo

II Settembre 2010

Presso la Sala Besta - Banca Popolare di Sondrio Piazza Garibaldi

DOTT. ANDREA ENRICO BORGONOVO

Nel 1998 consegue la Laurea in Medicina e Chirurgia con pieni voti e lode presso l'Universita' degli Studi di Milano. Presso il medesimo Ateneo consegue con lode il Diploma di Specialita' in Chirurgia Maxillo­Facciale.

Dal 2000 collabora all'attività didattica della Cattedra di Chirurgia Speciale Odontostomatologica presso l'Uni­versità degli Studi diMilano, in qualita' di cultore della materia.

Nel 2004 e nel 2005 collabora con il Reparto di Chirurgia Maxillo-Facciale della Semmelweiss University di Bu­dapest.

Dal 2006 e' Professore a contratto della Scuola di Specializzazione in Chirurgia Odontostomatologica dell'Universita' degli Studi di Milano.

Oal 2007 e' Professore a contratto del Corso di Laurea di Odontoiatria e Protesi Dentaria dell 'Universita' degli Studi di Milano. E' Docente al Corso di Perfezionamen­to in Ortognatodonzia dell 'Universita' degli Studi di Mi­lano, e ad altri corsi di argomento chirurgico.

Dal 2006 al 2010 e' Dirigente Medico di IOlivello di Chi­rurgia Maxillo-Facciale presso la Clinica Odontoiatrica e Stomatologica di Milano focalizzando la propria at­tivita' in Chirurgia Ricostruttiva, Chirurgia Dismorfica, Chirurgia Orale ed Implantologia.

Svolge la libera professione in Milano e presta collabo­razione di chirurgia orale ed implantologia presso altri studi. Autore di numerose pubblicazioni scientifiche su riviste nazionali ed internazionali , relatore a congressi nazionali ed internazionali.

È autore di due libri di argomento chirurgico: • L'Estrazione chirurgica degli ottavi inferiori.

(Ed. Sinergie, Milano 2006) • Le cisti dei mascellari. (Ed. Sinergie, Milano 2008)

INTRODUZIONE AL CORSO

Dott. Tafuro Alfredo - ANol - Sezione di Sondrio.

Dott. Pela galli Antonio - Responsabile struttura di Odontostomato/ogia Ospedale di Sondrio

9,00 _ 9,45

PROGRAMMA

Indicazioni e controindicazioni all'estrazione dei denti inclusi.

9,45 - 10,00 Cenni di Anatomia chirurgica.

10,00 - 10,30 Valutazione preoperatoria e piano di trattamento. - Gestione preoperatoria del paziente. - Scelta dello strumentario chirurgico.

11,00 - 13,00 Chirurgia dei terzi molari inferiori. - Classificazione. - Protocollo chirurgico. - Casi clinici.

13,00 -14,30 Pranzo con prodotti tipici locali presso il ristorante "EuropaH

•

14,30 - 15,30 Chirurgia dei terzi molari superiori. - Classificazione. - Protocollo chirurgico. - Casi clinici.

15,30 - 16,00 Gestione di casi complessi.

16,00 - 16,30 Germectomie.

16,30 - 17,00 Cenni di chirurgia di altri elementi inclusi.

17,00 - 17,30 Gestione delle complicanze

17,30 - 18,00 Considerazioni medico-legali

QUOTE ISCRIZIONI CORSO

Soci ANDI: 220€ + iva Non Soci ANDI: 290 + iva

Per informazioni: ODONTOSERVICE s.r.l .

Fax: 0342 515110 Conforto Mauro: 338 8045065

48MAGGIO2010

DURA LEX SED LEX

DURA LEXSED LEX

Marina Lo Faro e Federico SpuntarelliAvvocati del Foro di Roma.

Approfondimento di temi giuridico penali

L’argomento lo consente: che

cosa può esserci di più duro che

tentare di spiegare un argomento

sulla bocca di tutti ma che, ad opinione

di molti, la bocca la vorrebbe chiudere?

Ovviamente stiamo parlando della

cosiddetta legge-bavaglio. Un decreto

legislativo delegato con il quale l’attua-

le maggioranza di Governo sta cercan-

do di “regolamentare” la materia relati-

va alle intercettazioni.

Premessa d’obbligo: chi si vuole

dilettare nella lettura del ddl (procuran-

dosi, invero, un codice penale e di pro-

cedura penale aggiornato da confronta-

re) può farlo collegandosi al sito parla-

mento.openpolis.it/singolo_atto/3863

1, oppure digitando le paroline magiche

“ddl intercettazioni” su qualunque

motore di ricerca.

Certo è che, però, se difficoltà ne può

trovare un “tecnico”, figuriamoci un

non esperto in materia..

In ogni caso, già rinviando un dovero-

so approfondimento al momento in cui

verrà licenziato il testo definitivo, ci

corre l’obbligo di verificare se il termi-

ne “legge-bavaglio” sia o meno confa-

cente.

La lettura del testo di certo fa com-

prendere che la maggior parte delle

modifiche hanno ad oggetto la segrega-

zione degli atti e le sanzioni da applica-

re in caso di violazione di detto segreto

ma, comunque, differenze sostanziali

sembrerebbero coinvolgere la parte

prettamente processualistica.

Su quest’ultimo aspetto, le modifiche

di maggior rilievo riguarderebbero i

presupposti: si passerebbe dalla presen-

za di gravi indizi di reato a ragioni evi-

denti di responsabilità così spostando

l’attenzione dal fatto in sé alla possibi-

le o probabile responsabilità dell’inda-

gato. In poche parole, si dovrà (dovreb-

be) prendere spunto dall’accertata, o

ritenuta tale, esistenza di un reato per,

poi, raggiungere un grado significativo

di attribuibilità del reato alla persona al

fine di sottoporre quest’ultima alle ope-

razioni di intercettazione. Garantismo

assoluto, quindi, al fine di limitare la

libertà ed inviolabilità della persona.

Modifica che, certamente, almeno all’i-

nizio, potrà comportare maggiori

restrizioni nell’uso dello strumento del-

le intercettazioni dovendo costringere

gli organi di indagine ad un maggior

lavoro preliminare prima di procedere

alla registrazione delle attività dell’in-

dagato.

Altra modifica assai rilevante è

(sarebbe) l’introduzione del divieto di

utilizzazione del contenuto delle inter-

cettazioni (telefoniche od ambientali)

allorquando non si possa procedere o

giudicare (per scelta del P.M. o per

decisione del Giudice) per un reato

diverso da quello ritenuto alla base del-

l’autorizzazione alle intercettazioni.

Ad esempio, qualora venisse contesta-

to il reato di associazione a delinquere

(legittimante le intercettazioni) che,

successivamente, fosse oggetto di

archiviazione od assoluzione, il conte-

nuto delle intercettazioni non sarebbe

utilizzabile se a residuare fosse ro reati

per i quali non è consentito l’uso del

mezzo di ricerca della prova in oggetto.

Anche i termini per lo svolgimento

delle operazioni potranno (potrebbero)

avere una contrazione così determinan-

do una invasione nella sfera individuale

maggiormente contenuta.

La parte che, però, maggiormente

interessa i media è quella relativa alle

sanzioni che il ddl prevede in caso di

pubblicazione di notizie coperte da

segreto.

E’ doveroso sottolineare che il segreto

istruttorio non è di nuova creazione e

risulta presente nel testo del già vigente

codice di procedura penale. Ciò che,

invero, nel codice non è (ancora) pre-

sente è la parte sanzionatoria e la crea-

zione dei “responsabili” della tenuta e

conservazione del “frutto” delle inter-

cettazioni.

E, qui, è presumibile, è possibile indi-

viduare il motivo della denominazione

“legge-bavaglio”: creare un sistema

punitivo di una trasgressione a norme

del codice invero già esistenti.

A parere di chi scrive, questa modifi-

ca non può essere ritenuta una violazio-

ne in senso stretto dell’art. 21 Cost.

(diritto di manifestazione del pensiero,

diritto di stampa) in quanto tesa, soprat-

tutto, a tutelare il diritto dell’indagato

alla segretezza degli atti processuali che

lo riguardino.

Né, pare, che il diritto ad espletare il

cosiddetto giornalismo d’indagine pos-

sa essere influenzato. Nessuno vieta,

infatti, al giornalista, tramite le proprie

fonti, di ricevere notizie su fatti ed

eventuali responsabilità; si vieta (rec-

tius, si sanziona), invece la pubblicazio-

ne di atti che, si ribadisce, già ora non

sono (sarebbero) pubblicabili.

Altre, ovviamente, sono ancora le

possibili modifiche che, come detto in

premessa, è possibile andare a leggere

con un’accurata ricerca tramite internet.

In ogni caso, comunque, le polemiche

e le discussioni, parlamentari od altro,

saranno ancora molte e noi, come avre-

te compreso, saremo qui a cercare di

spiegarle in termini più obiettivi possi-

bili evitando, secondo umana ragione,

di parlarne secondo o contro gli interes-

si (laddove ve ne siano) del nostro legi-

slatore.

Buone vacanze.

49MAGGIO 2010

50MAGGIO2010

NORME REDAZIONALI

NORMEREDAZIONALI

Icontributi vengono accettati acondizione che non siano statie non vengano successiva-

mente pubblicati altrove. Gli Au-tori pertanto devono allegareuna dichiarazione autografa in cuirichiedono la pubblicazione dellavoro e attestano che l’articolopresentato non è stato pubbli-cato in altre testate e che non sitrova in visione per la pubblica-zione presso le redazioni di altrecase editrici. E’ inoltre necessarioindicare un Autore di riferimentoche autorizzi la pubblicazione delsuo indirizzio, numero di te-lefono e di fax in calce al lavoro.Un’eventuale precedente com-

parsa dell’articolo sotto formariassuntiva di comunicazioni oralio scritte nel corso di Congressinon ne preclude l’accettazione,ma deve essere segnalata.La responsibilità dei contenuti

scientifici spetta esclusivamente agliAutori. La proprietà letteraria deilavori viene ceduta alla Casa Edi-trice, che può autorizzare la ripro-duzione parziale o totale. I contri-buti (comprensivi di eventualitabelle e foto) devono essere in-viati dattiloscritti in tre copie(unasu supporto magnetico, due sucarta) alla Redazione: BestMicros.r.l, Via delle Acacie, 34 – CAP00171 Roma-tel/fax: 06/64770689,06/89537092.La pubblicazione degli articoli è

subordinata al giudizio della Dire-zione Scientifica della rivista, cheha facoltà di non accettarli o dichiedere agli Autori di apportarvimodifiche.I lavori che potrano l’intesta-

zione di un Istituto, devono es-

sere firmati, per l’approvazione,dal Direttore dell’Istituto stesso.I testi devono essere elaborati

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incluso il numero di versione.Il testo dei lavori deve essere

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l’Autore o degli Autori, com-pleto di qualifica professionale,recapito telefonico, numero dicodice fiscale e firma delprimo Autore;c) riassunto in italiano

(max 10 righe di 70 battuteognuna);d) titolo in inglese (max

90 battute);e) abstract in inglese (max

10 righe di 70 battuteognuna);f) tre parole chiave in ita-

liano e in inglese.L’entità del dossier non dovrà

superare le 6 pagine di rivista cor-rispondentia 12 fogli dattiloscrittidi 30 righe per 70 battute ogniriga. La presenza di una fotogra-fia corrisponde allo spazio di 5 ri-ghe di 70 battute ognuna.La suddivisione del lavoro in

capitoli, sotto-capitoli deve sem-pre essere indicata nel seguentemodo:0.Titolo del capitolo

0.0. Titolo del sotto-capitolo 0.0.0. Titolo del sotto-sotto ca-

pitoloOvvero, progressivamente, il

primo numero della serie indi-cherà sempre il capitolo, il se-condo numero della serie ilsotto-capitolo di riferimento , etc.La bigliografia deve sempre es-

sere compilata secondo le normeinternazionali, elencata in ordinealfabetico, richiamata nel testocon il numero corrispondente edessere limitata alle voci essenziali(massimo venti), salvo le rassegnebibliografiche. Se si considera ci-tare un articolo o un libro già ac-cettato per la pubblicazione, manon ancora edito, occorre indi-care il titolo del giornale (o ilnome dell’editore) e l’anno pre-visto di pubblicazione, seguitodalla precisazione “in corso distampa”.Il materiale scientifico non pub-

blicato (per esempio comunica-zioni personali, lavori in prepara-zione) va indicato tra parantesinel testo e non viene citato in bi-bliografia.Le illustrazioni, in copia originale

(diapositive e lastre) e idonee allapubblicazione, debbono essereposte, numerate con il proprionumero progressivo (romano perle tabelle, arabo per le figure), altermine dell’articolo su fogli ag-giuntivi. Le didascalie delle figuredevono essere compilate su unfoglio a parte ed in successione. Ilnumero deve sempre corrispon-dere ad un preciso richiamo neltesto. Sono a carico degli Autorisolo le spese di riproduzione estampa delle illustrazioni a calori.