L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.

Eco e Prognosi: Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?cosa cercare, cosa tralasciare?

Ecocardiografia 2011XV Congresso Nazionale SIEC

Stefano Ghio Stefano Ghio

Divisione di CardiologiaDivisione di Cardiologia

Fondazione IRCCS Policlinico S Matteo, PaviaFondazione IRCCS Policlinico S Matteo, Pavia

Perchè è importante Stratificare la PrognosiPerchè è importante Stratificare la Prognosi

• Determinare la prognosi è cruciale per interfacciarsi con il paziente e la famiglia, per poter “individualizzare” la terapia, adattare cioè la strategia terapeutica alla gravità della malattia del singolo paziente.

• E quindi è importante in una malattia come l’IP in cui 1) la prognosi è potenzialmente molto severa e 2) sono possibili scelte terapeutiche molteplici e diverse fra loro; da terapia p.o. a lista di trapianto.

ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart

La severità dei sintomi guidano la scelta del farmaco (ERA, PDE5i o prostanoide) e “l’aggressività” della terapia.

• Questa è una semplificazione: l’aggressività della Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.malattia.

Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica sintomi importanti = prognosi scadente. importanti = prognosi scadente.

• Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la Possiamo però fidarci dei soli sintomi per definire la prognosi? prognosi?

ESC guidelines 2009. IAP therapeutic flow chart

Il peggioramento dei sintomi guida le scelte terapeutiche (t. di combinazione, inserimento in lista di TP).

• Questa è una semplificazione: l’aggressività della Questa è una semplificazione: l’aggressività della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della terapia andrebbe modulata sulla prognosi della malattia.malattia.

Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi Ma la prognosi non riusciamo a definirla, i sintomi invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento invece sono chiari, quindi si semplifica: peggioramento dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi. dei sintomi importanti = peggioramento della prognosi.

• Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per Possiamo però fidarci del peggioramento dei sintomi per definire il peggioramento della prognosi? definire il peggioramento della prognosi?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP secondo le LG?

Come valutano la prognosi dei pz con IAPgli estensori delle LG europee / americane?

Con una valutazione emodinamica del ventricolo dx.

• NIH registry: Ann Intern Med 1991; 115:343 • J Sandoval et al: Circulation 1994; 89:1733

P(t) = H(t)P(t) = H(t)AA

H(t) = 0.88-0.14t+0.01tH(t) = 0.88-0.14t+0.01t22

A = eA = e(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)(0.007325x)+(0.0526y)-(0.3275z)

(x=PAPm, y=RAP, z=CI) (x=PAPm, y=RAP, z=CI)

“Mortality in PPH is largely associated with

hemodynamic variables that assess right ventricular function”

Kaplan-Meier survival estimates in epoprostenol treated pts and expected survival according to historical data

Long term intravenous epoprostenol infusion Long term intravenous epoprostenol infusion in Primary Pulmonary Hypertension in Primary Pulmonary Hypertension

Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.Sitbon O, JACC 2002: 178 pts treated 92-01.

The Effect of First-Line Bosentan on Survival of Patients with PPH

V McLaughlin et al. Eur Resp J 2005;25:244-249

0 6 12 18 24 30 36 months

169 Patients at risk 167 Patients at risk 163 Patients at risk 153 Patients at risk 113 Patients at risk 23 Patients at risk 16 Patients at risk

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

% o

f ev

ent-

free

pat

ien

ts

Predicted (NIH)

Bosentan

96%96%

69%69%

57%57%48%48%

86%86%89%89%

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550Number of days since start of sildenafil treatment

Kap

lan-

Mei

er p

roba

bilit

y of

eve

nt

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450 500 550Number of days since start of sildenafil treatment

Kap

lan-

Mei

er p

rob

abili

ty o

f eve

nt

Observed and predicted survival (n = 141)Observed and predicted survival (n = 141)

Observed: sildenafil treated

Predicted: NIH

99%

78%

96%

71%

95%

65%

SUPER-1 and SUPER-2 studies IPAH patients

Galie’ et al. Eur Heart J 2005

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

Parametri eco correlati alla prognosi:

Versamento pericardico

Riduzione % area ventricolare dx

Indice di Tei

Dimensioni atrio destro

Entità rigurgito tricuspidale

Collassabilità VCI

Indice di eccentricità del v sx in diastole

TAPSE

Parametri eco e prognosi:Il versamento pericardicoIl versamento pericardico

nell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dxnell’IP idiopatica è segno di disfunzione ventricolare dx

diastole sistole

FAS = 12%

Funzione ventricolare destra:riduzione percentuale delle areeriduzione percentuale delle aree

(valore normale>=35%)

• This index combines systolic and This index combines systolic and diastolic intervals. diastolic intervals.

(valore normale <= 0.3)(valore normale <= 0.3)

Tei et al, J Cardiol. 1995

Funzione ventricolare destra:indice di Teiindice di Tei

TAPSE=13mm

(valore normale>= 17 mm)

Funzione ventricolare destra:escursione sistolica dell’anello tricuspidaleescursione sistolica dell’anello tricuspidale

Studio prospettico monocentrico63 PH (47/13/3 PAH/Pneumo/CTEPH)NYHA I-IV

ROC analysisTAPSE <18mm per SVI <29ml/m2 (CI < 2,2 l/min)

PR Forfia, AJRCCM 2006

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

Funzione ventricolare destra:Insufficienza tricuspidaleInsufficienza tricuspidale

Diastole: e.i. = 2 Systole: e.i. = 2

(valore normale = 1)

Predittore di event-free survivalPredittore di event-free survivalRaymond, JACC 2002Raymond, JACC 2002

Funzione ventricolare destra:indice di eccentricità del ventricolo sinistroindice di eccentricità del ventricolo sinistro

Raymond RJ. JACC 2002

Studio prospettico multicentrico randomizzato in aperto 12w.

81 IPAH, NYHA III-IVTerapia: EpoprostenoloFollow-up 36,9±15 mesi

Stratificazione prognostica con ecocardiografia

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

10 parametri eco correlati alla prognosi:

qual è il più utile?

Sono tutti indicatori di f v dx (correlati fra loro) e quindi non è possibile scegliere con una analisi statistica multivariata.

Anziché cercare il “magic bullet” è più utile un approccio fisiopatologico, multiparametrico, come nello scompenso cardiaco.

Indicatori prognostici nello scompenso

FE normale del v sx indica una buona prognosi.

A meno che non sia associata ad IM severa, nel qual caso si può associare a bassa portata.

FE ridotta del v sx indica prognosi scadente.

Però, se la PCWP è normale la prognosi è decisamente migliore che se la PCWP è elevata. .

59 IPAH pts; median f-up 52 months

Int J Cardiol 2010;140:272–278

3 echo indicators of RV function: TAPSE, Degree of TR, LV EI-dd

EId=2

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

NUOVI parametri eco di funzione v dx:

Volumi ed FE al 3-D !!!

Velocità sistolica al TDI (strain, strain rate) !!!

Sono MOLTO MEGLIO di TAPSE etc etc !!!

Oppure No? Purtroppo No. “Imaging” non è “fisiopatologia”.

Come si può valutare al meglio la funzione del ventricolo dx ?

• Which is the best technique to evaluate RV function? Elastanza v. dx Elastanza v. dx con CMR + cath dx

Pressure obtained through SwanGanz catheters. Simultaneous volumes assessed by cine MRI. RV P-V loops were constructed and Emax derived by the use of a single beat estimation method.

Ma è solo la funzione del ventricolo destro che conta ai fini della prognosi o conta anche la struttura del ventricolo?

Come valutare la prognosi dei pz con IAP usando l’ecocardiografia?

• “The natural history of PAH may be understood as a continuous race in which increasing pulmonary input impedance due to progressive changes in pulmonary arterioles is just a step ahead of the compensatory adaptation of the RV trying to keep in pace with the demands imposed by the constantly increasing afterload”

• “In fact, although the pulmonary vascular bed is the primary cause of the disease, right heart failure is the leading cause of death”

Torbicki A, Vizza D. 3rd World Symposium on PAH. Venice, June 2003

Conta la funzione del ventricolo dx

• Eisenmenger pts have a much better survival than any other group of PAH pts.

<Improved survival may result possibly from preservation of RV function as the RV does not undergo remodelling at birth and remains hypertrophied> ESC Guidelines 2009

Ma conta anche la struttura del ventricolo dx

volume, massa, caratteristiche dei miociti, fibrosi sono determinanti della funzione ventricolare dx. Gold standard è CMR. E l’eco?

72 IPAH pts; median follow-up period 38 months.- RV dilatation is a negative prognostic factor.- RV hypertrophy might be protective

Am J Cardiol 2011;107;628

L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre. L’eco nella gestione dell’ipertensione polmonare: luci ed ombre.

Eco e Prognosi: Eco e Prognosi: cosa cercare, cosa tralasciare?cosa cercare, cosa tralasciare?

Ecocardiografia 2011XV Congresso Nazionale SIEC

La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare La soluzione non è l’imaging. La soluzione è usare l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia l’imaging per capire la fisiopatologia della malattia

e risolvere i problemi che la clinica ci pone. e risolvere i problemi che la clinica ci pone.