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anche tutte le categorie della filieradel farmaco: industria, farmacisti egrossisti. Invitato anche l’Ordine deimedici.Obiettivo del tavolo è dare attuazio-ne alle indicazioni contenute nelPatto per la salute. Prima tra tutte ilcontrollo della spesa farmaceuticacomplessiva a carico dello Stato,che dovrà rispettare i tetti previsti:13,9 miliardi di euro per la spesa infarmacia (pari al 13,3% del totaledella spesa sanitaria nazionale) e

Tavolo di confronto per la spesa farmaceutica

INTERESSICONTRAPPOSTI

Si è aperto mercoledì 10dicembre l’atteso tavolo diconfronto sulla spesa e l’assi-

stenza farmaceutica convocato dalministro Ferruccio Fazio e previstodal Patto per la salute 2010-2012.Al tavolo partecipano tre rappre-sentanti delle Regioni, già pronticon le loro proposte, le rappresen-tanze dei dicasteri di Salute, Eco-nomia, Sviluppo economico, non-ché l’Aifa e l’Agenas (Agenzia per iservizi sanitari regionali). Presenti

Patto per la salute:

il piano delle Regioni

prevede anche la

distribuzione diretta

dei generici, che

sarebbero acquistati

dalle Asl in base a

gare con le industrie

produttrici.

Le reazioni della filiera

del farmaco e

le possibili alternative.

Patto per la salute

di Alessandro Fornarogiornalista

PRIMOPIANO

spesa farmaceutica

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2,5 miliardi nelle strutture ospeda-liere. Il budget totale è quindi di16,4 miliardi. Ma basteranno? LeRegioni mettono le mani avanti edicono già di no, stimando per il2010 un disavanzo di 600 milioni infarmacia e di ben 2,3 miliardi inospedale. Come dire che, mentre infarmacia il tetto è pressoché corret-to, nelle strutture ospedaliere sispenderà il doppio di quanto previ-sto dal Patto.Sulla base di queste stime, giàprima della convocazione del con-fronto, le Regioni avevano avanzatole loro proposte e messo in allarmesia i farmacisti, sia l’industria. Abreve ci saranno le elezioni regio-nali, ma non sembra che questoinciderà più di tanto sul documentoapprovato lo scorso 8 gennaio dalgruppo tecnico interregionale,approvato senza modifiche allaCommissione Salute e che haespresso l’orientamento comune ditutte le Regioni, inevitabilmentefavorevoli agli strumenti che con-sentiranno alle Asl di risparmiaresulla distribuzione farmaceutica.Ma a quale prezzo?

La proposta delle RegioniAnzitutto, le Regioni propongono diallargare la distribuzione per contoanche ai generici, che verrebberocosì dispensati in farmacia dopoche le singole Asl hanno conclusodelle aste con le aziende produttriciper definire il prezzo di acquisto. Laseconda misura ipotizzata prevedela riduzione dei margini dei grossi-sti. Poi si pensa ad una limatura deilistini degli off-label (quei farmaciutilizzati con indicazioni diverse daquelle per le quali sono stati regi-strati); alla contrattazione dei prezzidei farmaci innovativi; alla ripropo-sizione di un tetto di spesa unico e

non più differenziato tra spesa terri-toriale (farmacia) e spesa farma-ceutica ospedaliera. Vediamo, neldettaglio, le motivazioni alla base diqueste proposte.Il documento preparato dai tecniciparte da una costatazione rispettoalla quale non si può non essered’accordo: “L’Italia è il terzo merca-to europeo, ma l’ultimo in termini diRicerca e Sviluppo: l’obiettivo deveessere quello di costruire una forterete per rilanciare sviluppo e ricercafarmaceutica”. Nelle premesse,quindi, l’obiettivo non è il conteni-mento dei costi fine sé stesso,bensì finalizzato a trovare risorse dainvestire in ricerca. Già gli antichi lachiamavano retorica. Ma, più che lemotivazioni, contano i mezzi.

GenericiIl lavoro dei tecnici individua neigenerici un elemento non ancorasfruttato al massimo delle propriepotenzialità di risparmio. L’attenzio-ne sui generici da parte delle Regio-ni si era già vista fin dalla vicendadel “decreto Abruzzo”. Il ragiona-mento ora è a grandi linee questo:“Il prezzo dei generici in Italia èsuperiore alla media dei prezzi Ue, ilche apre diverse strade per un pos-sibile risparmio”. Il documento stimache riducendo prezzi e margini sipotrebbero risparmiare almeno 2miliardi senza nulla togliere alla qua-lità delle cure. “Certo ridurre perlegge i listini del 60-70% non è pos-sibile - ammettono i tecnici - maquel che non può il taglio può il mer-cato”. L’idea delle Regioni è dunquequella di acquistare con proceduredi gara gli off-patent da affidare alladistribuzione per conto (in farma-cia), godendo degli sconti medi del70% già ottenuti per le fornitureospedaliere. In alternativa, la propo-sta è di consentire all’Aifa di bandi-re ogni due anni una gara per l’am-missione alla rimborsabilità dei primitre o quattro prodotti che fanno il

miglior prezzo: la concorrenza,secondo i tecnici delle Regioni,sarebbe così assicurata.

I grossisti Oltre ai farmaci generici, le Regio-ni puntano il dito anche contro ladistribuzione intermedia. Il docu-mento afferma - con una strumen-tale non cognizione di causa – cheattualmente i grossisti trattengonoil 6,65% del prezzo al pubblico.Discorso delicato. Questa volta ilragionamento è: “Il prezzo noninfluisce sul costo di movimenta-zione che peraltro è sensibilmenteridotto grazie alle nuove tecnolo-gie. Perché dunque non passaredalla percentuale fissa a una sca-lare rispetto al prezzo?”.

Il ruolo dell’Aifa Terzo punto della proposta dei tec-nici regionali riguarda gli off-label.Nello specifico, il documento chie-de che venga individuata, daparte dell’Aifa, una lista ad hoc el’adozione di prezzi ridotti a frontedei minori costi sostenuti dalleimprese in fase di registrazione. La contrattazione tra industrie far-maceutiche e l’Aifa è, come si puòvedere, il punto cardine di tutto ilprogetto delle Regioni. Non acaso, un ampio capitolo delle pro-poste avanzate chiede una revisio-ne normativa dei poteri dell’Agen-zia italiana del farmaco, che dovràessere incaricata di “Perseguireobiettivi di qualità, appropriatezzaterapeutica e soddisfazione delbisogno salute, in un sistema chedeve mantenere un proprio equili-brio economico-finanziario”. Anche rispetto ai listini dei farma-ci innovativi l’Aifa dovrebbe,secondo le Regioni, rinegoziare ilprezzo con criteri di risk sharing opay for result.

Ritorno al tetto di spesa unico Infine, una ricetta per lo sforamento

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ipotizzato del tetto previsto per laspesa farmaceutica ospedalierache, secondo le previsioni dei tecni-ci, dovrebbe risultare doppia rispet-to al budget fissato (le cure in ospe-dale costerebbero 4,8 miliardi dieuro contro i 2,5 programmati). Atale proposito, le Regioni auspicanoche “si torni al tetto unico del15,7%”, mettendo nello stesso cal-derone sia la spesa degli ospedali,sia quella sostenuta attraverso le far-macie. Un passo indietro, insomma,rispetto ad una distinzione che inve-ce ha dimostrato di funzionare, sia intermini di monitoraggio delle spese,sia nel rispetto dei tetti previsti per lefarmacie.

La posizione dell’industria e dei grossisti

“Non ci stiamo”. Queste le paroleriportate da “Il Sole 24 Ore” per sin-tetizzare la risposta dei produttoridel farmaco alle proposte avanzatedalle Regioni. In attesa di discuter-ne al tavolo convocato dal ministroFazio, Sergio Dompé, presidente diFarmindustria, spiega che “andareverso l’Europa significa farlo in ter-mini di prezzi e di remunerazionenetta. In Italia, siamo ai livelli piùbassi”. Mentre le Regioni guardano

al prezzo dei farmaci, Farmindustriasposta l’attenzione sulla remunera-zione netta, dove l’Italia non vantaprimati, anzi. “E poi si deve sgom-brare il campo dalla logica del tetto– prosegue Dompé – perché esistesolo sulla farmaceutica, l’unico set-tore in sanità con i conti in regola,anzi in discesa”. Posizioni lontane,quindi. Sarà difficile che il tavolo siacaratterizzato da quella concerta-zione che in molti si auspicano.Anche per il presidente di Assoge-nerici, Giorgio Foresti, quelli propo-sti dalle Regioni sono provvedimen-ti che se applicati “porterebbero alcollasso tutto il sistema produttivo.Assogenerici – prosegue Foresti –comprende la necessità di conte-nere la spesa e ritiene che proprioper la gravità della situazine sia ilmomento di aprire un tavolo perma-nente per affrontare i problemi strut-turali del comparto”.Si rifà al confronto con i prezzi e imargini europei anche Carmelo Ric-cobono, presidente di Adf, l’associa-zine che raggruppa i grossisti: “ilcanale distributivo in Italia conta suuna confezione che ha un prezzomedio di 3,30 euro, contro una mediaUe di 5,38 euro. Siamo pronti a docu-mentare l’impraticabilità di riduzionidi margini dei grossisti, che porte-rebbero allo snaturamento dellanostra funzione perché dovremmoabbassare il livello del servizio”.

Cosa ne pensano le rappresentanze dei farmacistiAnnarosa Racca, presidente diFederfarma, si dice pronta a “unconfronto per ottenere risparmi realie valore aggiunto in trasparenza equalità del servizio, anche ridiscu-tendo i criteri di remunerazione del-l’intera filiera”.

I PRIMI COMMENTI DOPO L’APERTURA DEL CONFRONTO

Introducendo i lavori, il ministroFerruccio Fazio ha ribaditol’intenzione di andare a unaridefinizione del ruolo dellafarmacia, come previsto dallalegge 69/2009 che prevedel'ampliamento dei servizi residalle farmacie. Fazio ha inoltresottolineato che occorre tenerepresente che la congiunturaattuale richiede a breve unaserie di misure che consentanola quadratura dei conti.

Nel suo intervento, il presidentedi Fofi Andrea Mandelli hasottolineato che “la farmacianon può essere oggettosoltanto di interventi sporadicivolti semplicemente allaquadratura, temporanea, delbilancio ma richiede, per la suacentralità nel serviziofarmaceutico, un interventoorganico. Di fronte allanecessità di fare la propriaparte per la sostenibilitàeconomica del sistema, non sipuò trascurare che la funzionee la professionalità deifarmacisti, apprezzate ericonosciute anche dai cittadini,

meritano un diverso assetto del servizio che permetta alfarmacista di operare almassimo delle suepotenzialità".

Il presidente di FederfarmaAnnarosa Racca ha espressoapprezzamento per il fatto chesiano stati convocati glioperatori della filiera delfarmaco, nonostante il tavolosia nato per un confronto traGoverno e Regioni.Apprezzabile anche che ilministro Fazio abbiasottolineato la volontà di trovaresoluzioni condivise ai problemidel settore attraverso undialogo costruttivo. Federfarmaha inoltre ribadito di garantirepiena disponibilità a collaborareper individuare misure efficaciche consentano di erogare sututto il territorio nazionale unlivello di assistenzafarmaceutica omogeneo e dialta qualità, a costi certi e sostenibili,valorizzando il ruoloprofessionale e la capillaritàdelle farmacie.

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Tuttavia, precisa ilpresidente diFederfarma, dobbiamocontestare “l’obiettivodi comprimerel’assistenzafarmaceutica che si èdimostrata virtuosa,per continuare apagare a piè di lista laspesa farmaceuticaospedaliera”

Pertanto, continua Annarosa Racca,è da respingere l’ipotesi di un tettounico per spesa farmaceutica eospedaliera.Rispetto al goffo tentativo di tornareindietro e mettere sotto lo stessotetto due spese che poco hanno incomune è intervenuto anche il pre-sidente di Fofi Andrea Mandelli,ricordando che “è soprattutto laspesa farmaceutica ospedaliera adestare le maggiori preoccupazio-ni. La spesa territoriale, a conti fatti,nel 2008 e nel 2009 era al di sottodel tetto programmato, mentrequella ospedaliera aveva abbon-dantemente superato il tetto asse-gnato già nel 2008, quando avevatoccato il 4,2% rispetto a una previ-sione del 2,4. Una spesa non sol-tanto superiore a quanto program-mato, ma anche difficilmente trac-ciabile, con vaste aree di spreco”.Il modo migliore per ottenere unreale risparmio, prosegue Mandelli,“è riportare la distribuzione ausilia-ria, attraverso Asl e ospedali, al suoruolo fisiologico, affidando invecealle farmacie convenzionate ladistribuzione dei farmaci innovati-vi”. Le osservazioni di Mandellisono condivisibili. Infatti, è propriotramite il sistema del controllo men-sile che le farmacie garantiscono la

trasparenza della spesa che, delresto, ha registrato un effettivo con-tenimento. È proprio su queste pre-messe che prevedere il ritorno infarmacia dei farmaci innovativipotrebbe essere vantaggioso perdiversi e importanti motivi che Man-delli riassume in:

• controllo puntuale della spesa;• diminuzione dello spreco;• diminuzione dei costi sociali gra-zie alla capillarità della dispensa-zione;• possibilità di sperimentare nuovemodalità di remunerazione dellafarmacia, centrate sull’onorarioprofessionale e non sul prezzo divendita.

Si rivela quindi di estrema attualitàla proposta di Utifar, presentata aRoma nell’ambito del Convegno “Lafarmacia italiana tra remunerazionee spesa farmaceutica: confrontocon l’Europa” organizzato dall’Unio-ne tecnica lo scorso 17 ottobre. Unsistema di remunerazione non piùancorato al prezzo dei farmaci saràdi certo un argomento centrale deltavolo di confronto per l’attuazionedel Piano sanitario 2010-2012. Ivantaggi di tale sistema risultanoevidenti proprio sulla base della

proposta delle Regioni. Da un lato,infatti, i prezzi dei generici rischia-no di ridursi sempre più, mentre ilnumero di principi attivi generica-bili continua ad incrementare. Unaremunerazione a forfait rendereb-be quindi meno impattanti gli effet-ti delle diminuzioni del prezzo deifarmaci e, al tempo stesso, con-sentirebbe il rientro in farmacia deifarmaci innovativi, troppo costosiper potere pensare a una remune-razione in percentuale per la far-macia. Sembra pertanto necessa-rio rivedere il sistema di remunera-zione prima che sia troppo tardi.Del resto, ne guadagnerebbeanche l’immagine professionaledel farmacista, il cui serviziosarebbe remunerato indipenden-temente dal prezzo del farmaco,bensì sulla base di atti professio-nali: quelli della dispensazione,del controllo e del consiglio, cheandrebbero valorizzati maggior-mente. Inoltre, la farmacia nonsarebbe più esposta al peso e alleconseguenze di proposte, comequelle delle Regioni, che per con-trarre ulteriormente la spesa far-maceutica, rischiano di destabiliz-zare un sistema distributivo che hadimostrato di funzionare in assolu-ta trasparenza.

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