Spondiloartriti sieronegativeSpondiloartriti sieronegative

Spondiloartriti sieronegativeSpondiloartriti sieronegativeGruppo di malattie infiammatorie eterogenee (con caratteristiche simili, ma non identiche, all’artrite reumatoide) caratterizzate da:

• Entesite• Interessamento ad impronta flogistica delle

articolazioni dell’asse scheletrico (sacro-iliache e colonna vertebrale)

• Oligoartrite delle articolazioni periferiche• Negatività per F.R.

Spondiloartriti:Spondiloartriti:caratteristiche comuni - 1caratteristiche comuni - 1

FamiliaritàFamiliarità Assenza di fattore reumatoideAssenza di fattore reumatoide Presenza nel 90% dei casi dell’HLA- B27Presenza nel 90% dei casi dell’HLA- B27 Presenza di sacroileite o spondilitePresenza di sacroileite o spondilite Artrite perifericaArtrite periferica Poliartrite simmetrica cronica ad impronta Poliartrite simmetrica cronica ad impronta

erosiva (erosiva (±± associazione di enteropatie) associazione di enteropatie) Interessamento tardivo del rachide cervicaleInteressamento tardivo del rachide cervicale

Spondiloartriti:Spondiloartriti:caratteristiche comuni - 2caratteristiche comuni - 2

• Assenza di noduli reumatoidiAssenza di noduli reumatoidi• Patologia incentrata sulle entesi più che Patologia incentrata sulle entesi più che

sulla membrana sinovialesulla membrana sinoviale• Evoluzione anchilosanteEvoluzione anchilosante• Segno radiologici di erosioni articolari Segno radiologici di erosioni articolari

simmetriche e di fenomeni appositivi osseisimmetriche e di fenomeni appositivi ossei

Spondiloartriti:Spondiloartriti:Inquadramento NosograficoInquadramento Nosografico

• Spondilite AnchilosanteSpondilite Anchilosante• Artrite ReattivaArtrite Reattiva• Artrite PsoriasicaArtrite Psoriasica• Artrite EnteropaticaArtrite Enteropatica• Spondiloartrite IndifferenziataSpondiloartrite Indifferenziata

Features Ankylosing spondylitisReactive arthritis (including Reiter's syndrome) Psoriatic arthritis

IBD-associated spondyloarthropathy

Prevalence 0.1% to 0.2% 0.1% 0.2% to 0.4% Rare

Age at onset Late teens to early adulthood

Late teens to early adulthood 35 to 45 years Any age

Male to female rate 3:1 5:1 1:1 1:1

HLA-B27 90% to 95% 80% 40% 30%

Sacroiliitis        

  Frequency 100% 40% to 60% 40% 20%

  Distribution Symmetric Asymmetric Asymmetric Symmetric

Syndesmophytes Delicate, marginal Bulky, nonmarginal Bulky, nonmarginal Delicate, marginal

Peripheral arthritis        

  Frequency Ocassional Common Common Common

  Distribution Asymmetric, lower limbs Asymmetric, lower limbs Asymmetric, any joint Asymmetric, lower limbs

Enthesitis Common Very common Very common Occasional

Dactylitis Uncommon Common Common Uncommon

Skin lesions None Circinate balanitis, keratoderma blennorrhagicum

Psoriasis Erythema nodosum, pyoderma gangrenosum

Nail changes None Onycholysis Pitting, onycholysis Clubbing

Ocular conditions Acute anterior uveitis Acute anterior uveitis, conjunctivitis Chronic uveitis Chronic uveitis

Oral conditions Ulcers Ulcers Ulcers Ulcers

Cardiac conditions Aortic regurgitation, conduction defects

Aortic regurgitation, conduction defects

Aortic regurgitation, conduction defects

Aortic regurgitation

Pulmonary features Upper lobe fibrosis None None None

Gastrointestinal conditions

None Diarrhea None Crohn's disease, ulcerative colitis

Renal conditions Amyloidosis, IgA nephropathy

Amyloidosis Amyloidosis Nephrolithiasis

Genitourinary conditions

Prostatitis Urethritis, cervicitis None None

Spondilite anchilosanteSpondilite anchilosante

Spondilite anchilosante: Spondilite anchilosante: patogenesipatogenesi

Associazione all’antigene HLA-B27Associazione all’antigene HLA-B27Familiarità di primo gradoFamiliarità di primo gradoAssociazione con infezioni del tratto Associazione con infezioni del tratto

gastrointestinale e genitourinario da gastrointestinale e genitourinario da gram negativi (in particolare Klebsiella gram negativi (in particolare Klebsiella Pneumoniae)Pneumoniae)

Spondilite anchilosante: Spondilite anchilosante: anatomia patologicaanatomia patologica

Iperplasia villosa della sinovia con citoproliferazione ed infiltrati linfocitari

Interessamento dei tendini e legamenti sul punto d’inserzione dell’osso e delle articolazioni fibro-cartilaginee

Erosioni e sclerosi dell’osso subcondrale con fibrosi ed anchilosi

Infiammazione e proliferazione ossea reattiva ed ossificazione encondrale nella articolazioni colpite

Sintomi e segniSintomi e segni Dolore riferito al rachide lombare e glutei, irradiato alla

coscia posteriormente (sciatica mozza alterna) Talalgia ribelle Dolore toracico intenso con interessamento delle

articolazioni costo-vertebrali, sterno-costali, manubrio-sternali e sternoclaveari

Andamento a poussees con progressione ascendente al tratto toracico e cervicale

Coinvolgimento dei cingoli nel 35% dei casi Positività del test occipite-muro e del test di Schober Uveite, insufficienza aortica e fibrosi polmonare apicale Aumento della PCR e positività dell’antigene HLA-B27

Spondilite anchilosante: diagnosi clinica

Riduzione della mobilità del rachide lombare per la flessione, inclinazione laterale ed estensione

Anamnesi positiva per dolore localizzato al rachide lombare o al passaggio dorso-lombare

Riduzione espansibilità toracica a meno di 2,5 cm misurata al IV spazio intercostale

ANKYLOSING SPONDYLlTISESSENTIALS OF DIAGNOSIS

• Inflammatory back pain in young adults.Inflammatory back pain in young adults.• Radiographic demonstration of sacroiliitis.Radiographic demonstration of sacroiliitis.• Reductions in spinal mobility, particularly lumbar Reductions in spinal mobility, particularly lumbar

flexion.flexion.• Association with anterior uveitis.Association with anterior uveitis.• Increased relative risk conferred by inheritance of Increased relative risk conferred by inheritance of

HLA-B27.HLA-B27.• Positive family history.Positive family history.

Spondilite anchilosante: diagnosi differenziale

Malattia di PagetOsteite condensante dell’ileoMalattia di ScheuemannIperparatiroidismoIperostosi idiopatica diffusa FibromialgiaDiscopatie degenertive

Spondilite anchilosante: radiologiaErosioni subcondraliSclerosi reattivaPseudoallargamento della rima articolareFenomeni erosivi ed appositivi nelle entesiOssificazione del legamento longitudinale

anteriore (squaring vertebrale), delle articolazioni interapofisarie (aspetto a rotaia di tram) e dei legamenti interspinosi (aspetto a cremagliera)

Aspetto in toto del rachide “a canna di bambù”

Criteri proposti per la diagnosiEsordio insidioso di lombalgia da più di tre mesi, rigidità

mattutina, esordio prima dei 45 anniDolore toracico ricorrente e rigidità di eziologia non nota,

prima dei 45 anni, con positività di HLA-B27Uveite anteriore acuta, talalgia ricorrente, oligoartrite fissa

sieronegativa prima dei 45 anni con familiarità per spondilite anchilosante

Ridotta mobilità del rachide lombareDiminuzione dell’espansione toracica (escluse cause

scheletriche congenite, cardiache e pneumopatie)Sacroileite bilaterale dimostrata radiologicamente di grado

II, III, IV (escluse patologie infettive e neurologiche)

Joint space narrowing and bony sclerosis around the sacroiliac joints

RADIOGRAPH OF THE PELVIS IN A PATIENT WITH ASRADIOGRAPH OF THE PELVIS IN A PATIENT WITH ASAND BILATERAL SACROILIITISAND BILATERAL SACROILIITIS

Inflammation at the site of insertion of the annulus fibrosus has resulted in osteitis of the anterior vertebral margins, also called "shining corners".

Radiograph of the lumbar spine in a patient with ASRadiograph of the lumbar spine in a patient with AS

Ossification of the annulus fibrosus in the lumbar spine has resulted in the formation of

marginal syndesmophytes in a gradually ascending pattern ("bamboo spine").

Radiograph of the lumbar spine in a patient with ASRadiograph of the lumbar spine in a patient with AS

Artropatia psoriasica

Artropatia psoriasica

È un’artropatia infiammatoria associata a psoriasi cutanea e\o ungueale ad eziologia

sconosciuta.

Artropatia psoriasica: patogenesi

Presenza del HLA B13, B16, CW6, B38 e B39Agenti infettiviMicro e macrotraumatismi a carico delle strutture

articolari periarticolariFibrosi perivasale e capsulare con fenomeni di

necrosi a livello del tessuto subsinoviale

Artropatia psoriasica: clinicaMANIFESTAZIONI EXTRA-ARTICOLARI:

Psoriasi (dermopatia caratterizzata da placche eritemato-desquamanti a margini netti)

Psoriasi volgarePsoriasi guttataPsoriasi di von ZumbuschPsoriasi pustolosa localizzataEritrodermia psoriasicaEpiscleriteUveite anterioreValvulopatia aortica

Artropatia psoriasica: clinicaMANIFESTAZIONI ARTICOLARI:

1) Malattia spondilitica (oltre il 30% dei soggetti presenta un interessamento dello scheletro assiale)

2) Oligo-poliartrite acrale (rappresenta il 60% dei casi ed interessa le articolazioni interfalangee distali e prossimali delle mani e le metatarso-falangee ed interfalangee dei piedi)

3) Poliartrite (interessamento generalizzato delle articolazioni nel 30% dei pazienti)

Artropatia psoriasica: diagnosi e clinica

Psoriasi a carico delle unghie Ispessimento e periostosi lineare a carico delle piccole

articolazioni di mani e piedi radiologicamente evidenti Monolateralità della localizzazione Associazione di fenomeni erosivi ed osteoproduttivi

con riduzione della rima articolare interfalangea (immagini di “minus + plus”)

Aumento degli indici sierologici di flogosi ed anemia ipocromica

Severe destructive arthritis with a pencil-in-cup deformity.The deformity occurs when the distal head of a bone becomes pointed and the

adjacent joint surface becomes cup-like because of erosions.

Radiograph of the hands in a patient with arthritis mutilansRadiograph of the hands in a patient with arthritis mutilans

Artriti reattive e Sindrome di Reiter

Artriti reattive

Sono processi flogistici articolari asettici che seguono un’infezione in qualunque parte

dell’organismo

Artriti reattive: eziopatogenesi Familiarità (presenza dell’antigene HLA B-27

nell’80% dei casi)Associazione ad infezioni: - del tratto gastrointestinale (da Shigelle,

Salmonelle, Campylobacter e parassiti) - del tratto urogenitale (da Gonococchi,

Clamydie ed Ureoplasmi) - delle alte vie respiratorie (faringite da

Streptococco β-emolitico di gruppo A)

Artriti reattive: diagnosi Insorgenza a 1-2 settimane dall’evento infettivo acuto

primarioQuadro di mono-oligoartrite acuta, migrante e talvolta

febbrileMaggiore coinvolgimento di: ginocchia, caviglie ed

avampiedi in ordine decrescente di frequenzaCoinvolgimento degli arti superiori nel 50% circa dei

casiLombalgie al risveglio

Artriti reattive: diagnosi Possibile interessamento delle entesi e delle guaine

tendineeUveite e balanite nel 10% dei casiNegatività del F.R.Stretta associazione con HLA –B27 Indici sierologici di flogosi aumentati, talvolta

leucocitosiDeterminazione del titolo anticorpaleNel 10% dei casi, evidenza radiologica di sacroileite

Sindrome di Reiter

• Uretrite• Congiuntivite• artrite reattiva conseguente ad una infezione intestinale

Sindrome di Reiter: eziopatogenesi Familiarità (presenza dell’antigene HLA B-27

nell’80% dei casi)Associazione ad infezioni: - del tratto gastrointestinale (da Shigelle,

Salmonelle, Campylobacter e parassiti) - del tratto urogenitale (da Gonococchi, Clamydie

ed Ureoplasmi) - delle alte vie respiratorie (faringite da

Streptococco β-emolitico di gruppo A)

Sindrome di Reiter: diagnosiUveite bilaterale, non severaLesioni cutanee (cheratoderma, ovvero placche

ipercheratosiche molto estese a livello delle regioni plantare, dell’alluce, del palmo delle mani, del glande)

Lesioni mucose (ulcerazioni orali e balanite)Uretrite e cervicite ad eziologia non gonococcicaArtrite a decorso cronico, spesso poliarticolare che

colpisce le grosse articolazioni e gli arti inferiori

Sindrome di Reiter: diagnosi Insorgenza acuta e spesso febbrile con tumefazioni

articolari locali Indici sierologici di flogosi aumentati e moderata anemia

normo-ipocromicaPresenza dell’antigene HLA B-27 nell’80% dei pazientiRiduzione della rima articolare ed erosioni a carico delle

articolazioni metatarso-falangee visibili radiologicamente

Speroni calcaneali all’inserzione della fascia plantareSacroileite asimmetricaSpondilite

Artropatia enteropatica

Artropatia enteropatica

Si osservano nel corso di malattie intestinali croniche quali la rettocolite

ulcerosa ed il morbo di Crohn. Si associa anche alla celiachia e al morbo di

Whipple.

Artropatia enteropatica: clinica

Artrite periferica dipendente dalla malattia associata ad iniziale interessamento monoarticolare e caviglie in particolare

Spondiloartrite e sacroileite indipendenti dal decorso della malattia associata, spesso indistinguibile dalla spondilite anchilosante per la frequente positività dell’antigene HLA-B27

Indici di flogosi aumentati, reuma test negativoNell’associazione col morbo di Whipple è rara la

presenza di sacroileite e\o spondilite

Morbo di Whipple

Morbo di Whipple: definizione

È un’artrite enteropatica metabolica, non legata alla presenza dell’HLA B27.

E’ una lipodistrofia intestinale che causa malassorbimento e si accompagna ad artrite

Morbo di Whipple: clinicaPredilige il sesso maschile. Si presenta con diarrea, malassorbimento e steatorrea. Si hanno poi episodi di artralgie o di artrite senza

alterazioni permanenti delle articolazioni. Talvolta è presente una sacroileite. Altri sintomi complementari quali febbre e la

linfoadenopatia generalizzata possono essere presenti, così come iperpigmentazione cutanea, deperimento organico e ipotensione.

È stata occasionalmente riportata un’amiloidosi reattiva sistemica

Morbo di Whipple: diagnosi

Si effettua mediante biopsia del digiuno che mostra i villi con aspetto a “clava”, infiltrati da

macrofagi contenenti granuli PAS positivi