LE PRINCIPALI SCALE DI LE PRINCIPALI SCALE DI

VALUTAZIONE DEL DOLOREVALUTAZIONE DEL DOLORE

a cura di M. a cura di M. MangoliniMangolini

Master in Oncologia e Cure PalliativeMaster in Oncologia e Cure Palliative

Azienda USL di Ferrara Azienda USL di Ferrara

Ospedale del DeltaOspedale del Delta

U.O. di Medicina InternaU.O. di Medicina Interna

DH OncologicoDH Oncologico

IL DOLOREIL DOLORE

““Il dolore Il dolore èè unun’’esperienza esperienza

sensoriale ed emozionale spiacevole,sensoriale ed emozionale spiacevole,

associata ad un danno tissutaleassociata ad un danno tissutale

reale o potenziale, reale o potenziale,

o descritto in termini di tale dannoo descritto in termini di tale danno””

International Ass. International Ass. StudyStudy of of PainPain IASPIASP

Il DoloreIl Dolore

ÈÈ un fenomeno un fenomeno psicopsico--emotivoemotivo complesso, complesso, difficilmente semplificabile;difficilmente semplificabile;

ÈÈ un campanello di allarme che ci avverte che un campanello di allarme che ci avverte che qualcosa non va nel nostro corpo;qualcosa non va nel nostro corpo;

ÈÈ una sensazione soggettiva di natura una sensazione soggettiva di natura strettamente personale, perchstrettamente personale, perchéé la sofferenza di la sofferenza di

ciascuno ciascuno èè influenzata da numerosi fattori influenzata da numerosi fattori individuali: preesistenti e situazionali.individuali: preesistenti e situazionali.

Il DoloreIl Dolore

Non deve essere considerato come una Non deve essere considerato come una condizione ineluttabile e neppure condizione ineluttabile e neppure

ll’’obbligatoria conseguenza di interventi obbligatoria conseguenza di interventi chirurgici, procedure diagnostiche, parti, chirurgici, procedure diagnostiche, parti,

eventi morbosi acuti o cronici.eventi morbosi acuti o cronici.

Il DoloreIl Dolore

Deve e può essere trattato, in entrambi i Deve e può essere trattato, in entrambi i sessi e in tutte le etsessi e in tutte le etàà, non solo per motivi , non solo per motivi etici, ma anche perchetici, ma anche perchéé la sofferenza nei la sofferenza nei

casi di cronicitcasi di cronicitàà può diventare una può diventare una sindrome autonoma con pesanti effetti sindrome autonoma con pesanti effetti

psicologici e sulla vita di relazione. psicologici e sulla vita di relazione.

IL DOLOREIL DOLORE

QUINTO SEGNO VITALEQUINTO SEGNO VITALE

PerchPerchéé misurare il Doloremisurare il DoloreRappresenta una base di partenza che Rappresenta una base di partenza che

permette di ottenere dati confrontabili tra di permette di ottenere dati confrontabili tra di loro; misurare valutare e quantificare il loro; misurare valutare e quantificare il dolore dolore èè fondamentale per:fondamentale per:

1.1. Rilevare il grado di compromissione o Rilevare il grado di compromissione o invaliditinvaliditàà a scopo curativo;a scopo curativo;

2.2. Individuare strategie dIndividuare strategie d’’intervento intervento personalizzate;personalizzate;

3.3. Disporre di strumenti per verificarne Disporre di strumenti per verificarne ll’’efficacia , dalla quale valutare i futuri efficacia , dalla quale valutare i futuri interventi terapeutici; interventi terapeutici;

TRATTAMENTO

DEL DOLORE

QUALITA’ DI VITA

VALUTAZIONE

MONITORAGGIO CONTINUO

Caratteristiche delle scale di Caratteristiche delle scale di

valutazione:valutazione:

Qualsiasi sia lo strumento adottato perQualsiasi sia lo strumento adottato perrilevare il dolore deve essere : rilevare il dolore deve essere : AffidabileAffidabile:: la capacitla capacitàà di riprodurre il di riprodurre il

sistema di misurazione;sistema di misurazione;ValidoValido:: la capacitla capacitàà di misurare un evento;di misurare un evento;SensibileSensibile:: capace di cogliere le variazioni capace di cogliere le variazioni

delldell’’evento;evento;

Scale di valutazione del DoloreScale di valutazione del Dolore

Presupposto fondamentale: possibilitPresupposto fondamentale: possibilitàà di di stabilire un rapporto verbale con il stabilire un rapporto verbale con il

paziente e la capacitpaziente e la capacitàà dello stesso, di dello stesso, di comprendere quello che richiede la scala comprendere quello che richiede la scala

di valutazione.di valutazione.

Scale valutazione del DoloreScale valutazione del Dolore

Scale

Unidimensionali:

1)NRS

2)VAS

3)VRS

4)FPS

Scale

Multidimensionali:

a)MPQ

b)BPI

c)Painad

Scale Unidimensionali

Misurano esclusivamente lMisurano esclusivamente l’’intensitintensitàà deldel

dolore dolore

Scale MultidimensionaliValutano anche altre dimensioni come laValutano anche altre dimensioni come la

sensorialesensoriale--discriminativadiscriminativa, motivazionale, motivazionale

affettiva, affettiva, cognitivocognitivo--valutativavalutativa

Per la loro complessità ne è limitato l’uso nella pratica clinica

A) SCALA DI VALUTAZIONE NUMERICA (NRS)

VANTAGGI:

• Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo

• N°di intervalli maggiori della VRS

• Ottimo utilizzo per via telefonica (in assistenza domiciliare)

SVANTAGGI:

• Difficoltà a ridurre la sensazione dolorosa in numero

• N°di intervalli minori rispetto alla VAS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

Scala Unidimensionale

B) SCALE VISIVO - ANALOGICHE (VAS) Scott-Huskisson

VANTAGGI:

• Alta sensibilità

SVANTAGGI:

• Necessita di un supporto cartaceo

• Non può essere utilizzata con pazienti con disturbi visivi, deficit cognitivi o fisici

• difficile per pazienti con stato avanzato di malattia

Dolore assente Massimo dolore

10 cm

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

Scala Unidimensionale

LA MISURAZIONE DEL DOLORE

Scala Unidimensionale

C) SCALA DI VALUTAZIONE VERBALE (VRS)

VANTAGGI:

•Semplicità

•Praticità: uso verbale, nessun supporto cartaceo

•Spazio alla descrizione qualitativa

SVANTAGGI:

• Bassa sensibilità

0 1 2 3 4

Nessun dolore Lieve Moderato Forte Insopportabile

Facies Pain Scale (FPS)Facies Pain Scale (FPS)

5 4 3 2 1

LA MISURAZIONE DEL DOLOREScala Unidimensionale

LA MISURAZIONE DEL DOLOREScala Multidimensionale

MG GILL PAIN QUESTINNAIRE (MPQ MG GILL PAIN QUESTINNAIRE (MPQ MelzachMelzach 1975)1975)

EE’’ lo strumento di valutazione verbale di dolore lo strumento di valutazione verbale di dolore pipiùù noto e complesso, permette di valutare il noto e complesso, permette di valutare il dolore come undolore come un’’esperienza tridimensionale:esperienza tridimensionale:

Sensoriale emotivoSensoriale emotivo--affettiva valutativaaffettiva valutativa

per misurare lper misurare l’’intensitintensitàà del dolore vi del dolore vi èè una una VRS VRS

e un disegno di corpo umano visto davanti e e un disegno di corpo umano visto davanti e dietro per indicare la localizzazione.dietro per indicare la localizzazione.

BriefBrief PainPain InventoryInventory (BPI)(BPI)

Quantifica sia lQuantifica sia l’’intensitintensitàà del dolore sia la del dolore sia la disabilitdisabilitàà che esso provoca nel pazienteche esso provoca nel paziente

Consiste in una serie di domande inerenti Consiste in una serie di domande inerenti ll’’intensitintensitàà e la conseguente limitazione e la conseguente limitazione funzionale, le domande indagano le funzionale, le domande indagano le precedenti 24 h precedenti 24 h

Per la compilazione sono necessari dai 5 ai Per la compilazione sono necessari dai 5 ai 15 minuti.15 minuti.

LA MISURAZIONE DEL DOLOREScala Multidimensionale

PainadPainad

EE’’ una scala multidimensionale utilizzata per i una scala multidimensionale utilizzata per i pazienti non collaboranti con deterioramento pazienti non collaboranti con deterioramento cognitivo severocognitivo severo

Si basa sullSi basa sull’’osservazione di 5 indicatori osservazione di 5 indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) del volto, linguaggio del corpo, consolazione) ai quali viene dato un punteggio che ai quali viene dato un punteggio che consente poi una sovrapponibilitconsente poi una sovrapponibilitàà con le con le scale numeriche in uso.scale numeriche in uso.

PainadPainad

Inconsolabile Inconsolabile nonsinonsidistrae ne si distrae ne si

assicuraassicura

Distratto o Distratto o assicurato da voce assicurato da voce

o toccoo tocco

Non necessita Non necessita di consolazionedi consolazione

consolabilitconsolabilitàà

RigiditRigiditàà agitazione agitazione ginocchia piegate ginocchia piegate

movimento movimento afinalisticoafinalistico a scattia scatti

Teso movimenti Teso movimenti nervosi nervosi

irrequietezzairrequietezza

rilassatorilassatoLinguaggio del Linguaggio del corpocorpo

smorfiesmorfieTriste ansiosa o Triste ansiosa o contrattacontratta

Sorridente o Sorridente o inespressivainespressiva

Espressione Espressione faccialefacciale

Ripetuti richiami Ripetuti richiami lamenti piantolamenti pianto

Occasionali Occasionali lamentilamenti

nessunanessunavocalizzazionevocalizzazione

Respiro alterato Respiro alterato iperventilazioneiperventilazione

CheyneCheyne--StokesStokes

Respiro a tratti Respiro a tratti alteratoalterato

normalenormaleRespiroRespiro

(indipendente (indipendente dalla dalla

vocalizzazione)vocalizzazione)

221100

IntensitIntensitàà del doloredel dolore

1.1. Dolore lieve: 1Dolore lieve: 1--33

2.2. Dolore moderato: 4Dolore moderato: 4--6 6

3.3. Dolore severo: 7Dolore severo: 7--1010

Scale valutazione del DoloreScale valutazione del Dolore

�Non vi sono prove di superiorità di una scala rispetto ad un’altra: è fondamentale

farne uso con un tipo comprensibile al malato

ISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE CON NRSISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE CON NRS

�� Rilevare lRilevare l’’intensitintensitàà del dolore pidel dolore piùù volte al giorno (3);volte al giorno (3);

�� Istruzioni verbali: Istruzioni verbali: ““Mi indichi per favore con un numero da O a 10 quanto Mi indichi per favore con un numero da O a 10 quanto dolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dodolore avverte in questo momento, sapendo che 0 corrisponde a dolore lore assente e 10 corrisponde al dolore peggiore possibile;assente e 10 corrisponde al dolore peggiore possibile;

�� Se il paziente divaga, rispondendo per esempio con descrizioni vSe il paziente divaga, rispondendo per esempio con descrizioni verbali (es. erbali (es. ? Si ho un po? Si ho un po’’ di dolore, ma non tanto!) con calma richiedere: di dolore, ma non tanto!) con calma richiedere: ““Mi indichi per Mi indichi per cortesia con un numero da O a 10cortesia con un numero da O a 10””

�� Mai suggerire la risposta al paziente (es. il personale non deveMai suggerire la risposta al paziente (es. il personale non deve mai dire: mai dire: ““Ha Ha detto che ha un podetto che ha un po’’ di male, quindi sardi male, quindi saràà circa 2circa 2--3 vero?) e tanto meno fare le 3 vero?) e tanto meno fare le valutazioni al suo posto presumendo di conoscere come si sente;valutazioni al suo posto presumendo di conoscere come si sente;

�� Se il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esSe il paziente dice di non aver compreso le istruzioni, usare esempi empi semplici, come semplici, come ““Immagini che questo sia un termometro per valutare il Immagini che questo sia un termometro per valutare il dolore; pidolore; piùù il numero il numero èè alto e pialto e piùù il dolore il dolore èè forteforte””. Non usare l. Non usare l’’esempio dei esempio dei voti a scuola, perchvoti a scuola, perchéé può confondere (10 a scuola rappresenta un evento può confondere (10 a scuola rappresenta un evento positivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altapositivo mentre nel nostro caso 10 corrisponde ad un evento altamente mente negativo)negativo)

ISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE CON NRSISTRUZIONI PER LA MISURAZIONE DEL DOLORE CON NRS

�� Se il paziente contesta lSe il paziente contesta l’’istruzione, dicendo per esempio che lui non può istruzione, dicendo per esempio che lui non può sapere qual sapere qual èè il dolore peggiore in assoluto, ricordargli che si tratta di unil dolore peggiore in assoluto, ricordargli che si tratta di una a valutazione soggettiva e personale; chiedere di fare riferimentovalutazione soggettiva e personale; chiedere di fare riferimento a quello che a quello che lui immagina essere il peggiore dolore;lui immagina essere il peggiore dolore;

�� Non mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore daNon mostrare o riferire al paziente la valutazione del dolore data in ta in precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta; rispondere che precedenza, anche se lui stesso ne fa richiesta; rispondere che per noi per noi èèimportante avere la valutazione del suo dolore in quel momento pimportante avere la valutazione del suo dolore in quel momento preciso;reciso;

�� Non fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazioNon fare commenti sulla risposta data dal paziente. La valutazione del ne del paziente non va contestata. Per esempio non va mai detto paziente non va contestata. Per esempio non va mai detto ““Ma come! Se Ma come! Se prima mi aveva detto che il valore era 6, come fa a dirmi che adprima mi aveva detto che il valore era 6, come fa a dirmi che adesso esso èè 8, 8, dopo aver assunto un analgesico? Edopo aver assunto un analgesico? E’’ impossibile!!impossibile!!””

�� Ricordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal pazientRicordare sempre che la valutazione del dolore fatta dal paziente può e può essere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo stressere influenzata da molteplici fattori soggettivi e che lo strumento di umento di misura che noi utilizziamo non misura che noi utilizziamo non èè un un ““termometrotermometro””. Quando le valutazioni del . Quando le valutazioni del paziente risultano incongruenti può essere interessante cercare paziente risultano incongruenti può essere interessante cercare di capire di capire perchperchéé questo avviene;questo avviene;

�� Annotare la risposta nella scheda di valutazione;Annotare la risposta nella scheda di valutazione;�� Se il dolore riferito dal paziente Se il dolore riferito dal paziente èè pari o superiore ad un valore soglia pari o superiore ad un valore soglia

prestabilito, avvisare il medico per decisioni sul trattamento oprestabilito, avvisare il medico per decisioni sul trattamento o somministrare somministrare ll’’analgesico di salvataggio.analgesico di salvataggio.

Valutazione del doloreValutazione del dolore

Al fine di evitare la sovraAl fine di evitare la sovra-- o sottostima del o sottostima del dolore, dolore, èè essenziale che la valutazione sia essenziale che la valutazione sia

condotta da medici e infermieri esperti;condotta da medici e infermieri esperti;

PoichPoichéé unun’’efficace controllo del dolore inizia efficace controllo del dolore inizia da una corretta valutazioneda una corretta valutazione

UNO STRUMENTO

PER LA VALUTAZIONE DEL DOLORE?

RELAZIONE INTERPERSONALE

TEMPO ADISPOSIZIONE

ASCOLTO

………………

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…………...

GRAZIEGRAZIE