SinusitiSinusite acutaPer sinusite (o rinosinusite) acuta si indende un processo infiammatorio acuto ad eziologia multifattoriale, che colpisce uno o più seni paranasali con esito in guarigione, sia sotto il profilo clinico che anatomo-patologico, in un periodo che si a inferiore alle 12 settimane. La rinosinusite acuta si definisce:- recidivante se si manifesta 4 volte in un anno con guarigione completa tra un episodio e lʼaltro.- ricorrente se si manifesta 4 volte in un anno ma nella fase intercritica non vi è una

normalizzazione del quadro patologicoEziologia - la sinusite può essere virale, batterica o micotica. Tra i virus ricordiamo i rinovirus, coronavirus, mixovirus ed adenovirus. I germi più comunemente isolati sono lo Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarhallis. Germi anaerobi ed in particolare Pseudomonas aeruginosa e proteus sono di frequente riscontro nelle forme odontogene. I miceti raramente responsabili di rinosinusite sono candida ed aspergillus.Patogenesi - Nella genesi delle sinusiti appare di primaria importanza il cosiddetto complesso ostio-meatale, costituito dallʼostio del seno mascellare, dalle cellule etmoidali anteriori e dai loro osti, lʼinfundibolo etmoidale, lo hiatus semilunaris ed il meato medio. Il complesso osteo-meatale è molto sensibile a minime variazioni dellʼambiente (come ad esempio permanenza prolungata in ambiente umido e malsano o in ambiente molto secco). Altri fattori che possono essere causa di una disfunzione del complesso ostio-meatale sono:- rinite allergica- rinopatia vasomotoria- deficit immunologici- alterazioni della clearence muco-ciliare- fibrosi cistica- alterazioni morfostrutturali delle fosse

nasali (deviazioni del setto, concha bullosa, ipertrofia dei turbinati inferiori, poliposi, neoplasie)

- reflusso gastro-faringeo- barotraumila sinusite barotraumatica (favorita da fenomeni flogistici nasali) è secondaria ad un ostacolo che impedisce lo stabilirsi di un nuovo equilibrio fra la pressione dellʼaria contenuta nella cavità sinusale e quella esistente nella cavità nasale, modificata durante i movimenti ascensionali e discensionali. Durante i movimenti ascensionali, la pressione allʼinterno del seno aumenta, durante i movimenti discensionali la pressione del seno diminuisce e diviene negativa, in entrambi i casi (ma soprattutto negli episodi discensionali) può verificarsi unʼostruzione dellʼostio sinusale. Le sinusiti barotraumatiche interessano il seno frontale nel 70% dei casi, il seno mascellare nel 19%; nel 10% dei casi sono interessati entrambi i seni contemporaneamente, nellʼ1% lʼetmoide.Una disfunzione del complesso ostio-meatale provoca:- una ridotta ventilazione dei seni con accumulo delle secrezioni;- pressione negativa allʼinterno della cavità sinusale;- abbassamento dei valori di Ph, PO2 ed aumento dei valori di PCO2;- proliferazione batterica;

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in alcuni casi una sinusite mascellare può essere causata da un processo patologico a carico del secondo premolare ed i primi due molari dellʼarcata dentaria superiore, o alla loro estrazione, con creazione di una soluzione di continuo del pavimento del seno mascellare (sinusite odontogena).Le sinusiti acute possono essere conseguenti ad un trauma facciale, con o senza frattura, specialmente se accompagnato dalla formazione di una raccolta ematica endosinusale (emoseno).Anatomia patologica - le sinusiti acute possono essere distinte in forme catarrali, purulente ed ulcero-necrotiche. La forma catarrale fa seguito di solito ad una rinite acuta e recede spontaneamente nel giro di poco tempo, oppure può evolvere in sinusite purulenta.La forma purulenta è più frequente in sovrapposizione ad epidemie influenzali.I fenomeni infiammatori acuti che colpiscono la mucosa sinusale provocano unʼabbondante secrezione, il cui drenaggio è ostacolato dalla concomitnte tumefazione della mucosa che circonda lʼostio di comunicazione con le fosse nasali. Si viene a creare in ogni cavità sinusale una raccolta di essudato che comprime le terminazioni mucose già di per se stimolate dal processo infiammatorio, provocando vivo dolore.Sintomatologia - almeno due dei seguenti sintomi:- ostruzione nasale;- rinorrea anteriore;- rinorrea posteriore- dolore in regione facciale- ipo-anosmia;il dolore è localizzato nella sede del seno più interessato: nella sinusite mascellare il dolo si irradia dalla regione sotto-orbitaria e dalla fossa canina verso i denti, la branca montante del mascellare superiore, la regione zigomatica. Si tratta di un dolore sordo, continuo, violento, più violento al mattino per il ristagno notturno delle secrezioni. Incrementi del dolore possono esserci anche in seguito a movimenti del capo e del corpo, scatenati dalla pressione esercitata sulla zona di emergenza del nervo sotto-orbitario.Quando il processo infiammatorio acuto interessa il seno frontale il dolore si irradia dallʼangolo supero-interno dellʼorbita verso la regione frontale e la regione temporo-parietale. La pressione esercitata sul punto di emergenza del nervo sovra-orbitario o in corrispondenza della troclea del muscolo obliquo superiore (punto di Ewing) scatena o accentua il dolore. In caso di interessamento del seno sfenoidale il paziente lamenta cefalea profonda, localizzata al vertice od allʼoccipite, e dolori retro-oculari. Il dolore della sinusite etmoidale è generalmente mascherato dallʼinteressamento degli altri seni paranasali ma comunque si manifesta con cefalea frontale o diffusa (localizzata soprattutto alla nuca quando è maggiormente colpito lʼetmoide posteriore) e con un dolore sordo limitato alla radice del naso, ma evidenziabile talvolta soltanto con la pressione esercitata in corrispondenza dellʼosso lacrimale -punto di Grundwald-)Accanto al dolore, in caso di sinusite acuta si manifestano anche fotofobia, torpore intellettuale e febbre. La rinorrea, prima mucosa e poi purulenta, è costituita da un essudato denso, giallo-vesdastro, a volte striato di sangue. Può essere unilaterale o bilaterale, ad estrinsecazione anteriore oppure posteriore, con scolo in faringeEsame obbiettivo - in rinoscopia la mucosa appare diffusamente iperemica e le cavità nasali sono spesso interamente occupate da secrezione muco-purulenta. Congestione ed edema sono particolarmente evidenti nel meato medio, sede del complesso ostio-meatale, da cui può fuoriuscire essudato purulento.Terapia - la terapia è essenzialmente medica. Nelle forme virali è sufficiente un trattamento sintomatico con antinfiammatori (FANS o cortisonici) per via orale, topica o aerosolica, associata eventualmente a vasocostrittori nasali per consentire una migliore ventilazxione dei seni attraverso gli osti.Nelle forme batterica la terapia è di natura antibiotica, in rapporto alla tipologia microbica causa dellʼinfenzione (amoxicillina, cefalosporine, chinolonici).

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Sinusite cronicaDefinizione - si tratta di un infezione sinusale persistente per più di 12 settimane, non suscettibile di risoluzione tramite trattamento medico ed accompagnata da lesioni iperplastiche della mucosa sinusale.Eziologia - le forme batteriche sono sostenute prevalentemente da streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis (trio infernale). In un 10% - 30% dei casi possono verificarsi forme micotiche, sostenute principalmente da Aspergillus fumigatus.Patogenesi - una sinusite cronica segue spesso a processi sinusitici acuti o subacuti recidivanti; talvolta costituisce lʼinevitabile esito di una forma acuta ulcero-necrotica. Le affezioni dentarie misconosciute o non convenientemente trattate possono essere alla base di una sinusite mascellare cronica ab initio. Ovviamente le alterazioni strutturali del complesso ostio-meatale congenite o da modificazioni della mucosa nasale che riducano il drenaggio sinusale, favoriscono lʼinstaurarsi di processi infiammatori cronici. Fattori predisponenti sono anche tutte quelle condizioni generali (malattie del ricambio, disfunzioni epatiche, malattie renali, immunodepressione, etc.) che di solito incidono sui meccanismi generali di difesa. Secondo recenti studi la cronocizzazione potrebbe essere innescata dalla presenza di ife fungine nel muco di pazienti sensibilizzati, le cui cellule mononucleate rilasciano IL5 e 3 che stimola la produzione di eosinofil. Questi, mediante la produzione di MBP (major basic protein) causano la distruzione delle ife fungine ma anche un effetto irritante, di tipo flogistico cronico, a carico della mucosa naso-sinusale.Anatomia patologica - a differenza delle forme acute nelle sinusiti croniche lʼinteressamento è prevalentemente monosinusale anche se lʼetmoide, per la sua situazione topografica, è quasi sempre coinvolto. Nelle sinusiti croniche su base batterica (che rappresentano la maggior parte dei casi) la mucosa appare ispessita, iperemica e le cavità paranasli appaiono occupate da tessuto iperplastico-polipoide o da essudato muco-purulento. Le forme micotiche, che rappresenta circa il 5 % dei casi vengono distinte in:- non invasive (3% dei casi); e a loro volta

- rinosinusite fungina eosinofila (RSFE) o sinusite fungina allergica eosinofila (SFA);- micetoma o fungus ball;

- invasive (2%); suddivise in- sinusite fungina acuta fulminante;- sinusite fungina invasiva cronica;- granuloma fungino invasivo.

Sintomatologia - in tutte le forme può esservi rinopiorrea unilaterale.- Nella sinusite cronica etmoido-frontale il paziente può accusare un senso di peso o di tensione dolorosa frontale che si esacerba con i movimenti del capo. Al mattino insorge un dolore sordo che dallʼangolo supero-interno dellʼorbita e dalla radice del naso sʼirradia verso il sopracciglio la regione frontale e quella temporo-parietale. Questo dolore tente a diminuire o scomparire spontaneamente nelle prime ore del pomeriggio, in virtù della spontanea evacuazione del liquido. La pressione esercitata sul punto di emergenza del nervo sopraorbitario e sui punti di Ewing e Grundwald risveglia di solito dolore non violento. Un banale raffreddore (attraverso la congestione della mucosa) può bloccare il drenaggio sinusale e scatenare una sintomatologia identica a quella di una s. frontale acuta.- La sinusite etmoido-mascellare cronica si accompaga a dolore sfumato riferito allʼarcata dentaria

superiore. Talvolta viene riferito un senso di peso in regione mascellare e una cefalea frontale o diffusa non fastidiosa, prevalentemente mattutina.

- La sinusite purulenta cronica etmoido-sfenoidale (meno frequente) è caratterizzata da un dolore non violento, continuo, gravativo, che il paziente localizza al centro della testa, al vertice od in regione occipitale. La rinopiorrea si manifesta con un continuo bisogno di deglutire materiale purulenteo che di solito non è molto abbondante ma che in rinogaringe può rapprendersi in croste fastidiose da cui emana cattivo odore. A causa del passaggio di materiale purulento nelle vie aereo-digestive questi pazienti vanno incontro facilmente a processi infiammatori cronici faringo-tracheo-bronchiali e a manifestazioni dispeptiche gastro-enteriche. Possono associarsi disturbi dellʼolfatto.

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- In caso di sinusite micotica (soprat. pazienti immunodepressi) la malattia può caratterizzarsi per una notevole aggressività con osteonecrosi e invasione di strutture contigue (orbita, cavità cranica, regione infratemporale).

Esame obiettivo - la diagnosi clinica è basata sulla rinoscopia anteriore e sulla rinoscopia con fibre ottiche. Nelle forme micotiche eosinofile il paziente può presentare una poliposi nasale recidivante. Lʼindagine radiologia di prima scelta nel sospetto di sinusite cronica è rappresentata dalla TAC in proiezione assiale e coronale. Le immagini ottenute possono dimostrare:1. la mancanza di ventilazione di uno o più seni;2. la parzialità o la totalità dellʼopacamento;3. la presenza di eventuali erosioni ossee che consentono di porre il sospetto di una lesione

neoplastica;4. la situazione anatomica del complesso ostio-meatale;5. eventuali alterazioni anatomiche che possono favorire la sinusite (bulla etmoidale ampia,

poliposi nasale, deviazione del setto);6. la presenza del fungus ball, o micetoma nasale, caratterizzato da un massivo opacamento del

seno mascellare con presenza di immagini di corpo estraneo simil-metallico (da non confondere con incluso di materiale dentario)

7. indicazioni sullʼanatomia naso-sinusale in vista di un intervento chirurgico.Terapia - è utile iniziare con una terapia antibiotica mediante gli stessi farmaci utilizzati nelle forme acute, ma per un periodo prolungato ed associati eventualmente a cortisonici (topici, per os o per via iniettiva). Possono essere associati anche lavaggi nasali, aerosol, terapia termale.Nei casi in cui la terapia medica non sia efficace si può ricorrere alla terapia chirugica.Abbandonati i vecchi interventi che si basavano su approcci esterni (transgengivali, transcutanei paralateronasali o lungo il decorso delle sopracciglia) e su chirurgia endonasale in visione diretta, da alcuni anni è stata introdotta la chirurgia endoscopica funzionale, con i seguenti presupposti:- visione endoscopica diretta attraverso lʼobbiettivo della fibra ottica o indiretta mediante la visione

dellʼimmagine riprodotta su un monitor- apertura o allargamento degli osti naturali dei seni paranasali al fine di consentirne la

ventilazione; a tale manovra consegue una normalizzazione della mucosa del seno e la scomparsa della sintomatologia.

Possibili complicanze (1-5%); si ricordano lʼenfisema sottocutaneo e lʼecchimosi periorbitaria, le sinechie nasale, emorragie, complicanze orbitarie (ematomi e disturbi del visus) fistole liquorali.

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