Sindrome di Brugada

Dr. Dario Sillano

Università di Torino

Sindrome di Brugada• Malattia dei canali ionici con trasmissione

autosomica dominante e penetranza incompleta

• ECG con sopraslivellamento del tratto ST in V1-V3 e QRS con morfologia a blocco di branca destro o elevazione del punto J

• cuore strutturalmente normale

• Sincope/ morte cardiaca improvvisa secondarie ad aritmie ventricolari

Sindrome di Brugada Mutazioni finora identificate (solo nel 20%

dei pazienti) sono a carico del gene SCN5A che codifica per il canale del sodio

Descritte due morfologie del segmento ST nelle derivazioni V1-V3:

Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2514

Criteri diagnostici

Brugada P et al. J Am Coll Cardiol 1992;20:1391

Repolarization and Depolarization Abnormalities

QTc = 482 ms

Brugada R et al. Circulation 2000;101:510

Variabilità dell’ECG

Antzelevitch C et al. Circ Res 2002;91:1114

Ionic Mechanisms of the Brugada Sign

Kakishita M et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:1646

Mode of Onset of VF

Farmaci che aumentano il sopraslivellamento di ST

• AA classe IA (disopiramide, ajmalina, procainamide)

• AA classe IC (propafenone, flecainide)

Stop flecaPre-flecaECG Dopo fleca

Farmaci che aumentano il sopraslivellamento di ST

• Stimolanti recettore a-adrenergici (noradrenalina)

• Stimolanti recettori muscarinici (acetilcolina)

Miyazaki T et al. J Am Coll Cardiol 1996;27:1061

Autonomic Modulation

Farmaci che non modificano il tratto ST

• AA classe IB (mexiletina, lidocaina)

• Verapamil

Farmaci che riducono il sopraslivellamento di ST

• Stimolanti recettori ß-adrenergici (isoproterenolo)

• Bloccanti recettori a-adrenergici (fentolamina, prazosin)

Wilde AA et al. Circulation 2002;106:2519

Abnormalities Leading to ST-Segment Elevation in the Right Precordial Leads

Survival curve of 547 individuals with Brugada syndrome without previous SCD. Mean followup 28±42 months (1 to 168)

±

45 events 8.2%16 SCD29 RSCD

Probability of SD after the diagnosis in patients without previous SCD

• Basal abnormal ECG, asymptomatic, non-inducible: 1,8% (0.6-5.1)

• Basal abnormal ECG, syncope, non-inducible: 4,1% (1.4-11.7)

• Basal abnormal ECG, asymptomatic, inducible: 14,0% (8.1-23)

• Basal abnormal ECG, syncope, inducible: 27,2% (17.3-40)

• Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, non-inducible: 0,5% (0.1-2.7)

• Ajmaline-induced ECG, syncope, non-inducible: 1,2% (0.2-6.6)

• Ajmaline-induced ECG, asymptomatic, inducible: 4,5% (1-17.1)

• Ajmaline-induced ECG, syncope, inducible: 9,7% (2.3-33.1)

Fortuitous cases : Mortality and EP

SCD Resuscitated SCD (by ICD)

EP 0 6

NO EP 5 0

P= 0.02

Approach to the individual with a Brugada electrocardiogram

(coved)• Spontaneous ventricular fibrillation : ICD

• Syncope : ICD

• Asymptomatic carrier : EPSInducible :

ICDNon-inducible :

FUP

Approach to the individual with a Brugada electrocardiogram

(coved)• Spontaneous ventricular fibrillation : ICD

• Syncope : ICD

• Asymptomatic carrier : EPS

Inducible : ICD

Non-inducible : FUP

Syncope, type 1

type 1

syncope

Pas de syncope, pas de type 1

Priori’s series

Priori stratification

4 events in 132 (3%) asymptomatic BS FU 30 mo

Brugada stratification

Need to implant 61 asymptomatic patients to save 3 lives (NNT = 20)

CENTRI PARTECIPANTI: CENTRI PARTECIPANTI: 11 Divisioni di CARDIOLOGIA del 11 Divisioni di CARDIOLOGIA del

PIEMONTE:PIEMONTE:

Asti Torino, Ospedale Mauriziano.

Novara Rivoli

PineroloCuneo

Torino, Cardiologia Universitaria Torino M. Vittoria

AlessandriaVercelli

ChivassoBorgomanero

SCOPO DEL LAVOROSCOPO DEL LAVORO

• Valutare nei soggetti con ECG tipo Brugada della popolazione del

Piemonte l’incidenza di manifestazioni cliniche ed il valore predittivo dello studio elettrofisiologico.

• E’ stato seguito un protocollo standardizzato, specialmente per quanto riguarda lo studio elettrofisiologico e le conseguenti decisioni terapeutiche.

Escludere cardiopatia

Studio elettrofisiologico

SEF -

Arresto cardiaco rianimato

FV/TV indotte

RifiutoSEF

ICD FOLLOW-UP

ECG tipo 1 (coved)

ECG tipo 2 e 3

+ Test con flecainide o ajmalina

STIMOLAZIONE ELETTRICA STIMOLAZIONE ELETTRICA PROGRAMMATAPROGRAMMATA

-- Registrazione parametri basali; Registrazione parametri basali;

- Stimolazione programmata da due zone del ventricolo dx : Stimolazione programmata da due zone del ventricolo dx : apice (RVA) e tratto di efflusso (RVOT); apice (RVA) e tratto di efflusso (RVOT);

- due cicli di stimolazione, 600 e 400 ms;due cicli di stimolazione, 600 e 400 ms;

- singolo e doppio extrastimolo;singolo e doppio extrastimolo;

-Stimolo più precoce con intervallo di accoppiamento Stimolo più precoce con intervallo di accoppiamento uguale al periodo refrattario ventricolare uguale al periodo refrattario ventricolare

Caratteristiche dei pazientiCaratteristiche dei pazienti

w 93 93 pazientipazienti

w Età media:Età media: 4545±14 anni±14 anni

w Sesso:Sesso: 8585%% maschi - 15 maschi - 15%% femmine femmine

w Ecg:Ecg: tipo 1 (“Coved”) = 50tipo 1 (“Coved”) = 50%%

tipo 2 o 3 = 50tipo 2 o 3 = 50%%

w Storia familiare:Storia familiare: di Brugada 16di Brugada 16%%

di morte improvvisa 14di morte improvvisa 14%%

w Fibrillazione atriale:Fibrillazione atriale: 12 (13%)12 (13%)

Caratteristiche dei pazientiCaratteristiche dei pazienti

Asintomatici49%

Sincope con prodromi 23%

Arresto cardiaco

3%

Sincope senza prodromi

25%

Sintomatici 51%

TVS 3%

Sincope senza

prodromiSincope

con prodromi

Arresto cardiaco

6%AsintomaticiTVS 3%

Sincope senza

prodromiSincope

con prodromi

Arresto cardiaco

6%Asintomatici

SEF+ : 36 pz (48%)SEF+ : 36 pz (48%)SEF : 76 pz (82%)SEF : 76 pz (82%)

HV 50 HV 50 ± 8 ms± 8 ms

Sincope con prodromi

Sincope senza

prodromi

Arresto cardiaco

3%

Asintomatici

Sincope con prodromi

Sincope senza

prodromi

Arresto cardiaco

3%

Asintomatici

SEF- : 40 pz (52%)SEF- : 40 pz (52%)

28%28%

54%54%

15%15%

34%

31%26%

SEF 75 pts (82%)

SEF +36(48%)

SEF -39(52%)

SEF RIFIUTATO 18 pts (18%)

1RIFIUTATO

ICD

6 EVENTI 0 EVENTI

5 ICD

1 MORTE IMPROVVISA

35 ICD

Risultati• 2 pazienti sono stati persi al follow-up

• 7 eventi sono intervenuti durante un follow-up medio di 23±18 mesi

• 7 complicazioni (8%) sono intervenuti in pazienti con ICD (3 infezioni, 1 dislocazione e 1 rottura di catetere, 2 shock inappropriati)

EVENTI• Tutti gli eventi sono intervenuti in maschi (p= n.s.)• Età media: 46 ±11 anni (da 31 a 53)

• All’ingresso nello studio: 2 asintomatici - ECG tipo 1 3 sincopi vagali - 2 ECG tipo 1

1 ECG tipo 3 1 TVS - ECG tipo 3 1 AC rianimato - ECG tipo 1

ECG: 4 (57%) tipo 1 - 3 (43%) tipo 3 (p=n.s.)

EVENTI

• 6 FV sono intervenute in pazienti con

SEF + e ICD

Nessun evento nel gruppo con SEF -

Log-Rank 2, p=0.04

• 1 morte improvvisa in un paziente (asintomatico) che aveva rifiutato lo SEF

EVENTI Si (7) No ( 84) P

M/F 7/0 70/14 n.s.

ETAÕ 4411 4514 n.s.

FAMILIARITAÕ per MI 1(14%) 14 (16%) n.s.

ECG 1/2-3 4(57%)/3(43%) 42(50%)/42(50%) n.s.

ASINTOMATICI 2 (28%) 43 (51%) n.s.

SINCOPE 3 (43%) 39 (46%) n.s.

SINCOPE VA GALE 3 (100%) 21 (53%) n.s.

ARRESTOCARDIACO 1 (14%) 1(1%) n.s.

SEF +/- 6/0 29(42%)/39(58%) 0.02

SCN5A 0 pos/1 neg 4 pos /5 neg n.s.

Risultati

Conclusioni

w Incidenza di eventi: 3.5% eventi/anno

w In pazienti con SEF + devono essere impiantati 6 ICD per prevenire 1 evento ad un follow-up di 2 anni.

w Sincope vaso-vagale non è sinonimo di buona prognosi

w Non abbiamo osservato nessuna associazione tra eventi e sesso/ tipo di ECG/ sintomi/ storia familiare

w Lo SEF ha identificato tutti i soggetti con eventi

1-HQ prevented VT/VF inducibility in 76% (22/29) of asymptomatic patients with BrS and inducible arrhythmia.

2-During follow-up- 2/21 arrhythmic events (syncope) under HQ- 2/10 arrhythmic events in ICD group - Total HQ intolerance 16%

3-In the 4 patients with BrS and multiple ICD-shocks, HQ prevented ICD discharges

ACR: 7, Syncopes:7, Asympto:10 pts.

Prévention de l’inductibilité 88%

Normalisation ECG 12%

2 syncopes non liées à des TdR

Suivi de 6 mois ± 22 ans

Effets latéraux avec quinidine 36%

Conclusion: Quinidine Alternative au DAI ?

EP-Guided Quinidine TherapyEP-Guided Quinidine TherapyADVANTAGESADVANTAGES

Prevents arrhythmic events (NSVT/VF)

Low cost

Bridge to ICD (young patients +++)

“Noninvasive” mode of treatment

EP-Guided Quinidine TherapyDISADVANTAGES

Requires baseline VF inducibility

Requires excellent patient compliance

Requires good drug tolerance

Influence of transient electrolytes disorders or changes in myocardial substrate unknown

Indications for ICD implantation in Brugada Indications for ICD implantation in Brugada syndromesyndrome

C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70

C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70C. Antzelevitch et al Circulation. 2005;111:659-70

Indications for ICD implantation in Brugada Indications for ICD implantation in Brugada syndromesyndrome

Queste e altre slides pertinenti sono disponibili sul sito web

metcardio.org:

http://www.metcardio.org/slides.html