Simposio Pre Congreso SAC“HORIZONTES EN CARDIOLOGIA 2019”

Presentación clínica ,evaluación y conducta inicial en la insuficiencia mitral

Dr. De Benedetti LeonardoCardiólogo SMQ

Insuficiencia Mitral

• DEFINICIÓN

• La insuficiencia mitral (IM) se origina como consecuencia de cualquier anomalía que involucre al aparato valvular mitral (anillo, valvas, cuerdas tendinosas, músculos papilares y/o el miocardio adyacente) que provoca el reflujo de sangre desde el ventrículo izquierdo a la aurícula izquierda durante la sístole.

VOL 83 CONSENSO DE VALVULOPATÍAS / 2015 SAC

El aparato VM es una estructura compleja compuesta de muchoscomponentes que interactúan juntos en una forma altamente coordinada

por CD

FESTONESA1-A2-A3

Etiología y mecanismo no son sinónimos (Insuficiencias mitrales)

Etiología de la insuficiencia mitral

*Registro Argentino de Enfermedades Valvulares (ARGENVAL) SAC

Insuficiencia mitral funcional : historia natural

Historia Natural de la regurgitación mitral crónica

0

25

50

75

100

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I.M.

E.M. & I.M.

Super

viv

enci

a (%

)

Años desde diagnóstico

Rapaport E. Am J Cardiol 1975; 35:221-227

80%

60%

30%

67%Sobrevida 6,3%añoa 10 años FA >30% yIC :63% 82% operado

Fisiopatología

Fisiopatología

Prog.Card. Dis. Vol 43 – 6457 -475 2001

IM funcional isquémica

Fisiopatología de la insuficiencia mitral funcional

Miocardiopatía dilatada

INSUFICIENCIA MITRAL CLASIFICACION SEGÚN EVOLUCIÓN

Fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento diferentes.

Crónica Aguda

Causas : I. MITRAL AGUDA

• Etiología

• Infarto Agudo del Miocardio (por disfunción

isquémica de la pared del VI, alteración en la geometría ventricular, ruptura de cuerda tendinosa o músculo papilar)

• Endocarditis Infecciosa (Perforación de los velos)

• Traumática ( lesiones penetrantes)

• Prolapso Valvular Mitral (Ruptura de cuerdas

tendinosas)

• Fiebre reumática aguda

Insuficiencia Mitral Aguda Severa

• Muy mal tolerada. Frecuentemente shock cardiogénico y/o edema agudo de pulmón.

• Sobrecarga busca de volumen y presión en AI y VI no complacientes)

• Por la insuficiencia cardíaca debemos valorar la reparación quirúrgica sin esperar a que la situación hemodinámica se deteriore más.

• El tratamiento médico (nitroprusiato…IABP… diuréticos , inotrópicos) puede estabilizar la situación clínica hasta la cirugía

Insuficiencia mitral crónica

Valoración de la insuficiencia mitral

• Conceptos clave:

1. Etiología y mecanismo de la IM (variables)

2. Morfología y geometría mitral (reparabilidad)

3. Geometría ventricular (reperc. hemodinámica)

4. Cuantificación de la severidad.

5. Establecer la asociación a enf. coronaria y/o

repercusión sobre el VD y vasculatura pulmonar.

6. Establecer el momento evolutivo y pronostico.

7. Evaluar una propuesta terapéutica

Mecanismo

IM ORGANICA

IM FUNCIONAL

MECANISMO

Evaluación diagnóstica

• Examen físico• Electrocardiograma • Ecocardiograma ( ETT, ETE, 3D).( Etiología, severidad,

repercusión hemodinámica , probabilidad de reparación o reemplazo ).

• TCM• RMN• Determinación de la capacidad funcional: PEG o test

cardiopulmonar.• Activación neurohormonal.( BNP marc. pronóstico).• PET/ SPECT• Cateterismo cardíaco.

Insuficiencia Mitral

• Grado de severidad depende :

1. Tamaño del orificio regurgitante.2. Gradiente de presión entre el ventrículo y la aurícula izquierda durante la

sístole (volumen regurgitante)3. Duración de la sístole

• Comportamiento hemodinámico depende

1. Repercusión a nivel del VI ( Volúmenes, condiciones de carga, contractilidad.)

2. Comportamiento de la AI.3. Repercusión sobre el circuito pulmonar.4. Repercusión sobre el VD.

Tabla 1. Severidad de la insuficiencia mitral en base a parámetros

cuantitativos. (Modificada de: Baumgartner H, 2018)

Leve Moderada

Severa

IM primaria IM secundaria

Volumen

regurgitante

(ml/latido)

<30 30-59 ≥60 ≥30

Área del orificio

de regurgitación

(mm2)

<20 20-39 ≥40 ≥20

Fracción

regurgitante (%)<30 30-49 ≥50

Severidad de la insuficiencia mitral

Severidad de la IM Parámetros cualitativos

Morfologia valvular Eversion/rotura papilar (mm)

Densidad del jet (Doppler continuo) Denso/triangular

Jet de regurgitación (Doppler color) Gran jet central o excéntrico con efecto Coandaque alcanza la pared posterior de la aurículaizquierda.

Parámetros semicuantitativos

Flujo de las venas pulmonares Flujo reverso sistolico

Anchura de la vena contracta (mm) (Doppler color) ≥7

Llenado mitral Onda E dominante (> 1.5 cm/s)

Parámetros cuantitativos

Area ore (cm2) ≥ 0.40

Volumen regurgitante (ml) ≥ 60

Evolución de la IM

Enriquez-Sarano M. Circulation

1995

Los parámetros de impacto mecánico tienen limitaciones para predecir función ventricular luego de la cirugía

Impact of Preoperative Symptoms on Survival After Surgical Correction of Organic MR:

Rationale for Optimizing Surgical Indications

Tribouilloy C. Circulation 1999

Los síntomas y la función del VI pueden ayudar a predecir función ventricular luego de la cirugía

Incidencia de Disfunción Post Operatoria del VI y DSVI Pre Operatorio

FE (%)

DSVI

(mm)

> 55 < 55 Total

< 40 6 % - 6 %

> 40 14 % 38 % 23 %

Total 8 % 38 % 12 %

Matsumura T. JACC 2003

Incidencia de Disfunción Post Operatoria del VI y DSVI Pre Operatorio

FE (%)

DSVI

(mm)

> 55 < 55 Total

< 40 6 % - 6 %

> 40 14 % 38 % 23 %

Total 8 % 38 % 12 %

Matsumura T. JACC 2003

Si se opera con FE y DSVI

normales es excepcional la

disfuncion sistolica post-operatoria

Si se opera con FE o DSVI

anormales es frecuente la

disfunción sistólica post-operatoria

Criterios de severidad en la IM funcional isquémica

PRONÓSTICO IM ISQUÉMICA CRÓNICA

• La insuficiencia mitral cursa gral. con un largo periodo asintomático.

• La indicación de operación en el paciente sintomático es clase I pero muchos llegan con parámetros ya alterados y modifican poco la sobrevida ( SE LLEGA TARDE).

• Un tercio de los pacientes operados presentan una disminución de la función ventricular postoperatoria.

• La Fey y el DFSVI preoperatoria fueron los mejores predictores de mortalidad.

• Buenos resultados con la reparación, con baja mortalidad postoperatoria, preservación de la función , menos fenómenos embólicos, sangrado y endocarditis.

• La factibilidad de reparación depende de la etiología, mecanismo, localización de la lesión, y experiencia del cirujano.

• Valor de los estudios funcionales como PEG y test cardiopulmonar ( cap. funcional) , el ECO stress con ejercicio( FEY, PSAP >60 mm Hg ) tienen valor pronóstico.

• El ETE 3D valora mejor los mecanismo y repercusión hemodinámica.

Insuficiencia mitral crónica asintomática

Parámetros de pobre pronóstico en la IM asintomática primaria

Parámetro Tipo de prueba de ejercicio Estudio

Desarrollo de síntomas Cualquier tipo

<85% de MET pronosticados por edad y género Prueba de ejercicio en cinta rodante Naji et al. (17-18)

Recuperación anormal de la frecuencia cardíaca(<18 latidos caen en la frecuencia cardíaca más de 1 minuto en recuperación)

Prueba de ejercicio en cinta rodante Naji et al. (17-18

≤ 84% edad, género, VO2 pico esperado Prueba de ejercicio cardiopulmonar Messika-Zeitoun et al. (19)

Aumento inducido por el ejercicio en EROA ≥ 10 mm² o en volumen regurgitante ≥15 ml

ecocardiografía de stress (Ejercicio) Magne et al. (12)

Presión inducida por el ejercicio de la arteria pulmonar sistólica ≥ 60 mmHg

ecocardiografía de estrés Ejercicio y postejercicio ecocardiografía

Kusunose et al. (24)

Ejercicio TAPSE <18 mm Ecocardiografía de esfuerzo post-ejercicio Kusunose et al. (24)

Aumento de <4% en FEVI después del ejercicio

Ecocardiografía post-ejercicio Lee et al. (32)

Aumento de <-2% en GLS durante las etapas de ejercicio de bajo nivel

ecocardiografía de estrés (Ejercicio ) Magne et al. (14)

Niveles de ejercicio BNP ≥ 64pg / mL Cualquier tipo de muestra de sangre extraída 5 minutos después del ejercicio.

Magne et al. (14)

Insuficiencia mitral crónica asintomática

IM crónica asintomática

IM asintomática con trat. médico

IM orgánica

Tratamiento

The Heart Valve Team and Heart Valve Centers of Excellence

Recommendations COR LOELos pacientes con VHD grave deben ser evaluados por un equipo multidisciplinario de válvulas cardíacas cuando se considera la intervención.

I C

La consulta o la derivación a un Centro de excelencia de válvulas cardíacas es razonable cuando se discuten las opciones de tratamiento para 1) pacientes asintomáticos con VHD grave, 2) pacientes que pueden beneficiarse de la reparación valvular versus reemplazo valvular, o 3) pacientes con múltiples comorbilidades para quienes la intervención valvular se considera

IIa C

2017 ESC/EACTS Guidelines for themanagement of valvular heart disease

Valoración preoperatoria

Consenso de valvulopatías SAC

Consenso de valvulopatías SAC

ESCALAS DE RIESGO PREOPERATORIO

• EuroSCORE II: basado en 22.381 pacientes que fueron

sometidos a cirugía cardíaca mayor en 43 países durante el año

2010.

• Sociedad de Cirujanos de Tórax (STS score)

• que incluye datos del 90% de las cirugías cardíacas realizadas en

los Estados Unidos entre los años 2002 y 2006 ,con una

población total de 774.881 , de los cuales 109.759 pacientes

fueron a cirugía valvular.

• ArgenSCORE ( recalibrado)

ArgenSCORE (Argentinean System for Cardiac Operative Risk Evaluation)

Score de riesgo mortalidad Intrahospitalaria

AgenSCORE – EuroSCORE I - II

RVAo

INSUFICIENCIA MITRAL FUNCIONAL

Regurgitación mitral secundaria crónica: terapia médica

• Los pacientes con MR crónica secundaria (etapas B a D) y HF con FEVI reducida deben recibir terapia GDMT estándar para HF, incluidos inhibidores de la ECA, BRA, bloqueadores beta y / o antagonistas de la aldosterona, según se indique (I A)

• Las imágenes no invasivas (tomografía de estrés nuclear / emisión de positrones, CMR o ecocardiografía de estrés), angiografía cardíaca por TC o cateterismo cardíaco, incluida la arteriografía coronaria, son útiles para establecer la etiología de la RM secundaria crónica (estadios B a D) y / o para evaluar el miocardio viabilidad, que a su vez puede influir en el manejo de la RM funcional (I C )

La cirugía MV es razonable para pacientes con MR secundaria severa crónica (etapas C y D) que se someten a CABG o AVR (IIa C)Nuevo: es razonable elegir MVR ahorradora de cuerdas en lugar de la reparación por anuloplastia reducida si se considera la operación para pacientes con síntomas graves (NYHA clase III a IV) con MR isquémica crónica grave (etapa D) y síntomas persistentes a pesar de GDMT para HF( II a BR)La cirugía de VM se puede considerar para pacientes con síntomas graves (NYHA clase III-IV) con MR secundaria severa crónica (etapa D) que tienen síntomas persistentes a pesar de GDMT óptimo para la IC ( II b B )Modified: In patients with chronic, moderate, ischemic MR (stage B) undergoing CABG, the usefulness of mitral valve repair is uncertain ( II b B)

Regurgitación mitral secundaria severa crónica: intervención

Tratamiento farmacológico

(inhibidor del cotransportador

SGLT 2) DBT

Tratamiento quirúrgico

• Tres hitos importantes en el tratamiento quirúrgico

1. La preservación del aparato subvalvular.

2. La preservación de la válvula con la reparación mitral.

3. La intervención precoz

RESUMEN : Tipo I : Anuloplastia , Tipo II: reparación , tipo IIIareumática reemplazo y IIIb terapias combinadas

cambiar el tamaño y remodelar

Tratamiento quirúrgico

Plástica vs reemplazo valvular mitral en insuficiencia mitral isquémica severa

Highlights AHA Scientific Sessions 2013

INSUFICIENCIA MITRAL PRIMARIA/ ORGÁNICA

Regurgitación mitral primaria crónica: intervención

• La cirugía VM se recomienda para pacientes sintomáticos con RM primaria grave crónica (etapa D) y FEVI> 30% ( I B)

• La cirugía de VM se recomienda para pacientes asintomáticos con disfunción primaria severa crónica de RM y VI (FEVI 30% –60% y / o LVESD ≥40 mm, etapa C2) ( I B )

• Se recomienda la reparación de VM con preferencia a RVM cuando el tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes con RM primaria severa crónica limitada a la válvula posterior (I B)

Regurgitación mitral primaria crónica: intervención

• Se recomienda la reparación de la VM con preferencia a la RVM cuando el tratamiento quirúrgico está indicado para pacientes con RM primaria severa crónica que involucra la valva anterior o ambas valvas cuando se puede lograr una reparación duradera y exitosa (I B)

• La reparación o reemplazo concomitante de VM está indicada en pacientes con RM primaria grave crónica que se someten a otra cirugía cardíaca (I B)

Regurgitación mitral primaria crónica: intervención

• MV repair is reasonable in asymptomatic patients with chronic severe primary MR (stage C1) with preserved LV function (LVEF >60% and LVESD <40 mm) in whom the likelihood of a successful and durable repair without residual MR is >95% with an expected mortality <1% when performed at a Heart Valve Center of Excellence (IIa B)

• Nuevo: la cirugía de la válvula mitral es razonable para pacientes asintomáticos con RM primaria grave crónica (estadio C1) y función preservada del VI (FEVI> 60% y EPVI <40 mm) con un aumento progresivo del tamaño del VI o una disminución de la FE en los estudios de imágenes en serie (IIa C DL)

Tratamiento percutáneo

Conclusión

• La IM es una enfermedad muy prevalente.• La IM es una valvulopatia compleja con múltiples

etiologías con mecanismos y evolución distintos.• Es una enfermedad dinámica.• La IM se asocia a mal pronóstico. • Tratamiento debe ser en el momento óptimo.• Tratamiento precoz (reparación / reemplazo).• Diferentes terapéuticas y opciones quirúrgicas con

distintos resultados.• Tratamiento percutáneo• Heart Team.

Muchas gracias