PANORAMA della SANITÀ • n° 46• dicembre 201318

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Si è svolto a Roma il 6° Congresso della Società Italiana Medici Manager,Simm

Sos Servizio Sanitario NazionaleIl Ministro Lorenzin: «Garantire il ruolo centrale della leadership medica in sanità»

“Il nostro Servizio Sa-nitario Nazionale, ispirato ai prin-cipi di universalità, uguaglianza eglobalità, è ancora oggi conside-rato dall’Organizzazione Mon-diale della Sanità uno dei primi inEuropa. L’impegno comunedeve essere quello di migliorarei risultati che ci vengono ricono-sciuti, valorizzando le energie ele competenze migliori e garan-tendo – al contempo – l’unità deiprofessionisti della salute e ilruolo centrale della leadershipmedica in sanità”. Lo ha affer-mato il Ministro della SaluteBeatrice Lorenzin nel messaggio

inviato al 6° Congresso naziona-le della Società Italiana MediciManager che si è svolto a Romapresso il Polo Didattico Giovan-ni XXIII dell’Università Cattoli-ca di Roma lo scorso 21 e 22novembre. Nel messaggio lettodal Presidente Simm, Walter Ric-ciardi, il Ministro ha quindi sot-tolineato che “in un periodo dicrisi generalizzata, che colpiscetutti i settori della vita pubblica,risulta di primaria importanzarigenerare e rivitalizzare inmodo strategico il settore dellasanità, potenziandone le capaci-tà di convertire le risorse invalore e tenero presente chel’investimento in salute è il pre-supposto per la crescita e losviluppo di un paese”. Il Con-gresso, evento dal forte respirointernazionale con esperti delleIstituzioni e delle più prestigio-se università e centri di ricercai ta l iani ed internazional i ,ha lanciato l’ultimatum ai me-dici ed agli altri professionistidella salute nella consapevolez-za che lo stato inerziale sia l’an-ticamera dello sfaldamento diun Servizio Sanitario Nazionale(Ssn), equo, universale e solida-le così come lo abbiamo finoraconosciuto. È dal 2006, annodella sua fondazione, che laSimm ricorda che non può es-serci crescita infinita in un siste-ma a risorse limitate, soprattut-to se il sistema in questione è

chiuso, complesso ed ha comeobiettivo la tutela del diritto allasalute. La complessità, limite eforza della sanità del XXI seco-lo, è il risultato di una trasfor-mazione sociale che ha visto,negli ultimi decenni, la definitivaemancipazione di tutti gli attoriin gioco, dai cittadini ai profes-sionisti della salute, dai mana-ger della sanità all’Industria: ilrisultato di questa evoluzione diruoli e consapevolezze produceun vibrante tentativo di cam-biamento, purtroppo mai armo-nico. La crisi internazionale, inaggiunta, sta colpendo duramen-te la tenuta del welfare in Euro-pa e tra i primi interventi di razionalizzazione possono esse-re annoverati proprio quelli chehanno interessato i sistemi sani-tari: il repentino declino di siste-mi universalistici come quelli diSpagna, Grecia e Portogallo sonosoltanto alcuni esempi. «Nel Pa-ese si comincia a respirare un’ariadiversa – ha sottolineato il Presi-dente della Simm Medici Mana-ger Walter Ricciardi - poiché lacosiddetta “società civile” sem-bra essere finalmente più consa-pevole di cosa sta accadendo edel perché siamo arrivati a que-sto punto. Ma se questo è ilprimo requisito per il cambia-mento, la consapevolezza da solanon è certamente sufficiente.Non basta aspettare che la crisipassi, così come non basta aspet-

Walter Ricciardi,Presidente Simm

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tare che il nostro Servizio Sani-tario Nazionale si riprenda dasolo. Abbiamo ancora due enor-mi palle al piede da cui nonsiamo riusciti a liberarci: la buro-crazia istituzionale e, purtroppo,la burocrazia professionale, con-tro cui tutti i professionisti delsistema salute ed i medici in par-ticolare, possono e devono fareancora molto. La Simm è fidu-ciosa in un rilancio del sistema,anche se – ha aggiunto Ricciardi- i segnali che continuano adarrivare dalla Professione me-dica organizzata non vanno cer-to in questa direzione. Le mo-dalità, ad esempio, con cui isindacati stanno portando avantile proprie battaglie appartengo-no al passato e ciò finirà inevi-tabilmente con il pregiudicare lasalvaguardia dell’unità di intentied i destini non solo dell’interacategoria ma di tutto il Ssn nellasua interezza». «La miopia nel

traguardare il cambiamento at-traverso la creazione di sinergieben più sostanziali e creativecon le nuove professioni dellasanità – ha proseguito CarloFavaretti, Responsabile del Co-ordinamento Scientifico Simm- sta lasciando i medici fermi alpalo, inchiodati ad una steriledifesa di ruolo che, nel tempo,si sta rivelando sempre più ana-cronistica ed inefficace; chi an-cora oggi, dopo aver preteso laqualifica unica da dirigente me-dico, reclama la separazione dellefunzioni gestionali da quelle as-sistenziali dimostra di esserechiuso in un mondo che nonesiste più, dichiarandosi respon-sabile della scomparsa della lea-dership medica in sanità e diun’emarginazione crescente del-la nostra professione dai pro-cessi decisionali». Tutti concor-dano sulla necessità di salvare ilSsn, ma nessuno sembra posse-

Armando Santoroè medico manager2012A Julio Velasco il PremioLeonardo la Pietra

Come ogni anno la Simm conferisce adun medico che si è particolarmente

distinto anche nel campo managerialeil Premio Medico Manager. Quest’an-no il riconoscimento è andato ad Ar-mando Santoro, Direttore dell’Hu-manitas Cancer Center di Milanoper ”l’indiscussa capacità di governarei processi di innovazione e ricerca cli-nica mirando, nel contempo, al rag-giungimento di risultati di assoluta ec-

cellenza in campo manage-riale e gestionale”.A Julio Velasco, invece, excoach del “Dream Team”della Nazionale italiana diVolley è stato conferito il Pre-mio Leonardo La Pietra, inmemoria del Presidente Simmscomparso nel 2011 a 49anni. Per la sua indiscussa ca-pacità di leadership carisma-

tica, ricerca dell’eccellenza e raggiun-gimento di risultati di successo” recitala motivazione “attraverso l’impre-scindibile lavoro di squadra e armo-nizzazione dei singoli talenti, ispiratidallo spirito del con-vincere e dellacollaborazione verso obiettivi e valoricondivisi”.

dere le coordinate della rotta daseguire, che appare quanto maiincerta. «Serve il coraggio dirivoluzionare e non solo di rior-ganizzare, poiché soltanto unnuovo approccio culturale daparte dei medici – ha ricordatoGiuseppe Massazza, Vice Pre-sidente Simm – e la valorizza-zione delle energie e delle com-petenze migliori può guidare ilcambiamento e fermare il decli-no. In Germania e Francia almedico si chiede di essere soloun grande medico, perché il si-stema ha un altro tipo di orga-nizzazione. In Italia, come inInghilterra, è necessario che imedici in prima persona siano ileader del sistema. Trasparenza,responsabilizzazione, meritocra-zia, accountability e sinergia rap-presentano le uniche parole chia-ve utili a rispondere ad un Sos ilcui segnale sta diventando sem-pre più flebile».

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Il dibattito politico al congresso Simm

Ssn: cronaca di una morteannunciata?

“Tutti concordano sul-la necessità di salvare il Ssn manessuno possiede le coordinate del-la rotta da seguire, quanto maiincerta. Pertanto serve il coraggiodi rivoluzionare, non solo di riorga-nizzare poiché soltanto un nuovoapproccio culturale e la valorizza-zione delle energie e delle compe-tenze migliori può guidare il cam-biamento e fermare il declino”.Diagnosi e cura per un sistemasanitario che non regge più? Forse.Sono queste le ultime righe delrazionale di presentazione del 6°Congresso nazionale dei medicimanager che hanno in un certosenso ispirato alcuni tra gli inter-venti più “politici” che si sono sus-seguiti nei tre giorni dei lavori. Intutti un unico comun denominato-re: non scindere mai, come sottoli-neato da Sir Muir Gray, uno deipadri del sistema sanitario inglesemoderno intervenuto in aperturadei lavori, le tre dimensioni valoria-li della sanità pubblica in un sistemauniversalistico: il valore individualee professionale, il valore tecnico, ilvalore allocativo delle risorse. Im-presa quanto mai difficile, ma nonimpossibile con la giusta bussola e,

soprattutto, con una corretta valu-tazione.Per Fulvio Moirano, Direttore ge-nerale Agenas, infatti, basare l’inte-ra analisi della performance delsistema solo sulla misurazione deiLea è ormai insufficiente. «Sonoconvinto» ha detto «che le differen-ze tra chi ha ottenuto un determi-nato punteggio nella griglia dei Leae altri magari con punteggio piùbasso, non rappresentino corretta-mente le reali differenze tra leregioni o tra le aziende». E se aquesto si limita l’azione del mo-mento centrale di governo nazio-nale della sanità non c’è da bensperare. Sul banco degli imputati, adire il vero sempre più spesso ulti-mamente, è la modifica del TitoloV a cui si sta cercando di contrap-porre una visione distorta di neo-centralizzazione. «Il titolo V cosìcome è stato utilizzato» ha aggiuntoMoirano «può essere definito comeun federalismo di abbandono, qual-cuno lo ha chiamato addiritturafederalismo colonialista, ha creatosituazioni così differenziate che nonpossono non essere in qualchemodo “aggredite” dal livello cen-trale. Ma questo non vuol dire

tornare a un neo centralismo buro-cratico ma a un intervento miratoproprio nel mezzo del sistema, dovelavora la macchina organizzativadei dimensionamenti strutturali, peresempio. Magari anche con qual-che flessibilità interpretativa chenon lasci però spazio ad anarchie».In quali settori è possibile operaredal livello centrale? «Per esempionella definizione di organigrammi efunzionigrammi delle aziende e delleregioni. Ma anche nel dimensiona-mento delle strutture, nel definireper esempio quante cardiochirur-gie, quante medicine nucleari, quantilaboratori sono realmente necessa-ri. Girando l’Italia non è difficiletrovare regioni di analoghe dimen-sioni una con 100 laboratori e unacon 30… Ed è per questo che sonoconvinto che prima di andare amettere un segno “-” sui Lea èpossibile intervenire sull’apparatoorganizzativo, sui dimensionamen-ti, sulle tecnologie, sugli spazi fisici.Il che significa, invece, mettere unsegno “+” alla voce della macchinaorganizzativa. Tralascio», ha quin-di concluso Moirano «le azioni pos-sibili sul personale che nelle azien-de rappresenta circa il 60% delle

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risorse impiegate ma non possocondividere le azioni degli azienda-listi puri che vengono a fare “effi-cientamento fortissimo” sul 20%della spesa (beni e servizi) portandoa casa, se va bene, appena due puntipercentuali di risparmio».A giudizio del Presidente Fiaso,Valerio Alberti, stiamo assistendo«a un arretramento complessivodel sistema pur con passo e velocitàdiverse tra le regioni. C’è senz’altroun problema di tenuta del sistemaper come lo conosciamo e forse perfortuna la sanità, come tutte legrandi organizzazioni complesse, haanche una grandissima inerzia…Ce ne vuole prima del cedimentostrutturale ma è bene leggerne tem-pestivamente i segni». Per esempli-ficare il concetto di arretramento edi possibili ricadute negative futureAlberti ha citato l’esempio dei man-cati investimenti aziendali. «Nelleaziende sanitarie non si investe nul-la» ha sottolineato «ma di questo sene parla troppo poco. In realtà, cosìfacendo, stiamo programmando unasorta di obsolescenza del sistemasanitario. Tutti conoscono gli algo-ritmi che indicano quanto bisogne-rebbe periodicamente investire, peresempio, per mantenere efficientee moderno il parco tecnologico.Noi, invece, stiamo soltanto tiran-do il collo al sistema. Servirebbeinvestire 50 ma noi siamo fermiappena a 2. Il che significa che traqualche anno, dal punto di vistastrutturale e tecnologico, ci saremoinesorabilmente arenati. E di certonon sono di alcuna utilità le periodi-che operazioni di ingegneria istitu-zionale che vengono ipotizzate» hasottolineato Alberti «c’è una spintaabbastanza forte ad accentrare nuo-vamente alcuni livelli di governo,ma chi opera da tanti anni in sanitàsa bene che i modelli sono come unpendolo, accentramento vs decen-tramento… forse più che ragionaresui modelli sarebbe bene entrare

nel merito dei meccanismi che fan-no o meno funzionare le cose». Esiccome alla fine tutti i cambia-menti camminano sulle gambe dellepersone «in sanità si può passaresolo attraverso l’impiego e l’impe-gno di quadri dirigenti di altissimolivello. Abbiamo meno risorse evogliamo migliorare i servizi e laqualità? Bene!» ha quindi conclusoil leader della Fiaso «questo richie-de una capacità di gestione di altis-simo profilo che può essere rag-giunta soltanto da un’attenta sele-zione del top e del middle manage-ment a tutti i livelli: nazionale, re-gionale, aziendale. Senza tralascia-re le competenze professionali e lameritocrazia poiché è in questadimensione che, in definitiva, siradica la qualità della sanità e deiservizi che eroga».

La modifica del Titolo Vha prodotto un mostroPiù pessimistica, ma non senza viedi uscita, la lettura offerta da Gio-vanni Monchiero, past presidenteFiaso e senatore nelle fila di Sceltacivica. Alla domanda se il Ssn sia omeno alle soglie di una morte an-nunciata ha risposto senza esitazio-ni di sì. «Se non ci sbrighiamo acorreggere gli errori che commet-tiamo da qualche decennio» hasottolineato «temo che un sistemacome il nostro, in presenza di unaregressione economica senza pari,non avrà risorse sufficienti a ga-rantire l’attuale sistema di welfare».Non è una nozione sconosciuta ilfatto che l’economia italiana sia traquelle meno cresciute al mondo.«Nessun paese dell’Ocse ha unaperformance peggiore della no-stra» ha aggiunto «sono vent’anniche il Paese cresce meno degli altrie da dieci che decresce. Se nonteniamo conto di questo fattorenon abbiamo la percezione dellagravità del problema. In questocontesto il Mef, che ha semplice-

mente surrogato il Ministero dellaSalute, ha agito con tecniche ragio-nieristiche che oserei definire an-che un po’ primitive. I famosi taglilineari sono una cosa concettual-mente errata ma il Mef» ha esem-plificato Monchiero «è riuscito afare anche di peggio. Nella Mano-vra 2011 ha cambiato le regole dicontabilità cambiando le regole sugliammortamenti. Una tecnica utiliz-zata più o meno da cinque secoli intutte le contabilità del mondo, tran-ne che nelle Aziende sanitarie italia-ne. Tanto valeva, allora, eliminarela contabilità generale ed economi-ca. Se riteniamo che questo tipo dicontabilità non sia adatto adun’azienda pubblica di servizi èmolto semplice, torniamo alla con-tabilità finanziaria. E questo esem-pio non è una cosa di poco contoperché dietro un errore del generesi cela una concezione perversadella cosa pubblica. Ovvio poi che,con questo spirito, l’anno successi-vo sia arrivata la spending reviewdei tagli lineari su cui abbiamoversato fiumi di inchiostro…».«Ma del resto» ha quindi osservatoil Senatore «la modifica del TitoloV è stata fatta talmente male chechiunque avesse un minimo di di-mestichezza con la vita reale deglienti pubblici se ne doveva rendere

Valerio Alberti

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conto. Ha prodotto un mostro. UnSsn che di nazionale non ha piùnulla. Abbiamo differenze nell’ero-gazione dei Lea e nell’accesso aiservizi che sono drammatiche. Equeste differenze aumentano più siscende nella complessità del servi-zio. Se uno ha bisogno di un tra-pianto di fegato, bene o male uncentro in grado di operarlo lo trovaanche abbastanza vicino a casa mase un anziano pluripatologico ne-cessita di una vera presa in carico ledifferenze sono abissali. E anche inregioni ricchissime di ospedali que-sta situazione può risultare più dram-matica di una patologia acuta, sep-pure molto grave, ma unica e risol-vibile in un centro di alta specializ-zazione».Queste differenze sono arrivate adun punto, molto semplicemente,non più accettabile ma da dovecominciare per recuperare il possi-bile? Secondo Monchiero una so-luzione della quale bisognerebbecominciare a parlare è rappresen-tata dall’ipotesi di rimettere in qual-che modo nel sistema il cosiddetto“out of pocket” «che oggi è sostan-zialmente fuori dal sistema e che,chi può, spesso destina a prestazio-ni assolutamente superflue». «Sen-za farsi travolgere» ha avvertito«da posizioni ideologiche che nonsono più difendibili perché non piùrealistiche».A giudizio di Monchiero dopo cheil sistema introdusse, «con una gran-de intuizione, il principio di azien-dalizzazione, in seguito si è personel non volerne dare piena attua-zione. Evitare i tagli lineari e arriva-re a verificare nel merito ogni sin-gola situazione non è impossibile»ha quindi avvertito «e forse non èneanche così difficile. Il problemaè che non c’è nessuno che abbiavoglia di farlo. Se prendiamo iparametri di finanziamento delleaziende di una medesima regionevi assicuro che la spesa pro-capite

differisce, in qualche caso, anchedel 30%. E se qualcuno crede chel’amministrazione regionale non losappia, sbaglia di grosso. Certa-mente lo sa, ma non ha il coraggiodi intervenire. Non solo non ha ilcoraggio di chiudere il piccolo ospe-dale ma non ha il coraggio di chiu-dere il grande ospedale grande condati economici criminali. Ecco per-ché» ha quindi concluso” non pos-siamo pretendere dal privato dilavorare con le tariffe del pubbli-co quando gli ospedali pubblicivengono finanziati a tariffa ap-pena per il 50% del loro bilancio.Esistono grandi aziende univer-sitarie, dove si fanno mirabilioperazioni, il cui bilancio evi-denzia che con le tariffe delleprestazioni che erogano copro-no si e no il 55% della spesa. Eperché, allora, il privato dovreb-be sopravvivere? Servirebbe,invece, introdurre meccanismirealmente premianti per le azien-de più brave ma avendo l’accor-tezza di non utilizzarne i risultatipositivi, dalla regione, per copri-re i disavanzi dell’azienda vici-na… una cosa che troppo spessoavviene e che è causa di unademotivazione radicale. Questecose è già difficile dirle, figuria-moci a farle. In Italia tra il dire eil fare ci sono tutte le resistenzee le storture che ci hanno porta-to alla situazione odierna».

Un invito a tutti adessere dei veri “lobbisti”della sanitàUn invito a non adagiarsi sugli“avvitamenti” istituzionali è quin-di venuto da Mariapia Garavaglia,Presidente dell’Istituto superioredi Studi Sanitari “G. Cannarella”ed ex Ministro della Sanità, secon-do cui, almeno fino ad un certopunto, la responsabilità individua-le può e deve sopperire alle man-canze o alle lentezze del sistema.

«Non sentiamo più» ha detto«nell’opinione pubblica un gran-de dibattito sulla sanità. Ma lelamentele… sì. I cittadini avver-tono che questa crisi economica,qualche volta, è anche l’alibi pergiustificare ciò che non si do-vrebbe giustificare. Il sistema èdescritto nella normativa ma l’or-ganizzazione è in mano ai mana-ger e ai professionisti. La cultu-ra» ha ricordato Garavaglia pa-rafrasando l’intervento di MuirGray «è la contestualizzazionenel paese di valori e obiettivicomuni. E in quest’ambito si in-serisce il concetto di responsabi-lità che dovrebbe essere il prin-cipio etico di ogni attività. Dellegislatore, dell’amministratore eanche del cittadino che fruisce delsistema. Abbiamo tutti la stessaconsapevolezza dello spreco, del-lo sciupio, del cattivo uso dellerisorse e del clientelismo e sappia-mo che non è solo del politico maanche dei dirigenti del sistema sa-nitario». La Garavaglia ha quindiinvitato tutti ad essere dei veri«lobbisti» della sanità per difen-derla nei suoi valori fondamentali.Altrimenti, ha avvertito, «se nonriusciremo tutti insieme a cam-biarla sarà una vera e propriaeutanasia di un amore».E analoga esortazione ai profes-sionisti di essere maggiormenteprotagonisti del cambiamento, purcon tutte le difficoltà e le resistenzedel sistema è, infine, giunta dalPresidente di Card Italia (la Confe-derazione dei Distretti italiani), Gi-lberto Gentili. Il rischio altrimenti,ha sottolineato «è di fare i palliativi-sti del sistema. Soprattutto nel cam-po dell’assistenza primaria. L’età me-dia cresce ma forse non ci rendiamoconto che stiamo aggiungendo cat-tiva vita agli anni. Soprattutto se ilmalato cronico lo prendiamo incarico, quando va bene, nel mo-mento in cui entra in ospedale…».

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SOS Servizio Sanitario Nazionale

Ultima chiamata?di Carlo Favaretti*

Stiamo vivendo un mo-mento storico caratterizzato daun’elevata “turbolenza ambien-tale”, nella quale profondi fer-menti di natura culturale, socia-le, economica e politica influen-zano il presente e il futuro dellanostra società e del nostro siste-ma sanitario.Già alla fine degli anni ’70 delsecolo scorso Ansoff (1), nel suolibro Management strategico, so-steneva che i livelli di “turbolen-za ambientale” vanno da un mi-nimo cosiddetto “stabile” a unmassimo definito “creativo”.L’attuale livello di turbolenza èprobabilmente di tipo creativo,caratterizzato com’è dalla ne-cessità di agire in condizioni dif-ficilmente prevedibili a causa dicambiamenti continui delle con-dizioni operative; di acquisire

velocemente nuove competen-ze; di essere contemporaneamen-te in grado di identificare le fontidi turbolenza e di affrontarleanche in tempi lunghi.

Come dovrebbero reagi-re i professionisti sani-tari a tutto questo?Mi sembra che il punto criticosia l’acquisizione rapida di cono-scenze, abilità pratiche e atteg-giamenti coerenti che vadanooltre a quelli clinici e specialistici(in qualche modo tradizionali nelpercorso di crescita professio-nale), per prendere decisioni. De-cidere con saggezza (in terminidi efficacia, costo-efficacia, si-curezza, tempestività, equità ecentralità del paziente), indivi-dualmente, nel corso del ragio-namento clinico diagnostico-te-

rapeutico o, come team operati-vo, in quello di budget annuale odi contributo alla pianificazionee programmazione aziendale,regionale e nazionale, non è unprocesso intuitivo nel quale lasola esperienza e il solo buon-senso, pur essenziali, sono suffi-cienti.Il tema dello sviluppo di unacultura che influenzi il pensierosistemico e che aiuti i professio-nisti a giocare un ruolo positivoin condizioni d’incertezza ope-rativa, di riduzione delle risorsedisponibili, di transizione epide-miologica e demografica che facambiare i bisogni socio-sanitaridelle nostre popolazioni, è d’im-portanza cruciale.Nello sviluppo di una nuovacultura, il linguaggio (e le parole)e i concetti sono i cardini fonda-

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mentali per la promozione dellastessa. Troppo spesso nel nostroPaese le parole (italiane e stra-niere) entrano nel linguaggio cor-rente con significati diversi daquelli etimologici e tecnici; talo-ra questi significati finiscono peressere addirittura opposti a quel-li originali. La distorsione delsignificato delle parole fa sì che,a loro volta, i modelli culturali diriferimento siano negativamen-te influenzati.Va detto, comunque, che la tra-sformazione della cultura profes-sionale in medicina non è un pro-blema solo italiano, ma globale!Il Rapporto “Health professio-nals for a new century: transfor-ming education to strengthenhealth systems in an interdepen-dent world” (2) ha evidenziatoche “La formazione dei profes-sionisti sanitari non ha tenuto ilpasso con le attuali sfide sanita-rie (nuovi rischi infettivi, am-bientali e comportamentali; tran-sizione demografica ed epide-miologica; pericoli per la sicu-rezza globale), soprattutto a cau-sa di curricula frammentati, su-perati e statici che produconolaureati poco attrezzati.I problemi sono sistemici: con-trapposizione tra competenze ebisogni del paziente e della po-polazione; insufficiente lavorodi squadra; persistenza della stra-tificazione di genere dello statoprofessionale; stretta focalizza-zione tecnica senza un’ampiacomprensione del contesto; at-tenzione alle prestazioni piutto-sto che alla continuità dell’assi-stenza; orientamento predomi-nante all’ospedale a spese del-l’assistenza primaria; sbilancia-mento quantitativo e qualitativonel mercato del lavoro profes-sionale; leadership debole per il

miglioramento della performan-ce dei sistemi sanitari.Lodevoli sforzi per affrontarequeste criticità sono in gran par-te falliti a causa del cosiddettotribalismo delle professioni, cioèla tendenza delle diverse profes-sioni di agire isolatamente o ad-dirittura in competizione tra loro.Ridisegnare i processi di forma-zione dei professionisti sanitari ènecessario e urgente”.La trasformazione culturale ri-guarda anche l’approccio concet-tuale al problema della ristrettez-za delle risorse messe a disposi-zione dei nostri sistemi sanitari.Non c’è dubbio che si possanoottenere ancora buoni risultati,in termini di sostenibilità, met-tendo mano alle regole del gioco,rivedendo alcuni assetti istitu-zionali e organizzativi, mettendoin pratica le buone regole di ge-stione parsimoniosa delle risorsea disposizione, ma la sopravvi-venza stessa dei sistemi sanitaririchiede un “salto quantico”. Iprofessionisti sanitari, in primis imedici, devono accettare di“sporcarsi le mani” nella gover-nance del sistema.

“Governance is notgovernment and isnot management”La governance, è un sistema co-ordinato e condiviso di politiche,strategie, regole, accordi, pro-cessi e procedure che definisco-no chi assume le decisioni inun’organizzazione (a qualsiasi li-vello), in quali ambiti, come que-ste decisioni sono prese e il modoin cui chi decide rende conto alresto degli stakeholder. Il con-cetto riconosce che la gestionedel “potere” in una struttura com-plessa avviene dentro e fuori loschema decisionale formale e che

le decisioni scaturiscono dall’in-terazione tra i diversi stakehol-der, ciascuno portatore di speci-fiche esigenze e aspettative, sca-le di priorità e capacità di perce-zione dei risultati ottenuti.I professionisti sanitari devonoaccettare di “coinvolgersi” nonsolo nella governance clinica che,comunque, rimane uno dei ter-reni più importanti sui quali essie le organizzazioni sanitarie de-vono mettere a frutto le propriecompetenze (possibilmente evi-dence-based), possono sviluppa-re i rispettivi ambiti di autono-mia e sono chiamati dagli altristakeholder (i pazienti, i finan-ziatori, le comunità locali) a ri-spondere delle loro scelte.Essi devono coinvolgersi nellagovernance integrata del sistemasanitario. È oggi assolutamentenecessario tenere insieme i di-versi sistemi settoriali di gover-nance (clinica, finanziaria, ge-stionale, della ricerca, della co-noscenza e dell’informazione) edeliminare le sovrapposizioni esi-stenti, con l’obiettivo di rialline-are i diversi processi che ne stan-no alla base. La necessità di unapproccio integrato parte dal ri-conoscimento che il lavoro svol-to “a canne d’organo” è dispersi-vo e non più sufficiente: perquesto bisogna sviluppare unostrumento unificante che aiuti leorganizzazioni e i professionistia realizzare la propria missione.Perché è necessario avere siste-mi di governance, per di piùintegrati tra di loro? Perché nonbastano le leggi, le deliberazionie gli ordini di servizio per farfunzionare al meglio le aziendesanitarie italiane, incardinate inuna rigida struttura gerarchica?La teoria della complessità aiutaa dare una spiegazione (3). Le

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organizzazioni sanitarie possonoessere considerate dei “sistemiadattativi complessi”. Anzi, l’ar-ticolato assetto organizzativo ela dispersione geografica porta-no a dire che il più delle voltesono una costellazione di diversisistemi adattativi complessi: c’èil sistema dell’assistenza ospeda-liera e quello delle cure primarie,il sistema dei professionisti clini-ci e quello dei professionisti or-ganizzativi, il sistema dei centrispecialistici più importanti e quel-lo delle strutture più decentrate.A volte utilizziamo l’immaginedella macchina quale metaforautile a ridurre la complessità diqueste organizzazioni, per cerca-re di descriverle con un numerofinito di variabili (controllo digestione) e per prevederne ilcomportamento attraverso algo-ritmi di calcolo. È necessarioriconoscere, invece, che un’or-ganizzazione sanitaria può e deveessere vista anche come un orga-nismo vivente che costruisce ipropri percorsi di evoluzione edi adattamento ai cambiamentoesterni con un mix di comporta-menti non solo determinati da

regole esterne (legislative, eco-nomiche, organizzative) ma an-che sviluppati in modo autono-mo a partire dalle competenzedei suoi membri, in modo parti-colare dei professionisti.Tutto ciò richiede una gestionenon deterministica, dinamica,flessibile (cioè adattativa) chegoverni le reazioni dell’organiz-zazione alle perturbazioni e con-senta di far emergere in modosostenibile, tra tutte quelle pos-sibili, l’evoluzione organizzati-va più adatta a soddisfare leesigenze e le aspettative di tuttigli stakeholder. Per fare ciò,non è più sufficiente utilizzaresolo gli strumenti di governoeterodiretti (approccio top-down, budget, controllo di ge-stione, ordini), ma è necessariosviluppare meccanismi che va-lorizzino “l’intelligenza interna”del sistema, dando a tutti l’op-portunità di dimostrare, la pro-pria competenza, autonomia eresponsabilità (4,5).Emerge, dunque, l’importanzadel tema lanciato dall 6° Congres-so della Società Italiana MediciManager (SIMM), cui ho voluta-

Bibliografia1. Ansoff H.I.: Management stra-

tegico, Etas Libri, 1979, 2492. Julio Frenk et Al.: Health pro-

fessionals for a new century:transforming education tostrengthen health systems inan interdependent world, Lan-cet 2010; 376: 23-58

3. Plsek P. Redesigning healthcare with insights from com-plex adaptive systems. In"Crossing the quality chasm".National Academic Press,

Washington, 2001: 322-3354. Favaretti C., De Pieri P., Fon-

tana F., Guarrera G. M., Bal-dantoni E., Betta A., DebiasiF. e Dossi G.: Clinical gover-nance o integrated governan-ce? L'approccio dell'Aziendaprovinciale per i servizi sani-tari di Trento, Clinical Go-vernance: dalla gestione delrischio clinico al miglioramen-to continuo della qualità,2005, 29-35

5. Favaretti C., De Pieri P., Fon-tana F., Guarrera G. M., Bal-

dantoni E., Betta A., DebiasiF. e Dossi G.: Integrated go-vernance: esempi applicativinell'Azienda provinciale per iservizi sanitari di Trento, Cli-nical Governance: dalla ge-stione del rischio clinico al mi-glioramento continuo dellaqualità, 2005, 35-41

6. Gray J.A. Muir: How to buildhealthcare systems, OffoxPress, 2011, 157

7. Kanheman D.: Pensieri lenti,pensieri veloci, Mondadori,2012, 548

*Responsabile delle attivitàdi coordinamento

scientifico Società ItalianaMedici Manager

(editoriale della RivistaMedici Manager 2/2103)

mente fatto riferimento nel titolodi questo contributo. Ho aggiun-to il punto di domanda perché iprofessionisti sanitari, e i mediciin particolare, devono interro-garsi se vogliono o meno impe-gnarsi per fermare il processodistruttivo che sicuramente inter-verrà se non si cambia il passo, sesi manterrà la separatezza tra levarie parti del sistema, se non siaccetterà una radicale trasforma-zione dell’approccio culturale(6,7), se non saranno acquisiterapidamente nuove competenze,se non si realizzerà un decisodisinvestimento su strutture eprestazioni di scarso valore per lasalute (talvolta addirittura peri-colose), se non si riorienterannole risorse così liberate verso inve-stimenti nella vera innovazioneprofessionale, tecnologica e orga-nizzativa.