Malattie venose Diagnosi e trattamento

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1. Edizione 1981Prof. H. Fischer, TübingenDr. H.G. Füllemann, BaselProf. UV. Brunner, ZürichProf. H. Partsch, WienDr. R. Stemmer, StrassburgProf. L.K. Widmer, Basel

2. Edizione 1994Autori aggiunti:Dr. R. Fischer, Chirurgie, St. GallenProf. K. Jäger, BaselDr. A. Oesch, BernProf. J. Weber, Hamburg

3. Edizione 2001Riveduto da:Prof. H. Partsch, WienProf. K. Jäger, BaselAutori aggiunti:Dr. A. Frullini, FlorenzDr. R. Weiss, BaltimoreDr. M. Schadeck, Paris

4. Edizione 2009Autori aggiunti:Prof. E. Rabe, BonnDr. W. Blättler, BernDr. T. Willenberg, Bern

5. Edizione 2012

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Indice

Premessa 4

Epidemiologia 5

Classificazione 5

Diagnostica 6

Sintomatologia 6

Segni clinici delle malattie venose croniche 7Vene superficiali – varici 7Varicosi tronculare 7Varicosi reticolare 7Teleangectasie 7Fleboedema 8Disfunzioni articolari 8Distrofie cutanee 9

Segni clinici delle malattie venose acute 10Emorragia varicosa 10Flebite 10Trombosi venosa profonda 11

Indagini strumentali 12Cw-Doppler 12

Ecografia duplex 13Principio 13In quali casi risulta opportuna l’ecografia duplex? 13

Rilevamento della funzionalità della pompa venosa 14Principio 14Metodo 14Pompa 14

Altre procedure basate su tecniche di imaging 15

Trattamento delle malattie venose 16Terapia compressiva 16Trattamento specifico delle malattie venose 17

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Premessa

Le malattie venose acute e croniche sono tra le patologie più frequenti tra lapopolazione. A causa della natura interdisciplinare dei quadri patologici venosi, ipazienti vengono trattati da specialisti diversi. Tra le specialità interessate figuranoprincipalmente la flebologia, l’angiologia, la dermatologia, la chirurgia, la medicinainterna e la medicina generale. Questo opuscolo si rivolge in particolare ai medici diquest’ultima branca specialistica e intende illustrare in modo sintetico e pratico agliinteressati lo stato attuale della flebologia. Dalla prima edizione del 1981, il settoredella flebologia ha conosciuto numerosi cambiamenti. Essi riguardano in particolarela terapia della varicosi. In questo campo, grazie all’introduzione della scleroterapiacon schiuma è stato possibile incrementare sensibilmente l’efficacia del trattamentosclerosante. Anche le procedure endovenose, quali la laserterapia endovenosa,hanno assunto un’importanza sempre maggiore nel trattamento della varicositronculare. Nella terapia della trombosi venosa profonda si è imposto il trattamentoambulatoriale con eparina a basso peso molecolare. Ma è in particolare nel campodella terapia compressiva che alcuni principi medici innovativi hanno portato aprescrivere in molti casi ai pazienti calze compressive medicali che, esercitando unacompressione inferiore rispetto ai tipi precedentemente in uso, migliorano il comforte quindi la compliance dei pazienti, offrendo al tempo stesso – come dimostrato davari studi - una maggiore efficacia medica.

Dr. Helmut Schepers, MScHead of Corporate Medical RelationsSIGVARIS Management AG

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Classificazione

In prospettiva di una revisione sistematica che permetta una classificazionedifferenziata delle malattie venose, nel 1996 è stata introdotta la cosiddettaClassificazione CEAP. Col tempo, questa sì è affermata nella letteratura del settore,diffondendosi notevolmente. In particolare, trova applicazione nell’ambito dellepubblicazioni scientifiche.

Ogni lettera della sigla CEAP corrisponde a una componente della malattia venosa:

C (clinical condition) = Clinic: segni clinici (Grado 0–6),a = asintomatico, s = sintomatico

E (etiology) = Etiology: distinzione eziologica in congenito,primario, secondario

A (anatomic location) = Anatomy: segmenti di vena interessati,vene perforanti, vene superficiali, vene profonde

P (pathophysiology) = Pathophysiology: disfunzione fisiopatologica, reflusso, ostruzione, reflusso e ostruzione

Epidemiologia

Le malattie venose sono frequenti: inFrancia, un paziente su tre che si reca infarmacia, desidera un rimedio perproblemi agli arti inferiori. Lo studiospecifico condotto a Bonn dimostra checirca la metà degli abitanti, nelle 4settimane precedenti il sondaggio, halamentato un qualche disturbo agli artiinferiori e il 15 % ha dichiarato diutilizzare o di aver utilizzato in passatocalze elastiche terapeutiche.

La più grave tra le patologie acute dellevene, la trombosi venosa profonda,colpisce ogni anno l’1–2 % dellapopolazione. La più gravemanifestazione tra le malattie venosecroniche, l’ulcus cruris, presenta unrischio di manifestarsi nel corso della vitadell’1–2 %. Negli ultimi decenni,l’incidenza di questa gravissima forma diinsufficienza venosa si è sensibilmenteridotta grazie alla diagnosi precoce e aitrattamenti moderni basati su evidenzescientifiche e cliniche.

In seguito alle variazioni demografiche egrazie alle migliori opportunitàdiagnostiche, lo spettro dei fattori dirischio per le malattie venose si èampliato. È importante sapere che unatrombosi venosa patita anche una solavolta e una varicosi trascurata sonoassociate a un aumento sproporzionatodei problemi venosi in età avanzata.

Clinica C0–C6 Definizione Note

Nessun segno di malattia venosa

Teleangectasie e Teleangectasie: Piccole venevarici reticolari intracutanee < 1 mm

Varici reticolari:ipodermiche < 3 mm

Varicosi Sottocutanea > 3 mm

Edema Ritenzione di fluidi

Distrofie cutanee C4a: pigmentazioni, purpura,eczema

C4b: Ipodermite,Lipodermatosclerosi, atrofia bianca

Ulcera cicatrizzata

Ulcera aperta

C0

C1

C2C3C4

C5C6

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Sintomatologia

Varicosi collateraleInsufficienza della grande safena con

conseguente varicosi collaterale nel trattomediale della coscia

Segni clinici delle malattie venose croniche

Vene superficiali – variciLe varici rappresentano la manifestazionepiù frequente della malattia venosasuperficiale. Al fine di comprendere edescrivere il quadro clinico esteriore diuna varicosi, è fondamentale possedereadeguate nozioni di anatomia dellevene. Dal punto di vista morfologico, sidistinguono i seguenti tipi di varicosi:

Varicosi del troncoGrande safena, piccola safena• Varicosi del tronco completa: Ilreflusso venoso comincia dalla primavalvola, che si trova all’imbocco deltronco venoso (crosse).• Varicosi del tronco incompleta:Insufficienza del tronco venoso principalecon crosse sufficiente e reflusso venosoche interessa un altro vaso.• Varice collaterale: afflusso attraversouna ramificazione laterale insufficiente.• Varice da vena perforante: afflussoattraverso una vena perforanteinsufficiente.

Varicosi reticolareVena tortuosa sottocutanea che non faparte né del tronco principale, né deirami collaterali, diametro: <3 mm.

TeleangectasieEctasie intracutanee.

Diagnostica

Anche in assenza di segni oggettivi di una malattia venosa, i disturbi agli arti inferioripossono essere espressione di questo tipo di affezione. I disturbi venosi degli artiinferiori tipicamente si accompagnano ad un gonfiore più o meno marcato dellagamba. Conseguentemente, tra i sintomi tipici figurano sensazioni diffuse e bilateralidi gonfiore, costrizione, irrequietezza, ecc. Tali disturbi sono praticamente assenti almattino, ma alla sera risultano pronunciati, in particolare se per lavoro si è costretti auna permanenza prolungata in posizione eretta o seduta, o se fa molto caldo. Talisintomi si prevengono su entrambi gli arti tenendo le gambe in posizione sollevata,deambulando e indossando calze compressive.

Non di rado i disturbi degli arti inferiori hanno una base emotiva con sindromipsichiche di tipo caratteriale o legate allo sviluppo.

I disturbi in caso di trombosi acuta sono interpretabili nella prospettiva di unasindrome compartimentale. I dolori si localizzano nel polpaccio e sonoparticolarmente intensi nell’alzarsi e durante la deambulazione.

In caso di insufficienza venosa cronica clinicamente pronunciata si aggiungono altridisturbi, ad es. dolori localizzati a causa d’infiammazione, prurito da eczema da stasivenosa, dolori muscolari da sforzo in presenza di difficoltà di deflusso venoso.

Le flebopatie comportano una riduzione della qualità generale della vita. Gli ostacolidi carattere psichico e sociale sono già osservabili anche in caso di disturbi agli artiinferiori che non presentano sensibili alterazioni delle vene e della cute. In caso diulcus cruris, tutti gli aspetti sono fortemente interessati. La terapia compressivaelimina i dolori molto rapidamente, mentre gli altri aspetti presentano unmiglioramento solo al momento della guarigione dell’ulcera.

Giunzione della grandesafena

Accessoria anteriore Perforanti del canale femorale (Dodd)

Estensione craniale della piccola safena

Piccola safena

Safena accessoriamediale

Arco venoso posteriore

Grande safena

Vena perforante tibiale posteriore (Cockett)

Vena di Giacomini

Giunzione della piccola safena

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Anatomia delle principali vene superficiali e perforanti, spesso interessate dalla varicosi.

Varicosi del troncoInsufficienza della grande safena econseguente varicosi del ramo nella regionemediale della gamba. Varicosi reticolare

TeleangectasieEctasie intracutanee.

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Distrofie cutaneePer distrofie cutanee si intendono principalmente i danni dovuti a ipertensionevenosa cronica, ovvero il mancato abbassamento della pressione nelle vene durantela deambulazione. Esse si localizzano nella zona delle varici primarie, in particolare in corrispondenza di perforanti insufficienti e nella gamba e piede distale. Il quadroclinico viene però presto dominato da alterazioni secondarie: infiammazioniallergiche e da irritazione in caso di edema cronico e perdita della funzione barrieradell’epidermide, trombosi microvascolari, ischemie locali e riperfusione,intossicazione da accumulo di ferro, ecc. La fisiopatologia è riconoscibile dal quadroclinico: dermoepidermite, ipodermite, iperpigmentazione, ulcerazione. La riorganizzazione dei vasi epidermici può essere in parte intesa come conseguenzadi un intervento riparatorio: teleangectasie alle cosce, varici retromalleolari eparaplantari, perdita capillare nelle zone atrofiche con espansione capillare. L’atrofiabianca è conseguenza di una capillarite alba e infine di un’ischemia circoscritta acutaintensamente dolorosa, legata a infiammazione o trombosi microvascolare. L’ulcuscruris si manifesta spontaneamente a causa di piccoli traumi spesso inosservati.Alcune ulcere possono guarire con la terapia compressiva, altre manifestano una biologia propria e resistono per anni. Pare inoltre che vi sia la possibilità di predi sposizioni genetiche.

FleboedemaUn certo gonfiore degli arti alla sera nonè inconsueto. Dopo una lunga giornatadi lavoro, l’aumento di volume della gamba può arrivare a 100 ml, dopo unvolo prolungato senza movimento fino a200 ml. Si caratterizzano come patologicigli edemi che non scompaionospontaneamente entro qualche ora odopo una passeggiata. Gli edemibilaterali e scarsamente sintomatici sonoper la maggior parte sistemici (cardiaci,renali, epatici). I fleboedemi sonopraticamente sempre associati a disturbie/o segni clinici quali vene superficialidilatate, varici e distrofie cutanee. Ilfleboedema cronico è solo parzialmentereversibile e presenta presto unindurimento rilevabile alla palpazione,con interessamento di tutte le strutturedel tegumento, definito comelipodermatosclerosi (LDS). La LDS puòevolversi in atrofia. La gamba presentaquindi l’immagine di una bottiglia dichampagne capovolta. In alcuni casi siarriva alla formazione di un linfoedema(secondario) con ispessimento acraledella piega epidermica, ipercheratosi epapillomatosi.

L’edema venoso appartiene ai più frequentisegni clinici, con una patologia che puòprovenire sia dal sistema profondo che daquello superficiale.

Disfunzioni articolariLe disfunzioni articolari sono una conseguenza inevitabile dell’insufficienza venosa. Diparticolare importanza risulta la limitazione funzionale della mobilità dell’articolazionetibio-tarsica, dapprima legata al dolore, quindi consolidata da un restringimento dellacapsula. Essa porta all’«equinismo flebologico», con conseguente difficoltà dideambulazione. Le pazienti di sesso femminile compensano solitamente la riduzionecon scarpe dai tacchi alti. La lesione provoca un circolo vizioso, per cui la funzionalitàdella pompa della muscolatura del polpaccio risulta fortemente compromessa.

Insufficienza venosa cronica avanzatabilaterale con atrofia muscolare pronunciata e

piede equino su entrambi i lati.

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Segni clinici delle malattie venose acute

Emorragia varicosaLa rottura delle varici rappresenta unacomplicazione impressionante perquanto innocua di una particolare formadi varicosi: aneurismi venosi intracutaneicon parete sottile possono lacerarsisenza dolore a causa di piccoli traumi, ades. strofinamento della pelle dopo unbagno prolungato. A causa dell’altapressione, dell’assenza di muscolaturanella parete vascolare e delle piccoledimensioni dell’apertura, l’emorragiarisulta spesso violenta. Tenere la gambain posizione sollevata e un bendaggiocompressivo risolvono la fase acuta delproblema. La cura migliore per tali variciè la scleroterapia con compressioneeccentrica.

FlebiteCon il termine «infiammazione venosa» (flebite) si intendono quadri patologicidifferenti dal punto di vista nosologico e clinico di facile distinzione tra loro. Nei casidi trombosi varicosa è inevitabile la presenza di un trombo rossastro in una varice,con scarsa infiammazione della parete venosa, ma intensa nella zona circostante.L’infiammazione di una vena superficiale non varicosa interessa l’intera paretevascolare, molto meno la zona circostante, il trombo nel lumen risulta ridotto oassente. La varicotrombosi presenta un trombo che tende ad accrescersistratificandosi, con possibile sviluppo nel sistema venoso profondo, la flebite di unavena non varicosa tende alla migrazione con occasionale passaggio ad un diversosegmento venoso (flebite migrante). In entrambe le forme di infiammazione venosanon è rara la presenza di trombosi venose profonde sviluppatesi autonomamente edi embolie polmonari oligosintomatiche. In entrambi i casi vengono quindi prescritticontrolli ecografici frequenti. In caso di varicotrombosi, l’asportazione del trombomediante incisione, oppure un intervento a caldo sulle varici provoca di norma unrapido miglioramento.

Emorragia varicosa in varici nella zona delmalleolo laterale.

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Trombosi venosa profondaI segni della trombosi venosa acuta dipendono dalla situazione del paziente edall’estensione della trombosi stessa. Nei pazienti allettati, i segni sono tanto discretiche spesso la diagnosi viene effettuata tardi.Segnali d’allarme tipici sono la cianosi, vene superficiali dilatate e aumento dellatemperatura cutanea. I pazienti deambulanti presentano presto i segni di unasindrome compartimentale: indurimento delle parti interessate (pianta del piede,polpaccio), dolorabilità della muscolatura, ridotta mobilità, dolore nell’appoggiare ilpiede a terra e nel camminare, e alla flesso-estensione dorsale attiva o passiva delpiede. Un evidente edema, ovvero una differenza nella circonferenza del polpacciorispetto al controlaterale > 3 cm è prevedibile in caso di trombosi ascendentesolamente qualora la trombosi abbia raggiunto la vena femorale comune. Per contro,una trombosi discendente provoca tipicamente un rapido e forte rigonfiamento enon principalmente una sindrome compartimentale del polpaccio.

Immagine di una vena trombizzata in sezionelongitudinale.

Immagine duplex di una vena trombizzata insezione, accompagnata dall’arteria femoralein rosso.

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Indagini strumentali

Cw-DopplerDoppler ad onda continuaQuesto esame risulta idoneo per unavalutazione della funzionalità dellevalvole venose. Esso può rispondere alleseguenti domande:

1.Le vene profonde sono pervie? (Esame in posizione supina)

2.Vi è sufficienza delle valvoleprofonde o superficiali?(Esame in posizione eretta o seduta)

Flusso normale, dipendente dalla respirazione Flusso patologico non legato alla respirazione(ad es. in caso di trombosi venosa).

Normale: Manovra di Valsalva: il segnaledoppler cessa alla pressione – nessun reflusso.

Patologico: Manovra di Valsalva: il segnaledoppler persiste alla pressione – reflusso.

Ecografia duplex

Principio L’ecografia duplex unisce B-mode,duplex (a colori) e doppler, permettendoquindi un’indagine estensiva e nellamaggior parte dei casi completa deisistemi venosi profondo e superficiale.

Immagine in B-mode: raffigurazione dei vasi e delle strutturecircostanti.Duplex e doppler: Quantificazione del flusso. Nel duplex acolori, le informazioni emodinamiche sisovrappongono direttamenteall’immagine morfologica.Vantaggi dell’ecografia duplex: maggiore contenuto informativo, noninvasiva.Svantaggi dell’ecografia duplex: Dipende dall’abilità dell’ecografista,nessuna immagine d’insieme.

In quali casi risulta opportunal’ecografia duplex?Ogni malattia venosa sintomatica checomporti una terapia attiva richiede unesame ecografico duplex. Nella maggiorparte dei casi, questo esame permette di rilevare le cause, l’estensione e lamorfologia della patologia venosa,nonché di elaborare un principioterapeutico concreto.

Crosse safeno-femorale

Flusso ortogrado (blu) Reflusso per insufficienza della valvola ostialeevidenziato dalla manovra di Valsalva (rosso)

Coscia distale (grande safena, sezione longitudinale)

Flusso normale ortogrado (blu). Reflusso in seguito a manovra di Valsalva(rosso).

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Rilevamento della funzionalità della pompa venosa

Principio Registrazione delle variazioni di volume epressione che avvengono nella partedistale delle estremità inferiori durante ilmovimento (salire in punta di piedi,flettere le ginocchia, camminare)

Metodo Reografia a luce riflessa, fotopletismo -grafia, pletismografia strain gauge,volumetria del piede, pletismografia adaria o misurazione della pressione venosain una vena del dorso del piede.

PompaAd ogni movimento il sangue vienepompato via dalla gamba e la pressionevenosa diminuisce. In presenzad’insufficienza valvolare venosa profondao superficiale, o di occlusione di unavena profonda, questo meccanismorisulta alterato. La pressione venosa restaelevata e il sangue venoso vienerichiamato in modo insufficiente.Applicando una compressione alle venedifettose (p.es. alle vene tronculari) èpossibile ripristinare la normalefunzionalità della pompa venosa. Leindagini funzionali vengono quindieseguite con e senza laccio compressivoper verificare la possibilità di migliorare lafunzionalità venosa. Questo testconsente di prevedere quale sarà ilsuccesso della terapia.

Nessun disturbo della pompa venosa.

Applicazione della sonda nella reografia a luceriflessa.

Insufficienza (della pompa) venosa.

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Altre procedure basate su tecniche di imaging

• Flebografia• Phlebo-CT, MRIQueste procedure vengono raramenteimpiegate nella routine clinica odiernadegli specialisti flebologi e trovanoapplicazione soprattutto nell’ambitodelle indagini scientifiche. La flebografiaè stata scalzata dall’introduzionedell’ecografia duplex. In casi particolari,essa rimane tuttavia un importantestrumento diagnostico in grado difornire una panoramica anatomicacompleta e precisa del sistema venososuperficiale degli arti inferiori. Aintegrazione, è possibile utilizzare lemoderne procedure basate su tecnichedi imaging, quali CT oppure MRI.

Uno dei suddetti casi particolari èrappresentato, per esempio, daostruzioni delle vene del bacino o dacomplesse malformazioni venose o mistearteriovenose.

Rappresentazione di vene perforanti insuffi-cienti nella regione mediale di gamba.

Rappresentazione di varicocele inguinale dopocrossectomia incompleta.

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Trattamento delle malattie venose

Terapia compressiva Il bendaggio degli arti inferiori vieneeseguito da migliaia di anni, probabilmentein origine con implicazioni rituali, mentrecome procedura medica è praticatodall’antichità greca. Stivali compressivi incuoio per impiego terapeutico sonoconosciuti dal Medio Evo, mentre le calzeelastiche in materiale tessile e gommadal XIX secolo. Le indicazioni derivanodall’esperienza clinica circa l’efficacia ditali strumenti e sono le stesse di oggi:edemi, varici e lesioni cutanee.

Come spiegazione dell’efficacia sonostati via via proposti nei decenni varimeccanismi d’azione basati sulleconoscenze di fisiopatologia dell’epoca: restringimento delle vene, miglioramentodella funzionalità delle valvole, riduzionedel volume ematico nelle vene,miglioramento della funzionalità dellapompa. Risultano regolarmenteriproducibili a livello clinico l’eliminazionedegli edemi e il miglioramento delledistrofie cutanee infiammatorie, nonchéla guarigione delle ulcere. L’efficacetrattamento di tali condizioni patologicheoggettivamente rilevabili, come purel’influsso benefico sui disturbi, sullaqualità della vita, nonché sulla prognosidi determinate affezioni sono confermatida studi clinici.

La terapia compressiva è da sempreun’arte. Di conseguenza, sono statisviluppati molti metodi di applicazione dibendaggi, accolti da lodi entusiastiche.Tuttavia, un confronto della rispettivaefficacia in determinate indicazioni èstato tentato solamente negli ultimi anni.Le calze compressive medicaliconoscono un favore sempre crescentegrazie al migliore dosaggio della pressione, all’efficacia riproducibile, alla semplicitàd’uso, alla durata dell’effetto e allabuona tollerabilità.

Una raffinata tecnologia tessile permettela precisa realizza zione di calze conpressione definita, decrescente dal bassoverso l’alto, in tutti i modelli desiderabili.Le calze con pressione alla caviglia di20–30 mmHg sono quelle che hannoconosciuto la massima diffusione.

Recentemente si è imposta unadifferenziazione nelle indicazioni. Per laprevenzione dei disturbi occasionali edegli edemi risultano ottimali calzecompressive con pressione di 15–20mmHg. Calze di sostegno di pressioneinferiore a 10 mmHg risultano inefficaci,mentre calze compressive di pressionesuperiore, pur efficaci in tali casi,presentano una rigidità accentuata equindi non sempre sono molto gradite.

Le calze compressive medicali risultanoidonee anche per il trattamentodell’ulcus cruris. In studi randomizzatifinora condotti, le calze di compressionepresentano dei vantaggi rispetto aibendaggi in termini di tasso e velocità diguarigione, semplicità di utilizzo,riduzione del dolore e molti altri puntifinali soggettivi. Per l’applicazione dellecalze compressive medicali in caso diulcus cruris occorre che il pazienterisponda a determinati prerequisiti,in particolare deve mantenere una certamobilità dell’articolazione tibio-tarsica.

Per il trattamento dell’ulcus cruris, maanche di altre forme gravi di insufficienzavenosa cronica, si sono dimostratiparticolarmente indicati sistemi con duecalze. Una prima calza leggera fissaeventuali medicazioni sulle lesioni,esercita una pressione moderata e vienetolta solo per la medicazione e per illavaggio dell’arto. Di mattina si indossasopra a questa una seconda calza piùrigida. L’operazione è estremamentesemplice. Di sera la calza superiore vienenuovamente tolta. In un primo studiocomparativo, il sistema di calze Ulcer Xdi SIGVARIS si è dimostrato il più idoneo,sia in termini di pressione desiderata chedi semplicità di utilizzo.

Scleroterapia di teleangectasie con schiuma.Flebectomia di una varice collaterale.

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Trattamento specifico delle malattie venoseVaricosiL’indicazione per il trattamento della varicosi dipende dalla causa e dall’estensionedella malattia. Una varicosi asintomatica, che non presenta particolari distrofiecutanee indicanti un’insufficienza venosa cronica, non necessita dal punto di vistamedico di alcuna terapia particolare. Questo è il caso, ad esempio, delleteleangectasie. In caso di varicosi sintomatica e/o di distrofie cutanee indicantiun’insufficienza venosa cronica occorre prescrivere rimedi terapeutici. Si distingue a questo proposito tra procedimenti conservativi e invasivi ablativi.

Conservativi• Profilassi: molto movimento, tenere le gambe in posizione sollevata• Terapia compressiva: utilizzo di una calza compressiva terapeutica

Procedimento invasivo ablativo• Intervento chirurgico classico (crossectomia, stripping, flebectomia)• Procedimento termoablativo (laser endovenoso percutaneo, radiofrequenza

o applicazione di vapore caldo)• Scleroterapia: Iniezione nella vena varicosa di un agente sclerosante fluido

o schiumoso. Indicazioni nei casi che vanno dalle teleangectasie alle varici tronculari(in questo caso, scleroterapia ecoguidata).

Trombosi acutaIl trattamento della trombosi venosaacuta comprende in ogni caso la terapiaanticoagulante. Essa previene la progressione della trombosi e lacomparsa di embolie polmonari. Viene di norma praticata in regimeambulatoriale.

Le trombosi ileio-femorali devono sepossibile essere trattate con unintervento di ripristino delle funzionivenose. Con poche eccezioni, ai pazientiviene immediatamente prescritta unaterapia compressiva con esortazione acamminare molto. Ciò permetteun’eliminazione rapida dei sintomi epreviene lo sviluppo di un’insufficienzavenosa cronica nella metà dei casi. Sonosufficienti gambaletti con una pressioneal malleolo di 20–30 mmHg.Inizialmente, essi possono essereindossati anche di notte. Il trattamentocompressivo viene pianificato su 2 anni.È possibile interromperlo in seguito a uncontrollo flebologico che abbia verificatol’assenza di ostruzioni e reflussi nellevene profonde. Nei casi a rischio, èconsigliabile indossare calze compressiveper la profilassi delle recidive.

Termoablazione laser di una varice tronculare. Attraversol’estrazione della sonda laser attivata, la vena viene distruttadal calore liberato.

Legatura della grande safena dopo crossectomia all’inguine.Scleroterapia ecoguidata.

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