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SICUREZZA DEI PAZIENTI E GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO: LA VIOLENZA IN AMBITO SANITARIO

M. Amore M. Belvederi Murri

Dipartimento DINOGMI Università degli Studi di Genova

Clinica Psichiatrica

RACCOMANDAZIONE PER PREVENIRE GLI ATTI DI VIOLENZA A DANNO DEGLI OPERATORI SANITARI

“Gli atti di violenza a danno degli operatori sanitari costituiscono eventi sentinella che richiedono la messa in atto di opportune iniziative di protezione e prevenzione”

Ministero della Salute, Raccomandazione n. 8, novembre 2007

AZIONI DA INTRAPRENDERE 1.  Elaborazione di un programma di prevenzione 2.  Analisi delle situazioni lavorative 3.  Definizione ed implementazione di misure di prevenzione e

controllo 4.  Formazione del personale

Ministero della Salute, Raccomandazione n. 8, novembre 2007

DEFINIZIONI

AGGRESSIVITÀ La disposizione intenzionale, consapevole o inconsapevole, a un

comportamento lesivo (o potenzialmente lesivo) sotto il profilo fisico o psicologico, diretto a persone, animali o cose, tali da essere, salvo rari casi, avversato dalle persone o animali che ne sono l’oggetto, e condotto al fine di difendere o preservare l’integrità fisica o psicologica propria o del proprio gruppo

VIOLENZA Abuso della forza, spesso esplosiva, (anche sole parole, o sevizie morali,

minacce, ricatti), come mezzo di costrizione, di oppressione, per obbligare cioè altri ad agire o a cedere contro la propria volontà

DEFINIZIONI

RABBIA Irritazione violenta prodotta dal senso della propria impotenza o da un’improvvisa delusione o contrarietà, e che esplode in azioni e in parole incontrollate e scomposte. E’ un’emozione, come tale non intenzionale e non necessariamente correlata ad un oggetto. OSTILITA’ Atteggiamento e sentimento malevolo rispetto a persone e situazioni, indipendentemente dalla motivazione interiore ≠ aggressività, caratterizzata da spinta ad agire contro l’oggetto con lo scopo di difesa o autoaffermazione

DEFINIZIONI

IMPULSIVITA’ Tendenza a trasformare in atto le pulsioni. Eccessiva se difettano validi freni inibitori per struttura caratteriale, alterazioni patologiche dell’umore, fattori esterni, intossicazione da sostanze, etc. ≠ aggressività, pulsione che può essere manifestata con modalità impulsive.

IRRITABILITA’ Variazione patologica del tono dell’umore con forte reattività agli stimoli ambientali e tendenza all’ira ≠ aggressività, pulsione che risente delle variazioni dell’umore nella modalità in cui viene manifestata, ma ne è indipendente

DEFINIZIONI

ETOLOGIA: nell’uomo, come nell’animale, l’aggressività è al servizio della conservazione della specie, alla base della competizione intraspecifica; come tale può incorrere in disfunzioni distruttive, che non ne sono però il fine. E’ innata e trasversale nelle culture. (K. Lorenz, D. J. Morris, I. Eibl-‐Eibesfeldt, E.O. Wilson) PSICOLOGIA SPERIMENTALE: aggressività come risposta a stimoli ambientali o sociali esterni, appresa e modellabile in base al vantaggio che ne deriva (Si antepone l’ottica del condizionamento esterno rispetto alla spinta biologica, controllabile) (I.P. Plavlov, J. Dollard, K. Lewin, A. Bandura) PSICODINAMICA: manifestazione di un moto pulsionale che ha come scopo la distruzione (Thanatos, in contrapposizione a Eros, pulsione di vita), presente nell’individuo indipendentemente da stimoli ambientali. Il comportamento aggressivo avrebbe lo scopo di portare all’esterno questa forza, altrimenti auto-‐distruttiva, e di ridurre lo stato di tensione pulsionale

ETOLOGIA

•  Osservazione degli animali nel loro contesto naturale: •  L’aggressività è un istinto presente ubiquitariamente nel mondo animale,

e adempie a varie funzioni •  L’aggressività non è di per sé negativa, ma funzionale alla selezione

naturale •  Ha il ruolo essenziale di garantire la conservazione della specie,

promuovendone riproduzione, incolumità, soddisfacimento di bisogni essenziali

•  Esistono meccanismi di inibizione che proteggono dagli aspetti distruttivi dell’aggressività

Il Cosiddetto Male, 1963

7 FORME DI AGGRESSIVITA’

7 FORME DI AGGRESSIVITÀ

1. PREDATORIA

4. IRRITATIVA

5. TERRITORIALE

6. COMPETITIVA INTRASPECIFICA

7. SESSUALE

3. MATERNA

Moyer, 1976

L'Aggressività, 11/12/2013, Osp.San Martino, Genova

2. ANTIPREDATORIA

PSICODINAMICA

•  Freud riconduce l’aggressività a pulsioni innate, responsabili di etero ed auto-‐aggressività.

•  Il concetto di aggressività in Freud si è sviluppato in 3 fasi: Ø  1°-‐ Componente della pulsione sessuale (libido): si esplica nell’atto

sessuale Ø  2°-‐ Strumento all’autoconservazione: protezione dell’individuo dal

mondo esterno respingendo l’oggetto minaccioso Ø  3°-‐ L’aggressività deriva dalla pulsione di morte: esistono due istinti Eros,

teso al piacere, Thanatos, teso alla distruzione. Per evitare l’autodistruzione, l’energia distruttiva va allontanata dall’individuo e indirizzata verso l’esterno.

S. Freud (1856-‐1939)

PSICOLOGIA SPERIMENTALE

•  L’apprendimento dell’aggressività

•  Ridimensiona l’importanza di pulsioni e istinto

•  L’aggressività è vista come risposta a stimoli prevalentemente esterni (sistema S-‐R)

•  L’elemento ambientale è primario, se non esclusivo

•  Possibilità di intervento sui comportamenti aggressivi attraverso la modificazione del contesto ambientale (ottimismo in contrapposizione al pessimismo rinunciatario dell’aggressività come istinto innato)

Ivan Pavlov (1849 – 1936)

AGGRESSIVITA’ NELLA VITA QUOTIDIANA

•  Situazioni Fisiologiche: •  Aggressività Materna •  Lutto •  Dolore •  Indiretta (negativismo) •  …..

•  Canalizzazione:

•  Arte •  Sport

•  Aggressività disfunzionale: •  Mobbing •  Bullismo •  Patologie Psicosomatiche •  Aggressività delle masse (stadi,

guerre, razzismo) •  Violenza domestica •  Violenza sessuale •  Omicidio •  Suicidio

FATTORI SCATENANTI L’AGGRESSIVITA’

• SOCIALI: ü  FRUSTRAZIONE ü  PROVOCAZIONE DIRETTA ü  AGGRESSIVITA’ ALTRUI ü  PERCEZIONE DI MINACCIA ü  SENSO DI IMPOTENZA

• AMBIENTALI: ü  AMBIENTE DEGRADATO ü  RUMORE ü  AFFOLLAMENTO

• INTERNI: ü  ECCITAZIONE FISIOLOGICA (sport, sostanze, ansia, esposiz a

stimoli) ü  ECCITAZIONE SESSUALE ü  DOLORE FISICO PSICHICO PROPRIO E DEI CARI (rilievo in

ambito clinico e PS)

DEFINIZIONE INTEGRATA

COMPORTAMENTO AGGRESSIVO arco Comportamentale costituito da :

• Momento di innesco: stimoli esterni, stimoli interni (fisici e somatici). • Momento di attivazione di strutture di mediazione: fattori di personalità, impulsività, valutazioni cognitivo-‐emozionali, valutazione della convenienza, codice etico, schemi comportamentali appresi. • Momento di esecuzione: reale o immaginativa, su di sé, su altre persone o su oggetti, correlata all’attivazione di sistemi biologici nell’interazione tra genetica, sviluppo e interferenze esterne (abuso di sostanze, etc)

Peso/ruolo variabile in base alla situazione e al soggetto.

IL CICLO DELL’AGGRESSIVITA’

FASE DEL FATTORE SCATENANTE Indicatori verbali e mimici dell’avvio del

processo.

ESCALATION Tempestività degli interventi (talk

down -‐ allontanamento)

FASE CRITICA Intervento focalizzato su sicurezza e

contenimento.

RECUPERO Normalizzazione graduale (livello di

arousal ancora elevato)

DEPRESSIONE POST-‐CRITICA Sentimenti di colpa e di vergogna.

Elaborazione psicologica dell’episodio

DIMENSIONI DEL FENOMENO IN AMBITO SANITARIO

Almeno un attacco di tipo fisico subito nell’anno precedente Per reparto: -‐ Medicina: 42% -‐ Chirurgia 36% -‐ Pronto Soccorso 31% -‐ Ginecologia/Pediatria 10% Almeno un comportamento minaccioso subito nell’anno precedente Per reparto: -‐ Pronto Soccorso 75% -‐ Medicina: 43% -‐ Chirurgia 23% -‐ Ginecologia/Pediatria 9%

Per figura professionale: -‐ Infermieri: 20-‐ 43% -‐ Altre professioni sanitarie: 23% -‐ Medici: 14%


Dati internazionali

DIMENSIONI DEL FENOMENO IN AMBITO SANITARIO Dati internazionali

Almeno un attacco di tipo verbale subito nell’anno precedente Per reparto: -‐ Pronto Soccorso 75% -‐ Medicina: 40% -‐ Chirurgia 26% -‐ Ginecologia/Pediatria 12%


DIMENSIONI DEL FENOMENO IN AMBITO SANITARIO Dati italiani

Studio condotto su infermieri di 15 unità di Pronto Soccorso in 14 regioni italiane: 90% vittima di aggressione verbale, 35% aggressione fisica, 95% aveva assistito ad aggressioni nei confronti di colleghi; 31% ha avuto bisogno di cure mediche a causa di un’aggressione Becattini et al.(2007)

Studio condotto su 992 medici radiologi in italia: 5,9% vittima di aggressione fisica nei 12 mesi precedenti: 30% in tutta la carriera Gruppo più esposto: giovani radiologi che lavorano da soli nel PS; non differenze di genere Aggressori più spesso di sesso maschile, spesso pazienti o loro partner

Magnavita N. et al., 2012

RISCHIO DI VIOLENZA: LUOGHI E SITUAZIONI A MAGGIOR RISCHIO

Strutture: -‐ servizi di emergenza-‐urgenza; -‐ strutture psichiatriche ospedaliere e territoriali; -‐ luoghi di attesa; -‐ servizi di geriatria; -‐ servizi di continuità assistenziale

Luoghi: stanza del paziente, corridoio, aree comuni, guardiola, reception Situazioni: trasporto del paziente, risposta all’emergenza, ore notturne, lunghe attese, insoddisfazione per il servizio ricevuto, comunicazione negativa sullo stato di salute, stanchezza ed insoddisfazione del personale sanitario Zampieron A, et al., 2009

DOLORE FISICO

L’organismo attiva risposte di difesa predeterminate Talvolta carattere aggressivo, con possibile evoluzione ad atti violenti Fisiopatologia del dolore: → iper arousal per attivazione corticale diffusa → attivazione dell’asse surrenalico e sist ortosimpatico → coinvolgimento di sist limbico (componente emozionale) Rilevanza in situazioni cliniche e PS

AGGRESSIVITA’ E PATOLOGIE INTERNISTICHE

Aggressività spesso associata a patologie internistiche:

AGGRESSIVITA’ E DISTURBI PSICHICI

SCHIZOFRENIA

DIST. BIPOLARE, FASE MANIACALE

DISTURBI DI PERSONALITA’

DEMENZE

“Soggetti con gravi disturbi mentali non sono maggiormente pericolosi rispetto alla popolazione generale se assumono il trattamento antipsicotico” La consapevolezza di malattia è buon predittore della disponibilità ad assumere la terapia in pazienti ospedalizzati. Coloro che la rifiutano mostrano una quota significativamente più elevata di aggressività Hoge et al. 1990

Torrey, 1994

SISTEMA DELL’AGGRESSIVITA’ Aree facilitanti in rosso; aree inibenti in verde

1.  Corteccia frontale 2.  Bulbo olfattorio 3.  Tubercolo olfattorio 4.  Amigdala 5.  Nucleo anteriore dell’ipotalamo 6.  Nucleo ventromediale dell’ipotalamo 7.  Nuclei posteriori dell’ipotalamo 8.  Nuclei settali 9.  Testa del nucleo caudato 10.  Nucleo anteriore del talamo 11.  Nucleo dorsomediale del talamo 12.  Nucleo posteriore ventromediale del talamo 13.  Ippocampo dorsale 14.  Sostanza grigia periacqueduttale 15.  Tegmento pontino ventrale 16.  Tegmento mesencefalico ventrale 17.  Nucleo rosso 18.  Giro cingolato anteriore 19.  Giro cingolato, parte mediana 20.  Fascicolo mediale prosencefalico

COMORBIDITA’ CON ABUSO DI SOSTANZE

DISTURBO DEPRESSIVO E SUICIDIO

DISTURBO DEPRESSIVO E SUICIDIO

NELLA POPOLAZIONE GENERALE

• Il 3.7% della popolazione statunitense riferisce pensieri suicidari

• L’1% ha pianificato il proprio suicidio

• Lo 0,5% ha fatto un tentativo di suicidio nell’ultimo anno

• Ci sono 25 tentativi nella popolazione adulta ogni suicidio riuscito, 100-‐200 ogni suicidio riuscito tra i 15 ed i 24 anni

RISCHIO DI SUICIDIO IN OSPEDALE

Età media 55 anni,

affetti da patologie neoplastiche o presente diagnosi neurologica

Più frequente suicidio per precipitazione

L’AGRESSIVITA’ QUOTIDIANA IN OSPEDALE

L’AGGRESSIVITA’ QUOTIDIANA IN OSPEDALI: SEGNALI SENTINELLA (FASE DEL FATTORE SCATENANTE)

Partenza da condizioni sovradescritte à accumulo irritabilità non sfogata à alterazioni comportamentali, motorie e SNA:

•  ALZARSI IN PIEDI

•  VOLTO PAONAZZO

•  VOCE ALTA

•  RESPIRO RAPIDO

•  CONTATTO VISIVO DIRETTO E PROLUNGATO

•  GESTUALITA’ ESAGERATA

•  TENSIONE MUSCOLARE

FASE DEL FATTORE SCATENANTE à ESCALATION

•  Atteggiamento somatico: espressioni di rabbia, corpo rigido, pugni serrati... •  Iperattività SNV: respirazione rapida e superficiale, sudorazione, tremore •  Ipervigilanza, sospettosità, diffidenza, paura RAPIDA ESCALATION DI AGITAZIONE

• Espressioni verbali ostili o minacciose -‐ atteggiamento polemico

•  Espressioni corporee di sfida, gesti aggressivi

•  Reazioni d’ira, impulsività

•  Acatisia

L’AGGRESSIVITA’ QUOTIDIANA IN PS-‐ RECUPERO E DEPRESSIONE POST-‐CRITICA

L’arousal gradualmente diminuisce à lo stimolo aggressivo e l’iperattivazione SNV cessano à il paziente rielabora l’accaduto (spesso sentimenti di colpa, vergogna)

CONSEGUENZE

DANNI FISICI (traumi, morte)

BURNOUT

(sfiducia, esaurimento emotivo, disinvestimento lavorativo, errori

professionali)

MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO

Misure strutturali e tecnologiche

-‐ Installare, e mantenere regolarmente in funzione, impianti di allarme o altri dispositivi di sicurezza (es. pulsanti antipanico, allarmi portatili impianto video a circuito chiuso)

-‐ Luoghi di attesa confortevoli ed idonei a minimizzare fattori stressogeni

-‐ Arredo idoneo ed eliminare oggetti che possono essere usati come arma

-‐ Sistemi di illuminazione idonei e sufficienti sia all’interno della struttura che all’aperto

-‐ Disponibilità di stanze dotate dei necessari dispositivi di sicurezza nel caso di pazienti in stato di fermo, sotto effetto di alcol e droga o con comportamenti violenti;

MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO

Misure organizzative -‐ Esporre chiaramente che gli atti di violenza non sono permessi o tollerati -‐  Sensibilizzare il personale per segnalazione aggressioni o minacce -‐  Informazioni chiare sui tempi di attesa; -‐  Assicurare sempre la presenza di due figure professionali -‐  Non indossare o recare con sé oggetti che potrebbero essere usati per produrre lesioni; -‐  Definire politiche e procedure per la sicurezza e l’evacuazione di emergenza; -‐  Regolamentare accesso ai reparti e alla farmacia -‐ Accessi alle strutture ed area di parcheggio ben illuminati -‐  Definire procedure per rendere sicura l’assistenza domiciliare -‐  Registrare tutti gli episodi di violenza occorsi ed elaborare le informazioni raccolte -‐ Coordinamento con Forze di Polizia e vigilanza -‐ Predisporre la presenza e disponibilità di un team addestrato a gestire situazioni critiche e a controllare pazienti aggressivi

TECNICHE DI DE-‐ESCALATION

•  Non assumere atteggiamenti negativi verso il paziente

•  Non invadere lo spazio del paziente

•  Stabilire un contatto verbale •  Usare frasi brevi dal contenuto chiaro •  Tono di voce caldo e rassicurante •  Rivolgersi al paziente usando il suo nome personale

•  Ridurre la tensione dichiarandosi d’accordo col paziente •  Non polemizzare o contrastare

•  Fare presenti le proprie prescrizioni •  Impegnare l’attenzione del paziente con scelte alternative

•  Ridotta l’agitazione, porre crescenti limiti fino a ristabilire il controllo

LINEE GUIDA DEL ROYAL COLLEGE IL TRATTAMENTO DELLA VIOLENZA IMMINENTE

Mantenere una distanza adeguata. Spostarsi verso zone sicure, evitare gli angoli. Spiegare le intenzioni dei pazienti agli altri. Mantenere un atteggiamento calmo, confidente, di autocontrollo. Assicurarsi di non avere un atteggiamento gestuale che possa apparire in qualche modo minaccioso. Stabilire un colloquio, riconoscere le preoccupazioni e i sentimenti Chiedere spiegazioni sui problemi, incoraggiare il ragionamento. Chiedere di abbassare le armi Considerare procedure di intervento. Essere a conoscenza delle modalità per chiamare aiuto in caso di emergenza.

Management of Imminent Violence

Clinical practice guidelines, 1998

RACCOMANDAZIONI AMBIENTALI PER L’EMERGENZA

1.  Necessità di spazio : in ogni Pronto Soccorso/Reparto deve essere a disposizione una stanza tranquilla e sicura, con doppia uscita, non isolata, per poter ricevere rapidamente aiuto e permettere il passaggio dei vari operatori. Posizione tra paziente e la porta

2.  Assenza di oggetti usabili come armi; controllo visivo

da parte del personale

3.  Se non è utilizzabile una stanza, va scelto un ambiente aperto senza eccessive stimolazioni; l’ambiente dev’essere sicuro (no oggetti pericolosi)

4.  Personale e procedure sono elementi fondamentali insieme alle caratteristiche strutturali

GESTIONE DELLA FASE CRITICA

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