Seminari di Studio: Etica e Dipendenze

Le dipendenze da sostanze

Brunella OccupatiUso di sostanze stupefacenti e gravidanza

Prato 8 novembre 2014

AZIENDA OSPEDALIERO UNIVERSITARIA CAREGGI FIRENZE

SOD Tossicologia Medica

CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE DI TOSSICOLOGIA PERINATALE

CONTATTO CON SOSTANZE STUPEFACENTI NELLA POPOLAZIONE GENERALE (15-64 anni)

Dipartimento Politiche Antidroga 2013

Prevalenza %

Cannabis(79,44%)

USO DI SOSTANZE ALMENO UNA VOLTA NEGLI ULTIMI 12 MESI4,96% (circa 2.300.000 consumatori) Fonte: Studio GPS-DPA 2012 – Dipartimento Politiche Antidroga

Eroina (1,01%)

Cocaina e/o crack (2,02%)

Stimolanti (1,21%)

Allucinogeni (0,40%)

Altre sostanze (2,42%)

Consumatori dipiù sostanze(13,51%)

Concentrazioni di sostanze stupefacenti nelle acque reflue

Sostanza(dosi die/1000 ab)

Consumi 2012 Consumi 2013 Differenza 2012-2013

Eroina 2.03 2.02 - 0.01

Cocaina 6.69 5.94 - 0.75

Cannabis 28.37 39.34 + 10.96

Ecstasy 0.05 0.06 + 0.01

Amfetamine 0.06 0.29 + 0.23

Metamfetamine 0.25 0.26 + 0.01

Ketamina (grammi die) 2.923 3.34 + 0.42

Fonte: Studio AquaDrugs 2012-2013 – Dipartimento Politiche Antidroga – Istituto di RicercheFarmacologiche Mario Negri

Percentuale Nuovi utenti in trattamento presso i Servizi per letossicodipendenze per classi di età, in Italia (dati 2012) ed in Europa (dati 2011)

Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze stimati in Italia di cui 164.993 (35.8%) in trattamento Fonte: Flusso SIND e schede ANN - Ministero della Salute; Bollettino Statistico EMCDDA 2012

59,1%

ABUSO DI SOSTANZE

• Nel 2013: 461.000 soggetti con dipendenza da sostanze stimati in Italia di cui 164.993 (35.8%) in trattamento

• Maggior interessamento delle donne nella popolazione giovanile

• 2500 – 3000 gravidanze / anno in donne che fanno uso di sostanze stupefacenti

• Il 70 – 80% delle gravidanze giungono a termine

POLIABUSO 50-70%

COMPLICANZE OSTETRICHE• ABS• Distacco di placenta• Parto pretermine

COMPLICANZE NEONATALI• Prematurità• Basso peso alla nascita• Microcefalia• SIDS• Case Reports relativi a difetti

congeniti• Non è stato identificato uno

specifico pattern di malformazioni dopo abuso di cannabis in gravidanza

USO DI CANNABIS IN GRAVIDANZA

Hatch EE e Bracken MB, 1986; Fried PA e Smith Am, 2001; Gray TR et al 2010

USO DI EROINA IN GRAVIDANZA

COMPLICAZIONI OSTETRICHE

• Aborto spontaneo• Morte intrauterina • Ritardo di crescita• Insufficienza placentare• Parto prematuro• Prematura rottura delle

membrane• Emorragia post-partum

COMPLICAZIONI NEONATALI

• Basso peso alla nascita• Prematurità • Depressione respiratoria• Mortalità neonatale• Sindrome Astinenziale

Neonatale (SAN)• Sindrome da aspirazione del

meconio• Infezioni

(Schardein JL., 2000)

USO DI EROINA IN GRAVIDANZA

• OVERDOSE: morte fetale da asfissia

• ASTINENZA: morte fetale parto pretermine

NECESSARIA STABILIZZAZIONE CON TERAPIA AGONISTA

METADONE (ADEC: C 1999)

• La dose del farmaco deve essere determinata individualmente e deve condurre al benessere tossicologico

• E’ preferibile la somministrazione frazionata. La riduzione della dose di metadone può essere effettuata entro il terzo trimestre di gestazione

• Deve essere sempre moderata e graduale (non più di 2 mg ogni 7-10 giorni circa), senza mai raggiungere la sospensione

• Ricordarsi che con l’aumento del volume corporeo i livelli plasmatici del farmaco si

riducono

• Drastica riduzione dei rischi ostetrici e neonatali

• Attualmente la comparsa di sindrome d’astinenza è stimata intorno al 55-94% dei neonati esposti a oppioidi in utero

(Siddappa R et al. 2003; Berghella V et al, 2003; Arlettaz R et al, 2005; Johson RE et al, 2003)

BUPRENORFINA (ADEC: C 1999)

• Derivato della tebaina con proprietà agonista-antagonista• E’ approvata nella terapia della tossicodipendenza, ma NON nel

trattamento delle donne in gravidanza• Studi animali hanno dimostrato la sua sicurezza dal punto di vista

teratogenetico• Ancora controversi i dati sulla SAN

(Jones HE et al., 2005; Kakko J et al., 2008; Bakstad B et al., 2009; Simmat-Durand L et al., 2009)

SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALEINSORGENZA: • dopo 4 – 24 ore nella tossicodipendenza da eroina• dopo 24 – 72 ore o più nel mantenimento con metadone

GRAVITA’:• correlata con: - prematurità (maggiore frequenza di convulsioni)

- velocità di decremento della metadonemia nei primi giorni di vita

DURATA:• Breve negli esposti ad eroina• Lunga (da 6 giorni a 8 settimane) negli esposti a metadone

DIAGNOSI:• Anamnesi materna• Dosaggio metaboliti oppioidi nelle urine e nel meconio (indice di esposizione dalla 21 settimana di gestazione)

• Valutazione dei sintomi (Scala di Finnegan)

(Boobis S e Sullivan FM., 1986)

SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE

• Pianto acuto e inconsolabile• Alterazioni del sonno• Tremori • Ipertono• Mioclonie• Convulsioni• Disturbi della suzione• Scialorrea• Vomito proiettivo• Diarrea• Tachicardia• Sudorazione• Febbre• Starnuti• Congestione nasale

La Sindrome Da Deprivazione Neonatale non trattata può portare a morte per:

• Perdita eccessiva di liquidi• Iperpiressia• Convulsioni• Instabilità respiratoria (aspirazione,

apnea)

TERAPIA:

• Fenobarbital• Morfina• Metadone

(Finnegan LP et al., 1975)

SINDROME DA DEPRIVAZIONE NEONATALE

La Sindrome Da Deprivazione Neonatale non trattata può portare a morte per:

• Perdita eccessiva di liquidi• Iperpiressia• Convulsioni• Instabilità respiratoria (aspirazione, apnea)

TERAPIA:

• Fenobarbital• Morfina• Metadone• Tintura di oppio

EVITARE: Clorpromazina, Diazepam, Paregorico (laudano, per la presenza di diversi componenti fra cui alcol)

USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA

COMPLICAZIONI MATERNE

• Incidenti vascolari del SNC • Ictus• Convulsioni• Tremori, labilità emotiva,

paranoia, panico, allucinazioni• Ipertermia• Ipertensione • Tachicardia, aritmie cardiache • Infarto miocardico • Scompenso cardiaco acuto

COMPLICAZIONI OSTETRICHE

• ABS• Ridotta crescita fetale• Distacco di placenta• Morte fetale• Parto precipitoso• Parto pretermine

(Lange R.A. e Hillis D, 2001; Sprauve ME et al, 1997; Addis M et al, 2001)

USO DI COCAINA IN GRAVIDANZA

COMPLICAZIONI FETALI E NEONATALI

• Prematurità• Basso peso alla nascita• Microcefalia• SIDS• Disfunzioni cardiovascolari (aumento PA

e FC)• Difficoltà all’alimentazione (enterocoliti

necrotizzanti)• Emorragie, lesioni ischemiche del SNC

(stroke neonatale)• Convulsioni

MALFORMAZIONI CONGENITE:

• Sistema Nervoso Centrale: microcefalia• Cardio-vascolare: atresia, stenosi

polmonare, difetti del setto interatriale ed interventricolare

• Apparato digerente: gastroschisi, atresie ileali

• Anomalie degli arti• Apparato genito urinario: idronefrosi,

ipospadia, ambiguità dei genitali, ritenzione testicolare

• Fetal Cocaine Syndrome (Crack Babies)?

Chasnoff IJ et al, 1986; Little BB e Snell LM, 1991; Bateman DA e Chiriboga BA, 2000; Bandstra ES et al, 2001, Cheong JL, Cowan FM, 2009

TERAPIA DI SUPPORTO NELL’ABUSO DI COCAINA:

• STABILIZZANTI DEL TONO DELL’UMORE: Gabapentin

• ANTIDEPRESSIVI: SSRI

• ANSIOLITICI E IPNOINDUCENTI: Benzodiazepine e analoghi • TERAPIA DI GRUPPO-PSICOTERAPIA

(NIDA, 2009)

....a few hundreds of different psychoactive substances possibly available.......

• 179 PIA/phenethylamines/MDMA-like drugs; amphet-type substances (fluoroamphetamine, PMA, 2C-T, 2C-B etc);

• 14 PIA derivatives: ‘fly’; NBOMe; indanes; benzofurans (5; 6-APB/APDB); ‘BenzoFury’ • 220 synthetic cannabimimetics; incl: AM-2201; AM-2233; AKB-48F • 30 synthetic cathinones; incl: mephedrone; methedrone; methylone; etc• Novel stimulants; aminorex derivatives; 4,4-DMAR• A few synthetic opiate/opioids, such as 4-fluorbutyrfentanyl; AH-7921; IC-26; MT-45; nortilidine; W15; W18• 3 synthetic cocaine substitutes: RTI 111; RTI 121; RTI 126; ‘fake’ cocaine/gogaine

(lidocaine+MPA+ephedrine)• 64 tryptamine classical derivatives and 5 tryptamine derivatives such as 5-Meo-DALT; AMT; 5-Meo-AMT etc• 126 psychedelic phenethylamines/stimulants from the Shulgin Index (2011); about 1,300 molecules being

covered; including DMAA• GABA-A/GABA-B agonists, incl: 3 GHB-like drugs: GHB; GBL; 1,4-BD; phenibut; baclofen• 7 PCP-like drugs: PCP; ketamine; methoxetamine; PCE; 3-MeO-PCP; ethylketamine; 3-HO-PCP; diphenidine

etc • 2 piperazines: BZP; TFMPP • 12 Herbs/plants/fungi/animals: Salvia divinorum; Mytragina speciosa/kratom; Tabernanthe iboga/ibogaine;

Kava Kava; Psychotria viridis/Ayahuasca; hydrangea; Magnolia officinalis; Datura stramonium; psychedelic mushrooms; bufo; sponges; flies; etc

• 11 medicinal products: tramadol, oxycodone, and remaining opiates/opiods; anticonvulsants (gabapentin and pregabalin); antiseptics (benzydamine); DXM; prescribing psychotropics (phenazepam/Zinnie; methaqualone; venlafaxine; olanzapine; quetiapine/Qbomb); stimulants (ethylphenidate; camfetamine); antiparkinsonian /anticholinergics: selegiline; tropicamide); chloroquine; anitretrovirals/’whoonga’; xylazine

• 6 PIEDs: minikikke/super strength caffeine tablets; DNP; herbal testosterone boosters/Tribulus terrestris; melanotan; cognitive enhancers (aniracetam; piracetam)

NUOVE SOSTANZE PSICOATTIVE (NPS)

Dal 2009, sono state segnalate al Sistema Nazionale di Allerta Precoce,

dall’Osservatorio europeo e dai Centri collaborativi italiani, 372 molecole

di cui:

• 110 cannabinoidi sintetici

• 56 catinoni sintetici

• 82 fenetilamine

• 5 piperazine, 14 triptamine, 5 ketamina e analoghi, 31 principi attivi di

farmaci, 5 fentanili, 9 oppioidi, 8 analoghi azepanici, 3 analoghi della

fenciclidina e altre 44 molecole di varia natura

CANNABINOIDI SINTETICI

• In Europa, i primi cannabinoidi sintetici sono stati riscontrati fin dal 2008 in diverse

miscele vegetali, definite anche “herbal mixture” o “herbal blend”, e che venivano

vendute come incensi o profumatori ambientali

• Il fenomeno dei cannabinoidi sintetici ha iniziato ad interessare anche l'Italia nel

2010

• I primi cannabinoidi ad essere stati individuati sono stati il JWH-018 e il JWH-073

• L’attività in vitro del JWH-018 e dei suoi analoghi risulta essere assai superiore a

quella del Δ9-THC

• Effetti acuti: tachicardia, alterazioni della percezione, agitazione psicomotoria,

perdita di coscienza, convulsioni