LA SCHIZOFRENIA

“Se parli con Dio, stai pregando. Se Dio parla con te, sei schizofrenico.” Thomas Szasz

La schizofrenia

Lo psichiatra Kraepelin (1856-1926) la definì per primo con il termine di DEMENZA PRECOCE.

Identificò due caratteristiche definenti:- decorso cronico- prognosi sfavorevole

Nel 1911 venne coniato il termine SCHIZOFRENIA (Eugen Bleuler 1857-1939)

Dissociazione dei processi individuali di pensiero

Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino

La schizofrenia: epidemiologia

Prevalenza nel corso della vita 1%

Colpisce ugualmente sia maschi che femmine

esordio 15-24 anni

esordio 25-35 anni

Geografia: prevalenza e gravità maggiori in paesi industrializzati ed aree urbane.

Ipotesi della deriva: il malato tende a spostarsi a causa della patologia o dei sintomi prodromici.

Ipotesi dello sviluppo: prevalenza maggiore in città a causa dello stress.

Stagionalità: +5/10% per i nati tra gennaio-aprile emisfero nord; giugno-settembre emisfero sud (eziologia virale)

Stato socioeconomico: prevalenza maggiore negli strati poveri

Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino

La schizofrenia: eziologia

Genetica: predisposizione a sviluppare la malattia a partire da particolari conformazioni dei cromosomi 6p, 8p e 13q

Studi familiari e gemellari: è dimostrato che i rischi life-time di schizofrenia aumenta in caso di genitori affetti e gemelli monozigote

Alterazioni neurochimiche: ipotesi dopaminergica

sintomi positivi iperattività dopamina nel sistema mesolimbicosintomi negativi ipoattività dopamina nel sistema mesocorticale

La schizofrenia: esordio

ProdromiRitiro e isolamento sociale.Riduzione della capacità di comportamento

finalizzato.Modificazioni del pensiero.Comportamento impulsivo, stranezze e

bizzarrie,Ansia, perplessità, preoccupazioni somatiche,

depersonalizzazione.

Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino

La schizofrenia: manifestazioni

La schizofrenia si manifesta con tre categorie di sintomi:

Sintomi positivi: includono deliri (disturbi del pensiero), allucinazioni (disturbi della percezione)

Sintomi disorganizzativi: disturbi del linguaggio e della comunicazione e disturbo del controllo del comportamento

Sintomi negativi: includono appiattimento dell’affettività, alogia ed abulia, anedonia, asocialità

La schizofrenia

Deliri: convinzioni erronee che comportano un’interpretazione non corretta di percezioni ed esperienze.

I deliri possono essere di vario tipo:

D. Di controllo sentimenti, pensieri o azioni sono rimpiazzati da quelli di un agente esterno (inserzione, furto o trasmissione pensiero)

D. di persecuzione delirio di essere perseguitato

D. di falso riconoscimento convinzione che una persona conosciuta si trasformi in un’altra persona (intermetamorfosi)

D. religiosi riguardano la sfera religiosa e possono orientarsi verso la colpa (essere puniti per qualcosa) o verso l’espansività (avere una missione per conto di/essere un messaggero)

D. di infestazione delirio che la propria pelle sia infestata da parassiti (se disturbo monosintomatico è chiamato sindrome di Ekbom)

Qualche definizion

e…

La schizofreniaAllucinazioni: sono alterazioni della percezione che possono

manifestarsi con diverse modalità sensoriali in assenza di uno stimolo reale.

UDITIVE

Semplici: suoni semplici

Complesse: voci che possono esprimersi in seconda o terza persona, generalmente parlano col paziente o del paziente. Spesso impongono degli ordini o insultano.

Semplice: lampi di luceComplesse: immagini di oggetti, animali personea. panoramiche: oggetti, animali, persone con uno sfondoa. lillipuziana: oggetti, animali, persone più piccoli del normalea. autoscopica: immagine di sé proiettata nello spazioa. autoscopica negativa: incapacità di vedersi nello specchio

VISIVE

OLFATTIVA E GUSTATIVA

Solitamente sono costituite da odori o sapori sgradevoli

Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino

La schizofrenia

I sintomi negativi principali sono rappresentati da:

appiattimento dell’affettività : si manifesta con ridotto linguaggio del corpo e assenza di reattività

alogia : caratterizzata da povertà di linguaggio con risposte brevi, laconiche, vuote

abulia : caratterizzata da inibizione ed assenza di volontà

anedonia : incapacità di provare piacere, anche in circostanze e attività normalmente piacevoli come dormire, nutrirsi, le esperienze sessuali e il contatto sociale.

I sintomi negativi “sottraggono” facoltà psichiche

La schizofrenia

Esistono diversi sottotipi di schizofrenia: Paranoide Ebefrenica (o disorganizzata) Catatonica Indifferenziata Depressione Postschizofrenica Residuale Semplice (non prevista dal DSMIV-TR)

I sottotipi sono definiti dalla sintomatologia predominante al momento della valutazione, la diagnosi può variare nel tempo.

Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino

Schizofrenia paranoide

E’ il tipo più frequente di schizofrenia.

Vi sono deliri piuttosto stabili di tipo paranoide con tematiche generalmente di persecuzione o di grandiosità ma possono esserci anche temi di gelosia, religiosi o somatici

Generalmente sono presenti allucinazioni correlate al contenuto del tema delirante.

Vi sono manifestazioni associate di ansia, rabbia, distacco, atteggiamento polemico.

Schizofrenia ebefrenica

La personalità premorbosa è timida e solitaria. Si manifesta un’affettività inappropriata, l’eloquio è disorganizzato così come il comportamento.

Le alterazioni affettive sono dominanti, accompagnate da risate sciocche ed autocompiaciute, modi altezzosi, smorfie facciali, manierismi, lamentele ipocondriache, stereotipie verbali.

Possono esserci deliri ed allucinazioni.

Compare in giovane età.

Prognosi negativa

Schizofrenia catatonicaSono predominanti disturbi di tipo psicomotorio

che possono variare da un estremo di arresto psicomotorio all’ipercinesia, può esserci obbedienza automatica e negativismo, mutacismo, ecolalia, ecoprassia, stereotipie o manierismi.

Vi può essere catalessia (immobilità del corpo per lungo periodo) o stupor catatonico con assunzione volontaria di posture inadeguate o bizzarre.

Sono presenti rischi di malnutrizioni, iperpiressia o lesioni autoprocurate.

Manifestazione rara nei paesi industrializzati

Schizofrenia indifferenziata

Sono presenti i sintomi caratteristici della schizofrenia: deliri, allucinazioni, eloquio disorganizzato e sintomi negativi come appiattimento dell’affettività, alogia (eloquio povero), abulia (“assenza di volontà”).

Non sono presenti i criteri che soddisfano la diagnosi per i tipi precedentemente descritti oppure vi sono le caratteristiche di più di un sottotipo ma senza una chiara predominanza.

La depressione postschizofrenica

Questa diagnosi si effettua quando sono presenti sintomi schizofrenici ma non sono più predominanti nel quadro clinico.

Il paziente ha avuto un disturbo di tipo schizofrenico nei 12 mesi precedenti e ci sono sintomi depressivi che soddisfano i criteri di un episodio depressivo

La schizofrenia residua

Deve esserci una progressione da uno stadio iniziale (uno o più episodi psicotici) ad uno successivo con sintomi NEGATIVI di lunga durata.

I sintomi negativi devono essere presenti per almeno un anno e vanno escluse altre condizioni (es. demenza, depressione cronica…)

La schizofrenia semplice

Sviluppo progressivo di stranezze nel comportamento, incapacità di soddisfare le aspettative sociali, declino del funzionamento globale.

No deliri e allucinazioni.

Sintomatologia negativa senza pregressi sintomi psicotici.

Farmaci ANTIPSICOTICI

Antipsicotici di prima generazione (TIPICI)Attivi sul sistema nervoso centrale (SNC) bloccano i recettori D2

della dopamina che risultano associati ai sintomi psicotici; i recettori muscarinici M1, istaminici H1 e noradrenergici α1;

La differenza tra i vari AP tipici dipende dalla potenza con cui bloccano i recettori D2 e dall’intensità della conseguente azione farmacologica:

- altri AP: sulpiride, levosulpiride, sultopride, tiapride;

AP sedativi, a bassa potenza (oltre ai i recettori D2 agiscono

anche su quelli M1 H1 e α1)

clorpromazina, levomepromazina,

prometazina, clotiapina

AP incisivi, ad alta potenza (bloccano prevalentemente i

recettori D2)

aloperidolo, droperidolo, pipamperone, pimozide,

clopentixolo, zuclopentixolo, trifluoperazina

Gli antipsicotici tipici

Efficaci contro i sintomi positivi nel 60% dei casi (allucinazioni, agitazione, disturbo del pensiero..)Gli antipsicotici tipici servono per curare la schizofreniama non solo !!

Vengono usati anche

per:

- episodio maniacale;

- psicosi tossiche;

- agitazione psicomotoria in pazienti con demenza;

- stati confusionali acuti;

-S. di Gilles de la Tourette

-corea di Huntington

Effetti collaterali degli antipsicotici tipici

Effetti Extrapiramidali, EPS:

- tremore;

- rigidità;

- acinesia/bradicinesia;

Disturbi del movimento:

- acatisia (irrequietezza)

- distonia (contrazioni spastiche di muscoli/gruppi di muscoli)

- parkinsonismo;

- discinesia tardiva (“rabbit syndrome”)

Migliorano conANTICOLINERGICI

(es. biperidene)

Altri:-effetti sulla conduzione cardiovascolare;- agranulocitosi;-reazioni allergiche;- nausea e vomito;- convulsioni

Antistaminici:-ipotensione;- sedazione;-aumento ponderale;

Antiadrenergici:-vertigini;- ipotensione posturale;- tachicardia riflessa;

Antipsicotici atipici (seconda generazione)“Antipsicotico atipico è: un farmaco che, nonostante il profilo antipsicotico

nei test comportamentali, non produce catalessia nei ratti”

Bloccano contemporaneamente sia i recettori dopaminergici recettori D2 sia i recettori serotoninergici 5-HT2.

In misura minore bloccano anche altri recettori (H2, M2, α e altri sottotipi 5-HT).

Minima incidenza di sintomi extrapiramidali.

Gli AP atipici si utilizzano per trattare:

- schizofrenia e tutte le forme di psicosi;

- mania acuta e depressione con s. psicotici

CLOZAPINARISPERIDONEOLANZAPINAQUETIAPINA

ARIPIPRAZOLO

AMISULPIRIDEZIPRASIDONEASENAPINA

Gli AP atipici al momento disponibili sono:

Antipsicotici atipici: CLOZAPINAFarmaco scoperto nel 1959, ritirato in Europa occidentale e Nordamerica a causa

dell’insorgenza di AGRANULOCITOSI (effetto collaterale letale).

Reintrodotta in occidente nel 1988 grazie allo studio di Kane et al.: monitorando l’emocromo è possibile identificare precocemente i casi di discrasie ematiche.

L’incidenza di agranulocitosi è dell’1-3% ed il periodo di massimo rischio si colloca fra la sesta settimana ed i primi sei mesi di terapia;

MONITORAGGIO un emocromo alla settimana per le prime 18 settimane, poi un emocromo al mese finché il farmaco viene assunto

L’agranulocitosi può svilupparsi gradualmente, ma spesso insorge in una settimana

CONTA EMATOLOGICA AZIONI

Conta dei leucociti/mm³ (/l)

Conta assoluta dei neutrofili /mm³ (/l)

≥ 3500 (≥3,5x109) ≥ 2000 (≥2,0x109) Prosecuzione trattamento con clozapina

3000-3500 (3,0x109-(3,5x109)

1500-2000 (1,5x109-2,0x109)

Prosecuzione trattamento con clozapina, emocromo due volte a settimana sino a stabilizzazione o aumento dei valori

<3000 (<3,0x109) <1500 (<1,5x109) Interruzione immediata trattamento con clozapina, emocromo giornaliero sino a normalizzazione, monitoraggio per eventuali infezioni. Non riesporre il paziente al farmaco.

Interazioni clozapinaFARMACI MIELOSOPRESSIVI: carbamazepina, cloramfenicolo, sulfonamidi,

analgesici pirazolonici (fenilbutazone), penicillamine, farmaci citotossici e anti-psicotici depot parenterali a lunga durata d’azione AUMENTANO RISCHIO/GRAVITA’ DEPRESSIONE MIDOLLO OSSEO

BENZODIAZEPINE: diazepam, delorazepam, lorazepam, alprazolam ecc AUMENTATO RISCHIO COLLASSO CARDIOCIRCOLATORIO

ANTICOLINERGICI (es. BIPERIDENE): clozapina può POTENZIARE l’azione (attenzione ad esempio al’insorgenza di stipsi)

ANIPERTENSIVI: clozapina può POTENZIARE GLI EFFETTI IPOTENSIVI

WARFARIN E DIGOSSINA: clozapina può POTENZIARE gli effetti

FENITOINA: può RIDURRE le concentrazioni plasmatiche di clozapina

LITIO: maggiore rischio di insorgenza di SINDROME NEUROLETTICA MALIGNA

SOSTANZE CHE INDUCONO CYP1A2 (es. OMEPRAZOLO): può RIDURRE livelli di clozapina

SOSTANZE CHE INIBISCONO CYP1A2 (es. CAFFEINA, CIPROFLOXACINA, FLUVOXAMINA): può AUMENTARE i livelli di clozapina

Anche la nicotina può ridurre i livelli plasmatici della clozapina!!

Sindrome maligna da neuroletticiReazione rara agli antipsicotici,

sottodiagnosticata e potenzialmente fatale.

Si ritiene possa essere provocata da AP ad alta potenza (aloperidolo, flufenazina), ma può essere indotta da qualunque farmaco AP, anche da quelli atipici.

Se non trattata immediatamente può avere una mortalità del 20-30% (Abbott & Loizu, 1986; Stratta & Di Cicco, 1995)

Provvedimenti terapeutici:- sospensione del farmaco- misure di sostegno (O2, fluidi ev,

impacchi freddi)- agonisti dopaminergici (bromocriptina, da

5 mg x 2/d fino a 60 mg/d)- dantrolene sodico, 0.8 – 1 mg/kg ev. ogni

6 h per diminuire l’ipertono che genera disidratazione ed ipertermia

Sintomatologia della s. maligna da neurolettici

• ipertermia (talora anche oltre i 41° C);

• turbe della coscienza (fino allo stupor e al coma);

• ipertono generalizzato;

• segni extrapiramidali (tremore diffuso, posture distoniche della faccia, del tronco e delle estremità);

• aumendo di alcune attività enzimatiche (creatinfosfochinasi e aldolasi) e dei linfociti ematici; può insorgere insufficienza renale

• mioglobinuria

Possono essere anche presenti: trisma (contrattura spastica mandibola), opistotono, disartria, disfagia, convulsioni, CID, insufficienza respiratoria

Effetti collaterali AP atipici: sindrome metabolica

Effetto avverso comune degli antipsicotici di seconda generazione è la sindrome metabolica:

- obesità viscerale;

- giro vita aumentato;

- ipertrigliceridemia;

- ipercolesterolemia;

- iperglicemia a digiuno

Gli AP di seconda generazione modificano la funzionalità del trasportatore di glucosio nelle cellule β del pancreas, inducendo insulinoresistenza;

La s. metabolica è un fattore di rischio per diabete e malattie cardiovascolari;

Va combattuta attraverso un attento monitoraggio delle abitudini alimentari e dello stile di vita delle persone che assumono AP di seconda generazione

Effetti collaterali AP atipiciEffetto collaterale Farmaco responsabile Caratteristiche sintomatologiche

Iperprolattinemia Risperidone, paliperidone, amisulpride

Causa nelle persone di sesso femminile galattorrea, amenorrea ed in quelle di sesso maschile ginecomastia, impotenza. A lungo termine responsabile di osteoporosi e sclerosi delle valvole cardiache

Scialorrea Clozapina Azione parasimpaticomimetica del farmaco sulle ghiandole salivari. Più frequente alla notte. Utile coprire il cuscino con un asciugamano o somministrare scopolamina, in preparazione transdermica

Allungamento complesso QT/QTc all’ECG

Quetiapina, ziprasidone, clozapina, risperidone

L’allungamento del QT/QTc all’ECG è patologico se si superano i 450-470 ms (v. dia. prec.). Amisulpride, quetiapina, risperidone e clozapina rientrano nelle disposizioni dell’Allegato 2 G.U. 28/2/2007. Effettuare ECG di base e ripetere dopo 5gg. Scalare il farmaco se i valori rimangono elevati.

Agitazione psicomotoria

Aripiprazolo, ziprasidone Associare una BDZ, scalare il farmaco. Il dosaggio non è sempre correlato al fenomeno, anche se con aripiprazolo – agonista parziale – è possibile osservare agitazione PM a bassi dosaggi

sedazione Clozapina, quetiapina

Ipotensione ortostatica

Clozapina, questiapina, olanzapina, risperidone

Attenzione quando si associano farmaci antipertensivi

Altri disturbi psicotici

Disturbo schizotipico: comportamento eccentrico e anomalie del pensiero simile a schizofrenia

Disturbo delirante (persistente) o paranoia: disturbo non comune. Sviluppo di singolo delirio o più, persecutori, ipocondriaci

Disturbo psicotico breve: predominanti sintomi positivi (deliri/allucinazioni). Durata di circa un mese

Disturbo schizofreniforme: sintomi della schizofrenia ma senza deterioramento di funzionamento. 1-6 mesi

Disturbo delirante indotto: disturbo condiviso da più persone che hanno una relazione stretta e interdipendente (di solito d. persecutori o di grandezza)

Disturbo schizoaffettivo: sintomi predominanti di tipo affettivo e schizofrenico Materiale tratto da Introduzione alla psichiatria di Neel L. Burton. Ed.il mulino