S.I.M.G. Società Italiana

di Medicina Generale

Capri, 25-27 marzo 2014

Aree di lavoro della Medicina di Famiglia /Cure Primarie del presente e del prossimo futuro

• Prevenzione

• Prestazioni non differibili

• Cronicità, o programmi di cura a lungo termine

• Avvicinarsi alla fine della vita

Un ulteriore capitolo:La domanda di salute dei soggetti sani

richiesta di prevenzione (appropriata o meno)

verso specifiche malattie (“ho sentito che

devo fare la densitometria”)

richiesta di check-up generico (“mi faccia fare

tutti gli esami; voglio essere sicuro di star

bene”)

“Ho un dolorino qui, al mio Collega hanno

trovato un cancro ed era cominciato così..”

Il bisogno crescente di servizi assistenziali per cure a lungo termine nel territorio è condizionato da quattro

determinanti fondamentali, sanitari e sociali:

1) L’invecchiamento generale della popolazione, aumento della prevalenza di persone con ridotta autonomia

2) Lo specifico aumento dell’aspettativa di vita media dei pazienti con malattie croniche e disabilitanti, che determina un allungamento nel tempo dei programmi di assistenza ambulatoriali e domiciliari

3) La riduzione della potenzialità di assistenza informale da parte dei nuclei familiari.

4) La progressiva evoluzione del sistema ospedaliero verso l’assistenza agli acuti, con livelli sempre più spinti di specializzazione e tecnologia.

Enrico Brizioli, La transizione verso il nuovo sistema di cure “long-term” e a bassa complessità .

Quale volume di lavoro genera questa prevalenza di persone che necessita di programmi di cura a

lungo termine?

Dati Health Search

Anno Numero di pazienti con almeno un accesso

Numero di accessi

Numero di accessi pro capite

MEDIA 25°p MEDIANA 75°P

2006 103566 845020 8.1 2 6 11

2007 109145 1003874 9.1 3 7 13

2008 113334 1104319 9.7 3 7 13

2009 118821 1216737 10.2 3 7 14

2010 122626 1316198 10.7 3 8 15

2011 127028 1435816 11.3 3 8 16

Assistiti dei 104 MMG ricercatori RI.ALTO con almeno un accesso nell’ anno

Per tutte le analisi: Test for trend (Variance weighted Least Square) P<0.00001

TUTTA LA CASISTICAS.I.M.G. Veneto

Per il progetto RI.ALTO:

Dr. Alessandro Battaggia - MMG Verona, S.I.M.G. Veneto

I carichi di lavoro della cronicità

• Aumenta il NUMERO delle persone ammalate di patologie croniche, a causa dell’aumento della prevalenza di persone anziane

• Aumenta la DURATA di ciascun programma di cura a lungo termine

• Aumenta la richiesta di counseling

• Aumenta il bisogno di educazione sanitaria

• Aumenta il bisogno organizzativo - gestionale

Programmi di cura a lungo termine

• Consapevolezza dei MMG della variazione della domanda di salute ?

• Registrare e organizzare dati per dare conto, per promuovere audit e percorsi di miglioramento?

• Selezionare e formare collaboratori ed infermieri formati ad hoc ?

Avvicinarsi alla fine della vita

• Non più solo cure di fine vita e terminalità

• Non solo malati di cancro ma malati che necessitano di programmi di cure palliative, indipendentemente dalle diagnosi

5

58

2

Proporzione delle cause di morte/anno (su 20 decessi/MMG/anno)

Cancro

Insuff. Croniche

Fragilità+Comorbidità+Demenza

Morte improvvisainattesa

Bertolissi S, Miccinesi G, Giusti F. Come si muore in Italia. Storia e risultati dello studio Senti-MELC. Rivista SIMG 2012; 2: 17 – 34

Come identificare precocemente ?

• Identificare le persone “abbastanza ammalate da poter morire” entro 12 mesi è un impegno del Medico sia dal punto di vista clinico, che etico e deontologico, ma soprattutto dal punto di vista umano (Berwick, 1999)

Domanda: La Medicina di Famiglia Italiana è interessata a misurare la

propria attività per definire e stratificare i problemi clinici dei

propri assistiti ?

1018 ricercatori

~ 900 ricercatori attivi

700 ricercatori selezionati*

* mediante validazione della qualità di registrazione dei dati in cartella clinica; la distribuzione dei ricercatori è stata attentamente ponderata per rispettare la popolosità territoriale ed ottenere rappresentatività regionale del campione di ricerca

“ L’evoluzione professionale ed organizzativa della Medicina Generale inizia con Health Search: 1999”

Health Search-CSD LPD

Indicatori Nel 2008 S.I.M.G. ha pubblicato oltre 80 indicatori i processo/esito per le principali patologie croniche frutto di un lungo lavoro di ricerca, di confronto, di adattabilità al setting della MGitaliana

WWW.healthsearch.it

Mille GPG: General Practice Governance

Palumbo F, Greco B, Saugo M. Studio “Osservare per Conoscere”

Prevalenza di Multimorbidità nella Popolazione Assistita dai Medici di Medicina Generale

Regione Veneto: Osservare per Conoscere

Quali fattori condizionano l’implementazione nel sistema di un nuovo modello di assistenza?

Maggiore tempo di lavoro, frutto della ri –organizzazione della MG

Formazione come strumento per apprendere e poi per fare, verificandone l’efficacia

Regole chiare

Organizzazione, Assistenza e Formazionecon la cartella informatica

Assistere i propri pazienti

Fonte dati: Attività quotidiana MMG +diagnostica; consulenze; dimissioni; PS; CA

Certificati di malattia

Fascicolo sanitario Patient summary

PDTA aziendali

Ricetta elettronica

Rete TerritorialeMMG

Audit e Formazione

ACG

La cartella cartacea: dati registraticon accuratezza e precisione; estraibili ???

Oggi è diventato indispensabile

trasferire subito i dati raccolti su di un

supporto informatico,

trasformandoli in informazioni utili a

migliorare l’assistenza al

pazienteQuale investimento realizzato dal “sistema” ?

• Corsi, non di informatica ?

• Contratto, standard ?

• Supporto, fornitura automatica referti ?

• La modalità originale del lavoro del MMG nasce dalla relazione nel tempo con i propri assistiti, non riguarda una malattia ma affronta tutti i problemi di ogni singola persona

Il ciclo dell’AUDIT

Identifico gli scostamenti tra quello che faccio

e quello che dovrei fare

Correggo gli scostamenti dove posso farlo

1 - Analizzo lebarriere

2 - ProgrammoInterventi

agisco

Sistemainformativo

Misuronuovamente quello

che ho fatto

Scelgo un aspetto dell’ assistenza

Definisco la % e il livello accettabile

di performance (LAP): quanto dovrei fare

Misuro quello chefaccio di solito

Identifico cosa dovrei fare

CRITERIO

INDICATORE

misuro

STANDARD

European Journal of General Practice, 2012; Early Online: 1–8

Original Article

The care for chronic heart failure by general practitioners.

Results from a clinical audit in Italy

Maurizio Cancian 1 , Alessandro Battaggia 1 , Mario Celebrano 1 , Francesco Del

Zotti 1 , Bruno Franco Novelletto 1 , Raffaella Michieli 1 , Michele Pellizzari 2 ,

Mario Saugo 3 & Roberto Toffanin 2

1 S.I.M.G. Società Italiana di Medicina Generale, Scuola Veneta di Medicina

Generale, Padua, Italy , 2 Epidemiological Service of the Veneto Region, Padua,

Italy , and 3 Local Health Unit, Thiene (VI), Italy

Copatologia e contesto assistenziale del paziente con SCC

43%

25% 24%

47%

39%

3%

16%

11%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

fibrillazione

atriale

insuff renale insuff

respiratoria

demenza paz

autonomo

paz non

autonomo

con

caregiver

idoneo

paz non

autonomo

con

caregiver

parz idoneo

paz non

autonomo

senza

caregiver

copatologie contesto assistenziale

4%

52%

44%

RSA Ambulatorio Domicilio

setting_prevalente | Freq. Percent Cum.

-------------------+--------------------------------

RSA | 85 4.46 4.46

ambulatorio | 973 51.08 55.54

domicilio | 847 44.46 100.00

-------------------+--------------------------------

Total | 1,905 100.00

Setting assistenziale prevalente

12 pazienti/1000 assistiti

5 seguiti domicilio

Audit regionale sui pazienti ad alto rischio cardiovascolare: 114 MMG,

30.000 cittadini

Quale volume di lavoro genera l’elevata prevalenza di persone che necessita di programmi di cura a lungo termine e di cure

palliative?

1.000 assistiti

Carico di lavoro descritto dal call center di

una Ulss veneta: sostenibile? Visite in ambulatorio per giornata

su media annua: 20 giorno minuti 200

Consigli telefonici - orario dedicato minuti 60

Validazione ricette minuti 60

Visita domiciliare programmata+ estemporanea : 2 al giorno minuti 80

Attività diretta ad utenza complessive 6,5 ore giorno di TUTTI I GIORNI feriali con andamenti stagionali che implicano anche 8-9 ore frontali.

Da aggiungere tempo per:

› Formazione professionale e Aggiornamento

› Audit di gruppo clinico e organizzativo di norma mensile

› Partecipazione a UVMD

› Partecipazione a progetti di prevenzione primaria e di sviluppo

Telefonino aperto H12

TIPOLOGIA UTENZA/BISOGNO H12-H24 – DATI 2008

Circa 1.000 assistiti

• Utenza ordinaria• Visita ambulatoriale o

domiciliare una tantum• Consiglio telefonico• Richiesta documenti

Circa 500 assistiti

Circa 25 assistiti

Utenza priva di mobilità da gestire a domicilio

Per medici con utenza in struttura residenziale o ospedale di comunità

160 ricoveri/anno e circa 250 utenti pronto soccorso

• Utenti da gestire in dimissione protetta

• Contatti fra specialista e medico

H24

• Utenza conosciuta con CRONICITÀ

• Visita• Ripetizione ricetta• Consiglio• Accesso a domicilio

MMG/PLS/CA/Prof. san.

Fino a 60 assistiti

CENTRALE OPERATIVA

Carichi di lavoro insostenibili, il 50% dei quali è legato ad attività che non richiedono la Laurea in Medicina

Diversi modelli organizzativi per raggiungere obiettivi di cura

• UCCP

• UTAP

• Medicina di Gruppo Integrata

• Casa della salute

Contratto d’esercizio• Gli incentivi si propone vengano erogati come segue:

– € 10,10 per la costituzione della Medicina di Gruppo (mensilmente in dodicesimi)

– € 4,45 Quota A e B AIR

– € 10,10 per la Medicina di Gruppo Integrata

– Le “Prestazioni Aggiuntive” correlate alle Sezioni: 2, 4, 5, 6, 8 e 10 verranno remunerate, riconoscendo la un’ indennità per la presa in carico del paziente per singola cronicopatia;

– Riallocazione delle Risorse

L’impegno dell’Azienda ULSS si concretizza come

segue:

•sosterrà il costo della campagna informativa (stampa della “Carta dei valori e dei

servizi”)

Salvo diverse disposizioni nazionali e regionali in materia di FSE e senza oneri aggiuntivi

a carico della MdGI.

•verrà garantita la fornitura della seguente attrezzatura:

un apparecchio portatile e relative strisce reattive per la determinazione dell’INR;

un apparecchio per la determinazione dell’emoglobina, glicata e relative strisce

reattive;

un elettrocardiografo e relativo materiale di gestione.

_______________________

_______________________

L’Azienda si riserva di definire successivamente con la MdGI se provvedere direttamente

all’acquisto di quanto sopra o di rimborsarne il costo ai Medici, previa presentazione di

relativa documentazione a supporto.

Per quanto riguarda il personale:

•verranno corrisposte le indennità previste:• Ass. di Studio € 3.50/assist./a

• Infermieri € 4.00/assist./a;

•verranno garantiti secondo il seguente rapporto standard:

• Ass. Studio 1/2.400 Assistiti

•Infermieri 1/3.600 Assistiti

•Verrà garantito il rimborso dei costi di produzione

(Assistenti di studio e infermieri) al netto delle

indennità percepite, previa presentazione fattura.

Analisi vociContratto di Esercizio

FATTORI DI QUALITA' OBIETTIVI MGI

IMP

EGN

O P

RO

FESS

ION

ALE

Globalità ed Equità

Attività di prevenzione €. 1,50

Assistenza ai malati cronici €. 4,55

Formazione e audit €. 1,00

Tenuta della scheda sanitaria individuale informatizzata

Indice IVAQ I° Anno 0,50 da migliorare fino 0,65Quota B dei Patti

€. 1,35

Analisi vociContratto di Esercizio

ANALISI CONTRATTO DI ESERCIZIO TIPO PER LE DIVERSE FORME ASSOCIATIVE

AccessibilitàPer le MGI h 12

€ . 3,05

RES

PO

NSA

BIL

IZZA

ZIO

NE

Partecipazione alla gorvenance

Partecipa rispetto Az. Ulss per quanto di competenza MMGQuota A dei Patti

€. 3,10

Analisi vociContratto di Esercizio

FAT

TOR

I DIP

RO

DU

ZIO

NE

Indennità di avvio e coordinamentoContributo una tantum per singolo MMGReferente MGI

€. 1.000,00/una tantum MMG

€. 400,00 4/ 6 MMG€. 600,00 7/10 MMG€. 800,00 > 10 MMG

Partecipazione alla gorvenancePartecipa rispetto Az. Ulss per quanto di competenza MMG

Sedi e locali

Sede rifer per la MGIQualora il MMG mantenga studio periferico, l'Az. Ulss riconoscerà al MMG le spese per la Sede di Rifer.

€-

Dotazione di personaleLa presenza di personale è a carico Az. Ulss

€-

Forniture di materiali e dotazioniMateriali e strumentazione sono a carico Az. Ulss

€-

Rifiuti speciali Sono a carico Az. Ulss€-

COLLABORAZIONE MMG – COOP. SOC.LE

Risorse di personale negli studi del MMG vs Dare conto di processo ed esito

CE: Un Patto

Lavoro per il futuro: Prestazioni non differibili

• Triage ? Se sì, criteri, strumenti e indicatori

• Quale organizzazione per dare risposte tempestive ed appropriate, limitando l’interferenza sulla organizzazione per la cronicità e la domiciliarità ?

Ricerca ad HOC ?

S.I.M.G.Dopo gli indicatori gli outcome ?

Agire non basta … ciò che conta è l’utilità dell’agire.

Stabilire se l’agire è utile, comporta valutarne i risultati.

• Interrogarsi oggi sulla complessità e sulle modalità di valutazione dei risultati ottenuti diventa un impegno prioritario dei professionisti. Questa focalizzazione, infatti, è leva di qualità non solo del servizio ma anche delle competenze. Valutare gli esiti dell’assistenza, però, è complesso, richiede approfondimenti culturali, metodologici, organizzativi.

Come la pensiamo in merito?

S.I.M.G.Dopo gli indicatori gli outcome ?

"Non dirmi quanto duro lavori,

dimmi ciò che hai realizzato."

James Ling

Quale formazione nelle AFT/MDG-I ?

Formazione e

Multidisciplinarietà

Formazione su progetti

condivisi

Utilizzando strumenti

condivisi

Il ciclo dell’AUDIT

Identifico gli scostamenti tra quello che faccio

e quello che dovrei fare

Correggo gli scostamenti dove posso farlo

1 - Analizzo lebarriere

2 - ProgrammoInterventi

agisco

Sistemainformativo

Misuronuovamente quello

che ho fatto

Scelgo un aspetto dell’ assistenza

Definisco la % e il livello accettabile

di performance (LAP): quanto dovrei fare

Misuro quello chefaccio di solito

Identifico cosa dovrei fare

CRITERIO

INDICATORE

misuro

STANDARD

Cosa fa il sistema ACG ?

Classifica la popolazione in gruppi omogenei per

profilo di malattia e consumo atteso (prognosi) di

risorse assistenziali (Grouper ACG)

Raggruppa

Con che dati ?

Con dati prodotti dai flussi aziendali come

ricoveri, farmaceutica, PS, esenzioni, psichiatria,

specialistica, malattie rare, SI distrettuale.

0= Nessun contatto 16.8%

1 = Utilizzatori sani 44,2 %

2 = Basso 17 %

3 = Moderato17,4 %

4 = Elevato3,5 %

5= Molto

elevato 1% PALLIAZIONE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE

MANAGEMENT

PDTA, DISEASE MANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

CARICO ASSISTENZIALE

La piramide del rischio: il case-mix della popolazione

STRUMENTI DI GESTIONE

Carico assistenziale 0

Carico 0,3

Carico 0,9

Carico 2,4

Carico 5

Carico 10

0= Nessun contatto 16.8%

1 = Utilizzatori sani 44,2 %

2 = Basso 17 %

3 = Moderato17,4 %

4 = Elevato3,5 %

5= Molto

elevato 1% PALLIAZIONE

COORDINAMENTO CURE CASE MANAGEMENT

COORDINAMENTO CURE DISEASE/CASE

MANAGEMENT

PDTA, DISEASE MANAGEMENT

DIAGNOSTICA DIFFERENZIALE

PROMOZIONE SALUTE

SCREENING

CARICO ASSISTENZIALE

La piramide del rischio: il case-mix della popolazione

STRUMENTI DI GESTIONE

Carico assistenziale 0

Carico 0,3

Carico 0,9

Carico 2,4

Carico 5

Carico 10

ACG non è uno strumento di tariffazione ………… ma uno strumento a supporto della

programmazione e dell’assistenza nelle Cure Primarie

«Quando soffia il vento del

cambiamento, alcuni

costruiscono muri, altri

costruiscono mulini a vento»

«Il principale ostacolo al cambiamento è la difesa dei RUOLI, quando questi impediscono l’interazione e l’integrazione tra competenze multidisciplinari , utile per la costruzione di un percorso assistenziale modulato sui bisogni del malato»

Grazie per l’attenzione !

cancian.maurizio@simg.it