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La scheda compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti prescritti dal Ministero della Salute per l’accreditamento ECM. I dati raccolti verranno tutelati in forma riservata in osservanza del D.Lgs n° 196/2003. NOME E COGNOME ……………………….……………………..……………………..…………………………………………............. CODICE FISCALE ……………………………….……………………..……………………..………………………………………............ LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………..……………........…………....... QUALIFICA …………………………………………………..… DISCIPLINA ……………………….…………….......……..…….. LIBERO PROFESSIONISTA …….......... DIPENDENTE ............CONVENZIONATO …….............................................INDIRIZZO PERSONALE……………………………………………...………………………………………………......……….............. CAP……..……….……….……… CITTÀ …………..……………………...………………….………… PROV…...………..….…...…....... TEL………………………………..…………… FAX…………………………………… CELL …………………….…………………...... E-MAIL PERSONALE……………..…………………………………………………… N. ISCRIZ ALBO ………................………. OSPEDALE……………………………………………………………………………………………………….…………………….......…… INDIRIZZO………………………………………………..……………………………………………………..……………………....……… CAP ………….…………………….CITTÀ …….…………….………………………………………….. PROV…………….…...……..... TEL. …………………..…………..………..…….. FAX ………………………………..……………………………..……….......…..……….. PARTECIPAZIONE SENZA CREDITI ECM PARTECIPAZIONE CON CREDITI ECM Roma, 16 FEBBRAIO 2016 Provider n. 558 DISFUNZIONI E PATOLOGIE DELLA TUBA DI EUSTACHIO Presidenti del Corso: Dott.ssa Elisabetta Sartarelli Circolo Ufficiali “Casa dell’Aviatore” Giovedì,16 Febbraio 2017 ROMA TAGAS

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La scheda compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti prescritti dalMinistero della Salute per l’accreditamento ECM. I dati raccolti verranno tutelati in forma riservata inosservanza del D.Lgs n° 196/2003.

NOME E COGNOME ……………………….……………………..……………………..………………………………………….............

CODICE FISCALE ……………………………….……………………..……………………..………………………………………............

LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………..……………........………….......

QUALIFICA …………………………………………………..… DISCIPLINA ……………………….…………….......……..……..

LIBERO PROFESSIONISTA …….......... DIPENDENTE …............… CONVENZIONATO …….............................................…

INDIRIZZO PERSONALE……………………………………………...………………………………………………......………..............

CAP……..……….……….……… CITTÀ …………..……………………...………………….………… PROV…...………..….…...….......

TEL………………………………..…………… FAX…………………………………… CELL …………………….…………………......

E-MAIL PERSONALE……………..…………………………………………………… N. ISCRIZ ALBO ………................……….

OSPEDALE……………………………………………………………………………………………………….…………………….......……

INDIRIZZO………………………………………………..……………………………………………………..……………………....………

CAP ………….…………………….CITTÀ …….…………….………………………………………….. PROV…………….…...…….....

TEL. …………………..…………..………..…….. FAX ………………………………..……………………………..……….......…..………..

PARTECIPAZIONE SENZA CREDITI ECM PARTECIPAZIONE CON CREDITI ECM

Roma, 16 FEBBRAIO 2016

Provider n. 558

DISFUNZIONI E PATOLOGIEDELLA TUBA DI EUSTACHIO

Presidenti del Corso: Dott.ssa Elisabetta Sartarelli

Circolo U�ciali “Casa dell’Aviatore”Giovedì,16 Febbraio 2017

ROMA

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