Sarcomi addominali: aspetti chirurgici

Patrizia Dall’Igna, Giovanni Cecchetto

Chirurgia Pediatrica

Dipartimento di salute della donna e del bambino Università di Padova

GICOP, Ancona 22.5.2015

Rabdomiosarcoma

• Più comune sarcoma dei tessuti molli in età pediatrica

• 6-8 % dei tumori maligni pediatrici

• Originano da varie sedi, organi e tessuti

• Età media 4 anni (0 – 18)

Rhabdomiosarcoma10-12% dei RMS sono addominali

• Tratto intestinale

• Vie biliari

• Annessi

• Retroperitoneo

• Pelvi

(da escludere il tratto genitourinario)

Non-Rabdomiosarcoma e altri STT

• Leiomiosarcoma

• Sarcoma di Ewing

• Sarcoma a cellule chiare

• Tumore miofobroblastico infiammatorio

• Tumore desmoplastico (DSRCT)

• PEComa

DSRCT - Desmoplastic small round cell tumor

– Raro, < 100 casi/anno descritti in America del Nord

– Adolescenti e giovani adulti

– Origina e si diffonde sulla superficie peritoneale con metastasi estese (1 mm – 20 cm)

– 60-70% dei pazienti (90% maschi) decesso entro 3 anni

PEComa - Perivascular epithelioid cell tumors

– Origina dalle cellule perivasculari epitelioidi

– Comportamento clinico non prevedibile

– No criteri istologici di mailignità ma tumori

voluminosi con crescita infiltrativa, ipercellularità,

atipia cellulare, mitosi atipiche, necrosi hanno un

decorso maligno

– Raro nei bambini, < 40 casi descritti (fino al 2012),

in genere in b > 5 anni. Duodeno, colon, retto,

vagina, pelvi, legamento rotondo

Nell’addome

• Localmente estesi o metastatici al momento delladiagnosi

• Difficile capire la precisa origine intraddominale

• Sintomi

– vaghi, indefiniti

– dolore, distensione addominale, stipsi, perdita di peso

– occlusione intestinale, ostruzione vie urinarie

Ruolo della chirurgia

• Asportazione iniziale se radicale e non mutilante

sulla base degli aspetti clinici e radiologici

• Biopsia diagnostica

• Asportazione differita dopo CT neoadjuvante

• Procedure mutilanti dal punto di vista anatomico e

funzionale (exenteratio pelvica, diversione

intestinale o delle vie urinarie) accettate solo se non

risposta a CT e RT o se malattia progredisce

Casistica Italiana

RMS79 RMS88 RMS96 TOT

RMS e non-RMS

237 514 780 1531

Altre sedi 73 177 246 496

Addome7.3% STS

22.6% STS altre sedi

19 35 58 112

Addome

RMS79 RMS88 RMS96 TOT

RMS 10 16 24 50

Non-RMS 9 17 27 53

DSRCT 0.6% STS

1.8% STS altre sedi

- 2 7 9

Outcome Addome (112)

Vivi Dec Totali

RMS-79 19

RMS

Non-RMS

DSRCT

1

4

0

9

5

0

10

9

0

RMS-88 35

RMS

Non-RMS

DSRCT

7

8

0

7

9

1

16

17

2 (1perso)

RMS-96 58

RMS

Non-RMS

DSRCT

10

17

2

14

10

5

24

27

7

Addome Altre Sedi Sarcomi Totali

Diagnosi VIVI DEC Addome VIVI DECAltre

SediVIVI DEC

Sarcomi

Totali

RMS 18 30 50 78 127 209 533 369 921

NON RMS 29 24 53 126 136 269 360 214 589

DSRCT 2 6 9 3 15 18 5 15 21

Tot 49 60 112 207 278 496 898 598 1531

Outcome generale

Caso clinico 1 (6 anni)

• DSRCT (ST IV)

• Iniziale exeresi in altro ospedale (Agosto

2008)

• Settembre 2008 (a Padova)

– TAC

– IVADo

FG 05/09/2008

Settembre 2008. Lesioni nodulari ilo splenico, testa del pancreas, margine postero-superiore vescicale, parete del sigma e linfonodi ingranditi lungo la radice mesenterica

Ottobre 2008. Area ipodensa rotondeggiante VI segmento epatico. Ancora evidenti formazione disomogenea ilo splenico e tessuto solido tra parete posteriore della vescica e retto

Dicembre 2008

Asportazione macroscopicamente completa delle lesioni

(fegato, ilo splenico, scavo pelvico, peritoneo)

High dose CT (Thio/Melph, Cyclo/Thio, Melph) con

prelievo cell staminali

RT (bagno addominale) 31.5 Gy addome, 10.8 Gy su pelvi

TAC (12.03.09) e PET total body : negative

Mantenimento (6 cicli VAC da Giugno a Dicembre 2009)

Successive TAC di follow-up negative

Aprile 2011Recidiva

Addome: formazione 50 x 70 mm tra pancreas,

stomaco e milza; numerose linfoadenomegalie

conglomerate a livello del ventaglio mesenterico

ed in sede interaorto-cavale

Maggio 2011

Terapia di II linea: non risposta

Terapia di II linea diversa: buona risposta

Febbraio 2012

Intervento did asportazione con residui

Agosto 2012

Dopo terapia di mantenimento (vinorelbina,

ciclofosfamide) recidiva addominale + mets epatiche

Terapia di salvataggio TOPO, CARBO, GEMZAR

(gemcitabina, irinotecan, oxaliplatino), DOCETAXEL

Aprile 2013 Decesso

Spazio per nuove tecniche?HIPEC

Caso clinico 2 (11 anni)

DSRCT

• Ottobre 2010

– Massa addome 27x20x10

– IVADo EpSSG-RMS 2005

• 5.12.13

– TAC invariata

– CT II linea

• 30.1.14 riduzione del 40%

• RT (bagno addominale +boost)

• Maggio 2014 ulteriore riduzione

• Chirurgia: asportazione 95% massa pelvica e

noduli patologici a livello del colon discendente e

perirettali (margini interessati)

• Trasferita in Terapia Intensiva dall’01.06.14 date le

sopraggiunte complicanze epatiche, renali,

cardiovascolari e respiratorie e decesso Giugno

2014

Aprile 2004

• Riscontro ecografico occasionale di voluminosa

massa addominale, adesa a fegato, rene destro,

cava, parete addominale ed estesa alle fosse

iliache destra e sinistra

Caso clinico 3 (18 mesi)

• Biopsia (altro ospedale)

• PEComa (dopo revisione vetrini)

• IVA2 ma non risposta dopo 2 cicli

• Chirurgia (Padova).

– La massa origina dal legamento rotondo

– Asportazione massa con parte di omento,

biopsia LN gastrici, peri-duodenali e

mesenterici, asportazione noduli peritoneali, in

fossa iliaca destra, pelvi e sigma

C

• Ifosfamide e adriamicina dopo intervento

• Recidiva locale a 6 mesi: intervento di

debulking o RT non possibile per

estensione

• Glivec (imatinib mesilato)

• Risposta parziale dopo Sirolimus (inibitore

mTOR) per positività della proteina p70S6K

coinvolta nel pathway mTOR

• Wait & see

• Per 3 anni massa stabile

• A 5 anni dalla diagnosi intervento di

debulking (asportazione non completa) per

sintomi occlusivi

• Bambina viva con malattia (masse multiple

in addome) a 8 anni dalla diagnosi e senza

terapia

• Prognosi dei pazienti con sarcomi addominali non

migliorata negli anni

• Età, dimensioni, istologia importanti fattori come

per altri STS

• Migliore outcome per RMS se asportazione

completa (alla diagnosi o differita) associate a RT

Outcome non soddisfacente se chirurgia incompleta

+ RT o solo RT (PFS 40%)

Cosa sappiamo

Miglioramento del controllo locale in

termini di chirurgia e radioterapia

Cosa possiamo dire?

Hanno qualche significato unachirurgia più aggressiva o una

chirurgia “debulking” ?

Improved Failure-free Survival with in children with

localized pelvic, retroperitoneal RMS who

underwent PDS (primary debulking surgery =

resection ≥ 50% of tumor volume

RB Raney, PBC 2004

Outcome of patients with PDS similar to those of the

other patients

TM Dantonello, Ann Surg Oncol 2014

Per RMS

Ruolo di HIPEC?