Prevenzione della emergenza di infezioni da patogeni MDR

Sara Giordana Rimoldi

Acinetobacter

Serratia

S.maltophilia

B.cepacia

M.tubercolosis complex

N.meningitidis (da LQR o sangue)

Salmonelle enteriche, Shigella,

Campylobacter

Ag: Rotavirus, RSV, Legionella

Da sangue: lieviti, Aspergilli e

S.pyogenes

S.aureus MRSA

E.faecium VRE

E.faecalis VRE

E.coli ESBL positiva

Klebsiella spp ESBL positiva

P.mirabilis ESBL positiva

E.coli resistente ai carbapenemici

Klebsiella spp resistente ai carbapenemici

P.aeruginosa resistente ai carbapenemici

S.pneumoniae resistente alla penicillina

C.difficile

Normark, 2002- La Placa, 2011

Meccanismi di resistenza antibioticaProduzione di enzimi che inattivano il farmaco(produzione -lattamasi)

Modifica del bersaglio del farmaco(modificazione delle PBP, metilazione RNA ribosomiale, modificazione subunità delle topoisomerasi batteriche)

Diminuita permeabilità al farmaco o efficace espulsione del farmaco dalla cellula(Tetracicline, Amoinoglicosidi)

Modificato da peervoice.com Bush Karen, 2002 Ambler, 1980

WT

lattamasi

AmpCESBL

carbapenemasi

penicellina

TEM1, 2, SHV1

lattamici, lattamasi inibitori e cefalosporine

CTXM

carbapenemici

A: KPCB: VIM, IMP, NDMC: Amp CD: OXA

Evoluzione delle resistenze: Enterobatteriaceae

E.coli e Klebsiella spp

Enterobacter spp., Citrobacter e Serratia

Klebsiella spp. ed E.coli (rare) e

P.mirabilis

Resistenzebatteriche

XDR

Sensibilita’ a solo 2 classi diantibiotici

PDR

Resistenzacompleta

MDRO

Resistenzaacquisita ad unao piu’ molecole

in almeno 3 classi di

antibiotici

E. O’Fallon et al. Clinical Infectious Diseases 2009

Dati Sentilomb Regione Lombardia

BG BS CO CR LC LO MN MI Prov MI MB PV SO VA SV

6385

262

10242

422

Casi di germi sentinella riportatiper ASL della Lombardia negli anni

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Cardioc

hirurg

ia

Cardiol

ogia

Chirurg

ia ge

nera

le

Emat

ologia

Mala

ttie In

fetti

ve e

Tropica

li

Medic

ina G

enera

le

Nefrolo

gia

Neurolo

gia

Ortopedia

e Tra

umato

logia

Ostetri

cia e

Gin

ecolo

gia

Otorin

olarin

goiat

ria

Pediat

ria

Psichiat

ria

Urolo

gia

Tera

pia In

tensiv

a

Recuper

o e Riab

ilitaizo

ne

Gatro

entero

logia

Oncolo

gia

Pneum

ologia

Reumat

ologia

Cure Pa

lliativ

e

N°

casi

Analisi Casi per Struttura-Reparto

(Confronto gennaio-luglio2013/14)

2014 2013

Ospedale Luigi Sacco

26.3%

25.7%

35,2%

19%

Cartwright EJP, 2013

Paterson GK, 2014

Emergenza del gene Mec C

0,2% 0,4%

Enterocchi resistenti ai glicopeptidi

4,2%

Decreto Regione Lombardia 1127 del 14/2/2014

European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC,Report EARS-Net 2011- TESSy, The European Surveillance System

28.8 %29,1 %

15%

2010

2012

2%

20068,5%

Sorveglianza nazionale: batteriemia da E.coli e K.pneumoniae produttori di carbapanemasi

Reparto

Laboratorio

DMP invia aMinistero e Regione

Invio entro 24 oredal riscontro

dmp@hsacco.it

Circolare del Ministero della Salute 26/06/2013

2013: 2 casi

2014: 11 casi

Osservazione epidemiologica KPC- A.O. L.Sacco

gennaio 2012/agosto 2013

Attivazione

procedura

MDRO

Cortesia Dott. Piol

2012 (3 mos): 29 casi

2013 (9 mos): 34 casi

Risultati analisi filogenetica retrospettiva KPCGiugno 2012- Settembre 2013

5 cloni circolanti

2012 (3 mos): 29 casi 2013 (9 mos): 34 casi

28: caso indice (Giugno)

34/35: stessa stanza62/63: MED3/CH2

MalattieInfettive

Chirurgie

Medicine

Area Critica

17 casi

16 casi24 casi

6 casi

CA

TE

CO

KPC- A.O. L.Sacco

marzo-maggio 2014

Provenienza di 4/5 pazienti

da RSA

Azioni intraprese

• Identificazione tempestiva delle colonizzazioni

• Rapida comunicazione dei sentinella

• Contenimento e misure di isolamento

T. nasale:

S.aureus MRSA

K.pneumoniae MDR

P.aeruginosa MDR

A.baumanni MDR

T. rettale:

K.pneumoniae MDR

E.coli ESBL+

P.aeruginosa MDR

A.baumanni MDR

Serratia MDR

T. ascellare:

K.pneumoniae MDR

E.coli ESBL+

P.aeruginosa MDR

A.baumanni MDR

Serratia MDR

T. inguinale:

K.pneumoniae MDR

E.coli ESBL+

P.aeruginosa MDR

S. maltophiliaA.baumanni MDR

Serratia MDR

Ricerca microbiologica nei diversi tamponi della sorveglianza

T. cutaneo:

K.pneumoniae MDR

E.coli ESBL+

P.aeruginosa MDR

A.baumanni MDR

Serratia MDR

Diagnostica di laboratorioTamponi sorveglianza

Esempio: T. rettale sorveglianza

Patogeni ricercati:

K.pneumoniae MDR

E.coli ESBL+

P.aeruginosa MDR

A.baumanni MDR

Serratia MDR

Esempio: T. rettale

Patogeni ricercati:

Shigella spp Salmonella spp (S.typhi e S.minori) E coli (O157:H7)

Test fenotipico in grado di individuare: KPC e metallo -lattamasiConferma data da sinergismo tra Meropenem- Acido boronicoMeropenem-Acido dipicolinico.

MEM+AC. BORONICOMEM+AC. DIPICOLINICO

MEROPENEM

Conferma delle carbapenemasi

Linee Guida Eucast, Dicembre 2013

Decreto Regione Lombardia 1127 del 14/2/2014

Sospettare se MIC

imipenem >8 mg/ml

Carbapenemasi in Acinetobacter spp

R dovuta principalmente a enzimi di classe D oxa 23/24/58Non esiste pertanto un test di conferma fenotipica

Paziente con MDRO per cui è stato

attivato il protocollo di isolamento

Ripetere esame colturale dal sito/i

da cui è stato isolato l’MDRO

Positivo: mantenere

isolamento

Negativo/non disponibile: mantenere isolamento ed

eseguire almeno 3 tamponi di sorveglianza*

Tampone 1

Positivo: mantenere

isolamento e

ripartire con tampone 1

Negativo

Tampone

2

Negativo

Tampone 3

3 giorni dopo tampone 1

3 giorni dopo tampone 2

Negativo Interrompere

l’isolamento

Considerare il paziente persistentemente colonizzato se > 3 campioni positivi?

N.B.: Il paziente colonizzato dimissibile può essere dimesso in qualsiasi momento della procedura

ATTENZIONE GERME SENTINELLA,microrganismo ad alta virulenza e patogenicità. Si prega di osservare le

istruzioni operative di contenimento sulle Infezioni Ospedaliere.

Regola S. aureus MRSA INTERNO

Cod.Prelievo 5616156

Data 15/02/2013

Esame Emocoltura (flacone)

Materiale Sangue

Cognome ----------

Nome ----------

Data nascita 12/09/1920

Comune di nascita *ND

Cod.fiscale

Ospedale

Reparto MEDICINA GENERALE 2 DEGENZE

Data ricovero 04/02/2013

Nosologico 2013DEG002129@03091600

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON

COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI

Ospedale Luigi Sacco

Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da

adottare

(oltre alle precauzioni standard)

Klebsiella pneumonia (KPC) e altri

enterobatteri carbapenemasi + (CRE)

Enterococchi vancomicina-resistenti

(VRE)

Feci, cute, drenaggi,

ferita chirurgica

Contatto

Vie respiratorie

Contatto + droplet in

caso di manovre che

generano aerosol

Acinetobacter baumannii MR

Stenotrophomonas maltophilia

cotrimoxazolo-resistente

Pseudomonas aeruginosa MR

Cute, drenaggi, ferita

chirurgica

Contatto

Vie respiratorie

Contatto + droplet in

caso di manovre che

generano aerosol

Clostridium difficile Feci Contatto

Raccomandato l’isolamento

STANZA SINGOLA

Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da adottare

(oltre alle precauzioni standard)

Staphylococcus aureus

meticillino-resistente (MRSA)

e vancomicina-resistente

(VISA)

Cute, drenaggi, ferita

chirurgica

Contatto

Vie respiratorie Contatto + droplet in

caso di manovre che

generano aerosol

Enterobatteri ESBL + Feci, cute, drenaggi,

ferita chirurgica

Contatto

Vie respiratorie Contatto + droplet in

caso di manovre che

generano aerosol

Possono essere adottate misure intermedie di isolamento ISOLAMENTO SPAZIALE O PER COORTE

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON

COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI

Ospedale Luigi Sacco

In caso di isolamento di CRE, VRE o Clostridium difficile in paziente

autosufficiente assegnare un bagno dedicato da sanificare con particolare

attenzione in misura analoga a quanto previsto nelle precauzioni da

contatto in caso di patogeni a trasmissione fecale-orale

Nei posti letto più vicini all’”area di

isolamento spaziale paziente” ricoverare

pazienti non infetti e a “basso rischio” di

acquisizione di infezioni da MDRO e di

possibili complicanze legate a tali

microrganismi e/o pazienti per i quali si

ipotizza un ricovero di breve durata

ISOLAMENTO SPAZIALE: gli altri degenti

Assenza di ferite esposte

Assenza di presidi invasivi

(drenaggi, cateteri venosi

centrali,…)

Non immunocompromessi

Microrganismo Sede di isolamento Precauzioni da adottare

(oltre alle precauzioni standard)

Qualsiasi MDRO Sangue, urina Contatto (+ droplet in caso di

manovre che generano aerosol) in

attesa di tamponi di sorveglianza*

Tamponi di sorveglianza consigliati:

VRE, KPC ed ESBL+: tampone rettale

S.aureus: tampone nasale, faringeo e perineale

P.aeruginosa, Acinetobacter spp. e Stenotrophomonas maltophilia: tampone inguinale

PROTOCOLLO PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI CON

COLONIZZAZIONE/INFEZIONE DA GERMI MULTIRESISTENTI

Ospedale Luigi Sacco

Raccomandato l’isolamento in stanza singola o isolamento spaziale

(in base al m.o. isolato) in attesa di accertamenti

* Se i tamponi di sorveglianza risultano negativi l’isolamento può essere sciolto

Precauzioni standard Precauzioni da contatto

Guanti in caso di contatto

con sangue, materiale

infetto, mucose, cute non

integra o integra se

potenzialmente

contaminata

Sovracamice durante

procedure o attività che

prevedano contatto con

sangue, fluidi biologici,

secrezioni o escrezioni

DPI per naso/bocca/occhi

per procedure che

generano spruzzi o schizzi

di sangue, fluidi biologici,

secrezioni o escrezioni

Guanti e sovracamice

per ogni contatto con

cute integra del paziente

o superfici/oggetti

circostanti

Indossati all’entrata e

rimossi all’uscita della

stanza/area di isolamento

Corretta rimozione per

evitare la contaminazione

CDC 2007

Misure di barriera/dispositivi di protezione individuale (DPI)

Antibioticoresistenzanegli ospedali

Accettazione di pazienticolonizzati/infetti

Trasferimento dei geni della resistenza

tra microrganismi

Selezione in vivo favorita dall’uso di antibiotici

Trasmissione paziente-pazienteattraverso le mani (operatori!) e oggetti/strumenti contaminati

Non controllabili

Controllabili

da Paterson DL, Clin Infect Dis 2006

? Allargare attivita’ discreening all’ingresso

CDC, 2009: 58(10), 256-60

Conclusioni

• L’applicazione delle corrette precedure di isolamento del paziente, unitamente alla tempestiva segnalazione del microrganismo identificato favoriscono il contenimento e la prevenzione dei patogeni MDR

• Necessita’ di isolamento preventivo in attesa dello screening

• Importanza della comunicazione della condizione di portatore

• Necessita’ di una adesione al lavaggio sociale delle mani

Soggetto prelevato Prelievo

N.

Campion

i

Positivi Negativi

%

Positivit

à

Operatori di Macello T. nasale 100 4 100 4

Medici Veterinari T. nasale 28 7 21 25

Scrofe in azienda T. nasale 60 6 54 10

Maiali da macello Amigdale 486 11 475 2,3