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SALUTE & LAVORO

La gestione del rischio connesso al fenomeno dell’aggressività e/o

violenza negli ambienti di lavoro

Roma, 19 maggio 2014

D.Lgs. 81/2008

Brevi cenni sulla normativa

La sicurezza negli ambienti di lavoro: obiettivi fondanti del D.Lgs. 81/2008

Gli obiettivi principali, più o meno

dichiarati, del D.Lgs. 81/2008 (norma che ha abrogato il D.Lgs. 626/94)

sono fondamentalmente tre:

Eliminazione/riduzione del Rischio

Partecipazione attiva dei lavoratori

Creazione di una “cultura della sicurezza”

Giuseppe Braga


Eliminazione/riduzione del Rischio

Responsabilità: Datore di Lavoro

L’obbligo, ove ve ne sia la possibilità concreta, è

quello dell’eliminazione del Rischio alla fonte.

Se ciò risulta impossibile:

Riorganizzazione delle attività lavorative;

Ristrutturazione Ambientale;

Dotazione di Dispositivi di Protezione Collettiva.

Se ancora Rischio presente:

Dotazione di Dispositivi di Protezione Individuali Giuseppe Braga


Partecipazione attiva dei lavoratori

Priorità: Lavoratori

Fondamentale per la miglior applicazione della norma

Chi conosce meglio il proprio ambito lavorativo se non lo stesso lavoratore che vi opera?

Non diventare apatici o pedanti

Per chi lavora nel pubblico ricordarsi delle possibilità economiche e dei tempi di intervento

Giuseppe Braga


Creazione di una “cultura della sicurezza”

Responsabilità:

Giuseppe Braga

• Fornire attività di informazione

• Fornire attività di Formazione

• Garantire la partecipazione ai

programmi Informativi e

formativi

• Partecipare alle attività di

informazione

• Partecipare alle attività di

Formazione

• Garantire la possibilità di

partecipazione ai programmi

Informativi e formativi

Datore di Lavoro Lavoratori e

1. Le misure generali di tutela della salute e della sicurezza dei

lavoratori nei luoghi di lavoro sono:

a) la valutazione di tutti i rischi per la salute e sicurezza

b) la programmazione della prevenzione, mirata ad un complesso

che integri in modo coerente nella prevenzione le condizioni

tecniche produttive dell'azienda nonché l'influenza dei fattori

dell'ambiente e dell'organizzazione del lavoro

c) l'eliminazione dei rischi e, ove ciò non sia possibile, la loro

riduzione al minimo in relazione alle conoscenze acquisite in

base al progresso tecnico

D.Lgs. 81/2008

Art. 15 - Misure generali di tutela

• A.O. “Ospedale di Circolo” di Melegnano - Servizio di Prevenzione e Protezione - Michele Epiro RSPP - Giuseppe Braga ASPP

d) il rispetto dei principi ergonomici nell'organizzazione del lavoro,

nella concezione dei posti di lavoro, nella scelta delle attrezzature e

nella definizione dei metodi di lavoro e produzione, in particolare al

fine di ridurre gli effetti sulla salute del lavoro monotono e di quello

ripetitivo

e) la riduzione dei rischi alla fonte

f) la sostituzione di ciò che è pericoloso con ciò che non lo è, o è meno

pericoloso

g) la limitazione al minimo del numero dei lavoratori che sono, o che

possono essere, esposti al rischio

h) l'utilizzo limitato degli agenti chimici, fisici e biologici sui luoghi di

lavoro

D.Lgs. 81/2008



i) la priorità delle misure di protezione collettiva rispetto alle misure

di protezione individuale

l) il controllo sanitario dei lavoratori

m) l'allontanamento del lavoratore dall'esposizione al rischio per

motivi sanitari inerenti la sua persona e l'adibizione, ove possibile,

ad altra mansione

n) l'informazione e formazione adeguate per i lavoratori

o) l'informazione e formazione adeguate per dirigenti e i preposti

p) l'informazione e formazione adeguate per i rappresentanti dei

lavoratori per la sicurezza

q) le istruzioni adeguate ai lavoratori

r) la partecipazione e consultazione dei lavoratori

D.Lgs. 81/2008



s) la partecipazione e consultazione dei rappresentanti dei lavoratori

per la sicurezza

t) la programmazione delle misure ritenute opportune per garantire il

miglioramento nel tempo dei livelli di sicurezza, anche attraverso

l'adozione di codici di condotta e di buone prassi

u) le misure di emergenza da attuare in caso di primo soccorso, di lotta

antincendio, di evacuazione dei lavoratori e di pericolo grave e

immediato

v) l'uso di segnali di avvertimento e di sicurezza

z) la regolare manutenzione di ambienti, attrezzature, impianti, con

particolare riguardo ai dispositivi di sicurezza in conformità alla

indicazione dei fabbricanti

D.Lgs. 81/2008



Prevenzione e riduzione

delle conseguenze di agiti

aggressivi e/o violenti da

parte degli utenti in

ambito sanitario

Evento sentinella n. 10

Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale

Evento sentinella n. 11

Violenza su paziente

Evento sentinella n. 12 Atti di violenza a danno di operatori

EVENTO SENTINELLA

Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente

evitabile, che può comportare morte o grave danno al

paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini

nei confronti del servizio sanitario. Il Ministero della Sanità

ha redatto una lista di eventi sentinella, tale lista, che non

include tutti i possibili eventi sentinella, è soggetta a

periodico aggiornamento.

DUE APPROCCI, DUE CIRCUITI

APPROCCIO ALLA PERSONA

CIRCUITO VIZIOSO

APPROCCIO AL SISTEMA

CIRCUITO VIRTUOSO

MODELLO

ACCUSATORIO

INERZIA

ORGANIZZATIVA

DIS-

APPRENDIMENTO

RICERCA

COLPEVOLE

ERRORE

NASCOSTO

MODELLO

FUNZIONALE

APPRENDIMENTO

ORGANIZZATIVO

RIDUZIONE DEI

RISCHI

RICERCA

CRITICITA’

ORGANIZZATIVE

SEGNALAZIONE

ERRORI

RIMOZIONE

RISCHI LATENTI

IL LORO VERIFICARSI:

è indicatore della presenza di

situazioni a rischio e

vulnerabilità nel contesto

lavorativo

PREVENZIONE e PROTEZIONE

CONTENIMENTO DELLE AGGRESSIONI

MISURE STRUTTURALI E ORGANIZZATIVE

FORMAZIONE

MINISTERO DELLA SALUTE Raccomandazione N° 8

EVENTO SENTINELLA N° 12: Atti di violenza a carico degli operatori

Il ruolo della FORMAZIONE sarà

quello di:

promuovere la conoscenza sul

fenomeno, l’adozione e il

potenziamento di buone pratiche

cliniche per la gestione e la

prevenzione del rischio

aggressività

LA SICUREZZA

rappresenta ormai a livello internazionale uno dei

temi principali affrontati dalle istituzioni

governative e dalle organizzazioni sanitarie.

Perché?

Una medicina sempre più tecnologica,

aspettative di cura più elevate da parte di

cittadini più competenti e esigenti in tema di

salute, hanno determinato criticità che pongono

la gestione del rischio come uno degli strumenti

più importanti per il miglioramento della qualità

delle prestazioni sanitarie.

19/05/2014

AGGRESSIVITÀ e/o VIOLENZA IN AMBITO SANITARIO

______________________________________________________________________

PROBLEMA DI AMPIA PORTATA (confermato dai dati di letteratura)

BISOGNO PRIORITARIO DI SALUTE PUBBLICA

FONTE DI STRESS PER GLI OPERATORI SANITARI

CONSEGUENZE:

singoli individui

sull’équipe curante

sul clima di lavoro

RICADUTE SUL PIANO ETICO/MORALE

RICADUTE CLINICO/ASSISTENZIALI, ORGANIZZATIVE, GESTIONALI

E ECONOMICHE.

TEMA DI GRANDE ATTUALITÀ

SOTTOSTIMATO E SOTTOVALUTATO

AMBITO DELICATO CHE INVESTE LA PERSONA NELLA SUA INTEREZZA

(Kin Lowry, Infermiera

Da CANADA NURSING, Agosto, 2000, Vol. 96, N° 7. Fonte: Professioni Infermieristiche, Organo Ufficiale

della Consociazione Nazionale Infermiere/i (CNAI), anno 54, numero 1, gennaio-marzo 2001.

Il fenomeno delle aggressioni al

personale sanitario è in preoccupante

aumento e non deve essere tollerato o

minimizzato, ma monitorato ed

affrontato con decisione.

Pausa caffè

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

Richiestatrasferimento

Infortunio lieve Infortunio grave nessunaconseguenza

altro

4,86%

22,22%

2,08%

40,28%

30,56%

Il rischio lavorativo:

strumenti e metodologia

di analisi

D.Lgs. 81/2008

La valutazione del Rischio

1. Aree di transito

2. Spazi di lavoro

3. Scale

4. Attrezzature

5. Attrezzi manuali

6. Deposito di materiali

7. Impianti elettrici

8. Apparecchi a pressione

9. Reti distribuzione gas

10. Apparecchi di sollevamento

11. Mezzi di trasporto

12. Incendio

13. Esplosione

14. Agenti chimici

15. Agenti cancerogeni

16. Agenti biologici

Documento Valutazione dei Rischi

Azienda Ospedaliera “Ospedale di Circolo” di Melegnano

17. Aerazione

18. Agenti Fisici

18.1 Rumore

18.2 Vibrazioni

18.3 Microclima

18.4 Campi Elettromagnetici

18.5 Radiazioni ottiche artificiali

19. Illuminazione

20. Radiazioni ionizzanti

21. Farmaci antiblastici

22. Movimentazione Manuale Carichi

22.1 Carichi

22.2 Pazienti

23. Videoterminali

24. Amianto

25. Stress correlato al lavoro

FATTORI DI PERICOLO

A.O. “Ospedale di Circolo” di Melegnano - Servizio di Prevenzione e Protezione - Michele Epiro RSPP - Giuseppe Braga ASPP

Raccomandazione n.8

Raccomandazione n. 8 - 2007.pdf

AGGRESSIVITÀ

Che cos’è l’aggressività?

● un istinto

● una modalità comportamentale

● un’emozione

Può alludere simultaneamente al

correlato comportamentale di un'emozione

(agitazione, tachicardia, rossore in volto, ecc)

AGGRESSIVITÀ Uno stato psicologico, cioè una qualità astratta, un atteggiamento

mentale o una propensione interna che possono anche non

manifestarsi a livello comportamentale

Nella lingua inglese: aggression e aggressiveness

Nella lingua italiana :

ad = "verso, contro, allo scopo di",

egradior = "vado, procedo, avanzo"

Cause, manifestazioni, conseguenze molto

diverse.

Il comportamento aggressivo può essere espresso: ● Aggressività diretta ● Aggressività indiretta ● Irritabilità ● Negativismo ● Risentimento ● Sospettosità ● Aggressività verbale ● Colpa

AGGRESSIVITÀ

• Lotta o fuga verso o da una realtà minacciosa

• Pericolo per la propria incolumità di persona

• Forma di difesa, per spaventare, sottomettere, persuadere

• Manifestazione impulsiva

• Espressione di rabbia e frustrazione

• Comportamento finalizzato alla sopravvivenza dell’individuo

AGGRESSIVITÀ

Le situazioni che si possono verificare nel

lavoro con utenti minacciosi sono:

● Momenti di esplosione di impulsività non

contenibile: richiedono fermezza

nell’intervento e non permettono il dialogo.

La dinamica emotiva sottesa è quella del

paziente che non svolge la funzione di guida

adulta della personalità e la delega.

AGGRESSIVITÀ AGITA

Poiché il personale deve svolgere questa

funzione perché la situazione glielo richiede,

finisce con l’essere percepito come “cattivo”.

Deve tollerare di essere vissuto come figura

incomprensiva, non empatica, minacciosa e

lontana.

AGGRESSIVITÀ AGITA

Pazienti minacciosi perché: immersi in un’atmosfera delirante, in cui hanno

paura di tutto. Comunicano questo stato d’animo:

occorre non controagire l’aggressività, non entrare nella dialettica “botta e risposta”.

La difficoltà è garantire la giusta distanza: non la fuga, non l’abbandono, e non una stretta vicinanza comprensiva che sarebbe vissuta

come minaccia.

AGGRESSIVITÀ in PSICHIATRIA

La consapevolezza di ciò e il ricordarsi che si è di fronte ad una persona spaventata aiutano ad inventare strategie utili per guadagnare tempo e spazio, contribuendo così ad allentare la tensione.

In questo modo non si interrompe il rapporto ma non lo si riconduce neanche nell’immediato ad una comunicazione.

Per affrontare e fronteggiare la paura: saper aspettare, recuperare la propria identità personale e professionale, utilizzare strumenti di mediazione.

AGGRESSIVITÀ in PSICHIATRIA

Pazienti improvvisamente e imprevedibilmente aggressivi che colpiscono

fisicamente gli operatori: non si ha tempo per avere paura.

Attenzione alla paura a posteriori: se non elaborata può minare il modo di lavorare

futuro. E’ importante parlare e confrontarsi con

il gruppo curante per elaborare l’accaduto.

AGGRESSIVITÀ in ambito sanitario

Necessità, sul piano metodologico, di situare

concretamente i comportamenti aggressivi o

violenti soprattutto nel caso di pazienti con

diagnosi psichiatrica.

Conseguenza: appiattimento a parametri nosografici che isolano l’evento dal contesto

reale in cui questo prende corpo. Si impedisce così una comprensione autentica dell’accaduto.


Nella diagnosi situazionale occorre prestare

attenzione a:

● Fattori clinici (diagnosi, anche se la valutazione del rischio di aggressività va compiuta a parte e indipendentemente dal procedimento diagnostico della persona)

● Fattori personologici (modalità di interazione con le altre persone, precedenti episodi aggressivi)


Sicurezza ambientale

Ogni azione volta al controllo, prevenzione, contenimento di un potenziale aggressivo o violento dovrebbe essere realizzata in condizioni di sicurezza e garanzia per gli operatori e per il paziente.

Necessità di norme pratiche e precise, linee guida, ambienti possibilmente “sicuri” (vie di fuga, standard di personale).


• Schematizza le fasi che si succedono in un episodio di aggressività.

• Suddivide ogni singolo episodio in fasi successive

• Individua gli approcci prioritari e gli interventi efficaci per ciascuna di esse.

CICLO DELL’AGGRESSIONE

Fondato sul riconoscimento che qualunque atto

di aggressività comporta una attivazione psicofisiologica (arousal) che:

produce cambiamenti somatici e psicologici, primariamente cognitivi, in relazione alla percezione di una minaccia reale o percepita come tale.


Da ciò derivano:

interventi di desensibilizzazione mirati e progressivi, volti a ridurre e contenere, attraverso azioni specifiche per le diverse fasi, lo svolgersi del ciclo dell’aggressività (la cosiddetta descalation).

Si utilizzano tecniche di comunicazione per modulare gli stimoli positivi e avversativi.


1 Fase del fattore scatenante (trigger)

Primo scostamento dal baseline psicoemotivo della condizione ordinaria; i comportamenti verbali ed espressivi segnalano l’avvio del Processo (sguardo, respiro, verbalizzazione, velocità dei movimenti, del passo).


Fattori scatenanti:

legati alla persona stessa, legati all’ambiente. Esempi: Disinibizione indotta da sostanze, percezione di mancanza di alternative, paura, presenza di fattori di provocazione (insulti, derisioni), esperienza di fattori stressanti (perdite), percezione di una mancanza di attenzione.

Intervento: ha come obbiettivo riconoscere il fattore scatenante e rimuoverlo, isolare la persona in un ambiente con stimoli più bassi.

TRIGGER

Se non siamo riusciti a identificare e depotenziare o disinnescare il fattore scatenante, ci troviamo come i piedi

nelle scarpe della foto: obbligati a restare insieme ma

incapaci di camminare efficacemente se non a balzi e con un grande rischio

di cadere e farsi male.

A volte non è possibile fare altrimenti e purtroppo dobbiamo affrontare la fase dell’escalation dell’aggressività.

RIMUOVERE IL FATTORE SCATENANTE

2 Fase dell’escalation Il disagio dell’individuo aumenta, si verifica un ulteriore scostamento dal baseline psicoemotivo. La tempestività dell’intervento diminuisce la probabilità che si verifichi l’aggressione. Obiettivo: contenimento della persona, riconoscimento positivo delle sue istanze, trasformazione progressiva dei contenuti di violenza in una dialettica che può portare ad una negoziazione. Recepire il contenuto emotivo e razionale della crisi e deviare il decorso comportamentale.


Si prevede l’utilizzo di approcci verbali attraverso una comunicazione diretta, specifica (legata al contesto, a ciò che sta succedendo) e positiva.

Talk down: non assumere un atteggiamento negativo, non minacciare, mantenere una distanza utile, non invadere lo spazio occupato dal paziente, stabilire un contatto verbale, usare frasi brevi e dal contenuto molto chiaro, utilizzare un tono di voce caldo, calmo e rassicurante.

ESCALATION

Rivolgersi alla persona chiamandola per nome, accogliere le sue istanze dichiarandosi d’accordo con quanto sostiene;

non polemizzare o contrastare; continuare a dichiararsi d’accordo con i contenuti e fare subito presente le proprie prescrizioni; cercare di presentare scelte alternative per impegnare l’attenzione e distogliere la persona dall’originario programma motorio (Maier e Van Rybrock, 1995).

TALK DOWN

Down= basso, profondo.

Preaggressione:

fase del trigger e fase dell’escalation caratterizzate dalla comparsa, come segni

prodromici, di manifestazioni comportamentali di tensione e irrequietezza.

Questi segnali dovrebbero suscitare allarme e preoccupazione negli operatori ed orientare per le decisioni successive.


3 Fase critica

È la fase di massimo eccitamento e di massima distanza dalla linea basale psicoemotiva.

L’attenzione deve essere focalizzata sulla sicurezza e sul contenimento delle conseguenze.

L’intervento si fonda sulla scelta fra: contenimento, fuga e autoprotezione.

Non è possibile ottenere risposte razionali.


4 Fase del recupero

Graduale ritorno al baseline normale.

Attenzione però al livello di arousal ancora elevato e potenzialmente ricettivo a nuovi fattori scatenanti.

È la fase più delicata: interventi troppo precoci volti alla rielaborazione della crisi possono scatenare una riacutizzazione.


5 Fase della depressione post-critica

Compaiono emozioni negative:

colpa, vergogna, rimorso.

È possibile ora attuare interventi per una elaborazione di ciò che si è verificato, per una comprensione razionale delle circostanze che hanno scatenato l’incidente, per una risoluzione di contenuti emotivi gravi (colpa).


CICLO DELL’AGGRESSIONE Maier e Van Rybrock, 1995*

*Maier GJ, Van Rybrock GJ. Managing countertransference reactions to aggressive patients. In: Eichelman BS., Hartwig AC., eds. (1995) Patient’s Violence and the Clinicians. Washington, DC: American Psychiatric Press Inc. p. 73-104.

La gestione di episodi di violenza e di

aggressività è problema con cui spesso un

operatore si deve confrontare.

Le condotte aggressive sono manifestazioni

essenzialmente relazionali.

L’aggressività degli utenti è sempre diretta

contro qualcosa o qualcuno.


L’aggressività pone l’altro nella condizione di

elemento motivante o testimone.

È espressione di un bisogno specifico che, se

non soddisfatto, può generare nei soggetti

manifestazioni violente (vedi paziente psichiatrico).

L’operatore deve mantenere la capacità di

leggere il comportamento disturbato come

espressione di un bisogno o di una paura.


Le buone pratiche, in una logica di prevenzione

dei comportamenti violenti, puntano su:

● Rispetto degli standard del personale nei luoghi di cura

● Necessità di personalizzare il rapporto terapeutico

● Evitare l’isolamento del paziente

● Favorire adeguati livelli di comunicazione dell’equipe curante e un buon clima lavorativo

Conferenza delle Regioni e Province autonome 2010

Grazie per l’attenzione

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