Indicatori positivi:Misurare la salute e

la Qualità di vita legata alla Salute

Prof. Giovanni Capelli

Cattedra di IgieneDipartimento di Scienze Motorie e della Salute

Università di Cassino

Salute e Qualità di Vita

Evoluzione del concetto di indicatore di saluteMortalità

Morbosità

Salute positiva

Fattori che influenzano la salute

Identificazione e sorveglianza dei fattori di rischio

Studio dei sistemi e servizi sanitari

Conseguenze della morbosità (deficienza, incapacità, handicap)

Morbosità globale (biologica, mentale e fisica)

Salute globale

"Uno stato di completo benessere fisico,

psichico e sociale, e non semplicemente l’assenza

di infermità"

"Capacità dell'organismo di

esplicare le funzioni che gli sono richieste

nel suo contesto biologico e sociale"

"Capacità di adattamento omeostatico dell'individuo

al suo ambiente"

Approccio percettivo

Approccio funzionale

Approccio adattativo

Salute

Gli indicatori positivi

Gli indicatori positivi di salute misurano il realee globale stato di salute di un individuo o di unapopolazione

Tre sono i principali approcci:

Salute =

"normalità" degli standards fisiologici

possibilità di espletare attività, compiti ofunzioni della vita quotidiana

benessere percepito

Indicatori funzionali diperformance fisica

Indice di KarnowskyKarnowsky et al., Cancer, I: 634-56, 1948

Activities of Daily Living - ADLKatz et al., JAMA, 12: 914-9, 1963

Barthel IndexMahoney & Barthel, Maryland State Medical

Journal, 14: 61-5, 1965

Instrumental Activities of Daily LivingLawton & Brody, Gerontologist 9:279-85, 1969

Performance status (PS) della EasternCooperative Oncology Group (ECOG)Oken, American Journal of Clinical Oncology, 5:649-

55, 1982

Articolo e scala ADL originaria (1963)

Percentuale di pazienti assistiti a domicilio che ricevono aiuto per specifici ADLs o IADLs (USA, 1994)

Activities of Daily Living (ADLs)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

65-74 75-84 >85

Perc

ent

ual

e di

assi

stit

i a d

omic

ilio

che

nece

ssi

tano

aiuto

Lavarsi Vestirsi

Mangiare Spostarsi

Camminare Andare in bagno

Instrumental Activities of Daily Living (IADLs)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

65-74 75-84 >85

Perc

ent

ual

e di

assi

stit

i a d

omic

ilio

che

nece

ssi

tano

aiuto

Attività domestiche leggere

Gestione economica

Fare acquisti

Preparare da mangiare

Assumere farmaci

Da Valanis, Epidemiology in Health Care, 1999

Disabilità negli anziani

0.0%

5.0%

10.0%

15.0%

20.0%

25.0%

30.0%

35.0%

40.0%

45.0%

60-65 70-74 75-79 >79

Disabilità nellefunzioni - F

Disabilità nellefunzioni - M

Difficoltà nelmovimento - F

Difficoltà nelmovimento - M

Confinamentoindividuale - F

Confinamentoindividuale - M

Difficoltà vista,udito e parola - F

Difficoltà vista,udito e parola - M

Fonte: ISTAT, indagine sulle condizioni di salute e sul ricorso ai servizi sanitari, 1994

Problemi tecnici nella costruzione di indicatori della qualità della vita

Sono derivati dalle scelte che è necessariooperare riguardo a:La valenza positiva o negativa

indicatori negativi o indicatori positivi?

I valori soglia

ogni indicatore, per essere informativo, deveprevedere dei minimi e massimi di riferimento

L’ integrazione tra aspetti oggettivi e soggettivi

”Levels of life” e ”Quality of perceived”

L’ integrazione tra aspetti collettivi e tratti individuali

l’ espressione, sia oggettiva che soggettiva, dei treprincipali interessi/bisogni dell’ abitante

avere, essere, affettività

Allardt E., Dimensions of Welfare in a comprative Scandinavian Study, Acta Sociologica, 19: 227-39, 1976

Dal concetto agli indici

Il processo di specificazione che va dal concettiagli indici viene suddiviso in quattro fasi: individuazione sintetico-intuitiva del concetto [costrutto]

da sottoporre ad analisi

specificazione del concetto attraverso l’individuazionedei suoi aspetti o dimensioni

scelta degli indicatori significativi rispetto alledimensioni individuate ed alle loro specifiche misurazioniempiriche

formazione di indici sintetici che rappresentano lasintassi delle misurazioni degli indicatori selezionaticome significativi in relazione alle dimensioni scelte comecostitutive del concetto o dell’ insieme

Zeppetella A, Alcuni problemi connessi alla costruzione di indici di impatto ambientale, In: P.Schimidt di Friedberg (a cura di), 1986

Assessment of health expanded outcomes

Converting the Concepts into Measures

Items Scales CompositesComposites Domains

Conceptual

Framework

Questionnaire

Production

Psychometric

Analysis

Health

concept

Assessment of health expanded outcomes

Translating responses into Outcomes

Items Scales CompositesComposites Domains

Patient

Answers

Statistical

Analysis

Theoretical

interpretation

Health

outcome

Concettualizzazione categorica e dimensionale (Streiner DL & Norman GR, Health

Measurement Scales, Oxford Med. Publ., 1995)

Modello categorico La diagnosi richiede che siano

soddisfatti più criteri, ciascuno dei quali ha una soglia

Il fenomeno differisce qualitativamente e quantitativamente a diversi livelli di gravità

Le differenze tra casi e non casi sono implicite nella definizione

La gravità è minima quando i criteri diagnostici sono appena soddisfatti

Una diagnosi spesso esclude le altre

Modello dimensionale La presenza a livelli

importanti di alcune caratteristiche può compensare l’assenza di altre

Il fenomeno differisce solo quantitativamente a diversi livelli di gravità

Le differenze tra casi e non casi sono meno chiaramente definite

La gravità è più bassa nei soggetti che sono meno influenzati

Un soggetto può avere in diversa misura diverse malattie

Biological andPhysiological

Variables

Symptom status

Functionalstatus

GeneralHealth

Perceptions

OverallQuality of Life

Characteristicsof the

environment

Social and EconomicSupports

PsycologicalSupports

Social andPsycological

Supports

Characteristicsof individual

Symptom Amplification

PersonalityMotivation

ValuesPreferences

Nonmedicalfactors

From: Wilson & Cleary, Linking clinical variables with Health-

Related Quality of Life, JAMA, 273: 59-65, 1995

Modello strutturale dei determinanti della QOL

(da: Smith et al, Distinguishing betwen quality of life and health status in quality of life research: A meta-analysis, Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999)

StatoBiologico/Fisiologico

Gravità deisintomi

Qualitàdi Vita(QOL)

Dominio 2

Dominio 1

Dominio 3

Domini dellavita

Punteggio 1

Punteggio 2

Punteggio 3

Punteggi riassuntivi

Questionari multidimensionali Derivati dal MOS (Medical Outcome Study)

SF-36 (8 dimensioni + 2 sintetici), 1992

SF-20 (6 dimensioni), 1992

SF-12 (2 punteggi sintetici), 1992

EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer)

QLQ-36, (8 dimensioni) 1987

QLQ-30 (8 dimensioni + 1 VAS), 1993

moduli specifici

MILQ (Multidimensional Index of Life Quality)

9 dimensioni, 1996

SIP (Sickness Impact Profile), FLIC (Functional Living Index-Cancer),DUKE Health Profile, NHP (Nottingham Health Profile),...

SF-36: storia di un questionario standardizzato

Prof. Giovanni Capelli

Cattedra di IgieneDipartimento di Scienza e Società

Università di Cassino

(g.capelli@unicas.it)

Che cos’ è l’ SF-36?

Lo SF-36 (Short Form 36) è lo strumento di misura dellaQualità di vita correlata alla Salute più conosciuto edutilizzato nella letteratura internazionale negli ultimi 10anni

si calcola che siano stati pubblicati oltre 400 studi che lohanno utilizzato

L’ SF-36 non contiene soltanto scale di misura dello “starmale” (distress)

ma anche misure di salute positiva

Si chiama Short Form perchè le 36 domande che locompongono sono state scelte da una versione estesa di 149domande che componevano il questionario originario delMedical Outcome Study (MOS) che presentavano la capacità di riassumere le caratteristiche

fondamentali di 9 delle 17 “dimensioni” considerate.

Aspetti della salute inseriti nelle scale di SF-36

(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 1997)

Scale Sigle Funzione Benessere Disabilità Valutazione

personale

Funzione Benessere Disabilità Valutazione

personale

Attività fisica AF u

Ruolo e salute fisica RF u

Dolore Fisico DF u u

Salute in generale SG u u

Vitalità VT u u

Attività Sociali AS u u

Ruolo e stato emotivo RE u

Salute mentale SM u u

Fisica Mentale

PF

RP

BP

GH

VT

SF

RE

MH

Quesiti e punteggi ottenibili con SF-36

(da: G. Apolone, P. Mosconi, J.Ware jr, Questionario sullo stato di salute SF-36, Guerini e Associati, 1997)

Scale concettuali Sigle Quesiti Livelli

Attività fisica AF 10 21

Ruolo e salute fisica RF 4 5

Dolore Fisico DF 2 11

Salute in generale SG 5 21

Vitalità VT 4 21

Attività Sociali AS 2 9

Ruolo e stato emotivo RE 3 4

Salute mentale SM 5 26

Cambiamento in salute CS 1 5

SF-12 E’ la versione breve del questionario SF-36

ed è finalizzata a ricostruire i 2 indici sintetici (PCS- Physical Component Summary - Salute fisica e MCS- Mental Component Summary -Salute mentale) chepotevano essere calcolati nell’SF36 per sintetizzareulteriormente le 8 scale

i due indici sono in grado di spiegare l’80% dellavarianza spiegata dalle 8 scale insieme

Da 6 delle 8 scale sono state estratte 10 domandeche spiegavano il 90% della variabilità di PCS e diMCS

per calcolare gli indici in maniera + efficienteSono poi state aggiunte 2 domande, 1 per ciascuna

delle scale escluse

per un totale di 12 domande

Gli indici e SF-123a. Attività fisicamente impegnative

3b. Attività di moderato impegno fisico

3c. Sollevare e portare borse

3d. Salire qualche piano di scale

3e. Salire un piano di scale

3f. Piegarsi, inginocchiarsi o chinarsi

3g. Camminare un chilometro

3h. Camminare qualche centinaia di metri

3i. Camminare circa cento metri

3j. Fare il bagno o vestirsi da soli

4a. Ridurre il tempo

4b. Rendere meno

4c. Limitare alcuni tipi di lavoro

4d. Avere difficoltà

7. Intensità dolore fisico

8. Grado in cui il dolore limita il lavoro

1. Livello salute

11a. Più ammalato

11b. Salute come gli altri

11c. Salute in peggioramento

11d. Godo di ottima salute

Attività Fisica (PF)

Ruolo e salute Fisica (RP)

Dolore Fisico (BP)

Salute generale (GH)

PCSSalute fisica

La “norma” italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne)

Scale "Fisiche"

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Età

Punt

eggi

med

i

Attività Fisica

Ruolo e salute fisica

Dolore fisico

Salute in generale

Gli indici e SF-129a. Vivace e brillante

9e. Pieno di energia

9g. Sfinito

3i. Stanco

6. Grado limitazioni attività sociali per problemi di salute

10. Frequenza limitazioni attività socialiper problemi di salute

5a. Ridurre il tempo

5b. Rendere meno

5c. Calo concentrazione

9b. Molto agitato

9c. Giù di morale

9d. Calmo e sereno

9f. Scoraggiato e triste

9h. Felice

Vitalità (VT)

Attività sociali (SF)

Ruolo e stato emotivo (RE)

Salute mentale (MH)

MCSSalute mentale

La “norma” italiana delle dimensioni del SF-36 per classi età (donne)

Scale "Mentali"

0

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80

90

100

18-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 >75

Età

Punt

eggi

med

i

Vitalità

Attività sociali

Ruolo e stato emotivo

Salute mentale

La “norma” italiana per classi età (donne)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

PF RP BP GH VT SF RE MH

SCALES

SF

-36

ME

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SC

OR

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18-24 (2)

25-34 (9)

35-44 (17)

45-54 (27)

55-64 (52)

65-74 (26)

>75 (13)

Weighted average

Importanza della Standardizzazione

Soltanto la standardizzazione dicontenuto e punteggi rende possibile l’interpretazione delle scale dell’ SF-36

Vi sono almeno 2 buone ragioni peradeguarsi agli standard di contenuto epunteggio proposti per l’ SF-36è molto probabile che essi diano luogo a punteggi

che hanno lo stesso grado di affidabilità e divalidità di quelli riportati in letteratura

essi rendono POSSIBILI i CONFRONTI trarisultati di studi diversi, a beneficio di tutti coloroche adottano questi standard

Diagramma delle fasi di attribuzione dei punteggi

Registrazione dei dati (data input)

Ricodifica dei valori delle risposte fuori scalacome mancanti (missing)

Inversione dei punteggi e/o ricalibrazione deipunteggi di 10 quesiti

Ricodifica delle risposte mancanti, sostituite conla media (ove appropriato)

Calcolo dei punteggi grezzi delle scale

Trasformazione dei punteggi grezzi delle scale inuna scala da 1 a 100

Esecuzione manuale dei controlli dei punteggicalcolati automaticamente

Il progetto IQOLA(International Quality Of Life Assessment)

E’ un progetto nato con la finalità di tradurre eadattare culturalmente nel più ampio numero possibile di paesi l’ SF-36

Sono stati coinvolti nel 1991

Inghilterra, Francia, Germania, Olanda, Svezia, Giappone,Italia

in seguito

Australia, Belgio (versioni valdese e fiamminga), Canada(versioni inglese e franco-canadese), Spagna

sono attualmente in fase di traduzione ed adattamento

Argentina, Danimarca, Norvegia, USA (versione messicanae cinese), Colombia, Finlandia, Israele, Polonia, Portogallo,Romania, e Tanzania

Compiti dei gruppi IQOLA

Provvedere alla traduzione del questionarioseguendo una metodologia comune standardizzata

Coordinare alcuni studi pilotaper testare direttamente il il questionario ed

ottenere verifiche sulla applicabilità dello strumentonelle diverse realtà

Condurre studi sul campoed analizzarne i risultati per avere informazioni in

termini di validità psicometrica e clinica

Organizzare una raccolta dati ad hocper raccogliere dati da un campione rappresentativo

della popolazione del paese in oggetto (dati“normativi”)

CANCER

December 15, 2002 Volume 95 Number 12 pp 2500-2507

Sca le

Expec ted p rofile (115) Primar y ( 72 )

PF R P BP GH VT SF R E MH

0

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Sca le

Expec ted p rofile (115) Sur gery (18 ) Preopera tiv e C T (8 ) Follow U p ( 35)

PF R P BP GH VT SF R E MH

0

10

20

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40

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70

80

90

100

Sca le

Expec ted p rofile (115) Progress ion/r ec urr ence (43)

PF R P BP GH VT SF R E MH

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sca le

Expec ted p rofile (115) Pos toper ative CT (32) Palliative CT (8 ) Follow U p ( 3)

PF R P BP GH VT SF R E MH

0

10

20

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40

50

60

70

80

90

100

Postoperative CT (11)

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RP - Role PhysicalAge (years)

Primary Progression/recurrence

Ov arian

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1

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20 30 40 50 60 70 80

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SF - Social FunctioningAge (y ears )

Primar y Progress ion/r ec urr ence

Ov arian

010203040506070

8090

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Endometrial

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MH - Mental HealthAge (y ears )

Primar y Progress ion/r ec urr ence

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10

Conclusioni

Cosa ci interessa?Valutazione “multidimensionale”

QOL, HR-QOL, Health Status?

Cosa utilizzare?Strumenti “generici”

rischio: bassa sensibilità vantaggio: grande comparabilità

Strumenti “specifici”

rischio: “ghettizzazione” vantaggio: precisione

Strumenti standardizzati e validati

QOL ed Health Status:sono la stessa cosa?

Secondo una recente meta-analisi nellaprospettiva del paziente NOQuando i pazienti stimano QOL

danno più importanza alla salute mentale chealla funzionalità fisica

Invece per la stima dello “Health Status”

diviene più importante la funzionalità fisicadella salute mentale

Ed il “Social Functioning”?

Non sembra avere un impatto rilevante sunessuno dei due concetti Smith, Avis, Assmann, Distinguishing betwen quality of life and

health status in quality of life research: A meta-analysis,Quality of Life Research, 8: 447-59, 1999