S INGUINALE SIPAS OPERATIVE BASSINI DHE SHOULDICE...Nga praktika jonë kirukgjikale, herniet...

UNIVERSITETI I TIRANËS “NËNË TEREZA” FAKULTETI I MJEKËSISË

TRAJTIMET KIRURGJIKE TË HERNISË INGUINALE SIPAS METODËS OPERATIVE BASSINI DHE

SHOULDICE

VLERSIM KRAHASUES I REZULTATEVE

PUNIM DOKTORATURE

Mentor: Kandidati:

Prof.Dr. Edmond Çeliku Dr.Adnan Vrajnko Mr.sci

Tiranë, 2012

Trajtimet kirurgjike të hernisë inguinale sipas metodës operative Bassini dhe Shouldice

[1]

DISERTACION

I

PARAQITUR NGA

Dr.ADNAN VRAJNKO Mr.sci

PËR MARRJEN E GRADËS SHKENCORE

D O K T O R

SPECIALITETI: KIRURG PËRGJITHËSHME

TEMA: TRAJTIMET KIRURGJIKE TË HERNISË INGUINALE SIPAS

METODËS OPERATIVE BASSINI DHE SHOULDICE

MBROHET MË DATË: / 2012 PARA JURISË

1. KRYETAR

2. ANËTAR (OPONENT)

3. ANËTAR (OPONENT)

4. ANËTAR

5. ANËTAR


[2]

Me këtë rast shpreh faleminderimin tim të gjithë atyre, të cilët me përkrahjen e tyre më

motivuan në këtë nismë për mbrojtjen e disertacionit, sinjë kontribut në laminë kirurgjikale.

Falemnderim të veçantë i kushtoj mentorit tim Prof.Dr.Edmond Çeliku , kryeshefin e

departamentit të kirurgjisë, i cili me përkushtim të madh më ndihmoi në mënyrë

profesinonale mjeksore.

Po ashtu e falemnderoj Prof.Dr.Nikollaq Kaçani , i cili më dha udhëzime profesionale,

shkencore për punimin e disertacionit.

Falemnderim të veçantë i përcjell Prof.Dr.Medi Agolit , për udhëzimet praktike shkencore

dhe profesionale.

Njëkohësisht falemnderim të veçantë ua kushtoj dekanit Prof.Dr.Bajram Hysa , zv.dekanit

Prof.Dr.Xheladin Draçini , Raimonda Yllin që na mundësuan në këtë nismë, për mbrojtjen e

disertacionit.

Po ashtu një falemnderim ua kushtoj stafit të departamentit të kirurgjisë dhe në mënyrë të

veçantë Besa Isufaj për ndihmat administrative dhe për pritjen e ngrohtë, të personelit të

Q.S.U ―Nënë Tereza‖- Tiranë.

Falemnderim të veçantë kam edhe për punonjësit e spitalit të përgjithshëm: ―Ferid Murad‖

të Gostivarit, si dhe kolegët me personelin e repartit kirurgik dhe shërbimit antestezisë dhe

reanimacionit-Gostivar R.M.

Falemnderim të posaçëm ua kushtoj kolegëve: Prof.Dr.Dragoljub Mlladenoviç,

Mr.sci.Gafur Memeti, Mr.sci.Hasim Havziu , Dr.Selman Selmani për kontributin kolegial në

këtë punim.

Falemnderim për Prof.Rasim Gashi , si lektor i punimit dhe Arian Zyberi si redaktor i

punimit.

Mësuesve të mi,

Prindërve Mynyre dhe Musa

Bashkëshortes Mersida

Femijëve Elif dhe Ersin


[3]

PARATHËNIE

Herniet inguinale paraqesin një dukuri të shpeshtë patologjike në herniologjinë dhe

kirurgjinë abdominale. Definohet si protruzion i organeve peritoniale, jashtë hapsirës

peritonial. Herniet inguinale janë defekte ti lindura ose të fituara.

Etiopatogeneza e sëmundjes herniale ende nuk është e qartë. Ngarkesa fizike dhe ritja e

presionit intra abdominal, prishja e mekanizmave mbrojtës fiziologjike, ndryshimi anatomo-

fiziologjik dhe fiziko-mekanike dhe dispozicioni i pavarshëm anatomike janë shkaqet e

paraqitjes të hernieve inguinale.

Njëkohësisht kjo dukuri tërhjek pas vedit një mori problemesh anatomike, fiziologjike dhe

estetike. Kjo e bën arsyeshmërinë e trajtimit kirurgjikal. Shërimi i vetëm i drejtë i hernieve

inguinale si dhe i të gjitha llojeve tjera të hernieve është shërimi kirurgjik.

Nga praktika jonë kirukgjikale, herniet inguinale përfshinë 25 % nga të gjitha intervenimet

kirurgikale abdominale të populatës. Operimi i suksesshëm i hernies inguinale e këthen

pacientin në aftësi për punë dhe kështu i sjell ndihmë të madhe si pacientit ashtu edhe mbarë

shoqërisë.

Në trajtimet aktuale kirurgjikale, herniet inguinale paraqitet një kaos, ku të gjisë dinë çdo

gjë, ndrsa humbës në këtë katrahurë vuan pacienti. Në këtë drejtim edhe më tutje, mbetet si

metodë operative më e mirë ajo për të cilën përcaktohet vetë kirurgu. Por, theksoj se, pas

këtyre të dhënave, ende ka hapsirë dhe pyetje për hulumtimet e më tutjeshme, duke u

mbështetur në zvillimet teknike më të sofistikuara që mund t’i ofrojë zbulimi shkencor në të

ardhmen e cila do të mundësojë që gjeneratat e ardhëshme të sjelin të dhëna më të reja dhe

më praktike dhe aplikative.


[4]

PËRMBAJTJA

I.HYRJE .................................................................................................................................................. 6

1.1. ZHVILLIMI HISTORIK I KIRURGJISË SË HERNIEVE INGUINALE ...................................... 8

1.2. ANATOMIA E KANALIT INGUINAL ................................................................................... 17

1.2.1.KANALI INGUINAL ......................................................................................................... 17

1.3. APONEUROZA DHE FASCIA TRANSVERZALE ................................................................ 21

1.3.1.FASCIA TRANSVERZALE ............................................................................................... 21

1.3.2.ANATOMIA KIRURGJIKE E REGJIONIT INGUINAL .................................................. 23

1.3.3.FUNIKULUS SPERMATIKUS .......................................................................................... 25

1.3.4.LIGAMENTI PECTINEAL APO E COOPER-IT ............................................................. 29

1.3.5.INERVIMI VASKULAR DHE NERVOR I HAPËSIRAVE PREPERITONEALE DHE

RETROPERITONEALE .............................................................................................................. 30

1.4.BOTKUPTIMET BASHKËKOHORE PËR FORMIMIN E HERNIEVE INGUINALE .......... 34

1.5.FIZIOLOGJIA E HERNIEVE INGUINALE ............................................................................. 36

1.5.1.MEKANIZMI VALVULAR ............................................................................................... 37

1.5.2.MEKANIZMI I MBYLLJES ............................................................................................... 38

1.6.KONCEPTI I PËRGJITHSHËM I HERNIEVE INGUINALE .............................................. 40

1.7.KLASIFIKIMI I HERNIEVE INGUINALE .......................................................................... 43

1.8.PASQYRA KLINIKE ............................................................................................................. 47

1.8.1DIAGNOZA DHE DIAGNOZA DIFERENCIALE E HERNIEVE INGUINALE ............. 49

1.9.TRAJTIMI I HERNIEVE INGUINALE ................................................................................ 51

1.10.ASPEKTI SOCIO-EKONOMIK I HERNIEVE INGUINALE ............................................ 51

1.11.PROGNOZA ................................................................................................................................. 53

II.QËLLIMI I PUNIMIT ...................................................................................................................... 54

III.MATERIALET DHE METODAT .................................................................................................. 55

3.1.PËRGADITJA PARAOPERATIVE E PACIENTIT .............................................................. 56

3.3.1.TEKNIKA OPERATIVE BASSINI .................................................................................... 57


[5]

3.3.2.TEKNIKA OPERATIVE SHOULLDICE ........................................................................... 59

3.3.3.TEKNIKA OPERATIVE ..................................................................................................... 64

3.4.ANALIZAT STATISTIKORE E TË DHËNAVE .......................................................................... 67

IV.REZULTATET ................................................................................................................................ 68

V.DISKUTIMI ...................................................................................................................................... 90

VI.KONKLUZION ............................................................................................................................... 98

VII.REKOMANDIMET ..................................................................................................................... 100

BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................ 101


[6]

I. HYRJE

Herniae inguinale është protruzion i organeve abdominale jashtë hapsirës peritoneale. Është

defekt i lindur ose i fituar. Fjala hernia rrjedh nga fjala greke hernios që d.m.th. fryerje në

inguinum.

Riparimi i hernies inguinale është operacion më i shpeshtë te popullata mashkullore.

Incidencë e hernies inguinale paraqet rreth 10% të populatës, me mbi 45% incidencës te

popullata mashkullore me vjetersi nga 60-65 vjeç (90).

Metoda operative duhet te jetë e sigurtë për pacientin, njëkohësisht shpenzimet financiare për

shërim të jenë minimale. {40,63}

Pikëpamjet moderne për operacionet e hernieve inguinale, janë të bazuara në mendimin e

Iliesit per egzistimin e specializimit mbi zgjedhjen e hernieve të murit abdominal të

përparmë, me qellim që të arrihen rezultate më të mira në sherim. {48}

Në vitin 1977 revista angleze për medicinë në hyrje paralajmëron se para operacioneve të

hernieve inguinale recidive (perseritjet) : tek herniet indirekte janë 5 deri në 10%, te herniet

direkte, 15 deri 20% dhe te herniet recidivuese 30%. {33}

Formimi i enteve të specializuara ku në rend të parë bëhen reparimet e hernieve në regjionin

inguinal në SHBA në mase të madhe e zvogëlun përqindjen e lajmërimit të recidave pas

operacionit të hernies inguinale.


[7]

Kriteriumi kryesor për shërim të suksshëm të hernies inguinale është përqindja e paraqitjes së

recidivit, ku duhet të merret parasysh se edhe në entet e larta të specializuara lejueshmëria e

paraqitjes së recidivave është 1%. {49}

Numer i madh i teknikave operative, me suksese te ndryshme të shërimit të hernieve

inguinale synojnë përdorimin e metodës- metodave, që do të japim:

Perqindje minimale të recidivave

Hospitalizim të shkurtë

Komplikime minimale të brendshme postoperative


[8]

1.1. ZHVILLIMI HISTORIK I KIRURGJISË SË HERNIEVE INGUINALE

Shikuar historikisht zhvillimi i kirurgjisë së hernieve inguinale deri në ditën e sodit, ka

kaluar nëpër shumë etapa dhe faza të zhvillimit të saj. Sipas shumicës së autorëve, historia e

zhvillimit të kirurgjisë së hernieve, është edhe histori e vet kirurgjisë (75). Zhvillimi i

kirurgjisë së hernieve inguinale mund të ndahet në disa periudha:

- Periudha e vjetër (që nga para erës së re deri në shekullin e pesëmbëdhjetë)

- Periudha e filleve të herniologjisë (nga shekulli XV deri në shekullin XVII)

- Periudha anatomike (prej shekullit XVII deri në shekullin XIX)

- Periudha e hernioplastikës tenzionuese (nga shekulli XIX deri në mesin e shekullit

XX)

- Si dhe periudha e rekonstruksionit jotenzionues (e cila zgjat edhe sot) (51)

Gjatë këtyre periudhave, janë zhvilluar principet themelore të lidhura me

rekonstruksionin e defekteve të hernieve, të cilat janë teknika operative antiseptike dhe

aseptike, ligatura e lartë e qeskës herniale, mbyllja e unazës së brendshme inguinale,

rekonstruksioni i murit të pasmë inguinal dhe mesh-hernioplastika jotenzionuese.

Zhvillimit historik të trajtimit të hernieve inguinale janë dedikuar një numër i punimeve

profesionale, të cilat janë të fokusuara në zhvillimin evolutiv të trajtimit kirurgjik dhe në

vendosjen e principeve themelore të trajtimit kirurgjik të defektit hernial (75,12).

Fjala hernie rrjedh nga fjala greke hernies, e cila do të thotë fryrje në inguinum. Fryrjet e tilla

janë vërejtur edhe në stateut e grekëve të lashtë (80). Të dhënat e shkruara mbi herniet

datojnë që para erës së re. Kështu psh. në papiruset egjiptiane (nga përafërsisht 1552 p.e.s.)

janë gjetur detaje mbi herniet , në mumien e faraonit Merneptah (vit. 1224-1214 p.e.s.)


[9]

është gjetur një plagë në inguinum, si shenjë e intervenimit kirurgjik në hernien inguinale,

pastaj në mumien e Ramzesit V (vit.1156-1151 p.e.s.) gjendet padyshim një gjurmë e qeskës

herniale në inguinum. Në atë periudhë kohore herniet kryesisht janë shëruar përmes aplikimit

të rripave të fortë të cilat janë shtrënguar në vendin ku është paraqitur hernia. Aulus

Cornelius Celsus (rreth vitit 50) në Romë aplikoi mjekësinë Greke dhe atë të Aleksandrisë

duke përdorur shtrëngueset për hernie, kurse kirurgjinë e aplikonte vetëm në gjendjen e

dhimbjeve të forta, te personat e rinj dhe te tumefaksionet e vogla ku simptomet ishin pasojë

e strangulacionit dhe plaga lihej e hapur që të granulojë (80,32). Galeni (vit. 200), jep

mendimin e tij që herniet shkaktohen si pasojë e rupturës së peritoneumit me përhapje nën

fascie dhe muskuj (80). Më vonë, Paul Aegina (vit. 700), propozon ligimin e qeses herniale

dhe funikulusit me amputimin e testisit (79).

Mesjeta në histori paraqet periudhën e stagnimit të dijes, si dhe të qëndrimit në errësirë të

kirurgjisë dhe e gjithë kjo periudhë cilësohet si një periudhë e mosdijes. Gjatë kësaj periudhe

Albucasis (1013-1106) përshkruan largimin e testisit gjatë operimit të hernies në inguinum

(51). Guy de Chauliac vit. 1363 në librin e tij ―Hirurgia Magna‖ për herë të parë bën

dallimin mes hernies inguinale dhe femorale dhe bën përshkrimin e reduktimit të hernies së

inkarceruar duke bërë manovra në pozitën Trendelenberg-ut (80).

Gjatë periudhës së Renesancës fillon grumbullimi i dijes së limituar mbi herniet. Kirurgjia

gjendej në një nivel primitiv dhe aplikohej kryesisht me qëllim të shpëtimit të jetës. Në këtë

periudhë vendosen themelet e herniologjisë. Antonio Benivieni (vit. 1440- 1502) themeluesi

i anatomisë patologjike me kujdes mban shënime klinike, përcjelljen e gjendjes së pacientëve

dhe bën autopsinë. Shënimet e tij për llojet e hernieve në vitin 1507, janë të publikuara nën


[10]

titullin ―Shkaktarët e fshehtë të sëmundjes‖. Ambroise Pare’ jep një përshkrim detaj të

operacionit të hernieve dhe shpjegon se si të kryhet reduktimi i përbërjes së hernies dhe

qepjen e peritoneumit duke përdorur ligatura të arta, penj dhe nyje (74). Po ashtu, bën

përshkrimin e teknikave, instrumenteve dhe shtrëngesave të ndryshme në tretmanin e

hernieve. Franco Pierre vit. 1556, aplikon disektorin me formë sharre i cili mundëson

prerjen e sigurt të unazës herniale pa rrezik për dëmtimin e zorrëve. Pastaj, sugjeron mbylljen

e defektit hernial pas reduktimit të përmbajtjes herniale me anë të penjve të linit (80,32).

Kapar Stronmayr 1559, publikoi librin ―Practica copiosa‖ dhe për herë të parë bën

dallimin në mes të hernieve direkte dhe indirekte, si dhe sanksionoi largimin e testisit gjatë

operacionit të hernieve indirekte (32). Duke iu falënderuar autopsive të shumta dhe

diseksioneve anatomike, shumë shpejt u përfitua dhe grumbullua njohuria mbi herniet

inguinale. Heister vit. 1724, bën përshkrimin dhe dallimin në mes të hernieve direkte dhe

indirekte. Percival Pott vit.1757, përshkruan proceset patofiziologjike gjatë strangullacionit

dhe propozon tretman kirurgjik. John Hunter vit.1790, njofton mbi natyrën kongjenitale tek

disa hernie indirekte, ndërsa Scarpa vit.1814, përshkruan herniet rrëshqitëse ―hernia en

glissade‖ (51).

Me fillimin e shekullit XIX, u kompletuan njohuritë anatomike për kanalin inguinal, dhe për

këtë me punën e tyre profesionale veçanërisht kontribuan Pott, Richter, Camper, Scarpa,

Morton dhe të tjerë (80). Gimbernat vit.1793 përshkruan ligamentin e lakuar dhe thekson

rëndësinë e pjesës mediave në krijimin e strangulacioneve tek hernitë femorale dhe

mundësinë e gjakderdhjes gjatë prerjes së ligamentit inguinal. Cooper vit.1804 definoi

fascien transversale, duke e përshkruar si një fletë të hollë, të ndarë nga peritoneumi, e cila


[11]

paraqet barrierën kryesore për krijimin e hernieve (27,28). Hesselbach vit. 1814, përshkruan

trekëndëshin inguinal dhe traktin iliopubik, ndërsa Cloquet vit.1817 përshkruan procesusin

vaginalis dhe përvojat e tij lidhur me mbylljen e tij.

Përparimi i mëtejmë i kirurgjisë së hernieve arrihët me aplikimin e anestezionit në vitin 1834.

Kundër veprimeve të dëmshme të infeksionit u luftua duke i lënë plagët e hapura, që të

mbyllen per secundam, duke kontribuar kështu në shkallën më të ulët të recidivizmit.

Erichsen vit.1888, angazhohet që në tretmanin e hernieve të inkarceruara me strangulimin

e zorrës së hollët të gangrenizuar, patjetër të kryhet resekcioni i zorrës me anastomozë

primare, që më vonë gjen përkrahjen praktike nga ana e Frankut në vitin 1893. Sepsa

megjithatë ngel edhe më tutje si pengesa kryesore në zhvillimin e kirurgjisë së hernieve.

Kontribuimi më i madh në kirurgjinë së hernieve u realizua me aplikimin e veprimeve

antiseptike të Listerit në vitin 1870, si dhe me inkuadrimin e dorezave kirurgjike nga ana e

Halstedit në vitin 1896, kurse në veçanti me veprimet aseptike të Mickulitzit në kirurgji në

vitin 1904 (32). Gjithë kjo mundësoi fillimin e zhvillimit modern të kirurgjisë së hernieve.

Czerny në Gjermani në vitin 1876, përshkruan teknikën e largimit të qeses herniale nëpër

unazën e jashtme inguinale, ekscidimin e qeses herniale, lidhjen e saj dhe kthimin nëpër

unazën e brendshme inguinale. Të gjitha teknikat e deriatëhershme realizoheshin përmes

unazës së jashtme inguinale.

Lucas – Shampionie’re në vitin 1881, i pari bën hapjen e aponeurozës së musculus obliquus

lateralis abdominalis, hap kanalin inguinal dhe realizon përputhjen e tavanit gjatë procedurës.

Macewen në vitin 1886, realizon operacionin përmes unazës së jashtme të dilatuar,

mbështjell qeskën herniale dhe e fikson përrreth unazës së brendshme inguinale dhe


[12]

funiculusit si dhe bën qepjen e thellë në mbylljen e kanalit inguinal. Në vitin 1871 Marcy, fut

tre principe moderne të kirurgjisë inguinale dhe atë: punën aseptike/antiseptike, ligaturën e

lartë të qeskës herniale dhe mbylljen e unazës së brendshme inguinale.

Eduardo Bassini, në vitin 1887 publikoi punimin e tij në fushën e shërimit kirurgjik të

hernieve inguinale në takimin e Shoqatës Italiane të Kirurgëve në Gjenovë dhe diç më vonë

në Padovë në tubimin e Asociacionit Mjekësor të Italisë (10). Gjatë punës së tij, Bassini

provoi shumë metoda të shërimit kirurgjik dhe në fund erdhi në përfundimin që në vend të

obliterimit të kanalit inguinal me suturim të thellë rreth unazës së brendshme, të kryhet

rekonstruimi fiziologjik i kanalit pas hapjes së murit të përparmë dhe të pasëm të kanalit

inguinal. Suturimi, gjegjësisht mbyllja realizohej në ―tri shtresa‖, dhe kjo nënkuptonte

suturimin e fascies transversale, më pas tetivës së përbashkët të muskulit transversal dhe të

musculus obliqus internus, si dhe në pjesën mediale të vagjinës së përparme të rectusit për

ligamentin inguinal dhe mbylljen e aponeurozës së përparme të musculus abdominalis

obliquus externus. Ndër të parët prezenton serinë e madhe të pacientëve të punuar me këtë

metodë, me realizimin e kujdesshëm të follow-upit si dhe me shkallën më të mirë të pubikuar

të mortalitetit dhe infeksionit (10,7,9,8,11). Duke iu falënderuar punës së tij të palodhshme,

me të drejtë bëhet kreatori i kirurgjisë moderne të hernieve inguinale (11). Në të njëjtën kohë,

Williams S. Halsted publikon teknikën e tij operative të zgjidhjes kirurgjike të hernieve

inguinale, e cila gjasonte në masë të madhe me procedurat e Bassinit. Gjatë rekonstruksionit

të Halsted funiculusi ngel mbi aponeurozën e musculus externus. Bassini dhe Helstad

vendosën principin e katërt të hernioraphisë inguinale, e që paraqet rekonstruksionin e murit

të pasëm inguinal. Bull dhe Coley, suturuan musculus obliquus internus dhe aponeurozën

përmes funiculus spermaticus. Këtë teknikë më vonë e përvetësoi Ferguson dhe rekomandon


[13]

që dyshemeja e kanalit inguinal të mos hapet dhe që funiculus spermaticus të lihet i paprekur,

në mënyrë që të prevenohet atrofia testikulare eventuale. Brenner në vitin 1898, bën

përshkrimin e teknikës së përforcimit duke bërë suturimin e kremastarit gjatë krijimit të

hernioplastikës.

Ngjarja e ardhshme e rëndësishme në historinë kirurgjinë e hernieve inguinale është

përdorimi i ligamentit iliopektin (Ligamenti i Cooperit, lig.pubicum superior) në përforcimin

e pjesës mediale të murit të hernies së rekonstruktuuar. Ky ligament për herë të parë u përdor

nga ana e Georg Lotheisser në vitin 1898, kur zbuloi tek pacienti me hernie recidive,

ligamentin e dëmtuar inguinal. Ligamenti i ardhshëm, trakti iliopubik është po ashtu i

rëndësishëm në kuptimin e kirurgjisë së hernieve inguinale. Me zhvillimin e mëtejmë Lytle

në vitin 1945, konstaton ―shutter mechanism‖, mekanizmin e mbylljes tek unaza e thellë

inguinale dhe mënyrën e rekonstruksionit në nivelin e fascies transversalis (46). Në vitin

1956 Fruchaud solli konceptin e vrimës miopektinale. Anson me bashkpunërtorë në vitin

1960 jep diseksionin klasik dhe vlerësimin e shtresës muskulo-aponeurotike. Me arritjet e

përmendura u mundësua kuptimi i plotë i anatomisë së hernieve inguinale.

Procedura e Bassinit u bë një teknikë gjerësisht e pranuar, kurse zhvillimi i mëtejmë i

njohurive te reja kanë mundësuar krijimin e një numri të modifikimeve dhe drejtimeve të

ndryshme. Andrews në vitin 1895 sugjeroi përputhjen e aponeurozës së musc.abdominalis

oliquus externus para funiculusit. Rekonstruksioni i Shouldice rrjedh drejtpërdrejtë nga

principet e rekonstruksionit të fascies transversale të Marcyit, Bassinit dhe Halstedit. Kjo

teknikë e hernioplastikës, e promovuar nga ana e Shouldice gjatë 1960 bëhet teknikë

gjerësisht e përhapur, e cila mund të realizohet edhe nën anestezion lokal. Gjitha teknikat e


[14]

përmendura deri tani janë në të vërtetë janë metoda tenzionale në zgjidhjen kirurgjike të

hernieve inguinale. Që të zgjidhet problemi i ―tenzionit‖, i cili është përgjegjëse për shfaqjen

e dhimbjes dhe recidivit, janë propozuar veprime të ndryshme. Kështu Wölfler propozon

realizimin e incizonit relaksues në vaginën e përparme të rectusit. Berger, pas incizonit të

bërë në vagjinën e përparme të rectusit suturoi fllapin lateral për ligamentin e Poupartit (14).

Halsted në vitin 1903, përvetësoi teknikën e Andreësit të përputhjes dhe e kombinoi me

teknikën Wölfler – Begerovit të incizonit relaksues të fllapit rektal, duke e emëruar këtë

teknikë si procedura Halstad 2. Po ashtu, McVay dhe Anson në vitin 1940, angazhohen për

aplikimin e incizonit relaksues.

Alternativë tjetër për zgjidhjen e problemeve te hermioplastikat tenzionuese është bërë duke

aplikuar materialin e huaj artificial për rekonstruksionin e defektit. Marcy ka qenë kirurgu i

parë i cili në vitin 1887 ka përdorur tetivë të shtazëve,duke sugjeruar tetivë të kengurit.

Gjithashtu,ai ka eksperimentuar edhe me tetivat e shtazëve tjera nga lopa, balena dhe dreni

etj. Mc Arthur në vitin 1901 bëri mbylljen e defektit hernial me aponeurozën e muskulit të

tërthortë të jashtëm. Për shkak të insuficiencës së mundshme Kirschner përdor graftin nga

fascia lata të kofshës. Gjatë 1930ve dhe 1940ve pasuan variacione të ndryshme të protezave

natyrale organike. Fasciet homologe dhe heterologe pas një kohe të caktuar ju nënshtrohen

degjenerimit të plotë fagocitar. Mair përdori shiritat nga lëkura si material për

rekonstruksionin e defekteve. Mirëpo, shumë shpejtë kjo teknikë u largua përshkak të

problemeve perzistente me konponente të epidermës të cilat rezultuan me zhvillimin e

cistave, yndyrës dhe qimeve. Përveç të përmendurave, u përdorën edhe materiale prej metali

sikurse filigrami i argjentë, pllaka nga tantali, pastaj telat të çelikut rezistente në ndryshk,

legurat e kobaltit etj. Zbulimi i polimerive sintetike nga ana e Carothers-it në vitin 1935


[15]

shtyu Melick-un në aplikimin e najlonit (poliamid) në rekonstukcionin e defekteve të

hernieve. Përshkak të biopranimit të mirë najloni ka mbetë material i popullarizuar deri më

sot. Pason periudha tjetër e cila karakterizohet me hulumtimin e materialeve të mira

proteinike gjegjësisht ―ideale‖ e cila do të ishte univerzalisht e pranushme.

Poliesteri polimer i etilen-glicerolit është zhvilluar në vitin 1939 dhe ky material është i

njohur si Dacron-mesh ose Mersilen. Ai mbeti në aplikim të gjërë klinik edhe pse aplikimi i

tij ngel pasë në krahasim me polipropilenin të cilin e karakterizon adaptabiliteti i mirë,

lakushmëria, toleranca indore dhe rezistenca ndaj infeksioneve. Meshin polipropilenik i pari e

aplikoi Usher duke e publikuar në fillim si punime eksperimentale më vonë edhe punime

publike lidhur me aplikimin e polipropilenit nga viti 1959 deri 1963. Tashmë rezultatet e para

me polipropilen ishin të mira, ndërsa produktet e këtij materiali në përdorim klinik u

paraqitën me emrin Marlex, Prolene surgjipromesh etj (99). Propilenin e karakterizon

reagim i shprehur inflamator dhe si pasojë i këtij vitaliteti te mirë, që do të thotë formimi i

indit të fortë lidhor. Përshkak të kësaj preferohet që propilen mos të bie në kontakt të

drejtpërdrejt me zorrët përshkak të komplikimeve të mundshme të rënda nga formacionet

adhezive. Materiali sintetik i rradhës i popullarizuar ishte politetrafluoroetilen të cilin e zbuloi

Plunkett në vitin 1938. Qasja në materialet sintetike protetike si dhe aplikimi i tyre klinik në

rekonstruksionin e defekteve kimike kane mundësuar në zhvillimin e hernioplastikës

jotenzionuese pa nevojën për incizione relaksuese. Linchtenstein-i ndër të parët popullarizoi

hernioplastikën jotenzionuese me materialin protetik duke treguar rezultate të mira në

aspektin e morbiditetit dhe recidivëve. Principi i pestë në hernioplastikën moderne, aplikimi i

hernioplastikës jotenzionuese e themeloi Linchtenstein-i dhe teknika e tij shumë shpejt u bë

posaçërisht e popullarizuar dhe e përhapur.


[16]

Koncepti i dytë në formimin e hernioplastikës jotenzionuese eshtë rekunstrukcioni i

defekteve të mëdhaja herniale me meshin e pasuturuar. Koncept të cilin e vendosën Stoppa

dhe bashkëpuntorët të cilët përshkruan aplikimin e protezës daktronike të vendosur në

hapsirën preperitoneale te hernia gjigante inguinoskuitale nëpërmes incizonit të mesëm të

poshtëm në vitin 1975. Në këtë mënyrë arihet disekacion i sigurtë dhe i mirë në hapsirën

preperitoneale nëpër hapsirën Retzis-it dhe Bogros-it duke siguruar kështu ekspozicion të

shkëlqyeshëm të vrimës miopektineale si dhe mundësi të rekonstruksionit të më shumë

defekteve herniale nëqoftë se janë të pranishme. Duke përdorur këtë metodë Stoppa dhe

Warlaumont publikojnë rezultate shumë të mira dhe shkallë të recidivave të hernieve

inguinosakrale gjigante në 1,4%. Në punimet e tij të mëvonshëm në vitin 1989 Stoppa jep

akcent në aplikimin e protezave poliestenike në rekonstruksionin e hernieve të mëdhaja dhe

recidivuese duke theksuar kështu karakteristikat e mira të kësaj lloj proteze. Në vitin 1968

Irving Lichtensteini jetëson konceptin e teknikës plug në riparimin e hernieve inguinale me

aplikimin e materialit protetik urolanog në formë të cilindrave ose cigaretave, dhe si të tillë

vendoset në defektin hernial (femoral ose recidive inguinale ). Pas aplikimit pason fiksimi i

protezës në skajin e defektit gjegjësisht indin e vragës në qoftë se bëhet fjalë për recidivë. Ne

vitin 1987 Bendavid përdor protezën e Marleksit në formë të ombrellës të cilën e ka

vendosur preperitonealisht nëpër vrimën femorale në kuadër të trajtimint të hernieve

femorale. Rudkow dhe Robbins në vitin 1989 gjithashtu aplikojnë protezën e përpunuar me

dorë në formë të ombrellës për ( teknikën plug ) në trajtimin e hernieve inguinale (86).


[17]

1.2. ANATOMIA E KANALIT INGUINAL

1.2.1.KANALI INGUINAL

Kanali inguinal paraqet nje strukturë te pjerët cilindrike me gjatësi mesatare prej 4 cm e cila

fillon prej unazës inguinale të brendshme dhe vazhdon pjerrtas, inferomedialisht deri te unaza

inguinale superficiale e jashtme. Lokalizohet 2 deri 4 cm mbi ligamentin inguinal dhe

nëpermjet të njejtit kalon funikulus spermatikus te gjinia mashkullore dhe ligamentum

rrotundum te gjinia femrore. Ne fig. nr 1 është dhënë prerja e structurës së kanalit inguinal

dhe unazës inguinale të brendshme.

Fig. nr.l: anatomia canalis inguinalis


[18]

Kanali inguinal është i rethuar poshtë me ligamentin inguinal te Poupart-it dhe nga ana

mediale pjesërisht me ligamentin lakunar te Gimbernat-it. Muri i perparmë është i përbërë

nga aponeuroza e jashtme e muskulit abdominal të tërthortë, ndërsa kufiri lateral dhe të

sipërm e përbëjnë bashkarisht fijet fibrotike të muskulit të brendshëm të tërthortë dhe harkut

aponeurotik të muskulit abdominal transversal. Muri i pasëm ose dyshemeja e kanalit

inguinal paraqet fascien transverzale dhe ajo në 75% të rasteve është e rrethuar me fijet

aponeurotike të muskulit transversal. Te femijët kanali inguinal është i shkurtë, me gjatësi

rreth 1 deri 1,5 cm ashtu që unazat e brendshme të jashtme praktikisht janë të lokalizuara

njëra mbi tjetrën.

Unaza e thelle apo e brendshme inguinale - Paraqet një vrimë në pjesën e sipërme laterale

të fascies transverzale, në vendin e fillimit të kanalit inguinal dhe lokalizohet lateralisht nga

ligamenti lateral,duplikatur mbi enët epigastrike në regjionin e fosa peritoneale lateral. Sipas

pershkrimeve anatomike konvencionale, cirkumferenca është rreth 2 cm. Duke shikuar nga

ana e brendshme në rrethana normale jep përshtypje si strukturë krejtsisht e mbyllur. Pjesën

mediale të unazes e përbëjnë enët epigastrike.

Te pacientët e gjinisë mashkullore eneët vaskulare testikulare bashkë me duktus deferens

dhe degën gjenitale të nervit gjenito femoral kalojnë nepër këtë unazë dhe hynë në kanalin

inguinal. Unaza inguinale e brendshme shkaktohet me migracionin e testiseve gjate

descendus-it te vete fiziologjik prej pozicionit intraabdominal ne skrotum. Gjatë maturimit

fetal normal testiset terheqin në forme te hinkes skajin e rrudhët të fascies transverzale në

reonin e unazës inguinale te brendshme nën këndin e pjerrët inferomedial. Gjatë kësaj

terheqjeje shtresa fasciale nga ana mediale mbetet e varur dhe ashtu formohet një lak ose


[19]

trashje e fascies transverzale, e cila e forcon mjaft aspektin medial të unazës inguinale të

brendshme (35). Kjo trashje e fascies transverzale në regjionin e unazës inguinale të

brendshme regjistrohet si hobe e fascies transverzale.

Ky sling ( hobe) e ka ekstenzionin e vet të siperm dhe të poshtem e cila paraqet kruren e

siperme dhe te poshtme , regullimi anatomik i te cilit luan rol kyç në mekanizmin valvular

dhe sfincterik te unazës inguinale te brendshme. Kur fijet muskulare te muskulit abdominal

transversal kontrahoen gjatë ndonje përpjekje , fascia transverzale ngrehet duke e shtyrë ashtu

unazen inguinale të brendshme lateralisht dhe kranialisht nen forcen muskulare te muskujve

të brendshme të tërthortë . Kjo shtyerje sjell deri ne afrimin e krurës se sipërme dhe të

poshtme dhe me te deri në mbylljen e unazës së brendshme (24,64,92). Ky mekanizem

valvular i perkshkruar nga ana e shumë autorëve ka rëndësi të madhe në prevencën e hernieve

inguinale indirekte.

Unaza inguinale e thelle nga ana e poshtme mediale është e perforcuar me një trashje te

fascies transverzale ku kalojnë enët e poshtme epigastrike dhe ligamenti interfoveolar i

Hesselbach-ut. Gjithashtu tetiva e perbashket ose tendo conjuctivus bashke me ligamentin

lakunar kontribuon këtij përforcimi duke ia shmangur pengesen kryesore per depertimin e

organeve abdominale nëpër këtë pjesë te pasme të kanalit inguinal. Harku aponeurotik prej

tetives se përbashket e cila e përbën kufirin e sipërm të unazës inguinale të brendshme , është

e përbere prej fijeve te brendshme të terthortë dhe muskulit abdominal transversal. Ai shtrihet

përpara dhe medialisht dhe ashtu formon hark gjatë insercionit për tuberkulum pubikum dhe

ramus superior osis pubis. Roli i këtij harku aponeurotik të muskulit abdominal transverzal

është në sistemin fiziologjik të cilsuar si ―shutter mechanism ― dhe ndihmon në prevencën e


[20]

hernieve direkte dhe indirekte. Kur muskuli i brendshemë i tërthortë dhe muskuli abdominal

transverzal kontrahohen gjatë tendosjes , afrohet harku aponeurotik transverzal kah ligamenti

inguinal duke kontribuar ashtu forcimit te murit te pasëm të kanalit inguinal (24,92). Në rreth

25% te rasteve harku aponeurotik është dobët i zhvilluar ose nuk mundet efektivishtë te

afrohet ligamentit inguinal gjatë tendosjes abdominale. Në raste të tilla prevenca e hernizimit

inguinal varet vetëm prej integritetit të fascies transverzale.

Ligamenti Interfoveal Hesselbach-ut – paraqet trashje të qartë të fascies transverzale dhe

lokalizohet nga ana mediale prej unazës inguinale të thellë. Është i kufizuar me enët

epigastrike të poshtme kah lart dhe lateral, medialisht është muskulus rektus abdominus dhe

ka poshtë është ligamenti inguinal. Këta kufij janë në të vertetë modifikim i pershkrimit

origjinal te Hesselbach-ut ku tehun e poshtëm e paraqet Ligamenti Cooper-it (76,35). Pa marë

parasysh cilat orientime shfrytëzohen si kufinj te këtij trekendëshi, është karakteristike se ai

në anën e brendshme prezentohet në regjionin e fosa umbilical mediale dhe se dobësimi i

fascies transverzale në këtë regjion rezulton zhvillimin e hernies inguinale direkte.

Unaza inguinale e jashtme ose siperfaqsore – paraqet hapje në dalje të kanalit inguinal i

cili është i lokalizuar medialisht mbi tuberkulumin pubik dhe të cilën e shkaktojnë fijet

laterale te aponeurozës së muskulit të jashtëm të tërthortë. Aponeuroza e këtij muskuli

shtypet para vetes dhe formon ligamentin inguinal. Nëpër këtë hapje del Funikulus

spermatikus dhe në ate regjion praktikisht shtrihet në zonë të mirë vaskularizimi te vetë indit

nënlëkurol. Për ate shkak është e nevojshme kujdes i vaçant gjatë disekcioneve kirurgjike në

këtë regjion që mos të lendohen elementet funicular ndërsa incizionet në këtë regjion duhet të

bëhen paralelisht me fijet e muskulit abdominal të tërthortë të jashtëm.


[21]

1.3 APONEUROZA DHE FASCIA TRANSVERALE

1.3.1.FASCIA TRANSVERZALE

Muskuli abdominal i tërthortë dhe aponeuroza e tij, janë të ndara prej thurrjes yndyrore

preperitoneale me fascien transverzale, e njejta gjejgesishte është pjesë e fascies

endoabdominale e cila komplet nuk e mbulon hapsirën abdominale, vetëm se atë pjesë të

mbuluar me muskulin transverzal dhe e ndan prej peritoniumit {Condom} {23}.

Derivat i rëndesishëm i aponeurozes dhe fascies transverzale janë fijet ileopubike gjegjesisht

trashja e tyre, e cila shtrihet prej spines se sipërme përpara deri në ligamentin e kuperit.

Drejtimi i levizjes i përshtatet ligamentit inguinal, por anatomikisht strukturat janë krejtesisht

të ndara. Për shkak të gjendjes së saj konstante gjatë përparimit dhe forcës së jashtzakonshme

ndëresa gjegjesisht, pjesë e murit inguinal të pasëm, traktitit ileopubik prej shumë autorëve

(Condom, Lichtenstein, Glazov, Levlin) është marrë si material strukutror themelore për

riparimin e kanalit inguinal.

Hapja inguinale e thellë e vendosur në mes te traktit ileopubik dhe harkut transverzal është

gjejgesishte hapje e fascies transverzale dhe aponeurozës.


[22]

Fig. nr.2: hapur kanalit inguinal.

Fig. nr.3: muri i pasem i kanalit inguinal.


[23]

Në vendin e hapjes inguinale te thelle, fascia transverzale dhe aponeuroza formojne fascien

transverzale (slling) duke i mbeshtjellë strukturat e fijeve spermatike dhe pjesërishte duke

formuar fascien spermatike interne. Kjo pjesë e fascies transverzale në formë të thuprës, është

e përbëre prej dy pjesëve: pjesa e sipërme më e gjatë dhe pjesa e psohtme më e shkurtër e cila

është paralele me traktin ileopubik.

Njohja e funksionit të degeve te slingut të fascies transverzale është njëra prej njohurive

fundamentale anatomo-fiziologjike të sherimit të hernieve indirekte.{55}

Mekanizmat mbrojtëse të kanalit inguinal, para se gjithash në mekanizmin valvular të

mbylljes së vrimes inguinale të thellë, janë pjesë e koncepteve bashkekohore për riparimin e

kanaleve inguinale. {4}

1.3.2. ANATOMIA KIRURGJIKE E REGJIONIT INGUINAL

Regjioni inguinal paraqet pjesën e përparme të murit të abdomenit i cili gjendet nën vijën e

cila bashkon spina iliaca anterior superior. Duke e shikuar nga jashtë brenda, ky regjion

përbëhet nga disa shtresa, edhe atë: lëkura, indi dhjamor nënlëkuror me fasciet sipërfaqësore

(Camper dhe Scarpa); pastaj aponeuroza e jashtme e musculus obliquus externus; vijnë me

rradhë muskujt: musculus obliquus externus abdominis dhe musculus obliquus internus

abdominis të cilët lateralisht kanë karakteristikat e muskujve kurse në pjesët mediale përbëjnë

strukturat aponeurotike; dhe i fundit musculus transversus abdominis, pas të cilit gjendet

fascia transverzale. Fascia transverzale është një formacion aponeurotik, e cila posaçërisht


[24]

është e zhvilluar në pjesën ileoinguinale, dhe sipas shumë autorëve, pika e dobët apo defekti

në këtë fascie është shkaktari kryesor për formimin e hernies inguinale. Pas fascies

transverzale gjendet indi dhjamor preperitoneal dhe në fund gjindet peritoneumi parietal. Në

fig.4, paraqiten struktura anatomike themelore të regjionit inguinal dhe femoral.

Fig.nr.4: anatomia e regjionit inguinal dhe femoral (nga Annibali R. Fitzgibbons RJ,

Filipi C, In Greene FL, Ponsky JL, Nealon WH)


[25]

1.3.3. FUNIKULUS SPERMATIKUS

Funikulus spermatikus formohet me bashkimin e ductus deferens me enët e gjakut të

brendshme spermatike (testikulare), bashkë me matriksin lidhor dhe indin lidhor

preperitoneal në nivel të unazës inguinale të brendshme. Funikulus spermatikus përbëjnë

struktura vijuese : duktus deferens , triarterie , tre vena plus pleksus pampiniformis , dy

nerva dhe tre shtresa te vendosura në mënyrë koncentrike të indeve të cilet i mbeshtjellin

ëeto struktura. Arteriet e pranishme në kuadër të funikulus spermatikusit janë; arteria

spermatika interna dhe arterie testikularis, e cila është degë e aortës , pastaj arteria duktus

defernsit e cila rrjedh prej arterie vezikalis inferior dhe arteria spermatikus eksternus ose

arterie testikularis e cila rrjedh prej arteries epigastrika inferior. Në mes te këtyre arterieve

egzistojnë anastomoza të shumta ashtu që edhe në rast të prerjes aksidentale të funikulus

spermatikusit mund që në bazë të cirkulacionit kolateral nga ana e arteriës skrotale prostatike

, dhe arteria vezikale interior prezervohet testisi ne 98 % te rasteve.

Pleksus Pampiniformis përbën 10 deri 12 enë venozë dhe ato kryesisht janë të ndara në

grupin e përparmë dhe të pasëm , të cilat drenohen me tri deri katër vena , të cilat më vonë në

nivel të unazës inguinale të brendshme bashkohen në dy vena. Në anën e djathtë drenazha

bëhet direkt në vena kava inferior , ndërsa në anën e majtë drenimi orientohet në vena renalis

sinistra. Vena kremasterika ka rrjedhë në vena epigastrika inferior , ndërsa venat e duktus

deferensit drenohen në menyrë direkte në pleksus pellvikus. Nervat e pranishëm në funikulus

spermatikus janë dega gjenitale e nervit gjenitofemoral dhe nervi ilio inguinal. Nervi

gjenitofemoral rrjedh prej nervit të parë dhe të dytë lumbal dhe në kanalin inguinal hynë në

nivel të unazës ingunale të brendshme. Nervi ilio inguinal formohet prej nervit të parë lumbal


[26]

spinal , paraqitet në mes të muskulit abdominal interna oblique , në funikulus bashkohet në

nivelin e unazës inguinale të jashtme. Është i lokalizuar malateralisht brenda funikulus

spermatikusit dhe siguron inervimin lëkurës së rënjës së penisit dhe pjesët e sipërme të

skrotumit. Arteriet dhe duktus deferens janë të inervuara prej fijeve simpatike të cilat kalojnë

prej pjesës prostatike të pleksusit të pelvikusit. Në fig nr.5 paraqiten nervat brenda funikulus

spermatikus.

Fig. nr.5: funiculus spermaticus anatomia.

Duktus deferens është i vendosur përmbas dhe brenda unikulus spermatikusit me te mbeturat

e procesus vaginalis dhe nëse është i pranishëm hernia indirekte , më së shpeshti është i

lokalizuar në këtë pjesë. Precesus vaginalis paraqet një ekstenzion prej peritoneumit i cili

formohet kur testisi gjatë zhvilimit te tij embrional ljeshohet kah skrotumi. Atëherë në nivel


[27]

të unazës së brendshme inguinale invaginojnë muri i pasëm dhe ashtu e bëjne eksetnzionin e

cila shënohet si procesus vaginalis (52). Pjesa proksinale e ketij invaginacioni me kohë

obliteron , gjegjesisht mbyllet. Pjesa distale rreth testisit mbetet perzistente dhe formohet e

ashtuquajtura Tunika vaginalis testis. Ne rreth 30 deri 40 % të femijëve prej 3 deri muajin e

katërtë nuk e kanë të mbyllur procesus vaginalis. Të gjitha elementet brenda funikulus

spermatikus janë të mbeshtjellura nga tri shtresa të cilat rrjedhin prej murit të përparmë

abdominal nëpermjet të cilit testiset kalojnë gjatë leshimit të tyre. Shtresa e brendshme e cila

paraqitet si fascie spermatike e brendshme rrjedh prej fascies transverzalis , shtresën e

mesme e ndërtojn fijet muskulore të cilat rrjedhin prej muskulit të brendshem të terthortë dhe

shenojnë si muskuj kremasterik , dhe shtresa e fundit e jashtme e cila shënohet si fascie

spermatika e jashtme formohet në nivelin e unazës inguinale të jashtme prej fijeve të muskulit

të jashtëm të tërthortë ( 64,35,92). Kanali femoral paraqet një strukturë konike me gjatësi

përafërsisht rreth 1.5 deri 2 cm e lokalizuar në anën mediale të nivelit femoral të hapjes

miopektineale. Niveli femoral e hapjes miopektineale i cili gjindet ndërmjet ligamentit

inguinal përpara dhe vijës iliopektineale përmbas, me septa lidhore është e ndarë në tri ndarje.

Pjesën më laterale të nivelit femoral përbën shtresa neuromuskulare nëpër të cilin kalojnë

muskuli iliopsoas,nervi femoral dhe nervi femoral kutan lateral. Medialisht është faqja

vaskulare e cila përbën arterien femorale dhe venën femorale, ndërsa më medialisht është

faqja që paraqitet si kanali femoral. Mbështjellsi femoral i cili në realitet paraqet ekstenzionin

e fascies transverzale që e përfshinë arterien femorale, venën dhe kanalin femoral.


[28]

Kanali femoral përshkruhet si formacion tubular në formë të hinkës me formë jo të rregullt

me majen e kthyme ka fosaovalis. Në këtë vend bëhet qasja në venën safena magna. Në qoftë

se është e pranishme hernia femorale, ajo prezentohet si një e ngritur mu në këtë zonë,

gjegjësisht në proekcionin e fossae ovalis. Maja e kanalit femoral është e drejtume kah fossa

ovalis, ndërsa bazën e këtij kanali e përbëjnë unaza krurale ose femorale. Unaza femorale

është e paraqitur si formacion rigid me madhësi reth 0.5 deri 1 cm (92). Tehun e përparmë të

unazës femorale e përbën trakti iliopubik sipas disa autorëve, sipas të tjerëve ligament

inguinal (76,92). Anën e pasme e përbëjnë: ramus superior të os pubis, muskulus pektinealis

me fascien dhe ligament Cooper. Tehun lateral të unazës femorale e përbën vena femorale.

Kufiri medial është i dyshimtë, sipas përshkrimit tradicional atë e përbën ligamenti lacunar,

ndërsa autor tjërë mendojnë se ai është reflektimi i harkut aponeurotik i tansverzusit në

pekten pubika ose insercioni medial në formë të lepezës I traktit iliopubik në ligamentin e

Cooper-it (64). Unaza femorale paraqet hapjen proksimale të kanalit femoral dhe ajo është

në rethana normale e mbyllur me shtresë të indit yndyror lidhor. Mbrenda kanalit femoral

pos indit lidhor janë të vendosura disa nyje të vogla limfatike dhe enë limfatike, dhe shpesh

janë të pranishëme shumë nyje limfatike të njohura si nyja clocquet. Kanali femoral paraqet

vend nëpër të cilën kalon gjegjësisht zhvillohet hernia femorale.


[29]

1.3.4. LIGAMENTI PECTINEAL APO I COOPER-IT

Ligamenti Pektineal ose Cooper-it – paraqet një strukturë të fortë heterogjene e cila shtrihet

lateralisht për gjatë vijës ileopektinale prej bazës së jashtmë të ligamentit lakunar dhe është i

përbërë nga tri shtresa. Shtresa e poshtme e thelle është në kontinuitet të afert me periostin e

ramus superior të ashtit pubik. Shtresen e mesme muskulare e formojnë fijet e muskulit

pektineal dhe në atë vend është fiskimi i muskujve të bazës së këndit femoral si dhe vendi i

mbaresave të muskujve abdominal të tërthortë, pjesët e të cileve mbarojnë edhe në skajin

pektineal të ashtit pubik dhe në aspektin posterior të epifizës së siperme të femuritë. Shtresa

siperfaqsore apo neurotike , e cila është shum rezistente është e përbërë prej fijeve vertikale të

mbivendosura të aponeurozes së muskulit pektineal dhe fijeve transverzale të cilat levizin për

gjatë pelvisit. Për këtë ligament edhe pse është disa milimetra i trashë karakterizohet

rezistenca e shprehur mekanike, aq shumë sa që nëse futet një tel nëper ligament, mund të

shfrytëzohet që virtualisht e ngrit tërë trupin.


[30]

1.3.5 INERVIMI VASKULAR DHE NERVOR I HAPËSIRAVE PREPERITONEALE

DHE RETROPERITONEALE

Për kirurgët që merren me intervenime në regjionin inguino-femoral, veçanërisht për ata që

vendosin rrjeta në hapsirën preperitonial, me rendësie të veçantë është njohuria mbi enët e

gjakut dhe inervimin vazkular për shkak të dëmtimeve të shumta të mundëshme. Gjatë

preparimeve dhe zgjerimit të hapsirës preperitoneale janë të mundshme rezionet të disa enëve

të shumta të gjakut. Në këtë regjion që më vonë mund të rezultojnë në zhvillimin e

hematomave serioze, edhe me te edhe të komplikimeve. Enët e gjakut që janë më të

rendësishme dhe më të mëdhaja në këtë regjion janë :

arteria dhe vena iliaka eksterna - rrjedha e shtrirjes është në aspektin medial te

muskulus psoas, nëpër fascien e tij, kalojnë nën traktin iliopubik dhe shkojnë kah

regjjioni femoral ku shënohen si enë femorale.

arteria dhe vena epigastrika inferior – rrjedhin prej enëve të jashtme iliake. Rrjedha

është e orientume kah lartë dhe medialisht kah umbilicus. Rrjedha ascendente të

enëve të gjakut epigastrik shkon me tehun medial të unazës ingvinale të mbrendshme

perms fletëve të fascies tranzverzale dhe peritoneumit, depërton fascien transverzale

dhe hyn në vaginën e muskulus abdominalis rektus.

arteria spermatika eksterna apo kremasterika – formohet prej arteries inferior në

regjionin ingvinal. Arteria spermatika eksterna shkon kah lartë me tehun medial të

unazës inguinale të mbrendshme, depërton nëpër fascien transverzale dhe hyn në

funikulus.

arteria dhe vena pubika – kahja e lëvizjes është tatpjetë kah hapja obturatore ku

anastomozohen me arterien opturatore. Këto arterie anastomatike ndonjëherë japin


[31]

degë të vogla të shënuara si degë të përparme pubike, të cilat hidhen në ramus

superior të ashtit pubike. Këto arterie anastomatike me enët venoze korensponduse

emërtohen si ― corona mortis‖ për shkak të gjakderdhjeve të mundshme duke suturuar

ose duke plasuar nyhe te staplerit në këtë regjion.

arteria obturatoria-rrjedh prej arteries epigastriko inferior ose arteries iliake

externa.Dënimi I kësaj arterie gjatë preparimeve kirurgjike mund të sjellë deri në

hematoma dramatike në hapësirën preperotineale.

vena ilopublika ka rrjedhje të thellë kah trakti ilopubik bashkë me degën pubike

anterior.Zbrazet drejtëpërdrejt në venën epigastrika inferior ose bashkohet me degët

pubike dhe si trung i përbashkët zbrazet në vena epigastrika inferior.

vena retro pubike-paraqet vend të vogël por konstante degën kolaterale të venës

pubike anastomotike dhe e cila kryesisht vërehet në pjesën e poshtme dhe të pasme

publike nën ligamentin pektineal-Cooper-it.

arteria dhe vena iliake cirkumflekse-rrjedhin prej enëve iliake të jashtme kalojnë

lateralisht nëpër kanalin femoral dhe ndërmjet harkut iliopubik dhe iliopektoneal

depërtojnë fascien transversal duke mbaruar në hapësirën mes muskulit transversal

dhe muskulit oblikve të brendshëm ku zakonisht anastomozojnë me enët iliolumbale.

Prej pleksusit lumbal (T5,L1,L2,L3,L4)pasojnë pesë nerva të mëdhaja të cilat bëjnë

inervimin e murrit abdominal të poshtëm,regjionin inguinal dhe gjenital pastaj pjesët e

kofshës dhe të këmbës.Këto nerva janë të vendosura në hapësirën ekstraperitoneale të pjesës

së poshtme të murrit abdominal të pasëm dhe ata janë:

Nervi iliohipogastrik-rrugëton me margjinën laterale të muskulus psoas ,kalon

pjerëtas nëpër kuadratus lumborum dhe depërton muskulin transversal pastaj ndahet


[32]

në dy degë.Më e rëndësishmja është dega hipogastrike e cila shtrihet në mes të

muskulit të brendshëm dhe të jashtëm të tërthortë në nivelin e spina iliaka

superior.Depërton aponeurozën e muskulit të jashtëm të tërthortë dhe inervon lëkurën

e murit abdominal në regjionin suprapubik(52).

Nervi ilioinguinal-ka rrjedhë të ngjajshme si nervi iliohipogastrik vetëm pak më

poshtë,shkon gjithashtu nëpër muskulus kuadratus lumborum dhe muskulus

iliakus,depërton muskulis transversalis hyn në muskulus oblikvus internus dhe

vazhdon përgjatë kanalit inguinal nëpër muskilin kremastrerik dhe del nëpër unazën

inguinale të jashtme.Inervon lëkurën e regjionit pubik,rrënjën e penisit,skrotumit ose

labia majoris dhe pjesën e sipërme-mediale të kofshës.

Nervi genitofemoral-paraqitet prej psoasit kryeisht si nerv i vetëm i cili krijohet në

nivel të unazës lumbale të tretë dhe të katërt.Kalon pas uretrës dhe ndahet në dy degë

përfundimtare,gjenitale dhe femorale në distancë variabile nga trakti

iliopubik.Ndonjëherë dega gjenitale dhe femorale paraqiten si nerva të vecantë

menjëherë pas psoasit.Dega gjenitale është e lokalizuar më shumë

medialisht,kryqëzon enët iliake para hyrjes në unazën inguinale të brendshme dhe

shkon përgjatë kanalit inguinal bashkë me funikulus spermatikus.Kjo degë gjenitale e

nervit gjenito femoral jep inervimin motorik te muskulit kremasterik dhe inervimin

senzitiv të lëkurës,penisit dhe skrotumit(24,35).Dega femorale lëviz lateralisht nën

fascien e psoasit dhe degëzhet para kryqëzimit të arteries iliake të thellë cirkumflekse

duke kaluar nën traktin iliopubik lateralisht prej elementeve testikulare.Në

mbështjellësit femoral ky nerv shtrihet lateralisht nga arteria femorale dhe shënohet si

nervi lumboinguinal.Pas depërtimit të mbështjellësit të përparm femoral ne fascie lata

ky nerv lajmërohet në zonën e sipërme gjegjësisht sipërfaqësore të regjionit femoral


[33]

duke siguruar inervimin senzitiv të sipërfaqes së përparme mediale të pjesës së

sipërme të kofshës.

Nervi kutan femoral lateral-vërehet nën peritoneumin dhe fascien iliake, shtrihet në

muskulin iliak të cilin e kalon pjerëtas nën traktin iliopubik duke vazhduar medialisht

kah spina iliaka anterior superior. Pas arritjes në nivel të kofshës,fillon degëzimi I tij.

Në përafërsisht 10cm ndër spina iliaka anterior superior dega e përparme e këtij nervi

bëhet sipërfaqësore dhe inervon lëkurën e sipëraqes së përparme dhe laterale të pjesës

së sipërme të kofshës dhe të gjurit.Dega e pasme e këtij nervi lajmërohet prej fascie

latae dhe orientohet pas duke siguruar inervimin senzitiv të lëkurës të pjesës laterale

të kofshës.

Nervi femoral-është nervi më I gjatë I cili nis nga pleksusi lumbal.Vazhdon thellë

nga muskulus psoas,më shumë lateralisht dhe në mes të muskujve iliakus dhe

psoas,shkon kah trakti iliopubik dhe ligament inguinal dhe hyn në hapjen femorale në

regjionin {lacune musculorum} dhe ndahet në degën e përparmë dhe të pasëm.Dega e

përparme mëtutje degëzohet,në rreth 8cm nën ligamentin inguinal,në degën kutane

femorale intermediale dhe në degën kutane mediale duke inervuar lëkurën e pjesës së

poshtme të përparme dhe regjionit medial të kofshës.Nervus saphenus është dega më

e gjatë sensitive e nervit femoral dhe ajo vazhdon përgjatë këmbëve paralelisht me

venën saphena dhe inervon lëkurën e pjesës mediale të nëngjurit dhe gishtit të madh të

këmbës. Dega e pasme e nervit femoral përmban degë motorike për inervimin e

muskulus pektineus, sartorius dhe kuadriceps.


[34]

1.4. BOTKUPTIMET BASHKËKOHORE PËR FORMIMIN E HERNIEVE

INGUINALE

Formimi i herniesë inguinale është si rezultat i defektit të integritetit te: aponeurozës

transverzale dhe fascies transverzale të murit të pasëm të kanlit inguinal. {92}

Faktor i rendesishem në formimin e hernies inguinale indirekte është egzistimi i protruzionit

në peritoneum në regjionin e hapjes inguinale të thellë i shoqëruar me variacionet strukturale

të fascies transverzale dhe aponeurozës transverzale, të cilat e determinojnë madhesinë e

hapjes inguinale të thellë dhe e përcaktojnë fortësine e sajë. Nëqoftëse hernia inguinale

indirekte është më e madhe, ajo përherë involvon murin e pasëm të kanalit inguinal, që

parasheh riparim anatomik. {65}

Në formimin e hernieve inguinale direkt rol vendimtar ka forca relative e cila ndikon në

murin e pasëm të kanalit inguinal.

Forca relative në murin e pasëm të kanlit inguinal e vetmuar nuk sjell në formimin e hernies

inguinale direkt, por duhen edhe faktor të tjerë si: variacione të harkut transverzal, madhësia e

murit të pasëm të kanalit inguinal dhe kondita personale të individuave (emfizema,

opstipacion, retencion urinar).

Dëmtimet e murit të pasëm të hernies inguinale dhe të herniet voluminoze praktikisht

shkaktojnë shktaterrimin e murit të pasëm të kanalit inguinal.{66}


[35]

Në formimin e hernieve inguinale, duke i faliminderuar punimeve të Rrit, Maden dhe

Pekok, si faktor plus konsiderohen ndryshimet biokimike dhe strukturale të indeve lidhore.

{80, 72, 56}

Kolageni është konstitueni kryesor në fascie dhe aponeurozë dhe është në ekuilbiber

konstant. Kolageni është në sinteze konstante dhe degradim paralel.Pekok dhe Vag duke

bërë matjen e hidroksiprolinit, konstituenti kryesor i Kolagenit, të pacientat me hernie

inguinale direkte ka gjetë vlera të vogla të theksuara.{101}

Koncepti i tyre për abnormalitetin e metabolizmit lokal të kolagnit si faktor i mundshëm i

formimit të hernieve direkte dhe indirekte është pranuar edhe nga Davllin.{30}

Defekti në fascien transverzale dhe në aponeurozen, në aspketin kualitativ dhe kuantiativ si

ngjarje regionale ndikon në konsrtuksionin kirurgjik te sherimi i hernieve inguinale. {1}


[36]

1.5. FIZIOLOGJIA E HERNIEVE INGUINALE

Bazuar ne studimet e Litle, Condom dhe Shphangen, botëkuptimet bashkëkohore të

riparimeve të hernieve inguinale janë në funksion të ruajtjes së mekanizmave mbrojtese të

kanlit inguinal.

Mekanizmi ―shuter mbrojtes‖ – është e përbere prej dy komponenteve te cilat në menyrë

simultane e forcojnë predispozitën dhe pikat e dobeta të kanalit inguinal. Ky mekanizëm

komplementar është nën ndikim direkt në muskulatruren abdominale, me qellim të mbylljes

së vrimes inguinale të thelle dhe njekohesisht mbylljes së murit të pasëm të kanalit inguinal.

Ndikim bazë gjatë kontraksionit te mekanizmi ―shuter ― ka muskuli abdominal i trëthortë i

cili përmes fascies transverzale dhe aponeurozës e aktivizon:

mekanizmin e mbylljes;

mekanizmin vallvulor.

Shtypja intraabdominale e zmadhuar provokon konktraksionin e muskulaturës abdominale.

Njëkohesisht vjen në mbyllje të unazës inguinale të thellë dhe murit të pasëm të kanalit

inguinal.

Kontraksioni i muskulatures sjell ne posizcionin klasues të murit të pasëm të kanalit inguinal

dhe hapjës inguinale të thellë.


[37]

1.5.1. MEKANIZMI VALVULAR

Për shkak të kontraksionit të muskulit transverzal, rritjes së shtypjes intraabdominale, fascie

transverzale me degëzimet e saja lëviz në drejtim kranial duke i përfshirë elementet, e mbyll-

hapjen inguinale të thellë, njëkohësishtë duke i tendos kranialisht.

Fig.nr.6-a : anatomia normale e kanalit inguinal(muskulatura e relaksuar)


[38]

1.5.2. MEKANIZMI I MBYLLJES

Kontraksioni i muskulit transvezal, shkakton lëshimin e tij kah ligamenti inguinal,

njëkohësishte duke i mbuluar fascien transverzale dhe aponeurozën me të cilen protektivisht

e mbyll murin e pasëm të kanalit inguinal, pikat e dobëta i mbron prej protruzionit te

peritoneumit.

Fig.nr.6-b : anatomia normale e kanalit inguinal(muskulatura e kontrahuar)

*Enët e gjakut femoral; 2.funikulus spermatikus; 3 ashti os pubika; 4.ligamenti lakunar;

5.trakti iliopubik; 6.muri i pasëm i kanalit inguinal; 7.harku transverzal; 8.enët epigastrike

inferiore; 9.hapja inguinale e thellë; 10.ligamenti inguinal; 11.skaji lateral i muskulit rektal.


[39]

Hernioplastikat konvencionale nuk rezultojne me ruajtjen e funskionit te ―mekanizmit

shuter‖.Komponenta e mbrojtjes me kompresion në pikat e dobëta potenciale të kanalit

inguinal dhe njekohesisht redislokimin e elementeve ne lartësi të hapjës inguinale të thellë,

jane principe themelore ne riparimin e hernieve inguinale.{47}.


[40]

1.6. KONCEPTI I PËRGJITHSHËM I HERNIEVE INGUINALE

Hernia paraqet depërtimin e indit dhjamor preperitoneal ose peritoneumit me organet

viscerale të abdomenit apo nëpër pikat e dobëta të lindura apo të fituara në murin abdonimal

apo në hapësirën abdominale. Ekzistojnë definicione të shumta mbi herniet, duke datuar që

nga Celziusi e deri më sot, asnjëra plotësisht nuk e definojnë problemin dhe kryesisht vlejnë

për lloje të caktuara të hernieve. Deveney, herniet e jashtme i përshkruan si protruzion

jonormal të indeve intraabdominale nëpër defektin në fascien e murit abdominal. Për çdo

hernie është karakteristike ekzistimi i defektit muskulo-aponeurotik dhe kontinuitetit fasciel

me hapje në murin abdominal, ose në hapësirën intraperitoneale në xhepat e peritoneumit. Në

çdo hernie janë të pranishme këto elemente: unaza herniale ose porta, qeska herniale,

mbështjellësit hernial dhe përmbajtja herniale.

Unaza herniale – paraqet pikë të dobët në murin abdominal ku hernia del nga hapësira

abdominale. Muri abdominal paraqet një shtresë të fortë muskulo – aponeurotike i cili mund

t’ju rezistojë shtypjeve shumë të forta intraabdominale (qoftë për shkak të ngarkesës fizike,

mbipeshës, kollitjes, meteorizmës etj.) apo kur në këtë mur të fortë ekzistojnë pika të dobëta,

qoftë të lindura apo të fituara, nëpër të cilat mund të rrëshqet peritoneumi dhe të vijë deri në

paraqitja e hernies. Regjioni inguinal konsiderohet si vendi më i dobët për zhvillimin

potencial të hernieve.

Qeska herniale – paraqet pjesë të peritoneumit parietal, e cila kalon nëpër unazën herniale.

Në qeskën herniale mund të jetë i pranishëm ndonjëri nga organet peritoneale apo edhe

organi i cili nuk mbulohet plotësisht nga peritoneumi siç është cekumi, fshikëza e urinës dhe


[41]

të ngjashme. Këto organe janë pjesërisht retroperitonale dhe rrëshqitja e tyre nëpër unazën

herniale mund të shpjegohet si rrëshqitja e akullnajave. Këto hernie shënohen edhe si hernie

rrëshqitëse (sliding hernia, Gleitbruch, hernia par glissement). Është e rëndësishme që këto

hernie të vërehen në mënyrë intraoperative që të mund t’i iket lëndimit të organit rrëshqitës,

të cilët mund të imitojnë murin e trashur të qeskës herniale. Në çdo qeskë herniale mund të

vërehen: hapja herniale, qafa, trupi dhe fundi.

- Hapja – paraqet portën, gjegjësisht vendin e komunikimit të hernies me hapësirën

peritoneale.

- Qafa – vazhdon pas hapjes, me gjatësi rreth 2-3 cm dhe mund të ketë formë të

ndryshme.

- Trupi – është i madhësisë dhe formës së ndryshme, si dhe i numrit të ndryshëm, që

dmth është zgavër, pasi që një hernie mund të ketë më shumë zgavra e cila shënohet si

hernie multilokulare.

- Fundi – paraqet pjesën më distale të hernies.

Pjesa e brendshme e qeskës herniale ka pamje të lëmuar dhe të shkëlqyer, si dhe peritoneumi

brenda hapësirës abdominale. Mirëpo, pas ndikimit konstant të traumave, psh për shkak të

bartjes së rripave të ashpër, kthimi i përmbajtjes së qeskës herniale dhe të ngjashme mund të

sjellë deri në sekretimin e fibrinës nga ana e brendshme, që më vonë rezulton me trashjen e

murit dhe krijimin e adezioneve mes elementeve të hernies dhe organeve brenda qeskës

herniale.

Mbështjellësit hernial- paraqesin mbështjellësit që gjenden në anën e jashtme, dhe madhësia

e karakteri i tyre janë të ndryshme varësisht nga natyra dhe lokalizimi i qeskës herniale. Këtu


[42]

mund të jenë të pranishme gjitha shtresat e murit abdominal, indi dhjamor preperitoneal,

strukturat muskulo-aponeurotike, fasciet indi dhjamor nënlëkuror.

Përmbajtja herniale- mund të përbëhet nga gjitha organet e hapësirës abdominale të cilat

mund të kalojnë nëpër unazën herniale. Kryesisht këto janë zorra e hollë dhe omentumi të

cilat janë edhe përbërësit më të shpeshtë të qeskës herniale, dhe përveç tyre këtu mund të jenë

të pranishme edhe pjesë të zorrës së trashë, fshikëza urinare, vezorja, zorra qore, divertikuli i

Meckel-it etj. Njëkohësisht në qeskën herniale mund të jenë të pranishme edhe disa organe, të

lira apo të ngjitura mes vehte. Tek herniet e mëdha enorme (hernia permagna) mund që gati

të gjitha organet e hapësirës peritoneale të zhvendosen në qeskën herniale.


[43]

1.7. KLASIFIKIMI I HERNIEVE INGUINALE

Në literaturë ceken klasifikime të shumta të hernieve inguinale ku mundohen që hernieve tu

japin aspekte grupore në lidhje me etiologjinë e tyre, zhvillimin dhe trajtimin

kirurgjik.Shkaqet kryesore për konstatime të tilla janë kërkesat e përhershme për komparim të

trajtimeve kirurgjike me metoda të ndryshme,pastaj nevojat për diskutim për llojin e

njejtë,shkallën ose stadiumin e hernies, dhe më e rëndësishmja është nevoja për komparim të

rezultateve të grupeve të vecanta të hernieve.Klasifikimi i hernieve është parakusht për

planifikimin dhe aplikimin e terapisë si dhe diskutimin për rezultate klinike.

Klasifikimi më i thjeshtë i hernieve rrjedh prej Cooperit nga viti 1844 i cili herniet i

klasifikon në direkte dhe indirekte(26).Kasten në vitin 1967 prezenton klasifikimin e

hernieve inguinale të bazuar në anatominë funksionale dhe rekonstruksionin kirurgjik në tre

shkallë:

Shkalla e parë-paraqet herniet indirekte me unazë të brendshme normale

Shkalla e dytë-përfshin herniet indirekte me zgjërim të unazës së brendshmë

Shkalla e tretë- i përfshin të gjitha herniet direkte dhe femorale (19)

Halverson dhe McVay në vitin 1970 publikojnë klasifikimin e vet bazuar në përshkrimin e

defektit fascial,duke i ndarë kështu herniet inguinale në; herniet e vogla indirekte, herniet e

mesme indirekte, herniet e mëdha indirekte dhe herniet direkte dhe herniet femorale.

Gilbert në vitin 1987 dhe 1989 publikon klasifikimin e vet prej pesë llojeve të hernieve

inguinale,bazuar në integritetin anatomiko-funksional të indeve.


[44]

Tipi I – karakterizon praninë e qeskës herniale pa përmbajtje me uazë inguinale të

brendshme intakte

Tipi II – karakterizon zmadhin të pjesshëm të unazës inguinale të brendshëm të

kalueshëm për një deri dy gishta,ndërsa muri i pasëm i kanalit inguinal edhe më tutje

është intakt.

Tipi III - karakterizon hapje të madhe në regjionin e unazës inguinale të brendshme

dhe zakonisht shihet tek herniet e mëdhaja skrotale dhe sliding herniet. Ky lloj

cdoherë ka nevojë për rekonstruim komplet të unazës inguinale të brendshëm dhe

murit të pasëm të kanalit inguinal.

Tipi IV – paraqet hernien direkte tipike të cilën e karakterizon shtresimi i madh dhe

komplet si dhe shtypje e murit të pasëm të kanalit inguinal.Unaza e brendshme

inguinale është intakte edhe pse ka defekt të madh në murin e pasëm.

Tipi V – ky është lloj i hernieve direkte me hapje të vogël në fascien transversale.

Rutkow dhe Robbins këtij klasifikimi i kanë shtuar edhe dy lloje edhe atë:

Tip VI – emëron herniet me komponentën direkte dhe indirekte

Tipi VII – emërohet hernia femorale(86).

Klasifikimi i Gilbertit merret si klasifikim më i kuptueshëm dhe më i aplikueshëm në

praktikën klinike dhe në herniologjinë moderne.

Nyhus në vitin 1993 publikon klasifikimin e vet të katër llojeve të hernieve bazuar në

madhësinë e defektit fascial dhe në integritetin e murit të pasëm të kanalit inguinal(67)

Tipi I – e karakterizon prania e hernies indirekte pa zgjerimin e unazës së brendshme

inguinale

Tipi II – hernia inguinale indirekte me zgjerimin e unazës së brendshme inguinale


[45]

Tipi III – karakterizon ekzistimi i defektit në murin e pasëm të kanalit inguinal

o tipi III A - të gjitha herniet direkte

o tipi III B – herniet indirekte me unazë shumë të dilatuar dhe

o tipi III C – herniet femorale

Tipi IV – i përfshinë të gjitha herniet recidivuese dhe ndahen në:

o IV A –direkte

o IV B –indirekte

o IV C –femorale

o IV D – kombinimi i hernieve të lartëpërmendura

Bendevid në vitin 1993 gjithashtu paraqet klasifikimin e vet deskriptiv të hernieve inguinale

të shënuar si klasifikim TSHD – T(tip), SH (shkalla), D (dimenzioni) edhe atë:

Tip I – hernia anterolaterale (më përpara hernia indirekte)

Tip II – hernia anteromediale (më përpara hernia direkte)

Tip III – hernia posteromediale (më përpara hernia femorale)

Tip IV – hernia posterolaterale (më përpara hernia prevaskulare)

Tip V – hernia anteroposteriore (më përpara hernia inguino-femorale)

Të gjitha këto lloje më tutje kategorizohen në tre shkallë duke shënuar shkallën e protruzionit

të qeskës herniale dhe diametrit të defektit hernial të matur në centimetër.Elementet tjera të

shtuara këtij klasifikimi të përshkruar janë: R- për herniet recidivuese, S- për sliding herniet

dhe L- për lipoma.


[46]

Në vitin 1994 Schumpelich me bashkëpunëtorë boton tjetër klasifikim të hernieve

inguinale e cila bazohet në kategorizimin intraoperativ dhe ndarja bëhet në bazë të lokalizimit

të hernies dhe diametrit të defktit fascial, gjegjësisht hapjes herniale. Sipas lokalizimit të

hernies ajo shënohet si M – mediale ose hernia direkte, L- laterale ose hernie indirekte dhe F

– hernia femorale, ndërsa sipas diametrit transversal ndarja përcaktohet në shkallë:

shkalla I – defekt më i vogel se 1 cm

shaklla II – defekt në mes të 1.5 dhe 3 cm

shkalla III – defekti më i madh se 3 cm


[47]

1.8. PASQYRA KLINIKE

Shumica e pacientëve me hernie inguinale nuk kanë ankesa dhe shqetësimet fillojnë kur

vërejnë ënjtje në regjionin inguinal.Me zmadhimin e hernies shkaktohet ndjenja e sikletit dhe

dhimbjes.Nëse vjen deri te mbyllja e përbërjes herniale brenda qeskës herniale,ankesat bëhen

më intenzive.Problemet e pacientëve që kanë hernie janë të llojllojshme dhe ato përvec

lokalizimit të hernies nvaren edhe nga rrjedha se hernia a është e komplikuar apo

jo,gjegjësisht përbërja brenda qeskës inguinale a është e mbyllur apo jo.Ndonjëherë në vendin

e hernies mund të ndjehet dhimbje e lehtë.Karakteri i dhimbjes është i

ndryshueshëm,intenziteti është kryesisht i dobët dhe kryesisht rriten dhimbjet gjatë

tendosjeve fizike.Në simptomatologji mund të dominojnë problemet të shkaktuara me

praninë e organeve brenda hernies.P.sh.nëqoftëse vezika urinare është brenda hernies,

pengesa dominuese do të jenë problemet e dizurisë,nëse koloni është brenda hernies atëherë

do të dominojë opstipacioni etj.

Objektivisht shifet dhe palpohet tumefaksion i butë në vendin e hernies.Kontrollimi bëhet në

pozitë në këmbë dhe në pozitë të shtrirë të pacientit, si dhe gjatë kollitjes dhe tenzionimit pasi

që herniet e vogla vërehen shumë vështirë. Tumefakcioni humbet kur pacienti shtrihet në

shpinë dhe kur përbërja brenda hernies largohet në hapësirën abdominale.Në pozitën e

pacientit në këmbë gjatë tendosjes tumefakcioni zmadhohet.Duke invaginuar lëkurën mbi

unazën herniale ekzaminuesi mund të depërton në unazën herniale dhe ta caktojë

lokalizimin,gjërësinë,formën,drejtimin e kanalit etj.Kur gishti është brenda hyrjes inguinale

dhe kur pacienti shtërzohet , mund të vërehet goditje impulsive e organeve abdominale të

cilat nisen në kahje të qeskës inguinale dhe të cilat preken me gishtin e ekzaminuesit.

Ndonjëherë është rëndë të bëhet dallimi mes hernieve direkte dhe indirekte. Ndonjëherë


[48]

rëndësia e dallimit mes tyre është e theksuar pasi që mbi të dy llojet e hernieve bëhet shërim

operativ.Hernia e cila lëshohet në skrotum sigurisht është hernie indirekte.Kur ka prani të

hernies direkte atëherë gjatë kontrollimit në pozitë vertikale dhe shtërzimit paraqitet

tumefakcion simetrik në formë të rrumbullakët përgjatë unazës inguinale të jashtme dhe e

enjtura humbet kur pacienti merr pozitë të shtrirë apo horizontale.Te herniet indirekte

tumefakcioni është eliptik dhe vështirë reponohet.Te herniet indirekt murri i pasëm i kanalit

inguinal është i fortë me rezistencë elastike në palpacion ndërsa te herniet direkte relativisht i

dobët ose aspak nuk ka.Gjatë shtërzimit kur kolliten te herniet direkte përbërja

drejtëpërsëdrejti kalon nëpër murr,gjegjësisht e fryn trekëndëshin e Heselbach-it përpara dhe

direkte prek gishtin i cili është i drejtuar kah unaza inguinale e jashtme.Te herniet indirekte

përmbajtja herniale kalon nëpër kanalin inguinal dhe prek gishtin i cili është i drejtuar në

kahje nga lart dhe lateralisht. Me perkusion fitohet tingull mat (kur është i parnishëm

omentumi) ose timpanizëm (kur në hernie është zorra me përmbajtje gazore).

Foto.nr.1 : antrimi i kanalit inguinal


[49]

1.8.1.DIAGNOZA DHE DIAGNOZA DIFERENCIALE E HERNIEVE

INGUINALE

Caktimi i diagnozes se hernieve inguinale indirekte në princip nuk eshte e rendë. Diagnoza

kryesishte vendoset me kontrollim klinik (me inspekcion, me palpacion, me perkusion)

shume rrale perdoren edhe metoda të tjera. Gjatë shterzimit ne raste te caktuara mundet të

vërehet tumefakcion pergjat ligamentit linguinal i cili mund të jete edhe i levizeshem ndersa

me palpacion verehen ndryshime me konzistenc te forte e cila rritet gjate shterzimit te

pacientit. Duke depertuar me gisht ne kanalin inguinal ne unazen superficiale duke levizur

pjerrtaz-larte dhe lateralisht arrihet me gishte gjer te unaza e brendeshme gjejgesisht hapja

inguinale. Ky kontrollim shënohet si antrim dhe për këtë manevrim më së miri është të

shfrytezohet gishti i peste i dores ne anen e se ciles gjendet edhe hernia inguinale.

Te njerezit muskuloz te cilet nuk jane obez është e mundur edhe ne pozite vertikale gjate

shterzimit të vërehet tumefakcioni për gjat kanlit inguinal deri te ligamenti Poupartit dhe kjo

shenohet si shenje e Momburgut. Kjo është në te vërehet shenjë e dobesimit të shtresës

muskuloaponeurotike të shënuara edhe si ―herniet e buta‖ dhe në bazë të saje mund të

konkludohet se te personi adekuat ka dispozicion për zhvillimin e hernies inguinale indirekt.

Prej metodave radiologjike të cilat në praktikën klinike nuk kanë ndonjë rol të rëndësishëm

numërohen: ultrasonografia, tomografia e kompjuterizuar, rezonanca magnetike dhe

laparaskopia diagnostike. Në diagnozën diferenciale të hernieve inguianle vijnë në shprehje

te gjitha gjendjet patologjike që mund të lajmrohen në këte regjion e ato jane: varikocela,

hidrocela, tumoret e testiseve, cistat e funikulusit, kriptorhizmi (e cila me kontrollimin e

skrotumit perjashtohet ), gjëndrat e zmdhuara limfatike inguinale dhe femorale ( gjendrat e


[50]

Rosen Myler ), lipomat, fibromat dhe tumorat e tjere të këtij regjioni. Ndonjëherë është

shumë rendë të dallohet dhimbja në regjionin inguinal i cili është me prejardhje muskulore

ose të panjohur të hernieve. Përveç gjendjeve te lartëpermendura është e nevojshme edhe

diferencimi ndaj hidrocellës te funikulusit, apceseve të regjionit inguinal, hematomeve

reziduale qofshin per shkak të traumave ose të terapive antikoagulante.


[51]

1.9. TRAJTIMI I HERNIEVE INGUINALE

Shërimi i vetëm i drejtë i hernieve inguinale si dhe i të gjitha llojeve tjera të hernieve është

shërimi kirurgjik. Gjatë zhvillimit historik të kirurgjisë ,vecanërisht kohëve të fundit në

shërimin kirurgjik të hernieve inguinale janë propozuar dhe shfrytëzuar metoda dhe teknika të

ndryshme.Edhe sot në herniologjinë moderne dhe në praktikën kirurgjike janë të pranishme

teknika të shumëfishta, arsyeja kryesore për to është mospasja e një metode dominante ose

një teknike të shërimit operativ e cila do t’i zgjidhte, gjegjësisht do t’i përfshinte të gjitha

dilemat e nevojshme të këtij shërimi. Qëllimi i të gjitha teknikave kirurgjike është që pas

kthimit të përmbajtjes prej hernies në abdomen dhe pas amputimit ose reduktimit të qeskës

herniale të bëhet rekonstruksioni i defektit hernial, domethënë hernioplastike.Për hernien

inguinale te të rriturit sugjerohen teknika dhe modifikime të ndryshme kirurgjike. Qëndrime

moderne dhe të pranueshme në shërimet kirurgjikale të hernieve inguinale rrjedhin prej

Bassin-it dhe dicka më vonë prej Halsted-it si dhe metoda me e sofistikuar ajo e Shouldice;

ata kanë propozuar teknika operative të cilat me modifikime të vogla aplikohen me sukses

edhe sot.Respektimi i postulateve themelore të kirurgjisë dhe vendosja e drejtë e indikacionit

për operacion të hernies inguinale në kirurgjinë moderne nuk duhet të ketë mortalitet.

Foto. nr.2: trajtimi i hernies inguinale bilaterale


[52]

1.10. ASPEKTI SOCIO-EKONOMIK I HERNIEVE INGUINALE

Për shkak të kuptimit komplet të rëndësisë socio-ekonomike të hernieve inguinale duhet të

merret parasysh fakti se të gjitha herniet e murit abdominal paraqesin grupin më të madh të

operacioneve të bëra nga ana e kirurgëve të përgjithshëm në USA.Duke llogaritur që mbi

1milion të këtyre procedurave bëhen në vit ,se cmimi mesatar i hernieve në USA është reth

2000 deri 2500 dollarë,del që per shërimet vjetore të sëmundjeve të hernieve fondet

shëndetësore ndajnë 2,5 bilion dollarë,nëse merret parasysh prania e hernieve inguinale në

raport me të gjitha herniet tjera të murrit abdominal rreth 78%,lehtë është të vijmë në

përfundim se cfarë rëndësie në aspektim socio-ekonomik kanë herniet inguinale.Nga tërë kjo

që u përmend lehtë është të vijmë në përfundim se cdo organ shëndetsoro-sigurues do të

ishte shumë e interesuar për zgedhje të këtij problemi,kryesisht për shkak të momentit

material.Politika e drejtë shëndetësore në këto rrethana socio-ekonimike rëndësi të madhe i

kushtojnë zgjedhjes adekuate të metodave operative në trajtimin më kualitativ të hernieve

inguinale.Duke u bazuar në këtë janë bërë hulumtime të shumta statistikore të cilat kanë

marrë parasysh parametra të llojllojshme,të gjitha këto për qëllim të vlerësimit sa më të mirë

dhe efikas të gjendjes vecanërisht në aspektin ekonomik.

Për modernizimin e trajtimit të hernieve inguinale dhe femorale është kushtuar rëndësi e

madhe, e cila sot është e mundur në numrin më të madh të rasteve,tretmani ,,one day surgery,,

me të cilën i lehtësojnë harxhimet spitalore. Përpos kësaj, procesi i modernizimit teknik

mundësoi zvoglim të dukshëm të shkallës së komplikimeve,dukshëm është përmirsuar

komforiteti i pacientit,periudha e rehabilitimit dhe shkalla e recidivëve është zvogëluar.E tërë


[53]

kjo e lartëpërmendur ka rëndësi të vecantë në aspektin socio-ekonomik në trajtimin e

hernieve inguinale.

Njëri ndër parametrat e veçanta në trajtimin e hernieve inguinale me rëndësi të madhe socio-

ekonomike është abstenimi nga puna,respektivisht koha gjatë së cilës pacienti nuk do të mund

ti kryejë përgjegjësitë e tija ndaj vendit të punës ku punon.Qëllimi dhe lënda e modernizimit

të ndërhyrjeve është zvoglimi i kësaj periudhe,kryesisht kur janë në pyetje pacientët të aftë

për punë.Dëshira e cdo pacienti është që të ketë sa më pak faza të dhimbjes,kohë sa më të

shkurtë për shërim si dhe komfor sa më të madh postoperativ dhe që sa më parë të kthehet në

obligimet e veta ditore dhe të punës.Zvogëlimi i kohës operative si dhe periudhës së shërimit

janë paragrafe vendimtare në mbajtjen e stabilitetit ekonomik lidhur për trajtimin e hernieve

inguinale.

1.11. PROGNOZA

Prognoza e trajtimit kirurgjik të herniave inguinale është e favorshme duke potencuar se

mjekimi është me sukses mbi 97 %.

Ndërlikimet operatore dhe post-operatore janë të mundsishme nga aspekti i natyrës

kirurgjike.


[54]

PJESA SPECIALE

II. QËLLIMI I PUNIMIT

Qëllimi kryesor i këtij punimi është përvoja klinike personale të një numri të madhë të

rasteve me diagnozë klinike hernie inguniale, ku do të shkruhen përparsitë dhe dobësitë e

metodës operative sipas autorëve Bassini dhe Shouldice.

Objektivat specifike të studimit janë :

- Zgjidhja e kontigjentit të pacientëve për tretman operativ me metodën operative

Bassini dhe Shouldice,

- Faktori anatomik për zgjedhjen e metodës operative sipas Bassini ose Shouldice.

- Faktori inkriminus intra-operator (hemoragjia, përdorimi i materialit operativ dhe

përdorimit i elektrokauterit me teper së normalisht).

- Komplikimet post-operatore.

- Recidivet post-operatore nga periudha 1 vjeçare.


[55]

III. MATERIALET DHE METODAT

Hulumtimi është realizuar prospektiv në pacientët të cilët janë operuar në periudhë nga

01.03.2008 deri më 01.03.2010 në repartin kirurgjik pranë Spitalit të përgjithshëm ―FERID

MURAD‖ në Gostivar R. Maqedonise.

Janë përfshirë 103 pacient të operuar nga hernia inguinale me moshë më të lartë se 20 vjeç.

Trajtimi kirurgjik i të gjithë pacientëve të operuar është bërë nga ana ime si operator primar,

me asistencë të kolegëve tjerë nga reparti kirurgjik i spitalit të lartëpërmendur. Gjatë

trajtimeve kirurgjike kam përdorur teknikat operative Bassini dhe Shouldice.


[56]

3.1. PËRGADITJA PARAOPERATIVE E PACIENTIT

Te të gjitha rastet në fazën para-operatore, është detajuar protokoli diagnostikues i pacientëve

me diagnozë klinike herniae inguinale. Te të gjithë pacientët janë caktuar gjeneralitetet,

anamneza vitae, shiqimi lokal (përcaktimi i llojit, dhe madhësisë së hernies, lokalizimet

djathtas, majtas dhe bilaterale), analizat imazherike, laboratorike-biokimike (SE, pasqyra

e gjakut, urea, kreatinina, hepatogrami, amilaza, statusi i elektroliteve, hemostazës) dhe

EKG.

Nga ana e anesteziologeve janë kontrolluar pacientët dhe janë përcaktuar llojet e anestezionit

(përgjithshëm, endotrakeale, ose lokal spinale).

Një ditë para operacionit, pacientët pranohen në repartin kirurgjik, ku bëhet matja

antropometrike (si lartesia trupore dhe pesha trupore), bëhet pastrimi në regjionin inguinal ku

duhet të operohet varësisht nga cila anë, (bëhet pastrimi i fushës operative me betadin 10

%, tre herë dhe izolohet me gaza sterile), nga ana e kirurgut përcaktohet metoda e

operacionit me të dhënat e paraoperacionit. Të gjitha pacientët janë operuar me metodën

Bassini ose Shouldice.

Janë formuar dy grupe pacientësh varësisht se cila metodë operimi është përdorur

- Grupi i I me metodën sipas Bassini-t (71 pacient), dhe

- Grupi i II me metodën sipas Shouldice (32 pacient).


[57]

3.2. TEKNIKA OPERATIVE BASSINI

Kjo teknike realizohet duke bërë rekonsrtruktimin e murit të pasëm të kanalit inguinal me

qepje teke jo resorptive të tetivës dhe muskulit të përbashkët të harkut transverzal me

ligamentin inguinal të Poupartit duke bërë rekonstruktimin edhe të unazës inguinale të

brendeshme. Përdoren nyjet me trashësi 0 dhe 1. Në tekniken origjinale të Bassini-t

patjeter duhet të bëhet hapja e fascies transverzale.

Fig. nr.7: te gjitha qepjet e teknikes Bassini-t

http://www.guarnieriherniacenter.com/pages/hernia.htm#Bk4-1


[58]

Pasi qe te behet zgjidhja e qeses herniale hapet fascia transverzale, me rend vendosen nyjet

nje nga nje duke filluar nga tuberkulum pubikum:

Qepja e pare : tetiva e perbashket, ligamenti i Gimbernatit dhe kapja e ligiamentit te

Poupartit.

4 – 5 qepje te muskulatures se harkut transverzal me te cilat kapet edhe fascia

transverzale per skajin e ligamentit Poupart gjer te unaza inguinale e mbrendeshme

sipas nevojes mund te shtohen edhe 1 -2 qepje mbi unazen e siperme me qellim te

ngushtimit te njejtes deri ne maje te gishtit te vogel.

Perdorimi i gjere i kesaj tkenike ka sjell ne modifikime te shumta te saja. Modifikimi me i

shpeshte eshte berja e hernioplastikes pa hapjen apo celjen te fascies transverzale ( i

ashtuquajturi modifikim Amerkiano verior) duke bere plastiken e murit te pasem me qepjen

kontinuale duke shtuar incizione relaksative etj. (80)

Fig.nr.8: vendosja dhe lidhja e te gjitha nyjeve per tekniken e Bassinit


[59]

3.3. TEKNIKA OPERATIVE SHOULLDICE

Teknika e cila me te drejt quhet ,, Bassini Moder ,, (80) bazohet ne principin e zvogelimit te

tenzies ne vijen e qepjes si dhe ne ruajtjen e mekanizmave mbrojtese natyrore te Kanalit

inguinal ( sphincter- mekanizmi sphinkterik i muskulit transverzal dhe shutter - mekanizmi

kapas i muskulit te mbrendshem te terthorte nepermes hyrjes inguinale te mbrendshme) te e

cila dhe konstruksioni i murit te pasem i kanalit inguinal realizohet me qepje shume shtresore

dhe palimin e fascies transverzale me nyje kontinuale Prolene 2-0 ( tel celiku origjinal) duke

pasur parasysh qe rekunstruksioni ne nivel te fascies transvezale kjo teknike eshte e

pershtatshem per zgjidhjen e gati te gjitha llojeve te hennieve inguinale. Kjo teknike ne

perqindjen e apo shkallen e recidivave me se shumti afrohet teknikave jotenzionuese dhe

shkalla e saj eshte nen 1%.

Teknika opertaive Shoulldice:

Pas qasjes ne kanalin inguinal me hapjen e aponeurozes se muskulus abdominalis

lateralis obliqus pereparohen elementet funikulare dhe qesja inguinale.

Qesja inguinale recesohet dhe ligohet

Incidohet fascia transverzale (fig.3) prej tubrekulum pubikum gjer ne unazen e

mbrendeshme duke bere edhe preparimin e eneve te gjakut epigastrike. Ne qofte se

ato jane ekstremisht te dipozicionuara mund te lidhen dhe te priten. Deget arteriale per

muskulin kremasterik dhe fascien transverzale shume shpesh jane te kalibrave

respektive ashtuqe me e sigurt eshte te ligohen dhe te priten qe te iket gjakederdhja e

panevojshme ne fushen operative. Ne qofte se muskuli eshte me voluminoze,

preferohet transekcioni i tije total ne nivel te unazes inguinale te mbrendeshme.


[60]

Fig.nr.9: vendosja e njyeve të metodës Shouldice





[61]

Muri i pasem ndahet dhe me flap medial i fascies transverzale nyjezohet ose

qepet aq sa eshte e mundeshme. Me ngitjen e skajit te flapit lateral verehet trakti

ilopubik. Yndyra preperitoniale e cila rrjedh me se lehti reponohet me gaze te

kapses se Peanit (fig.11)

Vija e pare e sutures fillon nga os pubica gjegjesishte ligamenti lakunar i

Gimbernatit, ne menyre kontinuale me ligatur polipropilenik te trashesie 2—0 (deri

0)duke bashkuar skajin e lakuar te flapit medial te fascies transverzale me skajin e

flapit lateral dhe traktin iliopubic deri te unaza e mbrendeshme. Me maje te gishtit

determinohet perimetri i unazes se mbrendshme e cila duhet te jete e deportueshme (

sipas autoreve amerikan i kalueshem ) per gishtin. Me kete ligature nuk kapet

ligamenti i Poupartit. Ne mes te ligamentit inguinal dhe traktit ilopubic gjinden vena

iliopubice te cilen nuk do ta lendojne ne qofte se i qepin strukturat e nevojshme (

gjegjese).

Verejtje: ligatura duhet te fillon neper ligamentin lacunar, jo neper periost te

tuberkulum pubicum sepse ligamenti eshte mjaft i forte, ndresa ligatura neper

periost provokon ne te shumten e rasteve dhimbjen afatgjate postoperative


[62]

Fig.nr.11 : vendosja e njyeve të metodës Shouldice





[63]

Duke perdorur pe të njejte pa prerje në menyrë kontinuale vazhdohet qepja distalisht

duke bashkuar skajet e lira të flapit medial të fascies transverzale me lakimin e skajit

të ligamentiti të Poupartit prej unazës së brendeshme deri te ashti pubic gjegjesishte

ligamentit Gimberntit ku peni nyjëzohet (lidhet ) dhe pritet. (fig.11)

Vija e tretë e ligatimit fillon në nivel te unazës së brensheme duke bashkuar disa fije

muskulore të harkut transverzal të muskulit dhe tetivës së perbashkët me ligamentin e

Poupartit duke filluar prej unazës së brendeshme inguinale deri në tuberculum

pubicum ( fig.11)

Vija e katërt e ligatimit formohet me penin e njejtë pa prerje duke i kapur strukturat e

njeta me ligaturë kontinuale prej tuberculumit pubik deri në unazën e brendeshme ku

peni nyjëzohet.(fig.12)

Aponeuroza e muskulit të jashtem të tërhtortë mbyllet me ligaturë kontinuale ose

me ligatura teke nëpër funikulus (fig.12)

VEREJTJE: Gjatë hapjes së fascies transverzale në nivel të unazës së brendeshme në raste

të veçanta me zgjërime të shprehura të unazës së brendeshme ose me rastin e rritjes

voluminoze të muskulit cremasterik propozohet transakcion i plotë (i teresishëm) i muskulit

cremasterik me të cilën arrihen kushtet e volitshme për rekunstrukcion korrekt të unazës së

brendshme inguinale.

Teknika origjinale realizohet me ligaturë me tel çeliku, por është e lejuar perdorimi i

polipropilenit i cili gjithashtu në inde sillet në menyrë inerte dhe kurrë nuk resorbohet. Kjo

teknikë ka pasur një modifikim shumë të rëndesishëm nga ana e Berlingerit i cili këtë

teknikë e zbaton në dy e jo në katër shtresa.


[64]

3.3.1. TEKNIKA OPERATIVE

Foto.nr.3: prerja e lëkurës hernia inguinalis


[65]


Foto.nr.4: qesja hernies inguinale


[66]


Foto.nr.5: qepja e lëkurës hernies inguinale


[67]

3.4. ANALIZAT STATISTIKORE E TË DHËNAVE

Të gjithë të dhënat dhe rezultatet u analizuan në paketën stastikore SPSS 17.00 dhe

rezultatet u paraqitën në tabela, grafikone si dhe foto.

Janë konsideruar sinjifikante vlerat e p≤0.05 .


[68]

IV. REZULTATET

Tabela nr.1: tregon numrin e pacientve të operuar sipas sexit.

Gjinise No pacientve %

Meshkuj 100 97,1

Femra 3 2,9

Total 103 100

Ndryshimi është saktësisht i rëndësishëm p < 0,05

Sipas gjinise nga 103 pacient te diagnostifikuar me hernia inguinale,meshkuj kane qene

100/103 ose 97.1% dhe 3/103 ose 2.9% kane qene te gjinise femrore.

Diagrami nr.1: tregon numri pacientve të operuar sipas sexit.

3%

97%

Femra

Meshkuj


[69]

Tabela nr.2: pacient të operuar sipas metodës operative Bassini dhe Shouldice

Method operac. Bassini Shouldice Total

71 32 103

Nga Rezultatet e fituara gjithsejt janë operuar 103 persona, ku me metodën e Shouldice janë

operuar 32 pacientë, kurse me metodën e Bassinit janë operuar 71 persona.

Tabela nr.3: pacientët e operuar sipas metodës operative dhe sexit.

Method operac. Mashkul Femra Total

Bassini 70 1

Shouldice 30 2

Total 100 3 103



[70]

Grafikoni nr.1: tregon numrin e pacientëve të operuar sipas metodës operative të

Bassinit dhe Shouldice

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Basini Shouldice Mash.f Mash. Femr

Rezultatet tona tregojne se me metoden Bassini kane qene operuar 71/103 pacient ose 69%

te rasteve dhe me metoden Shouldice jane operuar 32/103 pacient ose 31%.

Tabela nr. 4: tregon përqjindjen (%) e pacientëve të operuar sipas metodës operative

Method operac. No pacient. %

Bassini 71 69 %

Shouldice 32 31 %

Total 103 100 %


71

32

70

1

30

1


[71]

Tabela nr.5: tregon përqjindjen (%) sipas sexit-femra.

Method Bassini Shouldice

No.Pacient. 1 2

% 0,97(1) 1,97(2)

Tabela nr.6: numri dhë e struktura e pacientëve të operuar sipas moshës dhe %

Mosha Bassini Shouldice Total %

20 2 0 2 1,9

20-29 7 3 10 9,7

30-39 10 4 14 13,5

40-49 17 6 23 22,3

50-59 26 10 26 25,3

60-69 5 5 10 17,5

70-79 4 4 10 9,7

Total 71 32 103 100%


[72]

Grafikoni nr.2: tregon % të pacientëve sipas moshës

0

5

10

15

20

25

30

20 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Në Tabelën dhe grafikonin e radhes është treguar struktura e moshës së pacientëve sipas

%.Verehen se pacientet jane ndare ne 7 grup mosha duke filluar nga 20 vjec e deri ne mbi 79

vjeç.

- Grup mosha nën 20 vjet kemi pasur vetëm 2 raste nga 103 pacient ose 1,9 %/

- Grup mosha 20-29 vjet kemi pas 10/103 raste ose 9.7%.




- Grup mosha 60-69 vjet kemi pas 18/103 raste ose 17.5%

- Grup mosha 70-79 vjet kemi pas 4/103 raste ose 9.7%

Rezultatet tona tregojn % më të madhe nga grupi i pacientëve që janë meshkuj prej 50 – 59

vjet me 25.3 %.

1,9

9,2

13,5

21,3

25,3

17,5

9,3


[73]

Tabela nr.7: tregon numrin dhe perqindjen e lokalizimit te hernies

Lokalizimi No pacientve %

Djath 63 61,2

Majtës 34 33,3

Billateral 6 5,8

Total 103 100


Sipas lokalizimit te hernies inguinale te rastet tona,lokalizimi ne anen e djathte ka qene te

63/103 pacient ose 61.2% dhe majtas 34/103 ose 33.3%,si dhe paraqitje bilaterale ka qene ne

6/103 raste ose 5.8%.

Grafikoni nr.3: tregon numrin dhe perqindjen sipas lokalizimit të hernia

61.2

33.3

5.8

0

10

20

30

40

50

60

70

Djathtë Majtë Bill.

Numri i pac.


[74]

Tabela nr.8: tregon numrin e të operuarve sipas lokalizimit të hernies, i majtë , i

djathtë,si dhe dy anëshe (bilateral) dhe metoda e operimit

Metodat Lokalizimi i

djatht unilateral

Lokalizimi i

majtë unilateral

Lokal

Bilateral

Total

Bassini 45 22 4 71

Shouldice 18 12 2 32

Total 63 34 6 103

Tabela nr.9: tregon % e numrit të pacientëve sipas lokalizimit

Metodat Lokalizimi i

djatht

% Majtë % Bilateral Total

Bassini 45 63% 22(31%) 4(5,6%) 71

Shouldice 18 56,2% 12(37,5%) 2(6,2%) 32

Total 63 34 6 103


Nga Tabela e sipërme rjedh se të operuarit sipas metodës së Bassinit të lokalizuar nga ana

edjathtë nga 45/71 pacientë ose 63,0%. Nga ana e majtë nga 71 pacientë kemi të lokalizuar 22

hernia ose 31% si dhe dy anësor (bilateral)kemi 4 pacientë ose 5,6%. Këto raste janë operuar

sipas metodës së Bassinit.

Sipas metodës Shouldice,nga 32 pacient lokalizimi nga ana e djatht ka qenë ne 18 pacient

ose56,2% ,nga ana e majtë 12 raste ose 37,5% si dhe lokalizimi bilateral 2 raste ose 6,2%.


[75]

Diagrami nr.2: lokalizimi me metome metodën operative Shouldice

Djatht

Majtë

Bilateral

Në diagramin nr.2 tregon të operuarit sipas lokalizimit me metodën e Shouldice.

Diagrami nr.3: perqindja e pacientëve të operuar me metodën operative Shouldice

Djathjt

Majtë

Bilateral

63 %

31 %

5,6%

56,2 %

37,5 %

6,2%


[76]

Sipas pasqyrës klinike paraoperative kemi dy grupe të hernis së pacinetit që duhet

operuar:direkt dhe indirekt.

Tabela nr.10: tregon numrin dhe perqindjen e pacienteve sipas pasqyres klinike

preoperative

No Pacient %

Direkt 31 30 %

Indirekt 72 70 %

Total 103 100 %


Nga rezultatet tona shihet se nga 103 pacient kemi pasur 72/103 indirekt ose 70% si dhe

31/103 pacient ose 30% direkt.

Diagrami nr.4: perqindja(%) e pacienteve sipas pasqyres klinike paraoperative

Indirekt

Direkt

Nga rezultatet tona shihet se nga 103 pacient 70% kemi patur indirekt dhe 30% direkt

Llojet e hernia ve inguinale të evidentuar gjatë intervenimit kirurgjik (exploracionit)

70 %

30 %


[77]

Tabela nr.11: tregon numrin dhe perqindjen e pacientve sipas llojit intervenimit

kirurgjik

No Pacient %

Direkt 34 33 %

Indirekt 69 67 %

Total 103 100 %


Nga tabela shihet se gjat intervenimit kemi hasur 34/103 pacient ose 33% me hernie direkte

dhe 69/103 pacient ose 67% me hernie indirekte.

Rrezultatet nga tabela nr.12 tregojn zgjedhjen e metodës operative sipas faktorëve anatomik

duke marë parasysh pasqyrën klinike paraoperative (madhësin e hernis inguinale)

Tabela nr.12: tregon numrin dhe perqindjen e pacienteve sipas madhesise se hernies

inguinale

Madhësia herm. No Pacient %

Hermia Vogël [1cm-3cm] 20 19,4%

Hermia e mesme [3cm- 5cm] 51 49,5%

Hermia e Madhe [>5cm] 32 31,6

Total 103 100%



[78]

Nga rezultatet tona paraoperative kemi hasur me hernie te vogël(1-3cm) 20/103 ose

19.4%,hernie te mesme(3-5cm) 51/103 ose 49.5% dhe hernie e madhe( >5 cm) 32/103 ose

31.6%.

Diagrami nr.5: perqindja e pacienteve sipas madhesise se hernies inguinale

Vogël

Mesme

Madhe 5<

Tabela nr.13: tregon rezultatet intraoperative të madhësis së defektit hernies daj

sakusis të hernies

Madhësia herm. No Pacient %

Hermia Vogël [1cm-3cm] 23 22,3%

Hermia e mesme [3cm-5cm] 55 53,4%

Hermia e Madhe [5<cm] 25 24,3%

Total 103 100%


Nga rezultatet tona intraoperative del se kemi hasur 23/103 pacient ose 22.3% me hernie te

vogel(1-3cm),55/103 pacient ose 53.4% me hernie te mesme(3-5cm) dhe 25/103 pacient ose

24.3% me hernie te madhe.

31,6 %

49,5 %

19,4%


[79]

Diagrami nr.6: perqindja(%) intraoperative të madhësis së defektit hernies daj sakusis

të hernies

Vogël

Mesme

Madhe 5<

Rezulatet tona tregojnë se gajtë fazës intraoperative kemi pasur variacione në madhësinë e

defektit të kanalit iugvinal ndaj madhësis së qeses (socusit1) dhe atë në grupin e parë ku kemi

pasur defektin e kanalit inguinal prej 1-3cm, 23/103 ose 22.3% nanfi së madhësis së defektit

të kanalit të grupit të ditës 3-5 ku kemi pasur 55/103 ose 53,4%

Në grupin e tretzë tëoperuar kemi pasur nga 25/103 ose 24,3%. Nga rezultatet tona shihet se

(p=0.00032) kemi dallim në madhësin gjatë fazës preoperative dhe asaj intraoperative

(signifikante) p=0,0381

22,3 %

53,4 %

24,3%


[80]

Tabela nr.14: tregon numrin dhe perqindjen e pacienteve sipas peshes dhe metodes se

operimit

Bassini Shouldice

Pesha e pacientit No Pac % No.Pac %

50-60 1 1,5 % 0 0%

61-70 4 5,6 % 2 6,25 %

71-80 23 32,3 % 2 6,25 %

81-90 41 57,7 % 11 34,9 %

>91 2 2,8 % 17 58,1 %

Total 71 32


Pacientet sipas peshes i kemi ndare ne pese grupe dhe ate:

Ne grupin e pacienteve me peshe 50-60 kg kemi pasur 1/103 ose 1.5% dhe jane operuar sipas

metodes Bassini.

Ne grupin e pacienteve me peshe 61-70 kg kemi pasur 4/103 ose 5.6% sipas metodes Basini

dhe 2/103 ose 6.25% sipas metodes Shouldice.

Ne grupin e pacienteve me peshe 71-80kg kemi pasur 23 ose 32.3% sipas metodes Bassini

dhe 2/103 ose 6.25% sipas metodes Shouldice.

Ne grupin e pacienteve me peshe 81-90 kg kemi pasur 41/103 ose 57.7% sipas metodes

Bassini dhe 11/103 ose 34.9% sipas metodes Shouldice.

Ne grupin e pacienteve me peshe >91kg kemi pasur 2/103 ose 2.8% sipas metodes Bassini

dhe 17/103 ose 58.1% sipas metodes shouldice.


[81]

Kjo tregon se per pacientet me peshe me te madhe se 90 kg eshte zgjedhur si metode operimi

metoda e Shouldice,ndersa per peshen prej 81-90 eshte zgjedhur metoda per tu operuar sipas

Bassini-t.

Grafikoni nr.4: tregon numrin dhe % e pacienteve sipas peshes te operuar me metoden

Bassini

0

10

20

30

40

50

60

70

50-60 61-70 71-80 80-90 90 <

1,4 % 5,6 %

32,3 %

57,7 %

4

2,8 %

23

41

2 1


[82]

Grafikoni nr.5: tregon numrin dhe % e pacienteve sipas peshes te operuar me metoden

Shouldice

0

10

20

30

40

50

60

50-60 61-70 71-80 80-90 90 <

Tabela nr.15: tregon numrin dhe % e pacienteve sipas metodes operative dhe lartsise

trupore

Lartsija trupore pac. I Grup Bassimi % II Grup Shouldice %

160-170 3 4,2 % 2 6,25%

171-180 45 63,3 % 9 28,15 %

181-190 20 28,1 % 18 56,2 %

191 < 3 4,2 % 3 9,3 %

Total 71 100 % 32 100 %


0

%

6,25 % 6,25 %

34,4 %

2

53,1 %

2

11

17


[83]

Sipas lartsise trupore pacientet i kemi ndare ne kater grupe,si vijon:

Grupi prej 160-170cm,3/103 ose 4.2% te operuar me metoden Bassini dhe 2/103 ose 6.25%

te operuar me metoden Shouldice.

Grupi prej 171-180,45/103 ose 63/3% te operuar me metoden Bassini dhe 9/103 ose 28.15 te

operuar me metoden Shouldice.

Grupi prej 181-190,20/103 ose 28.1% te operuar sipas metodes Bassini dhe 18/103 ose 56.2%

me metoden Shouldice.

Grupi >191cm,3/103 ose 4.2% te operuar sipas metodes Bassini dhe 3/103 te operuar me

metoden Shouldice.

Hulumtimi jone tergoi se me te atakuar kane qene pacientet me lartesi nga 171-180 cm.

Grafikoni nr.6: numri dhe % e pacientëve të operuar dhe lartësia trupore sipas

metodës së Bassinit

0

10

20

30

40

50

60

70

160-170 171-180 181-190 191 <

4,2 %

%

63,3 %

28,1 %

4,2 %

3

45

20

3


[84]

Grafikoni nr.7: numri dhe % e pacientëve të operuar dhe lartësia trupore sipas

metodës Shouldice

0

10

20

30

40

50

60

160-170 171-180 181-190 191 <

Tabela nr. 16: tregon kohazgjatjen e intervenimit të dy metodeve.

Metoda e operacionit Koha e operimit No pacient

Shouldice metoda 45-60 min 32

Bassini metoda 60-75 min 71

Rezultatet tona tregojne se kohezgjatja e operacionit me metoden Shouldice ështe nga 45 –

60 min. derisa te metoda bassini kohazgjatje ësht 60-75 min.

6,25

%

%

28,5 %

56,2 %

9,3 %

9

18

3


[85]

Tabela nr.17: tregon numrin dhe % e pacienteve normal ose me diabet

No Pacient %

Gr. I Dijabet 10 9,9 %

Gr. II Normal 93 90,1 %

Total 103 100%


Në tabelën nr.14 tregon se gjatë fazës intraoperative si faktor inkrimi nusës kemi

pasur 10 pacient me dijabet kontroluar të tipit II të dijabetit.Ku gjatë operacionit kemi pasur

në hemoragi pak të shtuar në krahasim te rastet normale por ajo nuk ishte faktor dominant në

gjakosje më të madhe.

Diagrami nr.7: perqindja e pacienteve normal ose te shoqeruar me diabet

Normal

Dijabet

Si faktor inkriminues gjatë fazës operative kemi pasur tre raste me hemoragji të theksuar.

Rasti i parë ka qenë lëndimi i arteries epigastrica. Trajtimi është bërë me ligatur.

Dy rastet tjera kanë qenë me hemoragji difuze të shoqëruar me diabet; hemostaza është bërë

me përdorimin e elektrokauterit dhe është trajtuar me drenazha nga skrotumi.

90,1

1 %

9,91%


[86]

Diagrami nr.8: perqindja e komplikimit intraoperativ

33%

67%

Gjakderdhje diffuse

Lëndim artificial

Si materijal operativ kemi përdorur:

1. Linatrix

2. Prolen-polipropylene

3. PDS:poly.p.dioxanone

Aspiratorin me vakum të vogël kemi përdorur te pacientët me hemoragi difuze (tip martini

mod.92)

Te pacientët ku kemi pasur gjakderdhje difusse kemi përdorur pak me teper elektrokauterin

(Carlo Di Gorgi)

4. Te komplikimet post operative janë paraqitur te 12 raste dhe ate:

- Rasti i parë si komplikim ka qenë në manifestimin purulenta i varës. Ku i njejti eshtë

izoluar (bakteria Staphiloccocus aureus) dhe eshtë trajtuar me antibiotik adekuat sipas

antibio gramit.


[87]

- Tjera 10 raste janë manifestuar si inflamacion serose, ku pacienti eshtë trejtuar me

tretman lokalë (si lavazh me H2O2 – Hidrogen, jod (betadin 10%), Rivanol)

- Një (1) rast të komplikimit post operative ka qenë kur eshtë bër mbjellja e drenit dhe

si pasoj ka qenë formimi i hematomit scrotal. I njejti është trajtuar me incizion dhe

drainage, i scrotumit i mbajtur me antibiotik preventiv

Tabela nr.18: tregon numrin dhe % e komplikimeve pas operacionit

Komlikacionet pas

operacionit

No Pacient %

Infection supurativa 1 0,97 %

Infection prulentae 1 0,97 %

Infection hematom 1 0,97 %

Infection serosa 9 97,08%

Total 12


[88]

Grafikoni nr. 8: komplikimet pas operacionit

1 1 1

9

0

1234

567

89

10

No. pacient

Infection supurativa

Infection prulentae

Infection hematom

Infection serosa

Diagrami nr.9: komplikimet pas operacionit

3%

97%

Sukces

Recidiv


[89]

Rastet me racidivitet dhe revizion:

- Te rasti i parë, shkaku i recidivitetit ka qenë dehisenca e qepjes nga materiali i

joadekuat;

- Te rasti i dytë, shkaku i recidivitetit ka qenë vet pacienti, ku përshkak të vjelljes së

bujshme ka ardhur deri te këputja e ligamentit inguinal Poupart dhe është paraqitur

abdomen akut për shkak të hernia femorale. Pacienti është operuar përsëri pas 7

muajve si rast akut nga operacioni i parë.

- Te rasti i tretë, shkaku i recidivitetit ka qenë gjakëderdhja difuze e plagës operative ,

dhe pastaj është paraqitur një infekcion supurativ dhe dehisencë e materialit qepës.


[90]

V. DISKUTIMI

Herniae inguinale është protruzion i organeve abdominale jashtë hapsirës peritoneale.

Është defekt i lindur ose i fituar. Herniat inguinale paraqesin një dukuri të shpeshtë

patologjike. Kjo dukuri tërheq pas veti një numër problemesh apo komplikimesh, duke filluar

nga komplikimet funksionale anatomike ku shpesh herë hernia me madhësin e saj përfshin

edhe strukturat anatomike përreth, si dhe komplikimet estetike.

Zhvillimi kirurgjik i hernise ne menyren e trajtimit të hernive inguinale nuk është percjellur

në menyrë proporcionale me zhvillim e njësive tjera të kirurgjisë por ajo ka ngelur pas tyre.

Ajo është zhvilluar gjate gjithë shekullit duke perdorur metoda kirurgjike të ndryshme dhe

materiale të ndryshme. Të gjitha metodat kanë pasur një qellim që të formojne ind lidhor në

vendin e fossa inguinale.Hernioplastika e parë është publikuar nga Edward Bassini 1889

kirurg nga Italia dhe gjer më sot kemi metoda të modifikuara sipas këtij autori.

Megjithate edhe pse sot ka shumë metoda dhe teknika të trajtimit kirurgjik të hernise

inguinale ende nuk ka metoda të drejta hernioplastike të cilat do të plotesojne të gjitha

kerkesat lidhur me problemin e hernive. Hernia paraqet një semundje të shpeshta të

civilizimit. Perafersisht nga 750 000 pacient në vit, në SHBA, 80.000 pacient janë me

probleme të hernies inguinale.

Sa i përket incidences së paraqitjes së hernieve inguinale nga rezultatet e mara nga materiali

ynë tregojnë se incidenca e përgjithshme e paraqitjes është 10% të popullatës.


[91]

Operacioni i hernive inguinale ka rëndesi socio-ekonomike si pjesë e mbrojtës së shëndetit

në shoqëri. Ky operacion është fragment i shpeshtë në kirurgjinë elektive dhe kërkon edukim

permanent bashkëkohore profesionale dhe shkencore, me qëllim që metodat e perdorura për

këtë operacion të japin rezultate më të mira socio-ekonomike.

Me hapjen e disa qendrave ne SHBA,Europe dhe Kanada kanë arritur një shërim

bashkëkohor të hernive inguinale. Edhe pse operimi i hernive inguinale sot trajtohet me

sukses më shumë se 100 vjet, prej kohës së Bassini-t deri më sot, në dekada të ndryshme të

shekullit XX kanë qenë të përdorura më shumë se 10 metoda si intervenim kirurgjik për

operimin e hernive inguinale.

Kohën e fundit janë kërkuar metoda më të sofistikuara , të cilat do të japin rezultate më të

mira finansiare dhe sigurim më të mirë të pacientit.

Sipas moshës të hulumtimit tonë janë paraqitur më shumë të sëmurë me hernie në grup

moshën 50-59 vjet dhe ate në 25,3 %. Në moshat më të vjetra hernia inguinale paraqitet në

frekuencë më të ulët,si dhe në moshat më të reja paraqitja është në intezitet më të ulët.

Mladenovic (1996) dhe Velkovic (2006) japin të dhëna se mosha nga 50-60 vjeç është më e

atakuar nga hernia inguinale çka përputhet edhe me hulumtimin tonë.

Sipas gjinisë në pacientët me hernie inguinale në hulumtimin tonë kemi hasur 3/103

përkatesisht 2,9 % dhe 100 kanë qenë gjinia mashkullore 100/103 ose 97,1%.


[92]

Sipas disa të dhenave statistikore, te gjinia mashkullore paraqitja është 25% ndërsa të gjinia

femerore 2%.

Me metoden e Bassini-t, nga 71 pacient të operuar, kemi hasur 45 pacient (63%) me hernie

në anën e djathtë, 22 (31.1%) në të majtë dhe 4 bilateral (5.6%). Përparësi kësaj metode i

është dhënë për rastet ku hernia inguinale është me madhësi të vogël klinike paraoperative.

Me metoden e Shouldice nga 32 pacient të operuar, kemi hasur 18 pacient (56.2%) me

hernie në anën e djathte, 12 (37.5%) në të majtë dhe me lokalizim bilateral 2 raste (6.2%).

Këtë metodë e kemi përdorur te të gjithë rastet ku hernia inguinale ka pasur madhësi me

dimensione më të mëdhaja klinike paraoperative. Hulumtimi ynë tregon se ka dallim

sinjifikant në rezultatet tona.

Ne përparësi i japim metodës së Shouldice ndaj asaj të Bassini-t, për shkak se tensioni

pas suturimit është më adekuat se tek metoda e Bassini-t.

Rezultatet tona tregojne zghedhjen e metodes operative sipas faktorit anatomik sipas llojit te

hernies direkte ose indirekte,prej gjithsejt 103 pacient, 34 (33%) jane direkt dhe 69 (67%)

janë indirekt. Hulumtimi ynë tregon së ka dallim sinjifikant në rezultatet tona mes hernieve

direkte dhe indirekte.

Mladenovic (1996) jep të dhena nga rezultatet e tij se ka dallime mes dy llojeve te

hernise.Keto rezultate jane shume te peraferta me rezultatet e hulumtimit tone.


[93]

Velkovic (2006) jep te dhena se rastet me hernie inguinale indirekte jane 5% me shume se

ato direkte,pra ka dallim sinjifikant mes hernieve direkte dhe indirekte.

Sipas pasqyres klinike paraoperative kemi dy grupe të pacienteve që duhët operuar edhe

ate: hernia direkte në 31 pacient (30%) dhe atë indirekte 72 pacient (70%). Gjatë intervenimit

kirurgjik prej këtyre pacientëve kemi hasur në 34 pacient (33%) me hernie inguinale direkte

dhe 69 pacient (67%) me hernie inguinale indirekte. Hulumtimi jonë tregon se rezultatet janë

të perafërta dhe nuk ka dallim sinjifikant.

Zgjedhja e metodes operative sipas faktorit operativ anatomik duke marrë parasysh

pasqyrën klinike paraoperative (madhesia e hernies inguinale), madhësisë së defektit të

hernies inguinale ndaj qeses herniale,nga 103 pacient i kemi këto rezultate: hernie e vogel (1-

3 cm) 20 pacient (19.4%) , hernie e mesme (3-5cm) 51 pacient (49.5%) dhe hernie e madhe

(>5cm) 32 pacient (31.6%).

Rezultatet intraoperative sipas madhësisë së hernies inguinale nga 103 pacient të operuar

janë si vijon: hernie e vogël 23 pacient (22.3%), hernie e mesme 55 pacient(53.4%) dhe

hernie e madhe 25 pacient(24.3%).

Rezultatet tregojnë se ka dallim sinjifikant midis madhsisë së defektiti të hernies ndaj qeses

së hernies në fazën paraoperative ndaj asaj intraoperative.

Secen.S dhe Velkovic (2006) paraqesin të dhëna me pak dallime në fazën paraoperative dhe

intraopeartive përkatesisht rreth 2%.


[94]

Në hulumtimin tone pesha trupore ka qenë njëri nga shkaktarët në paraqitjen e hernies

inguinale.Me peshe prej 80-90 kg kemi pasur 41 pacient (57.7%) ndërsa me pak pacient

kemi pasur me peshë 50-60 kg edhe ate 1 pacient (1.5%).

Velkovic (2006) citon se pesha është njëri prej faktorëvë për paraqitje të hernies inguinale për

shkak se bëhet dobësimi i fascies dhe muskulaturës në raport me indin yndyror përkundër

pacientëve me peshë trupore më të vogël se 80 kg.Kjo tregon një sinjifikant të theksuar në

paraqitjen e hernies inguinale te pacientët me peshe trupore të ndryshme.

Nuhus LM (1993) ka bërë komparacionin në mes të pacientëve me peshë trupore të lartë dhe

atyre normal. Të dhënat e ketij autori tregojnë se pesha e lartë trupore sjell deri në

kompromitim të fascies dhe muskulaturës së kanalit të pasëm inguinal.

Ne hulumtimin tone kemi hasur ne pacient me lartsi trupore te ndryshme,me teper kemi patur

ne lartsi prej 171-180cm perkatesisht 45 pacient(63.3%) te operuar me metoden e Bassini-t

dhe 9 pacient(28.15%) te operuar me metoden Shouldice.Disa metoda statistikore tregojne

perafersisht te njetat rezultate si te hulumtimit tone.

Në hulumtimin tonë mesatrja e kohëzgjatje së operacioneve nga hernia inguinale janë si

vijon: afro 50 min. me metodën Shouldice dhe rreth 65 min. me metodën Bassini (sepse qepja

bëhet me pej të vazhdueshem).

Secen.S dhe Velkovic.R(2006) japin të dhëna se kohezgjatja mesatare e operacioneve nga

hernia inguinale është nga 50-60 min. sipas metodës Shouldice dhe 60-65 min. sipas metodes

Bassini.


[95]

Si faktor inkriminues gjatë fazës operative kemi pasur 3 raste me hemoragji më të

theksuar intraoperative ku një rast ka qenë pas lëndimit të arteries epigastrica ku hematomi u

paraqit në fazën postoperative si hematom scrotal. Rasti ka qenë si lëndim artificial gjatë

operacionit, trajtimi është bërë me ligaturë të arteries epigastrica. Dy raste të tjera kanë qenë

me hemoragji më pak të theksuar. Tek të dy rastet është perdorur pak më tepër elektrokauteri

(tip Carlo di Gorgi). Shkaktari i hemoragjisë ka qenë çregullimi i hemostazës dhe pacienti ka

qenë i shoqëruar me diabet tip II. Trajtimi i këtyrë pacientëve është bërë me drenazh të

kanalit inguinal nga scrotumi. Tek këto dy raste është perdorur edhe vakum respiratori (tip

Martini 1993). Si material operativ është përdorur : linatrix-joresorbues, prolen-poliflamin

dhe PDS Nylon jo absorbuse.

Denlin (1986) preferon që si material qepës për suturim të përdoret prolen, sepse materialet

tjera mundet të shkaktojnë formim te sinuseve ndermjet niheve ose granulome.

Si material qepës nga klinikat e huaja botërore na preferojnë përdorimin e prolen

monofilamente jo resorbues në operacionet e hernies inguinale. Bazohen nga ajo se

materiali është më lehtë i manovrueshëm për lidhje dhe 75% të tensionit dhe fuqisë së qepjes

lirohet gradualisht pas periudhes 2 mujore nga operimi.

Komplikime pasoperative janë paraqitur në 12 raste edhe ate, rasti i parë ka qenë

infeksion i vares me manifestim purulente, ku është izoluar Stafilokok aureus dhe është

mjekuar me antibiotik adekuat sipas antibiogramit. 10 rastet tjera janë manifestuar si

inflamacion të varës seroze dhe ato janë trajtuar me trajtim lokal. Një rast me hematom

scrotal, është trajtuar me incizion dhe drenazh ndaj scrotumit.


[96]

Si komplikim më i pakëndshëm pasoperative tek të dy metodat praqitet recidivitetit i

operacionit. Shkaktar të paraqitjes së recidivave janë: diseksioni joadekuat i hernies, dështimi

i hernies së lidhur, rekonstruksioni jo adekuat të murit të pasëm, gjendja e keqe e

përgjithshme e pacientit, moshës së pacientit, dobesimi i murit të barkut, pesha trupore e

tepërt, hernie më të madhe me destruksion të murit si dhe tensioni i niheve. Për zvoglimin e

recidivave preferohet diseksioni sa më fiziologjik, zgjedhja e metodës adekuate për trajtim,

përdorimi si material qepës racional, përdorimi i incizioneve relaksuese dhe shmangja e

operimit të dy anëve njeherësh, posaçarisht me metodat konvencionale siç janë metodat

Bassini dhe Shouldice.

Sipas rezultateve tona nga 103 pacient me hernie inguinale, recidivat janë shumë të ralla. Nga

103 pacient kemi patur 3 pacient me recidiv edhe ate në kontroll pas 1 viti. 2/103 (1.94%)

kanë qenë të operuar sipas metodes Bassini dhe 1/103 (0.97%) raste të operuara me metoden

Shouldice. Prandaj në hulumtimin tonë del se metoda Shouldice është më e sukseshme dhe

më e sofistikuar nga ajo e Bassini-t.

Autorë tjerë si Velkovic (2006) paraqet recidiva prej 7% të hernia indirekte dhe 4-10% tek

hernia direkte. Sipas hulumtimit tonë në krahasim me autoret tjerë, sipas të metodës Bassini

kemi qenë me rezultate më të volitshme, ndersa sipas metodës Shouldice kemi pasur rezultate

të përaferta ose sinjifikante p=0.003.

H.Elis (1970) permend në të dhënat e tij se shumë rezultate dhe teknika gjatë intervenimit

kirurgjik të hernise inguinale kanë dhe recidiva të shpeshta dhe ate 15-19 %.


[97]

Rutleg (1980) jep të dhëna se recidiva te të operuar me metodën e Bassini-t ka qenë deri

15%. Rezultate më të mira nga autorë tjerë me teknike operative Shouldice kanë qenë

recidiva me rreth 1-2%.

Edhe pse sot kemi aritur në erën e modernizimit të teknikes operative dhe më të sofistikuar ,

si perdorimi i ,,meshes,, si metoda Lishtenstein edhe metoda tjera, metoda edhe më të

sofistikuara laparoskopike. Ne në repartin kirurgjik pranë Spitalit të përgjithshëm në

Gostivar, jemi në atë nivel ku për trajtimin e hernieve përdoret metoda e Edward Bassini-t,

metoda Halshted, metoda Ferari dhe pak më e sofistikuar metoda Shouldice që ka fillimet e

veta nga 1960 në Toronto të Kanadasë.


[98]

VI. KONKLUZION

Në mjekimin e hernive ingvinale si metodë operative më së shumti kemi përdorur metodën

operative të Bassinit te rastet me madhësi më të vogël të hernive.

Metoda operative sipas Shouldice sot përdoret në trajtimin e hernive ingvinale si metodë më e

sofistikuar dhe përdorim më të gjerë aplikohet te herniat me defekt të murrit të pasëm ndaj

sakusit të hernisë.

Metoda operative Shouldice përdoret më tepër te rastet ku pesha trupore është më e lartë se

90 kg.

Mosha më e atakuar nga hermia ingvinale është ajo prej 51-60 vjeç.

Sipas hulumtimeve dhe përvojës sonë përparsi japim metodës së Shouldice nga të gjitha

metodat tjera konvencionale, nga arsyeja se është praktike, si dhe tensioni i qepjeve është më

i sigurtë.

Nga përvoja jonë metoda Shouldice ka rezultat më të mirë si dhe recidiviteti është më i vogël

ndaj metodës së Bassinit.

Sot teknika e Shouldice nga teknikat tjera operative tenzive, përdoret si teknikë e

përgjithshme në trajtimin kirurgjik të hernive ingvinale.

Nga pikpamja e kohëzgjatjes operative të hernive ingvinale sipas të dy metodave Bassinit dhe

Shouldice, metoda e Shouldice është më e shkurtë se metoda e Bassinit.

Paraqitja e recidivitetit sipas dy metodave më së shumti paraqitet te metoda e Bassinit, ndaj

përparsi japim metodës së Shouldice.

Komplikimet më të vogla intraoperative janë te metoda e Bassinit.


[99]

Zgjedhja e metodës operative te mjekimi i hernive varet kryesisht nga madhësia apo defekti i

murrit të pasëm nanalis inuinal dhe lokalizimi i hernisë.

Sot kryesisht përdoren praktika operative të të dy metodave duke dhënë përparësi metodës së

Shouldacit.

Si materijal për suturimin e hernis më i preferueshëm është Polypropilene monofilament jo

resorbues.

Nga aspekti socio-ekonomik metoda e Shouldice është më e preferuar nga arsyeja se

komplikimet pasoperacionit dhe recidiviteti jane më të vogla.


[100]

VII. REKOMANDIMET

Nga hulumtimet personale dhe përvoja ime klinike shumë vjeçare ,erdha deri në

konkluzion se teknika operative Shouldice është më e përshtatshme për trajtimin e

hernies inguinale se sa teknika operative Bassini.

Nga hulumtimi ynë, si ato, etiopatogjenetike patologike,klinike dhe terapeutike,

erdhëm në kontkretizimin e natyrës së herniave inguinale. Me këto të dhëna paraqes

një pasqyrë teorike dhe praktike (aplikative) për trajtimin e kësaj patologjie. Por,

theksoj se, pas këtyre të dhënave ende ka hapsirë dhe pyetje për hulumtimet e më

tutjeshme që me siguri do të na bëjnë të tjerët të japin një përgjigje më të saktë.


[101]

BIBLIOGRAFIA

1. Ajabnor M.A. Mokhtar A.M.,Rafee A. Defective collagen metabolism in Saudi patients

with hernia

2.Alexande M. A. J. How to select suitable procedures for outpatient surgery the Souldice

hospital experience.

3. Annandale T. A case in which a reducible oblique and direct inguinale and femoral existed

on the same side and were successfully treated by operation. Edinb Med. J. 1876;21;1998

4.Arregui M.E, Nagan R.F,; Inguinal Hernia Advences or Contraverses. Shouldice operation

169 Radcliffe Medical Press 1998

5.Arregui M. E.Nagan R. F. İnguinal hernia.Advances or Contraverses? Shuter mehanisms

in the inguinal canal 55 Radclifee 1994 Oxford. New York

6. Apler M.H; toxicity of local anesthesies. N. Engel J Med, 295;1432-1433;1996

7.Bassini E. Nuovo metodo per la cura radicale dell’ ernia inguinale.Atti. Congr.Assoc.Med.

Ital. 1997;2;170-182

8. Bassini E.Nuovo Metodo per la cura Radicale Dell’ ernia inguinale. Padua,Prosperini,1999

9. Bassini E. Sopra 100 casi di cura radicale dell’ernia inguinale operata col metodo

dellautora. Arch.Atti.Soc.Ital.Chir. 1998;5,315-319

10. Bassini E. Sulla cura radicule delle’rnia inguinale. Arch.Soc.Ital. Chir. 1997;4;380

11. Bassini E.Ueber de Behand lung les Leistenbruchers.Arch.Klin.Chir 1991;40;429-476


[102]

12. Bendavid R.New techniques in hernia repairs. World J.Surg. 2000;13;522-531

13. Bendavid R. : The space of Borgos and the deep ingunal venous circulation.

Surg Gynecol Obstet , 174(5) ; 355-8 ; 1992

14. Berger P. La hernie inguino-interstitielle et son traitment per la cure radicale.

Rev.Chir.Paris. 1997;25;1

15. Berliner S. D.: Adult ingunal hernia repair. Patophysology and repair.

Surg Ann, 15 : 307-310 ;1998

16. Berliner S. D. An approach to groin hernia

Surg Clin North Am , 64 : 197-199 ; 1999

17.Berliner S.D. : An anterior transversalis fascia repair of adult inguinal hernia Am. J Surg.,

145:633-637, 1996

18. Cannon S. R. , Ralphs O. N. : Early discharge following hernia repair in unselected

patients.

19. Casten DF. Functional anatomy of the groin area as related to the classification and

treatment of groin hernias. Am J Surg. 2001 ; 144: 894-899

20. Cimino F. , Roberti L. : Plastic surgery for ingunal hernias according to Shouldice

operations.

Minevra Chir, 39 (9): 754-764; 2003

21. Cheatle GL. An operation for inguinal hernia. B. M. J. 1992;2;1025


[103]

22. Cheatle GL. An operation for the radical cure of inguinal and femoral hernia. BMJ

1994;ii:68-69

23. Condom, R , E :Surgical anatomy of the transversus abdominis and transversalis fascia.

Ann Surg , 173: 1 : 1995

24. Condon RE. The anatomy of the inguinal region and its relationship to groin hernia. In: L.

Nyhus and R Condon ed. Hernia. Philadelphia: JB Lippincott, 1999: 14-78

25. Conner W. T., Paecock E. Er. : some studies on the etiology of ingunal hernia.

Am J Surg , 126 : 732-735 ; 1998

26. Cooper A. Anatomy and surgical treatment of abdominal hernia. 1st American ed from 2

nd

London ed. Philadelphia: Lea and Blanchard; 1997

27. Cooper A The Anatomy and Surgical Treatment of Inguinal and Congenital Hernia I.

London, T Cox,1996

28. Cooper A. The Anatomy and Surgical Treatment of Hernia II. London, Longman, Hurst,

Rees and Orme, 1999

29. Cruse P.J.E. : a five year prospective of 23649 surgical wounds.

Arch surg , 107 : 206-210; 1994

30. Devlin B.H. : Groin Hernias

Surgery 11(5) :385-7 : 1998


[104]

31. Devlin B. H. : Short stay surgery for ingunal hernia – experience of the Shouldice

operation.

Br J Surg , 123 : 72-3; 1997

32. Devlin HB , Kongsnorth A, O’Dwyer PJ , et al. General introduction and history of hernia

surgery. In Devlin HB, Kongsnorth A, editors, Management of Abdominal Hernias, 2nd

edition, London, Chapman &Hall,1998;1-13

33. Editorial :Activity and recurrent hernia

Br Med J , 275 ;1999

34. Ellis F. : Ingunal hernia

Br J Hosp Med ,4 :9-23 ; 2000

35. Esser M, Condon R. The surgical anatomy of the groin. Surgical Rounds. February 1994;

15-27

36. Flamagon L. J. , Bascom J. U. :Herniorrhaphyes performed upon out patients under local

anestehesia.

Surg Ginecol Obstet , 153 : 557-560 ;1992

37. Franks K. Resection of the intestine and immediate suture in gangrenous hernia. B. M. J.

1996 ;1 :696

38. Gilory A. M., Marks J. C.,Lei Q. : anatomical characteristics of the ileopublic tract:

implication for repair of ingunal hernias.

Clin Anat, 5 :255: 1992


[105]

39. Gholghesaei M, Langeveld HR, Veldkamp R, Bonjer HJ. Cost and quality of life after

endoscopic repair of inguinal hernia ve open tension-free repair. Surg Endosc 2005 ; 19:816-

821

40. Glassow. F., :Short-stay surgery (Shouldice technique) for repair of ingunal hernia.

Ann R Coll Surg Engl., 58 ;133 ;1996

41.Greco R.,Alvarez S.,Calabror.:Inguinal hernioplasty by a modified Shouldice thenic.Our

experience with 350 treted cases.

Minerva Chir,48(18):999-1006;1998

42.Goulborne I.A.,Ruckley C.V.:Operation for hernias and varicose veins in a day-bad unit.

Br Med J,2:712-714;1999

43. Hashemi K., Middleton M. D. : Subcutaneus bupivacaine for postoperative analgesia after

hernioplasty.

Ann R Col Surg Engl , 65 :38-39 ; 1992

44. Herzog U.:Surgery of inguinal hernia/

Helv Chir Acta ,56(12):7-10;2009

45. Holmes J., Readman R. A study of wound infections following inguinal hernia repair

J of hosp Inf ,28 153 2004


[106]

46. Horn R. Kuttel J.C.,Muller C.:Reccurent inguinal hernias surgery with transversalis fascia

repair.

Helv Chir Acta,58(6):847-850;2002

47. Iles J. D. : The menagement of elective hernia repair.

Ann Plast Surg , 6 :538-540, 1999

48.Iles L. , D. H. ,:Specialisation inelective herniorraphy

Lancet 1 :751: 1996

49. Kirk, P. M. : Which ungunal hernia repair.

Br Med J , 287 : 4 ;1998

50. Kingsnorth A. N., Gray M. R., Nott D. M. : Prospective randomized trial comparing the

Shouldice technique and plication darn for ingunal hernia.

Br J Surg 79 (10) : 1068- 1070 ;2000

51. Lau W. Y. History of treatment of groin hernia. World J. Surg 2002;26:748-759

52. Lichtenstein I. L. , Amid P. K., Shulman A. G.: the iliopubic tract. The key to ingunal

herniorraphy.

Int Surg , 75 : 244 – 246 ; 2001

53. Linchtenstein I. L. Immediate ambulation and return to work following herniorraphy

Int Med Surg, 35 : 754- 756 ; 1997


[107]

54. Lichtenstain I. L. Shuman A. G.The cause and prevention of postherniorrhaphy

neuralgia.

Am J Surg , 155 : 786 – 790 ; 1998

55. Lytle W. J. : The deep ingunal ring, development, function and repair.

Br J Surg, 57 : 531-6 : 1993

56.Madden J. W. : Study in the biology of collagen during healing.

Ann of Surg , 174 : 511 : 2000

57. Makiura T., Alexander – Williams J. : comparison between general and local anesthesia

for groin hernias.

Ann R. Coll Surg Engl , 64 : 238- 242 ;1999

58. Mansberger J. A., Rogers D. A., Jennings W. D. : A comparison of a new two-layer

anatomic repair to the tradition Shouldice herniorraphy.

Ann Surg , 58(3) :211-212 ; 1992

59. Mayers R.N., shearburn e. : The problem of recurent ingunal hernia inx.

Surg Clin North Am, 53 ; 3 ; 1998

60.Mladenovič D.(1996) Doktorska disertacija : vrednost na shuldajz tehnikata i nejzinite

modifikacii vo lekuvanjeto na ingvinalnite kili

61. Mladenovic D. : Shouldice tehnikata vo lekuvanje na preponskite kili.

Mak Med Preg ,3-4 : 74-6 1990


[108]

62.Moran R. M., Blick M., Collura M. : Duble layer of transversalis fascia for repair of

ingunal hernia. Results in 104 cases.

Surgery , 63 : 420 – 6 ;1996

63. Morgan M., et al : Are current techniques of ingunal hernia repair optimal? A survey in

the United Kingdom.

Ann R Coll Surg Engl 73(6) : 341 : 1999

64. Nyhus LM, Blombeck TC , Klein MS ;Hernias.In DC Sabiston Jr. ed. Textbook of

Surgery. Philadelphia. WB Saunders, 1991 : 1134 – 1147

65. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia : The anatomy of the ingunal region and its relation to

groin hernia.53 J. B. Lippincott Company 1995. Philadelphia.

66. Nyhus L.M., Condon R.E. Hernia : The anatomy of the ingunal region and relation to

groin hernia.55 J. B. Lippincott Company 1995. Philadelphia.

67. Nyhus LM. Individualization of hernia repair; a new era. Surgery. 1993; 114:1-2

68. Nyhus LM, Pollak R, Bombeck CT, et al. The preperitoneal approach and prosthetic

buttress repair for recurrent hernia: the evolution of a technique. Ann. Surg. 1998; 208; 733-

737

69. Nyhus LM, Stevenson JK, Listerud MB, et al. Preperitoneal herniorraphy: a preliminary

report in fifty patients. West. J. Surg. Obstet. Gynecol. 1996 ;67;48 – 51

70. O’Dwyer P, Serpell M. Chronic pain following repair of a groin hernia.In :

BenDavid(ed).


[109]

Abdominal Wall hernias. Spinger-Verlag,New York 2001

71. Obney N., Application of Shouldice technique in a large scrotal hernias and sliding

hernias.

Contemp Surg , 24 : 11-16 1997

72. Paecock, E. E.: Studies on the biology and treatment of recurrent ingunal hernia.

Morphological changes.

Ann Surg, 179(567 9 :1998

73. Palumbo L. t. , Sharpe W. S. Primary ingunal hernioplasty in the adult.

Surg Clin North Am, 51 : 1293 ;1994

74. Pare’ A. The apologie and treatise: containing the voyages made into divers places with

many of his writings upon surgery. In Keynes G, editors, London, Falcon Educational

Book,1998

75. Patino JF. A history of the treatment of hernia. In Hernia 4th

edition, Nyhus LM, Condon

RE, editors, Philadelphia, Lippincot 1995 : 3-15

76. Ponka J. Herniaa of the Abdominal Wall. Philadelphia: WB Saunders, 1997: 18-39

77. Popp LW. Endoscopic patch repair of inguinal hernia ina a female patient. Surg Endosc

1996; 4 :10-12

78. Posteletwait R. W. : Causes of reccurence after ingunal herniorraphy.

Surgery, 69 : 772-725 ; 2001


[110]

79. Raaf JE. Hernia healers. Ann. Med Hist. 1999;4:377-389

80.Read, R. C. : The development of ingunal herniorraphy.

Surg Clin North am ,64 : 185-7 ; 1998

81. Read RC. Ring closure of indirect hernias. In Arregui ME, Nagan RF, ads Inguinal

Hernia: Advances or Controversies? Oxford. England: Radcliffe Medical Press Ltd. 2000

82. Rider M. A.: Return to work after ingunal repair.

Br J surg ,80 : 745 -746 ; 1999

83. Robertson G. S.: How long do patients convalesce after ingunal hernioplaty?

Current principles and practices.

Ann R Coll Surg Engl, 75 : 30-33 ; 1999

84. Rockwell E.: Out patient of Ingunal hernia.

Am J surg, 143 : 559-560;1998

85. Rodrigez R. W. : Ingunal herniorraphy as on out patient procedure.

Inter Surg , 561 : 565 ; 1996

86. Rutkow IM, Robbins AW. Tension-free inguinal herniorraphy: a preliminary report on

the mesh plug technique. Surgery. 1999; 144: 3-8

87. Rutledge R. H. : Cooper’s ligament repair for adult groin hernias.

Surgery 87 (6) : 601;1996


[111]

88. Samsi A. B. Agrawal J. B. : Shouldice repair for ingunal hernia

J Post Grad Med , 20(1) : 25-28 ; 2000

89. Schumplelick V., Peiper C., Tons C. : Ingunal hernia repair with local anesthesia, a

comparative analyssis.

Langenbecks Arch Chir , 378(6) : 329-334 ; 1993

90. Seymor I. Scwarts, Harold Ellis. Maingots Abdominal Operations Tenth Edition.

Hernias 215 Appelton and Lange 1998. London

91. Shearburn E. Mayers R.N. : Shouldice repair for ingunal and femoral hernias.

Surgery ,65 :450-453 ; 1996

92. Skandalakis J.E., Colborn G.L. : The surgical anatomy of the ingunal area.

Contemp Surg, 38 : 20- 34 ; 2001

93. Stabilini L. Et al : Treatment of ingunal hernia; our experience with Shouldice surgical

technique.

Minerva Chir, 48 (19) : 107-101 :2003

94. Tayler E., Dewar P. E. : Early return to work after repair of unulateral ingunal hernia.

Br J Surg , 70 :599-601 ; 1999

95. Teasdale C., Mac Crum A., Williams N. B. : Aspects of treatment. A rondomised

controlled trial to compare local with general anesthesia for short – stay ingunal hernia repair.

Ann R Coll Surg Engl , 64: 238-242; 1996


[112]

96. Tersten A. : A follow- ap study od recurrence after ingunal hernia repair.

Surg Gynecol Obstet, 156 : 198-200 ; 1997

97. Tobin G. R. : A neuromuscular basis for development of ingunal indirect hernia.

Arch Surg , 11 : 464 – 466 ; 2002

98. Tons C. : Cremasster resection in Shouldice repair. A prospective controlled bicenter

study.

Chirurg 61 (2) : 109-111;2000

99. Usher FC, Cogan JE, Lowry TI. A new technique for the repair of inguinal and incisional

hernias. Arch. Surg. 1998; 81:847-854

100.Velkovič R.(2000), Doktorska disertacija: Komparativna analiza laparoskopske u odnosu

na konvencionalnu operaciju ingvinalnih hernija.

101. Wagh P. V., Direct ingunal hernia in men. A disease of collagen.

J Surg Res, 17 : 425-7: 1999

102. Wantz G. : suture tension and the Shouldice repair

Lancet 1: 1446 ; 2001

103. Wantz G. E. : testicular artrophy as a risk of ingular hernioplasty.

Surg Ginecol Obstet, 154: 570- 572; 2004

104. Young D. V. : Comparison of local, spinal and general anesthesia for ingunal

herniorraphy.Am J Surg 153 : 560-563 ;1993


[113]

Adresa:Vrapçishtë-Gostivar R.M.

Mob: 070-242-567 Tel: 042-212-800 Local: 221

e-mail: [email protected]

ADNAN VRAJNKO

I lindur më 15.09.1955 në f.Vrapçisht të Gostivarit-R.Maqedonisë.

Edukimi:

1962/1974 Shkollën fillore dhe të mesme I kreu në Vrapçisht e Gostivar.

1974/1979 Fakulteti i Mjekësisë –Novi Sad ( Republika e Sërbisë,krahina e Vojvodinës)

Arritjet:

Mjekësia e përgjithëshme - 1979 Novi Sad

Kirurgjia e përgjithëshme- 1989 Shkup

Magistratura- 2007 Tiranë

Trajnimi Klinik:

Gjatë viteve 1979- 1985 kamë qenë si mjek i përgjithshëm i punësuar në qendrën medicinale

―Boris Kanceski‖ –Gostivar.

Gjatë viteve 1985-1989, kamë specializuar kirurgjinë e përgjithshme në Shkup-Beograd-Novi

Sad-Ljublan.

Prej vitit 1989 -2013 punoj si Kirurg në spitalin e përgjithshëm ― Ferid Murad‖ Gostivar-

R.Maqedonisë

Gjatë vitit 2002 -2003 vazhdova studimet postdiplomike në fakultetin e Mjekësisë degë e

Kirurgjisë në Tiranë dhe më 17.02.2007 kamë Magjistruar .

Gjatë vitit 2007 -2012 kamë vazhduar doktoraturën në fakultetin e Mjekësisë, Departamenti i

Kirurgjisë –Tiranë.


[114]

Zhvillimi:

Kamë marrë pjesë në takime profesionale, kongrese, seminare, konferenca, si në vend,

poashtu edhe jashtë .

Kam qenë pjesëmarës aktiv në botimin e disa punimeve shkencore dhe profesionale si dhe

prezantues aktiv në shumë kongrese apo takime profesionale, si autorë dhe koautorë.

Kamë qenë ligjerues i lendës së Kirurgjisë, në shkollën e mesme të Mjekësisë në Tetovë 19

vite me rradhë prej 1990-91 deri në vitin 2008-09

Në Nëntorë të vitit 2009 aplikova për doktorat në fakultetin e Mjekësisë në Tiranë Q.S.U. ―

Nëna Terezë‖ –Departamenti i Kirurgjisë –Tiranë.

Paraqitjen e detajuar të projektit kërkimor për realizimin e punimit shkencor e paraqita me

temë :Trajtimet Kirurgjike të Hernies inguinale sipas metodës operative Bassini dhe

Shouldice.

Mentor: Prof. Dr. Edmond Çeliku, si udhëheqës shkencor. Punimi është kryer në Q.S.U ―

Nëna Terezë‖ Departamenti i Kirurgjisë Tiranë.

Instituti patohistologjik pranë fakultetit të Mjekësisë Shkup.

Reparti i Kirurgjisë së përgjithëshme –Gostivar. R.Maqedonisë

Reparti abdominal në spitalin e qytetit pranë Fakultetit të Mjekësisë Shkup.

Njohës:

Njohës i gjuhëve: Turqisht, Shqip, Maqedonisht, Sërbo-Kroatisht, Slovenisht, Bullgarisht,

Anglisht.

S INGUINALE SIPAS OPERATIVE BASSINI DHE SHOULDICE...Nga praktika jonë kirukgjikale, herniet...

Documents

Transcript of S INGUINALE SIPAS OPERATIVE BASSINI DHE SHOULDICE...Nga praktika jonë kirukgjikale, herniet...