Rm intermedia giunta giuliano

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EMOGLOBINOPATIE E MIOT il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network nella gestione del paziente con patologia rara Palermo 27-28 novembre 2014 Multi-parametric Magnetic Resonance Imaging for prediction of cardiovascular complications in Thalassemia Intermedia: a prospective multicenter study

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EMOGLOBINOPATIE

E MIOT

il valore aggiunto

clinico diagnostico

e prognostico

del fare network nella

gestione del paziente con patologia rara

Palermo

27-28 novembre 2014

Multi-parametric Magnetic Resonance Imaging for

prediction of cardiovascular complications in Thalassemia

Intermedia: a prospective multicenter study

Dott. Pietro Giuliano Dott. Nicola Giunta

U. O Cardiologia

Arnas Civico Palermo

Leonardo da Vinci

B THALASSEMIA

Major (TM) / Intermedia(TI)

EMOGLOBINOPATIE

COMPLICANZE CV NELLA TALASSEMIA

Scompenso cardiaco (accumulo Fe, alta

gittata, miocardite, CAD, PH, …)

Aritmie (prevalentemente SV)

Ipertensione polmonare (multifattoriale?)

Cardiopatia ischemica

Prima causa di mortalita’

TALASSEMIA INTERMEDIA VS MAJOR:IPERTENSIONE POLMONARE

Ipertensione polmonare (eco*) Ipertensione

polmonare (cat. Dx)

0

2

4

6

8

10

TI

TM

9.3

4.81.6

1.1 TITM

Circulation 2014; 129:338-345* V. max IT ≥ 3,2 m/s

TALASSEMIA INTERMEDIA VS MAJOR:ACCUMULO DI FERRO

Talassemia intermediaTalassemia major*

0

10

20

30

40

50

60

70

3.814.8

3.1

18.3

24.525.8

68,7%

41,2% MIO OmMIO Et < 20MIO Et > 20No MIO

* A. Pepe et al. – Multi-parametric magnetic resonance for prediction of cardiac complications in thalassemia major: a prospective multicenter study

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

12.2

28.235,1%

16.9

7.5

Età

<25 anni25-3535-4545-55> 55

48,2%51,8%

Sesso

MaschileFemminile

Pazienti n. 319 (+ 23 esclusi per eventi CV presenti)Follow-up 4,35 ± 2,1anni (30-6-2014)

Età media: 38 ± 11,7 anni

58,9%

41,1%

Trasfusione-dipendenti

SiNo

20,8%

79,2%

Ferritina > 1500 ng/l

SiNo

Pazienti n. 302

Ferritina sierica media: 967 ± 985 ng/l

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

6,9%

93,1%

Accumulo di Ferro: T2* globale < 20 ms

SiNo

68,7%24.5

3.13.8

Accumulo di Ferro miocardico (MIO)

No MIOMIO Et >20MIO Et <20MIO Om

Valore medio T2* globale: 36,7± 8,5MRI LIC: 8,8± 8,2 mg/gr dw (71,3% ≥ 3)

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

Ipertrofia ventricolare sx

Disfunzione ventricolare sx/dx

Dilatazione ventricolare sx/dx

Dilatazione atriale

Diabete mellito

HCV-RNA +

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

19,2%

16,9%

19,2%

39,4%

3,8%

27,3%

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

2,3%

97,7%

Ipertrofia ventrico-lare dx

SiNo

21,5%

78,5%

Fibrosi

SiNo

47/219 pz.

4/176 pz.(RV mass index:22,3 ± 6,6 g/mq)

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

93,1%

6,9%

Eventi CV nel follow-up

No eventiEventi CV

Totale eventi CV: 22 pz./319

MULTI-PARAMETRIC CARDIAC MAGNETIC RESONANCE FOR PREDICTION OF CARDIAC COMPLICATIONS IN THALASSEMIA INTERMEDIA: A PROSPECTIVE MULTICENTER STUDY

0,3% (1)

3,8% (12)

0,6% (2)

2,2% (7)

Eventi CV nel follow-up

Scompenso cardiacoAritmieInfarto miocardicoIpertensione polmonare

Totale eventi CV: 22 pz./319

EVENTI CARDIOVASCOLARI TOTALI: ANALISI MULTIVARIATA DELLE VARIABILI SIGNIFICATIVE ALL’ANALISI UNIVARIATA

  HR 95% CI P

Global heart

T2*<20 ms

0.98 0.11-8.47 0.976

Ventricular

dilation

1.81 0.44-7.43 0.413

RV

hypertrophy

12.39 2.16-

71.07

0.005

Myocardial

fibrosis

6.11 1.20-

30.98

0.029

Atrial

Dilatation

2.14 0.39-

11.49

0.375

EVENTI CARDIOVASCOLARI TOTALI: VARIABILI PREDITTIVE ALL’ANALISI

MULTIVARIATA

  HR CI P

RV

hypertrophy

24.12 5.09-

114.12

<0.0001

Myocardial

fibrosis

6.59 1.33-

32.67

0.021

IPERTROFIA VENTRICOLARE DESTRA: PREDITTORE DI EVENTI

CARDIOVASCOLARI

4/4 pazienti con IVD sono andati incontro a complicanze CV!

ARITMIE: ANALISI MULTIVARIATA DELLE VARIABILI SIGNIFICATIVE ALL’ANALISI UNIVARIATA

  HR 95% CI P

Age 35-45

yrs

- - 0.945

Global heart

T2*<20 ms

- - 0.982

LV

hypertrophy

3.49 0.34-

36.22

0.296

RV

hypertrophy

0.93 0.04-

21.53

0.965

Myocardial

fibrosis

8.84 0.79-

98.84

0.077

Atrial

Dilatation

3.72 0.34-

41.08

0.284

ARITMIE:VARIABILI PREDITTIVE ALL’ANALISI

MULTIVARIATA

  HR CI P

RV

hypertrophy

33.83 6.07-188.74 <0.0001

IPERTENSIONE POLMONARE: ANALISI MULTIVARIATA DELLE VARIABILI SIGNIFICATIVE ALL’ANALISI UNIVARIATA

  HR 95% CI P

Ventricular

Dilation

(left/right)

3.12 0.25-39.09 0.377

RV hypertrophy 3.69 0.34-39.85 0.282

Myocardial

fibrosis

41.94 2.81-

626.76

0.007

IPERTENSIONE POLMONARE: VARIABILI PREDITTIVE ALL’ANALISI

MULTIVARIATA

  HR CI P

RV

hypertroph

y

73.33 10.00-

537.57

<0.0001

EMOGLOBINOPATIE E MIOT:

il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network

nella gestione del paziente con patologia rara

Palermo 27-28 novembre 2014

Ma perché i pz con ipertensione polmonare sono così pochi?

PERCHE’ UNA COSI BASSA (2,2%) PERCENTUALE DI IPERTENSIONE POLMONARE?

23 pz esclusi perché con patologia cardiaca presente al momento del primo esame RMN ( 8 con ipertensione polmonare).

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I pz non trasfusione dipendenti sono 124; se dovessimo valutare l’incidenza solo per questi la percentuale sarebbe del 5,64%

Se aggiungessimo gli esclusi ( 8 con ipertensione polmonare) alla popolazione studiata (tot 302) La percentuale sarebbe il 4,96%

….ampiamente in linea con i dati dei diversi database………

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Che importanza dare alla fibrosi?

SCAR IS SCARING?

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nella gestione del paziente con patologia rara

Palermo 27-28 novembre 2014

LA FIBROSI E’ UN FATTORE PREDITTIVO INDIPENDENTE DI EVENTI CARDIOVASCOLARI AVVERSI?

La fibrosi è prognosi

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nella gestione del paziente con patologia rara

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Quali opzioni terapeutiche abbiamo?

JACC 2013Nice

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Palermo 27-28 novembre 2014

Chronic Hemolytic Anemia

Chronic hemolytic anemia such as sickle cell disease, thalassemia, spherocytosis, and stomatocytosis are associated with an increased risk of PH.

The cause of PH is unclear and often multifactorial, including chronic thromboembolism, splenectomy, high cardiac output, left-heart disease, and hyperviscosity; the role of an inactivation of nitric oxide by free plasma hemoglobin due to chronic hemolysis iscontroversial .

The prevalence and characteristic of PH in chronic hemolytic anemia has been extensively studied only in sickle cell disease (SCD).Specific therapies approved for the treatment of PAH include prostacyclin derivatives, endothelin receptor antagonists, and phosphodiesterase-5 inhibitors.

However, none of these agents is currently approved for the treatment ofPH associated with SCD due to the lack of data in this specific population…..

JACC 2013Nice guidelines PH

Pulmonary hypertension (PH) is common in thalassemia and contributes to mortality. Advancing age and a history of splenectomy are major risk factors in this population.

The etiology of PH is multifactorial, involving a complex interaction of platelets, the coagulation system, erythrocytes, and endothelial cells along with inflammatory and vascular mediators.

The long-term effect of splenectomy, red cell membrane pathology, coagulation abnormalities, low nitric oxide (NO) bioavailability, excess arginase activity, platelet activation, oxidative stress, iron overload, and chronic hemolysis play a role.

The process of hemolysis disables the arginine-NO pathway through the simultaneous release of erythrocyte arginase and cell-free hemoglobin. Both NO and its obligate substrate arginine are rapidly consumed. The biological consequences of hemolysis on NO bioavailability ultimately translate into the clinical manifestations of PH.

Guidelines for the management of PH in thalassemia have not yet been established; however, clinical trials are ongoing in an effort to guide future therapy.

Ann. N.Y. Acad. Sci. ISSN 0077-8923ANNALS OF THE NEW YORK ACADEMY OF SCIENCES

Cooley’s Anemia: Ninth SymposiumPulmonary hypertension in thalassemiaClaudia R. Morris and Elliott P. Vichins

EMOGLOBINOPATIE E MIOT:

il valore aggiunto clin

take home message

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il valore aggiunto clinico diagnostico e prognostico del fare network

nella gestione del paziente con patologia rara

Palermo 27-28 novembre 2014

Pill in the pocket…….1

Valutazione della massa del ventricolo destro in tutti i pazienti con TI

L’ipertrofia del ventricolo destro è segno precoce di ipertensione polmonare o espressione della stessa

Nei pazienti con emoglobinopatie flow chart per la valutazione dell’ipertensione polmonare che preveda:

STUDI NON INVASIVI:ecocardio ( IT con v max >/= 3,2 m / sec),six min walking test etc..STUDI INVASIVI: cateterismo cardiaco destro

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Pill in the pocket…….2

La fibrosi miocardica è un fattore predittivo di eventi cardiovascolari ……

Attento follow-up dei pz con positività del delay enhancement nella cardiorisonanza

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Pill in the pocket…….3

Le linee guida per l’ipertensione polmonare non prevedono trattamenti specifici per la mancanza di studi clinici

Il network MIOT può iniziare uno studio clinico sulla prevenzione e sulla terapia dell’ipertensione polmonare

EMOGLOBINOPATIE E MIOT:

il valore aggiunto clin

grazie