Riconoscere le mamme

depresse; è utile lo screening ?

Dante Baronciani

La depressione post-partum: anche il pediatra se ne deve occupare ? Torino 31 marzo 2007

ridurre l’impatto della depressione superando il divario esistente tra l’esistenza di trattamenti efficaci e l’ampio numero di soggetti che non

ricevono gli stessi

obiettivo

National Collaborating Centre for Mental Health Commissioned by the National Institute for Clinical Excellence. Depression: Management of depression in primary and secondary care. National Clinical Practice Guideline. 2004 URL: http//www.nice.org.uk/CG023NICEguideline

perché questo divario?

scarse motivazioni del paziente nel cercare assistenza (sottovalutazione dei sintomi, sensazione di potercela fare da solo, timori relativi alla stigmatizzazione sociale…),attitudine del professionista nel riconoscere la condizionecarenze nella rete assistenziale …

la scelta della strategia

ridurre l’impatto della depressione superando il divario tra l’esistenza di trattamenti efficaci e l’ampio

numero di soggetti che non ricevono gli stessi

identificare precocemente i soggetti con disturbi depressivi o depressione e garantire la loro adesione ad un trattamento appropriato ed

efficace

uno screening di massa ?

UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. March 2003. URL: http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf

Frequenza, gravità e impatto sociale

Modificabilità storia naturale

Esistenza terapia che modifica storia naturale

Test valido, riproducibile, non invasivo.

Organizzazione: massima efficacia pratica

rispetto alla attesa. Rapporto costi-benefici o costo-efficacia

UK National Screening Committee. Criteria for appraising the viability, effectiveness and appropriateness of a screening programme. March 2003. URL: http://www.nsc.nhs.uk/pdfs/criteria.pdf

criteri e appropriatezza dello screening

.. riassunto della relazione precedente

elevata frequenza (qualche limite nella definizione delle depressioni)

rilevante l’impatto sociale (gravità)

storia potenzialmente modificabile (diagnosi precoce) anche se è difficile individuare la fase latente

.. anticipazione sulla prossima

efficacia (relativa) delle terapie farmacologiche e non

8 sett. postpartum

32 sett. e.g.

32 sett. postpartum

18 sett. e.g

Vulnerabili Non Depresse

37.0 %

Vulnerabili Depresse

6.0 %

34.8 %

6.0 %2.2 %

33.4 % 3.1% 1.4 % 5.1 %

36.5%

5.4 %

Fergusson DM et al. Changes in depression during and following pregnancy. ALSPAC Study Team. Study of Pregnancy and Children. Pediatrics and Perinatal Epidemiology 1996;10:279-93

… un altro elemento di conoscenza

non vulnerabili

57%

Edimburgh Postnatal Depression Scale: depressione per punteggio >12

8.2 %

6.5 %36.5 %

1.1%37.6%

.. cosa significa sul piano degli interventi ?

?

la storia naturale delle malattie genetiche: il rischio di malattia è uguale per semprescreening una volta nella

vita

la storia naturale di malattie in cui è conosciuto il tempo di latenza

screening periodico

nel caso della depressione l’esito negativo dello screening non significa che la donna non possa svilupparla nei mesi seguenti

1. Sono stata in grado di ridere e vedere il lato divertente delle cose

2. Mi sono posta in modo positivo verso gli eventi

3. Mi sono sentita colpevole senza motivo quando le cose non andavano bene

4. Sono diventata ansiosa o preoccupata senza motivo

5. Mi sono sentita spaventata o nel panico senza un buon motivo

6. Mi sono sentita sopraffatta dalle cose che accadevano

7. Sono così infelice che ho difficoltà a dormire

8. Mi sono sentita triste o avvilita

9. Sono così infelice che ho pianto

10. Il pensiero di farmi del male mi è venuto in mente

il test: Scala di Edimburgo

0 Come al solito

1 Non proprio come al solito 2 Assolutamente come al

solito 3 No, per niente

Edizione italiana: www.saperidoc.it

Boyd RC, Le HN, Somberg. Review of screening instruments for postpartum depression. Arch Womens Ment Health. 2005;8:141-53

la validità del test

quando il test è applicato ad una popolazione con 13% di depressione il valore predittivo positivo è <50%la sensibilità del test tende a essere più bassa allorché il test è utilizzato per screenare la depressione minore l’utilizzo di diversi cut-off e le diverse prevalenze determinano importanti variazioni del VPP

non misura semplicemente la depressione ma include anche la misura dell’ansietà

Shakespeare J et al. A qualitative study of the acceptability of routine screening of postnatal women using the Edinburgh Postnatal Depression Scale. Br J Gen Pract. 2003;53:614-9.

.. l’accettabilità del test

39 donne, cui era stato somministrato il test di Edimburgo sono intervistate nel corso di interventi di

counselling non direttivo

21 delle donne intervistate ritenevano scarsamente accettabile lo screening

indipendentemente dal punteggio ottenuto

il processo con cui è condotto lo screeningl’intrusione personalela stigmatizzazione della malattia

… sintesi

se l’obiettivo era quello di rilevare tutti i casi per assicurare un adeguato trattamento, un test con scarsa sensibilità è accettabile ?se la depressione, forma di malattia mentale, risente dell’elemento stigmatizzazione, è ipotizzabile identificarla attraverso un test autosomministrato?

quali sono gli esiti di un test autosomministrato allorché si tiene conto delle diseguaglianze esistenti (minore etniche, bassa scolarità,..) ?

un principio dello screening

screening

diagnosi clinica

se lo screening è efficace l’anticipazione della

diagnosi migliora gli esiti (non riduce l’incidenza ma la gravità)

non vi sono studi che valutino gli esiti confrontando le donne sottoposte (e positive) al test rispetto alle altre (diagnosi su base clinica)

gli studi confrontano gli esiti tra donne positive al test sottoposte o meno al trattamento specifico

Agency for Healthcare Research and Quality. U.S. Department of Health and Human Services. Perinatal Depression: Prevalence, Screening Accuracy, and Screening Outcomes - 2005 www.ahqr.gov

Gilbody S, House AO, Sheldon TA. Screening and case finding instruments for depression. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4.

vi è una sostanziale evidenza che la somministrazione routinaria dei questionari per la depressione ha un minimo impatto sulla rilevazione, trattamento ed esiti

linee guida o raccomandazioni che adottino una politica di screening dovrebbero essere contrastate

un modello a “due stadi” potrebbe risultare efficace ma sono necessari studi (cluster RCT)

alcune riflessioni sullo screening

… le criticità

la proposta di una serie di domande relative al benessere mentale richiede l’instaurarsi di una relazione tra professionista e donnaun punteggio elevato del test richiede la capacità di proporre un iter diagnostico

abbiamo la necessità di confrontarci con il sistema valoriale della donna, di conoscere i suoi atteggiamenti e quelli di chi le è vicino rispetto al tema della depressione, di raccogliere la sua storia

l’acquisizione di abilità alla comunicazione non è solo necessaria in terapia ma è essenziale nella fase di

rilevazione.

… sintesi

troppi gialli !!!

l’analisi dei criteri relativi all’appropriatezza non validano lo screening come strumento di politica sanitaria

le criticità emerse:

chi e come deve garantire una costante attenzione a rilevare sintomi riferibili a una possibile depressione ? Quali conoscenze ed abilità sono necessarie ?chi e come può operare la selezione dei casi: quelli che abbisognano di una facilitazione e quelli in cui è necessario un trattamento specialistico

quali le caratteristiche della rete assistenziale ?

National Institute for Health and Clinical Excellence.Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. London. NICE URL: http://guidance.nice.org.uk/CG45#documents

… le domande raccomandate

“durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata dal fatto di sentirsi giù, depressa o o dall’avere una perdita di speranza ?”

“durante l’ultimo mese è stata spesso preoccupata dall’avere poco interesse o piacere nel fare le cose ?”“c’è qualcosa che lei sente, o necessita o vuole come un bisogno di aiuto? “

qualche dubbio sulla “qualità” della comunicazione

Horwitz SM, Kelleher KJ et al. Barriers to the identification and management of psychosocial issues in children and maternal depression. Pediatrics 2007; 119:e208-17

le difficoltà per il pediatra

* inchiesta con limiti metodologici

la mancanza di tempo: 74.5%lunghe liste di attesa per valutazione specialistica: 64%

trattamentolo spazio assicurato alla psicoterapia in ambito pubblico è marginale, già insufficiente rispetto alla domanda attuale

.. il tempo

le domande sulla salute materna non fanno parte della valutazione del benessere del bambino? Acquisire abilità nella comunicazione può “far impiegare meglio il tempo.