CUORE E OLTRE.. NUOVE PROPOSTE DI DIAGNOSI E TERAPIA

Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in prevenzione secondaria

Sergio Masnaghetti Fondazione Salvatore Maugeri IRCCS – Tradate (VA)

Varese, 20 giugno 2014

Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in

prevenzione secondaria

PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE

RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

Specific Goals for Risk Reduction Strategies in Patients with Chronic Stable Angina

• Smoking: complete cessation • Weight management: BMI < 25 kg/m2 • Blood pressure: <140/90; <140/85 mm Hg if diabetes • Lipid management: primary goal C-LDL ≤ 70 • Diabetes management: HbA1c <7% • Cardiac rehabilitation program and physical activity.

Percentage of the decrease in deaths from coronary heart disease attributed to treatments and risk factor changes in different populations (adapted from Di Chiara et al.)

Authors/Task Force Members: et al. Eur Heart J 2012;33:1635-1701

© The European Society of Cardiology 2012. All rights reserved. For permissions please email: journals.permissions@oxfordjournals.org

Guideline recommendations vs. achievements in patients with established coronary heart disease in EUROASPIRE III

BMI = body mass index; HbA1c = glycated haemoglobin; LDL = low-density lipoprotein.

ADERENZA

Multicenter (n=62), prospective, longitudinal survey in post-CABG/PCI, 1262 consecutive patients after a comprehensive CR program.

• cardiac risk factors • lifestyle habits • medication • 1 year cardiovascular events

RISULTATI

• Antiaggreganti: 94% • Statine: 87% • Beta bloccanti: 80.7% • ACE-inibitori: 81.1% • Aderenza alla terapia farmacologico: 89.9% • Aderenza alla dieta: 72% • Interruzione dell’abitudine tabagica: 74% • Aderenza alla prescrizione di attività fisica: 51%

ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011

ADERENZA

• Younger age was predictive of smoking resumption (OR 8.9, CI 3.5-22.8). • Pre-event sedentary lifestyle (OR 3.3, CI 1.3-8.7) was predictive of poor diet. • Older patients with comorbidity (OR 3.1; CI, 1.8-5.2) tended to persist in sedentary lifestyle and discontinue therapy and diet recommendations. • Age, diabetes, smoking and PCI indication were predictors of recurrent CV events which occurred in 142 patients.

“Participation in CR results in excellent treatment after revascularization, as well as a good lifestyle and medication

adherence at 1 year and provides further confirmation of the benefit of secondary prevention”.

ICAROS Study, International Journal of Cardiology 2011

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

1998-2002 Prevalenza IMA %

1,50

0,40

uominidonne

Prevalenza IMA %1,50

0,60uominidonne

Prevalenza di angina pectoris %

1,90

3,70

uominidonne

Prevalenza di angina pectoris %

2,60

4,30

uominidonne

Prevalenza di rivascolarizzazione %1,80

0,30

uominidonne

Prevalenza di rivascolarizzazione %3,60

0,70

uominidonne

2008-2012

Terzo AtlanteItaliano delle Malattie Cardiovascolari 2014

0,6%0,8%

4,9%7,3%

26,4%32,4%

37,7%40,2%

41,9%43,0%

50,0%51,5%

53,4%54,6%

56,6%57,8%

60,5%71,3%

77,8%88,0%

90,3%

8,2%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

SpainGreeceCyprusTurkey

Russian FederationRomania

FranceLatvia

FinlandCroatia

United KingdomCzech Republic

ItalyPoland

The NetherlandsHungaryGermanySloveniaBulgariaBelgiumIreland

Lithuania

EuroASPIRE III

All patients: 44.9% MOR = 5.46 Men 45.9% Women 42.0%

Advise to follow cardiac rehabilitation programme*

* Within 3 months of discharge following the index event or procedure

Interview

0,0%0,2%0,5%

2,1%

10,3%15,1%

27,1%28,1%

30,8%32,5%

34,8%41,2%

44,8%44,8%45,6%

50,1%50,2%

57,3%60,2%

67,4%85,4%

2,7%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

GreeceSpain

CyprusTurkey

Russian FederationRomaniaBulgaria

FranceUnited Kingdom

FinlandLatvia

CroatiaCzech Republic

ItalyThe Netherlands

PolandGermanyHungarySloveniaBelgiumIreland

Lithuania

EuroASPIRE III Interview

All patients: 33.9% MOR = 7.07 Men 34.9% , Women 31.0%

Attendance at CR programme among all patients*

* Attending at least half of the sessions Note: CPR attendance rate if advised to follow = 75.8%

DIMENSIONI DEL PROBLEMA

Italia – ricoveri 2012: • 103 662 pazienti con IMA • 41 780 pazienti con angina instabile

Mortalità per, IMA Italia 2001 – 2011

Ridotta da 11.3 a 9% Nuove ospedalizzazioni fatali:

• a 60 giorni dalla dimissione: +0.13% • a 1 anno dalla dimissione: +0.53%

Inadeguata/scarsa applicazione di appropriati percorsi assistenziali dopo la dimissione

DEFINIZIONE DEL RISCHIO

ALTO RISCHIO

– Disfunzione ventricolare sinistra/scompenso cardiaco • FE <40% • FE 40 - 45% + 1 predittore di rimodellamento VS

» insufficienza mitralica >1 » riempimento diastolico restrittivo » alto score di asinergia e ventricolo non dilatato

– Rischio trombotico » elevato rischio cardiovascolare residuo » diabete mellito, insufficienza renale » arteriopatia periferica » angina o IMA, malattia multivasale, rivascolarizzazione incompleta/mancata » età avanzata » comorbilità

BASSO RISCHIO

“Rehabilitation is the coordinated sum of interventions required to ensure the best physical,

psychological and social condition so that the patient with chronic or post-acute cardiovascular disease may, by their own efforts, preserve and

resume optimal functioning in society and, through improved health behaviours, slow or

reverse progression of disease”.

Fletcher

Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in

prevenzione secondaria

PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE

RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

Codice pacchetto

Pacchetti di MAC

Tipologia di prestazioni compreso nel

pacchetto

Note Tariffa (euro)

MAC06 Pacchetto riabilitativo ad alta complessità

Pazienti mai sottoposti ad un programma formale di riabilitazione o con documentato peggioramento della capacità funzionale, della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale che provengano direttamente in fase post-acuta o cronici con rinnovata esigenza di percorso riabilitativo, in cui si configura un maggiore consumo di risorse per valutazioni diagnostico-funzionali e conduzione del programma.

Più di 120 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da 3 o più operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma Riabilitativo individuale, prende parte alle attività svolte e contribuisce quindi al raggiungimento del predetto requisito organizzativo.

230,00

MAC07 Pacchetto riabilitativo a media complessità

Pazienti in cui si rende necessario il completamento del programma di intervento al temine di un ricovero riabilitativo degenziale o si evidenzi un documentato peggioramento della capacità funzionale della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale che richieda assistenza come per pacchetto base ma con una maggiore esigenza di rivalutazione clinico-funzionale e supervisione medica e non medica del programma riabilitativo.

Da 90 a 120 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da almeno 3 operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma riabilitativo individuale, coordina ed integra le attività svolte.

205,00

MAC08 Pacchetto riabilitativo a bassa complessità

Pazienti in cui si renda necessario, in base a specifici protocolli di follow-up, la verifica dello stato clinico, della capacità funzionale residua, della partecipazione e delle relazioni/sostegno sociale, dell’aderenza alle indicazioni domiciliari prescritte. Tali pazienti possono provenire da regime di continuità con un Immediatamente precedente percorso di Riabilitazione in ambito degenziale, in cui vi è necessità di proseguire l’intervento di training fisico unitamente a una forma minima di supervisione medica e non medica (nota: la semplice prosecuzione di sedute di training fisico configura l’ambito dell’ambulatoriale semplice, livello di prestazione inferiore ai MAC).

Almeno 90 minuti di attività riabilitative effettive sul paziente. Attività garantite da almeno 2 operatori professionali. Il medico specialista, così come previsto dal programma riabilitativo individuale, coordina ed integra le attività svolte.

188,00

- valutazione funzionale e prognostica non invasiva

- screening approfondito dei fattori di rischio

- ottimizzazione della terapia medica

- training fisico controllato

- educazione sanitaria, con particolare attenzione ai fattori di rischio

- programma psico-comportamentale

- trattamento delle emergenze

- follow up clinico-strumentale e valutazione dei risultati

- valutazione occupazionale e giudizio di ripresa dell’attività lavorativa

INTERVENTO RIABILITATIVO

G Ital Cardiol 1999; 29: 1098

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo

INDICAZIONI - angina o ischemia miocardica silente o cronica o recente PTCA elettiva o soggetti con elevato rischio cardiovascolare - recente trapianto cardiaco - recente CABG - recente cardiochirurgia valvolare - recente IMA trattato o meno con PTCA primaria/rescue - scompenso cardiaco congestizio - AOCP II-III stadio Fontaine

Pazienti eleggibili che non necessitino osservazione clinica e assistenza full-time ma che necessitino di un programma articolato e multidisciplinare

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo

- infermiere - medico - psicologo - nutrizionista - fisioterapista

ATTIVITA’ EDUCAZIONALE inerente argomenti variabili di interesse per i pazienti, ad es:

- TAO - gestione dei singoli fattori di rischio - uso sicuro dei farmaci - tipologie di alimenti - attività fisica - ecc.

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo

- infermiere - medico

-Visita medica, gestione terapia - gestione ferite - esami ematici e strumentali

- psicologo

- colloqui individuali di sostegno - colloqui volti a promuovere stili di vita sani - colloqui con familiari e/o caregiver - incontri di gruppo (rilassamento)

- dietista - prescrizione di diete - counselling alimentare

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: modello organizzativo

- fisioterapista

ALLENAMENTO -esercizi di mobilizzazione associati alla respirazione - esercizi calistenici (a corpo libero) - training aerobico cyclette/treadmill - monitoraggio telemetrico di ECG e saturimetria TEST DI VALUTAZIONE - Euro QoL - Walking test 6 min - test di marcia (pz. angiologici)

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: sistematic review and meta-analysis

Jolly International Journal of Cardiology 2006; 111: 343

24 trials controllati, 750 pz. Mortalità Cessazione del fumo Capacità di esercizio PA sistolica Colesterolo totale Stato psicologico QoL relativa allo stato di salute

NESSUNA DIFFERENZA RILEVATA TRA HOME-BASED E CENTRE-BASED

REHABILITATION

HOME-BASED vs CENTRE-BASED REHABILITATION: sistematic review and meta-analysis

Dalal, BMJ 2010; 340: b5631

“Home and centre based forms of cardiac rehabilitation seem to be equally effective in improving clinical and health related quality of life outcomes in patients with a low risk of

further events after myocardial infarction or revascularisation”.

12 trials, 1938 partecipanti Basso rischio di ulteriori eventi dopo IMA o rivascolarizzazione

Mortalità

Eventi cardiaci Capacità di esercizio

FR modificabili (PA, TC, LDL-C) Fumo

Riabilitazione ambulatoriale e riduzione della mortalità nel paziente coronarico in

prevenzione secondaria

PREVENZIONE SECONDARIA RIABILITAZIONE AMBULATORIALE

RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

EXERCISE-BASED CARDIAC REHABILITATION FOR CORONARY HEART DISEASE

- mortalità totale -13% (trials con FU > 12 mesi)

- mortalità cardiovascolare -26% (trials con FU > 12 mesi)

- riospedalizzazione -31% (trials con FU < 12 mesi)

- nessuna riduzione di MI totale o rivascolarizzazione (CABG o PTCA)

Heran, The Cochrane Collaboration Study Group 2011

Metanalisi: Exercise-based cardiac rehabilitation vs usual care (10794 patients) Objectives: to determine the effectiveness of exercise-based cardiac rehabilitation on mortality, morbidity and health-related quality of life of patients with CHD. Selection criteria: previous MI, CABG or PTCA, angina pectoris or coronary artery disease defined by angiography.

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

Analisi retrospettiva di 2395 pz trattati con PTCA FU medio: 6.3 anni Riabilitazione cardiologica nel 40% dei pz

• Ridotta mortalità totale (HR: 0.53) • Trend verso ridotta mortalità cardiaca

• Non efficace nel ridurre MI e rivascolarizzazione

Goel, Circulation 2011

Analisi retrospettiva di 201 pz trattati con CCH valvolare +CABG FU medio: 6.8 anni Riabilitazione cardiologica nel 47% dei pz

• Ridotta mortalità (HR: 0.48) e del rischio assoluto a 10 anni (-14,5%) • Età, sesso, stato di emergenza, SCC o aritmie non hanno inciso

• Maggiore beneficio nella CCH della mitrale

Goel, Preventive Cardiology 2013

RIABILITAZIONE CARDIOLOGICA: RIDUZIONE DELLA MORTALITA’

Metanalisi sull’efficacia dell’exercise-based CR 48 trials, 8940 pz

• Ridotta mortalità totale (OR: 0,80) • Ridotta mortalità cardiaca (OR 0,74)

• Riduzione TC, Tgl, PAs, fumo

Taylor, Am J Med 2004

Studio di 16 metanalisi (4 su esercizio fisico, 12 su terapia farmacologica 305 trials, 339274 pz

“… evidence on exercise interventions suggests that exercise and many drug interventions are often potentially similar in terms of their mortality benefits in the secondary prevention of coronary heart disease, rehabilitation after stroke, treatment of heart failure, and prevention of diabetes”.

Naci, BMJ 2013

STUDIO GOSPEL

- 3241 pz con MI recente

-3 anni di intervento continuo educazionale e sul comportamento VS usual care

- End point primario: combinazione di mortalità CV, MI o stroke non fatali, riospedalizzazione per angina, scompenso o rivascolarizzazione urgente

- End point secondari: eventi CV, cerebrovascolari o cardiaci maggiori, stile di vita e prescrizione di farmaci

Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008

Giannuzzi P et al. Arch Intern Med. 2008

intervento non efficace nella riduzione dell’end point primario

MA

- significativo miglioramento dello stile di vita (dieta, attività fisica, stress psicosociale, peso)

- significativo miglioramento dell’aderenza alla terapia farmacologica in prevenzione secondaria (in particolare statine e PUFA)

- significativa riduzione di IMA fatale e non fatale (-48%)

STUDIO GOSPEL

CONCLUSIONI

- Prevenzione secondaria: un’arma molto potente da usare con attenzione ai particolari

- Aderenza: uno scoglio da superare e da non sottovalutare

- Riabilitazione cardiologica: strumento efficace nel miglioramento della prognosi e della QoL

CONCLUSIONI

- Riabilitazione ambulatoriale: alternativa più “agile” ed ugualmente efficace nei pazienti adeguatamente selezionati.

CONCLUSIONI

- Riduzione della mortalità: effetto di programmi di CR basati sull’attività fisica svolta sia in modalità residenziale sia in modalità ambulatoriale.

CONCLUSIONI

” If there were a pill that cost very little, reduced cardiac deaths by 27 per cent, improved quality of life, and reduced

anxiety and depression, every cardiac patient in Europe would be expected to take it.

There is no such pill, but taking part in a cardiac rehabilitation programme can provide all these benefits”.

Professor Bob Lewin European Society of Cardiology Congress

Amsterdam 2005