Romero Martínez Carla José

Uso de remifentanil endovenoso en infusión continua como analgesia durante el trabajo de parto,

en las gestantes que acudan al IAHULA durante el período 2011-2012

Universidad de Los Andes-Facultad de Medicina-Postgrado en Anestesiología. 2012. p. 52

Venezuela

Disponible en:

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iew=pdf&docu=31954&col=5

¿Cómo citar?

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES 1 ' 1 .

FACULTAD DE MEDICINA

INSTITUTO AUTONOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES

UNIDAD DOCENTE ASISTENCIAL DE ANESTESIOLOGIA

USO DE REMIFENTANIL ENDOVENOSO EN INFUSIÓN CONTINUA COMO

ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, EN LAS GESTANTES

QUE ACUDAN AL IAHULA DURANTE EL PERIODO 2011-2012

AUTOR: DRA. CARLA ROMERO MARTINEZ

TUTOR: DRA. MARTHA CASALE

MERIDA, 2012

USO DE REMIFENTANIL ENDOVENOSO EN INFUSIÓN CONTINUA COMO

ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, EN LAS GESTANTES

QUE ACUDAN AL IAHULA DURANTE EL PERIODO 2011-2012

Trabajo especial de grado presentado por la Medica Cirujano Carla José Romero

Martínez, CI: 14.487.681, ante el Consejo de la Facultad de Medicina de la Universidad

de los Andes, como credencial de Merito para la obtención del Grado de Anestesiología

ii

AUTOR: Carla J. Romero Martínez

Médico Cirujano.

Residente del 111 año del Postgrado de Anestesiología del IAHULA.

Universidad de los Andes

TUTOR: Ora Martha Maribel Casale Echeverria

Médico Especialista en Anestesiología, Terapia Intensiva y Medicina

Critica, mención adulto

Profesora Asistente de la Facultad de Medicina de la Universidad los Andes.

Adjunto del Servicio de Anestesiología

ASESOR ESTADISTICO: TSU. Francisco Salcedo

Técnico Superior en Estadística de la Salud

iii

AGRADECIMIENTOS

Primeramente agradezco a Dios Todopoderoso y al divino niño, por permitirme avanzar

un peldaño más en mi profesión

A mis Padres quienes me siempre han sido la base fundamental de mis logros. Los

adoro

A mi esposo Jaime Contreras por acompañarme y apoyarme siempre. Te amo cielo.

Al Servicio de Anestesiología, por la formación académica y asistencial que me

brindaron durante la realización de mi estudio.

A mi tutora la Dra. Martha Cásale, por su apoyo brindado desde el inicio de este

proyecto, hoy es una realidad, Gracias

Al Dr. Ademar Díaz por la confianza que me brindo y su asesoramiento en la toma de

recolección de muestras. Gracias

A todos los Especialistas del Servicio de Anestesiología que de alguna u otra manera

colaboraron en la realización de este trabajo.

A ti Y annina, siempre gracias por estar ahí en todo momento en que te hemos

necesitado.

Mis pacientes quienes dejaron en mí una gran satisfacción con la realización de este

trabajo.

A todo el Departamento de Obstetricia y Ginecología, Especialistas, Residentes y

Enfermería, por su colaboración

A todos Ustedes Gracias......... les dedico este trabajo que hoy finalizo con una gran

satisfacción

iv

INDICE DE CONTENIDO

Pág.

INTRODUCCION................................... .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

ANTECEDENTES............................................................... 1 O

MARCOTEORICO............................................................ 14

HIPOTESIS........................................................................ 19

OBJETIVOS

Objetivo General.... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Objetivos Específicos................................................... 20

METO DO LOGIA

Diseño del Estudios.................................................... 20

Muestra.................................................................. 21

Definición de Variables.............................................. 22

Materiales y Recursos................................................ 23

METODOS Y PROCEDIMIENTOS

Procedimientos............................................................. 24

V

Análisis Estadísticos........................................................... 26

DISCUSION.................................................................... 38

CONCLUSIONES............................................................. 41

RECOMENDACIONES...................................................... 42

BIBILIOGRAFIA............................................................ 43

ANEXOS............................................................................ 45

vi

RESUMEN

La mayoría de las mujeres experimentan dolor de moderado a intenso durante el trabajo

de parto y el parto a menudo requiere alguna forma de analgesia farmacológica. La

analgesia obstétrica, además de aliviar el dolor y la ansiedad, puede beneficiar a la

madre de muchas maneras. Se realizó un estudio experimental, tipo serie terapéutica,

con el objetivo de Evaluar la analgesia con Remifentanil vía endovenoso durante el

trabajo de parto, y sus efectos adversos materno fetales; se recogió una muestra de 24

gestantes, ASA II (Clasificación del estado fisico según la Sociedad Americana de

Anestesiología), que acudieron a la emergencia obstétrica del IAHULA, con una

dilatación > 5 centímetros y que aceptaron ser incluidas en el estudio. Se inició la

analgesia en infusión continua con Remifentanil a una dosis de 0,025mcglkg/min, y se

monitorizó las variables hemodinámicas materna-fetales. En los resultados se encontró

que no hubo variabilidad hemodinámica materna, la Escala Visual Análoga EVA) tuvo

un descenso importante en los primeros 60 minutos, iniciando con una media de 8,54 ±

1,25 y una media para el minuto 60 de 2,89 ± 1,44, con una p<0,05 en los primeros 30

minutos; el EVA aumento en la finalización del trabajo de parto pero no a los niveles

basales, siendo esto estadísticamente significativo. El nivel de sedación fue adecuado; la

presencia de náuseas y de vomito fue en un pequeñ.o porcentaje, en 8.2%. No hubo

variabilidad significativa en la frecuencia cardiaca fetal y solo un 8,3% de recién

nacido tuvo depresión Neonatal moderada al minuto 1 y solo un 4,2% al minuto 5. Se

concluye que La analgesia endovenosa con Remifentanil en el trabajo de parto, es una

técnica segura y eficaz, con efectos materno- fetales mínimos. Brindando así seguridad

a la madre, al obstetra y al pediatra. Palabras Claves: Remifentanilo, Analgesia,

Trabajo de parto

vii

ABSTRACT

Most women experience moderate to severe pain during labor and childbirth that

frequently requires sorne form of pharmacological analgesia. Anyway effective obstetric

analgesia, in addition of relieving pain and anxiety, may benefit the mother in several

ways. An experimental study type therapeutic series was developed, with the target of

evaluating the analgesia of remifentanil intravenously during labor, so as maternal-fetal

adverse effects; a sample of 24 pregnant ASA II was collected, who carne to the

emergency of IAHULA with dilation> 5 cm and who agreed to be included in that

study. Analgesia was initiated with continuous infusion of remifentanil at a dose of

0.025 mcg 1 kg 1 min, and maternal-fetal hemodynamic variables were monitored. The

results showed that there were not maternal hemodynamic variability, the EVA had a

significant decline in the first 60 minutes, starting with an average of 8.54 ± 1.25 and an

average of 2.89 ± 1, 44 to 60th minute, with p <0.05 in the first 30 minutes, the EVA

increased at the end of labor but not to baseline levels, being this statistically

significant. The level of sedation was adequate; the presence of nausea and vomiting

was present in a small percentage, about 8.2%. There was not significant variability in

the fetal heart rate and only 8.3% of newborns had fetal moderate depression at first

minute and only 4.2% at minute 5th. The conclusion is that intravenous analgesia with

Remifenatnil in labor is a safe and effective, with minimal maternal-fetal effects, thus

providing safety to the mother, the obstetrician and pediatrician.

Keywords: Remifentanil, Analgesia, Labor

viii

INTRODUCCION

Debido a razones históricas, declararemos a Sir James Y oung Simpson médico escocés,

como el padre de la anestesia obstétrica, sin olvidar desde luego las legiones de

comadronas y médicos anónimos que a través de todos los tiempos dedicaron su vida al

consuelo de la mujer durante el glorioso y agonizante trance del parto. El 19 de Enero

de 1847 Simpson administró éter dietílico a una mujer con pelvis deforme, para abolir

su dolor mientras paria. La innovación de Simpson ofreció a las mujeres la oportunidad

de evitar una experiencia extremadamente dolorosa. El 26 de Diciembre Simpson habló

con Liston, y tres semanas después utilizó éter con una parturienta en Edimburgo. En

Marzo de 1947 apareció un artículo de Simpson describiendo este acontecimiento. El

segundo personaje fue el Dr. Nathan Cooley Keep, dentista de Boston, quien después de

su primera anestesia obstétrica fue nombrado director de la escuela de odontología en

Harvard. La primera mujer famosa que recibió anestesia para su dolor de parto en

Estados Unidos de Norteamérica fue Fanny Appleton Longfellow, esposa del poeta

Henry Wadsworth Longfellow. Ambos eran decididos futuristas, y al no encontrar

ningún médico de Boston que quisiera administrar anestesia a Fanny durante su

próximo parto, pidieron al Dr. Keep que lo hiciera. Todo fue de maravilla, y Fanny

escribió comentarios excelentes acerca de la anestesia La segunda paciente famosa fue

la reina Victoria de Inglaterra, quien tuvo tres partos en la década de 1850. (1)

La mayoría de las mujeres experimentan dolor de moderado a intenso durante el trabajo

de parto y el parto que a menudo requiere alguna forma de analgesia farmacológica. La

falta de preparación psicológica, combinada con el temor y la ansiedad puede

incrementar mucho la sensibilidad de la paciente al dolor y contribuir a las molestias

9

durante dichos procesos. La analgesia obstétrica, además de aliviar el dolor y la

ansiedad, puede beneficiar a la madre de muchas maneras. (2)

El soportar por períodos prolongados este dolor intenso, puede provocar, entre otras

respuestas fisiológicas al dolor:

l. Incremento dramático en la producción y liberación de catecolaminas, que producen:

Disminución de la efectividad de las contracciones, y por lo tanto el primer período del

trabajo de parto se prolonga, Constricción de las arterias, incluidas las uterinas, lo cual

provoca hipoperfusión uterina, hipoxia fetal y acidosis fetal, Taquicardia materna.

2. Aumento importante del gasto cardíaco, y del retomo venoso después de la

contracción, lo que da: Aumento de la precarga. Contraindicado en ciertas cardiopatías,

Aumento del consumo metabólico de Oxígeno y Taquipnea y aumento de la actividad

muscular errática, lo que conlleva a una Alcalosis respiratoria, que produce constricción

arterial, Acidosis metabólica, Aumento de los requerimientos metabólicos y

deshidratación.( 1)

Ya es hora que la idea de la creencia del dolor obstétrico es "aceptable o necesario"

desaparezca de la práctica médica, y de paso al concepto que, como en otras

especialidades, la verdadera indicación para la analgesia obstétrica es el dolor de la

paciente, independientemente de otros factores.

Es por esto que se realizó un estudio Experimental tipo serie terapéutica donde se les

brindo a la gestantes en trabajo de parto que acudieron al IAHULA un método

farmacológico de analgesia con el uso de Remifentanil en infusión continua con la

finalidad de brindarle mayor satisfacción y confort a las embarazadas garantizando el

bienestar materno fetal de las mismas

ANTECEDENTES

10

Solek J., kepinski S., Maakowski A., Colewicz Z., Zukowski M., Safranow K., y

Col.2009. Estudiaron 52 parturientas ASA 1 y 11 las cuales fueron asignados de manera

arbitraria, no aleatorizado, en dos grupos para recibir Analgesia epidural continua

controlada por la paciente (AECP) con Bupivacaína al 0,125% y 0,2 mglkg de Fentanilo

(infusión de 1 ml básicos h, 4 mi en bolo, lock-out tiempo de 15 min) o Remifentanil

endovenoso con Analgesia controlada por la paciente (PCA) (0,2 mcg/kg-1 dosis en

bolo, sin infusión básica, lock-out tiempo de 2 min).La intensidad del dolor se evaluó

mediante la EVA cada 15 minutos en el grupo de AECP y cada 10 minutos en el grupo

PCA. Durante las dos primeras horas del trabajo de parto, la EVA fue

significativamente menor en el grupo de PCEA. Más tarde, no hubo diferencias entre

los grupos. El estado clínico de los recién nacidos fue similar. (3)

López Millán J., Alcañiz J., De las Mulas L. 2007. Valoraron la eficacia analgésica y

seguridad del Remifentanilo por vía intravenosa mediante un sistema de analgesia

controlada por el paciente. El grupo fueron 25 gestantes sanas, primigestas a términos

que solicitaron analgesia durante el trabajo de parto, se le administro una dosis basal de

0,05mcglkg/min y una dosis en bolo de 30mcg a demanda y un tiempo de cierre de 4

min. Encontraron que se produce un alivio significativo del dolor desde la primera hora

del tratamiento en todos los casos, la analgesia se mantuvo hasta el final en el 80% de

los casos en el 20 % restante solicitaron analgesia regional en el periodo expulsivo, se

produjo un grado de sedación de leve a moderada que las pacientes valoraron como

positivo. No se registraron efectos adversos matemos fetales. (4)

Calderón E, Martínez E, Román M, Pernia A, Garcia R, Torres L. 2006.

Realizaron un estudio prospectivo, aleatorio en 24 pacientes gestantes a término ASA I-

111, con edades comprendidas entre 20 y 40 años; donde evaluaron la eficacia y

11

seguridad de remifentanilo administrado mediante infusor elastómero con PCA

intravenoso en analgesia obstétrica comparado con meperidina intramuscular en

parturientas con contraindicación para analgesia epidural. 12 pacientes recibieron

remifentanilo en infusión de 0,025mcg/kg/min, permitiendo la administración de bolo

5 ml (lOmcg/ml) con un tiempo de cierre de 30 minutos (grupo R) y las otras 12

pacientes recibieron meperidina lmg/kg y 2.5 mg de haloperidol (grupo M) cada 4h .

Encontraron que no hubo diferencia en los datos antropométricos de ambos grupos, la

intensidad del dolor durante el parto fue significativamente menor en el grupo R durante

todo el periodo de dilatación y expulsivo (p<0.05) que el grupo M. el nivel de sedación

fue adecuado en ambos grupos (OAA/S 1-2), los parámetros hemodinámicos FC, y

presión arterial permanecieron estables sin diferencias significativas entre ambos

grupos, no hubo ningún caso de depresión respiratoria Concluyen que remifentanilo

mediante sistema elastomérico PCA iv proporciona una eficacia analgésica superior a la

meperidina IM y constituye una modalidad alternativa a la analgesia epidural. (5)

Aristizabal J, Londoño J; 2006. Evaluaron 3 casos, su objetivo fue describir los

resultados matemos y neonatales de la infusión continua y analgesia controlada por la

paciente de remifentanil como alternativa durante el trabajo de parto a pacientes que

presentaron contraindicación para la analgesia neuroaxial. Una de ellas con

antecedentes de purpura trombocitopenica, otra con antecedentes de Síndrome

antifosfolipidico tratada con heparina de bajo peso molecular 60mg/día se y aspirina

1 OOmg, la otra con antecedente de trombocitopenia gestacional (último recuento

plaquetario de 71000 mm3). Se inició la analgesia en infusión continua a

0.08mcglkg/min hasta un máximo de 0.15mg/kg/min asociado a PCA que se inició con

0.5 mcg/kg hasta un máximo de 1 mcg/kg, la cual se incrementó según la necesidad de

la paciente para lograr mantener una escala visual análoga menor a 3. Este estudio

12

demuestra que la infusión continua de remifentanil (0.08mcg/kg/min hasta

0.15mcg/kg/min) asociado a bolos (0.5mcg/kg hasta 1mcglkg) durante el trabajo de

parto redujo de forma significativa la escala análoga visual materna durante la fase

activa sin producir efectos secundarios matemos y sin producir efectos a nivel fetal

medidos por escala APGAR. ( 6)

Volikas 1, Butwick A, Wilkison C, Pleming A, Nicholson G. 2~105. Rcctii;,u,,n llll

t·il!Lj¡,, ;1''·''1x~-.:ti\P observacional, el objetivo fue investigar la efectos secundarios

matemos y los primeros efectos neonatal, para evaluar la transferencia placentaria de

remifentanilo endovenoso en PCA durante el parto. Rc.:lutan)n ~() mujer.:-.. ,1[1-,¡(·trí.:a-.

,· ntk·r,Ll'l¡,,, ' -,e k, administró una dosis en bolo de 0,5 mcg/kg y un período de

bloqueo de 2 min. No hubo evidencia de inestabilidad cardiovascular o depresión

respiratoria. Las puntuaciones de dolor se redujo significativamente, no hubo ningún

cambio significativo de las náuseas después de iniciar el PCA. Hubo un aumento

estadísticamente significativo del prurito pero que era clínicamente leve, en el nivel de

sedación 22 mujeres fueron un poco somnoliento (95% intervalo de confianza [IC] del

30 a 58,7%), pero atentos a la voz. La Frecuencia cardiaca fetal de 10 pacientes

demostró cambios en los primeros 20 minutos, pero no requirieron intervención (IC del

95%, 10-33,7%). La mediana de 1 y 5 minutos puntuación de Apgar fue 9. Los gases

del cordón umbilical y el examen neurológico se encontraban dentro de los límites

normales. Las Muestras de la Vena materna y del cordón umbilical demostraron la

transferencia placentaria de remifentanilo, y pequeñas cantidades se detectaron en las

muestras de la arteria umbilical. Conclusiones. En la dosis en bolo de remifentanilo

utilizando PCA tiene un nivel aceptable de efectos secundarios matemos y un efecto

13

mínimo en el recién nacido. Remifentanilo cruza la placenta y parece ser metabolizado

rápidamente, o redistribuido en el neonato. (7)

Thurlow J, Laxton C, Dick A, Waterhouse P, L Sherman, Goodman N. 2002. En un

estudio piloto abierto, 36 mujeres embarazadas que solicitan analgesia fueron reclutadas

a principios del trabajo de parto y al azar para recibir ya sea meperidina intramuscular o

remifentanilo como analgesia controlada por el paciente (PCA).18 mujeres fueron

asignadas para cada grupo. El grupo M recibió meperidina 1 OOmg intramuscular y un

antiemético; el grupo 1 recibió remifentanilo por PCA intravenoso (20 mcg en bolo, con

un tiempo de bloqueo de 3 minutos y sin infusión de fondo), del grupo M 3 mujeres,

recibieron más tarde analgesia epidural; del grupo 1 7 mujeres recibieron analgesia

epidural adicional, de las cuales 3 terminaron en cesárea, que no se relacionaron con el

tiempo de remifentanil. La intensidad del dolor, sedación y la ansiedad se evaluó con

una escala visual analógica y una analgesia eficaz en general fue evaluada por la mujer

y la partera. Los resultados de los puntajes de dolor fueron más bajos en el grupo de

remifentanilo: puntuación de dolor promedio a los 60 minutos fue de 72 mm de

meperidina y 48 mm de remifentanilo (P = 0,004) y la puntuación media de dolor

máximo durante las primeras 2 h fue de 82,5 mm para el grupo de meperidina y 66,5

mm para el grupo de remifentanilo (P = 0,009). Las evaluaciones de las mujeres de la

analgesia efectiva en general fueron más altos en el grupo de remifentanilo [escala de

Likert (5 =excelente y 1 =pobre): x 2 = 12.10, P = 0,002 para las madres de evaluación;

x 2 = 12.80, P = 0,002 para] la evaluación de las partera En este estudio piloto, el

remifentanil por PCA dio un mejor alivio del dolor a las madres en trabajo de parto que

la meperidina intramuscular. (8)

MARCO TEORICO

14

El trabajo de parto y el parto como tal constituyen un proceso complejo en el que

participan diferentes órganos y sistemas, aunando sus esfuerzos para poder expulsar al

feto, cordón, líquido amniótico y placenta del seno materno. Se define como el

progresivo borramiento y dilatación del cérvix uterino, que resultan de las contracciones

rítmicas de la musculatura del útero. Aproximadamente el 85% de las mujeres

embarazadas inician espontáneamente labor de parto entre las 37-42 semanas de

gestación. El verdadero trabajo de parto se asocia con contracciones que la paciente

siente sobre el fondo uterino y se irradia la molestia a la espalda baja y abdomen bajo.

Estas contracciones aumentan en frecuencia y en intensidad. Todo este proceso se

divide en 3 períodos:

El primero, que inicia con la fase latente del trabajo de parto. En él ocurre dilatación

cervical progresiva causada por contracciones uterinas periódicas e intensas. Este

período concluye cuando el cérvix se ha dilatado completamente (dilatación de 10 cm.).

Este período se divide a su vez en dos estadíos: el primer estadío o fase latente,

comprende el borramiento y dilatación temprana del cérvix. El segundo estadio o fase

activa, comprende una más rápida dilatación cervical, usualmente iniciando a los 3 o

4cm. El segundo período inicia con la dilatación completa del cérvix y termina en el

momento del nacimiento del producto. El tercer período incluye la expulsión de la

placenta y membranas (alumbramiento). (1)

En el primer periodo, El dolor está mediado por los aferentes nerviosos del útero a

través del nervio simpático que penetra la médula espinal por los segmentos TlO a Ll.

Los nervios hacen conexiones a nivel medular con neuronas del asta posterior y

ascienden al sistema nervioso central (SNC) por medio de las vías espinotalámicas

laterales. Bonica demostró que la parte superior del segmento uterino inferior y el

15

cérvix son inervados por los mismos aferentes dorsales bajos y lumbares que inervan al

cuerpo del útero y entran a la médula vía los segmentos sacros. (1)

Segundo y tercer periodo, Al ir descendiendo la cabeza fetal, se produce distensión del

canal del parto inferior y del perineo. Este dolor se transmite a lo largo de aferentes

somáticas que se originan en el plexo sacro, que comprenden porciones de los nervios

pudendos, y que acompaftan a los vasos pudendos, y penetran a la medula espinal en los

niveles S2,S3 y S4. (1)

ANALGESIA SISTEMICA: La ventaja de los analgésicos sistémicos es, entre otros que

se administran fácilmente y que son aceptados por la parturienta. No obstante, el

fármaco, la dosis, la duración y la vía de administración deben elegirse con sumo

cuidado a fin de evitar la depresión materna o neonatal. Uno de los fármacos usado para

analgesia sistémica son los opioides. (2)

El remifentanilo es un opioide, agonista de los receptores mu, con una relativa unión a

los receptores kappa y delta. Una dosis de remifentanilo administrado por vía

intravenosa tendrá una potencia 20 a 30 veces mayor que el alfentanilo y 2 a 3 veces

del fentanilo, sin embargo llega al mismo efecto máximo, es decir tiene la misma

eficacia. Su pka es de 7.07 y el pH de la solución a inyectar es de 2.5 a 3.5. es

químicamente un derivado piperidinico similar al restos de los fentanilos, pero incluye

en su molécula un enlace ester. Este grupo químico permite que sea metabolizado por

estereasas sanguíneas y de otros tejidos, permitiendo un extenso y rápido metabolismo,

sin participación hepática. Tiene una vida media de distribución alfa muy corta, 50 seg.

aproximadamente y una vida media de eliminación beta corta de 3.8 a 6.3 min, con

metabolitos activos pero de escasa eficacia y potencia, que contribuye al efecto

farmacológico. Este tipo de metabolización permite una mayor previsibilidad en la

duración de acción de esta droga ya que no redistribuye prácticamente, ni se acumula en

16

tejidos periféricos como el músculo o la grasa, no permitiendo renarcotizaciones

posteriores, como puede ocurrir con los otros opiáceos. Este tipo de metabolismos

estereasico parece ser un sistema metabólico muy amplio con muy poca variabilidad

individual. No está influenciado por la deficiencia de pseudocolinesterasa Tampoco es

influenciado por el fallo renal o hepático en tanto y en cuanto no alteren la

concentración de proteínas. Su comienzo de acción es rápido, su duración de acción es

corta y su volumen de distribución es 0.39 Llkg. Su farmacocinética se caracteriza por

un pequeño volumen de distribución, un rápido aclaramiento plasmático y una acción

poco variable y bastante previsible; la consecuencia de estas características cinéticas

permite una rápida modificación de la magnitud del efecto en respuesta a las

modificaciones en la administración y permite una rápida y segura terminación de su

acción. Este perfil farmacocinético permite su utilización en perfusión continua.

La duración de sus efectos es efimera independientemente de la dosis administrada, aun

en periodos de tiempos prolongados como más de 9 horas, desaparece el 80% de la

dosis administrada. (9).

Remifentanilo cruza la barrera placentaria, pero se redistribuye rápidamente y es

metabolizado por el neonato, ya que tiene suficiente esterasas en plasma y otros tejido

para su degradación. El coeficiente de concentración de remifentanilo en el cordón

umbilical 1 arteria uterina es de 0,88, demostrando que hay un intercambio rápido de

sangre de la madre al feto, mientras que los coeficientes de concentración en la arteria

umbilical y la vena umbilical es de 0,29, lo que sugiere la metabolización y

redistribución significativa. El aclaramiento del remifentanilo en pacientes embarazadas

parece ser dos veces mayor que en pacientes no embarazadas, que muestra que las

alteraciones fisiológicas del embarazo podría ser responsable de esta diferencia, debido

17

al cambio en el volumen de distribución, menor concentración de proteínas plasmáticas

y aumento de la actividad esterasa no específica (10)

Cuando se aplica dosificado en bolo (0.3 a 0.8mck/kg por bolo) presenta un nivel

aceptable de efectos secundarios matemos y mínimos en el recién nacido, en quien

parece metabolizarse o redistribuirse con rapidez tras haber cruzado la placenta. (2)

La Naloxona fue introducida en la práctica clínica a fines de los aftos setenta, y es el

fármaco prototipo y el antagonista de elección de los opioides en la actualidad.

Antagonizan la euforia, la analgesia, la somnolencia, además reduce o revierte las

náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria, rigidez y espasmo biliar, y lo más

importante la depresión respiratoria inducida por los opioides. Es un antagonista opioide

puro, que se absorbe con rapidez desde sitios de administración parenteral y se

metaboliza en el hígado por conjugación con ácido glucoronido a naloxona-3-

glucoronido. El comienzo de acción, luego de la administración por vía intravenosa es

rápido (1-2min) y la duración de su efecto es breve aproximadamente 30 a 45 minutos.

Por lo tanto es necesario repetir la dosis, preferentemente por vía subcutánea o

intramuscular según la vida media del agonista. No todos los efectos se revierten al

mismo tiempo, el ajuste cuidadoso de la naloxona generalmente puede restablecer una

ventilación espontánea adecuada sin reversión de la analgesia. (2,9)

Un esquema posible de utilizar seria: 0.002mg/kg endovenoso y esperar minutos, si la

respuesta ventilatoria no es adecuada para la edad del paciente, repetir la misma dosis y

esperar otros 2 minutos, evaluar nuevamente la frecuencia respiratoria, así

sucesivamente hasta la reversión de la depresión ventilatoria o completar la dosis de

0,01 mglkg, superando esta dosis pueden aparecer efectos indeseables: nauseas,

vómitos, taquicardia, hipertensión, ansiedad y en ocasiones, edema pulmonar, arritmias

cardiacas y hasta muerte súbita. (2)

18

La naloxona no debe administrase a la madre poco antes del parto a fin de prevenir la

depresión respiratoria neonatal, pues revierte la analgesia materna en un momento en

que es muy necesaria. Si es necesario el fármaco debe administrarse directamente al

recién nacido por vía IM (0.1 mglkg). (2)

Escala de Valoración de la sedación (OAA/S) (Anexo 4)

La escala de valoración de alerta/sedación mide el nivel de alerta en cuatro categorías

independientes: reactividad a estímulos, lenguaje, expresión facial y apariencia ocular.

Se valora individualmente cada ítem, con una puntuación entre 1 y 5. La puntuación

final no corresponde a la suma de los valores individuales, sino a la puntuación más alta

en cualquiera de las categorías. Según ella se distinguen 5 niveles, que varían desde

respuesta normal de alerta (nivel 1) hasta el grado más profundo de sedación, con

respuesta ausente a estímulos (nivel5). (11)

Escala analógica visual (EVA) (Anexo 2)

Fue ideada por Scott Huskinson en 1976, como una forma que el paciente indique la

experiencia dolorosa. (12). Consiste en una línea graduada de O a 10 centímetros. Estos

valores corresponden a ausencia de dolor (O) y al máximo dolor imaginable. (11)

Nivel de satisfacción materna post parto (8)

HIPO TESIS

El remifentanil vía endovenoso en infusión continua proporcionara una analgesia

durante la fase activa del trabajo de parto efectiva, segura y con efectos adversos

mínimos en las embarazadas y en el recién nacido

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

19

Evaluar la analgesia con Remifentanil vía endovenoso durante el trabajo de parto

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

l. Evaluar la analgesia con el uso de Remifentanil vía endovenoso en las

embarazadas en trabajo de parto

2. Evaluar los efectos hemodinámicas (frecuencia cardiaca, presión arterial media,

saturación de oxigeno) del Remifentanil endovenoso en las embarazadas en

trabajo de parto

3. Determinar los efectos adversos del Remifentanil endovenoso en las

embarazadas en trabajo de parto

4. Evaluar la frecuencia cardiaca fetal con el uso de Remifentanil endovenoso

5. Evaluar el apgar de los recién nacidos de las madres que recibieron

Remifentanil endovenoso.

6. Relacionar el tiempo de infusión de Remifentanil en las embarazadas con el

apgar obtenido en los recién nacidos.

METO DO LOGIA

DISEÑO DEL ESTUDIO

Posterior a la aprobación del comité de ética del Instituto Autónomo Hospital

Universitario de los Andes, se procedió a obtener el consentimiento informado de las

pacientes, Se realizó un estudio experimental tipo serie terapéutico, con la finalidad de

evaluar la analgesia en fase activa del trabajo de parto con el uso de Remifentanil

20

endovenoso por infusión continua en las gestantes que acudieron a la Emergencia

Obstétrica del Instituto Autónomo Universitario de los Andes.

MUESTRA

Estuvo representada por 24 pacientes embarazadas primigestas y multigestas a terminó

en trabajo de parto que acudieron al servicio de emergencia obstétrica del IAHULA

durante el periodo comprendido entre diciembre 2011 hasta agosto 2012 y que dieron su

consentimiento y aprobación para ser incluidas en el estudio.

CRITERIOS DE INCLUSION

• Gestantes que acepten ser incluidas en el estudio

• Primigestas y multigestas a terminó

• Edad> de 16 años y< de 35 años

• ASA 1-11

• Presentación cefálica

• Gestación única

• Pelvis apta y viable para el parto

• Fase activa del trabajo de parto> de 5cm de dilatación

CRITERIOS DE EXCLUSION

• Gestantes que no acepten ser incluidas en el estudios

• Menores de 16 años y > de 36 años

• ASA III-IV

21

• Gestación múltiples

• Historial de adicción a drogas

• Tratamiento con depresores del sistema nervioso central

• Antecedente de Cesárea previa.

• Gestantes en trabajo de parto preterminó

• Bradicardia Sinusal

DEFINICION DE VARIABLES

TRATAMIENTO A EVALUAR

Remifentanil.

VARIABLES A ESTUDIAR

l. Intensidad de dolor: se utilizara la escala visual análoga (EVA) donde el

máximo valor es 1 O y el mínimo valor de O.

2. Frecuencia Cardiaca: Medida en Lat. /min.

3. Tensión Arterial: Se tomarán en cuenta por separado los valores se presión

Sistólica, Diastólica y Media, Medidos en mmHg.

4. Saturación de 02: medida en porcentaje.

5. Frecuencia respiratoria: medida en respiraciones/minuto.

6. Nivel de sedación materna: medida por la escala de sedación de Ramsay

7. Puntuación de Apgar: obtenido en el recién nacido al minuto y a los 5 minutos.

8. Efectos Adversos: nauseas, vómitos, prurito, categorizada como presente y

ausente.

9. Satisfacción Materna post parto: categorizada como muy satisfecha, satisfecha e

insatisfecha.

22

VARIABLES DEMOGRAFICAS:

l. Edad: representada en años.

VARIABLES CLINICAS:

2. Peso: Medida en Kg.

3. ASA: Clasificación del estado fisico del paciente, categorizada como 1 o 2 que

representan pacientes ASA I o ASA 11 respectivamente

4. Gestación.: categorizada en primigesta y multigesta.

MATERIALES Y RECURSOS

RECURSOS HUMANOS:

• Investigador principal

• Médico anestesiólogo asesor.

• Médicos anestesiólogos adjuntos.

• Médicos residentes de Anestesiología.

• Médico residente de obstetricia

• Médico Especialista del Servicio de Obstetricia

• Gestantes participantes voluntariamente en el estudio.

RECURSOS INSTITUCIONALES:

• Universidad de los Andes

• Instituto Autónomo Hospital Universitario de los Andes.

• Unidad docente Asistencial de Anestesiología.

• Departamento de Ginecología y Obstetricia.

MATERIALES Y EQUIPOS:

• Máquina de anestesia Drliger tipo Fabius.GS.

• Monitor multiparámetros Doctus VI.

23

• Laringoscopio tipo Macintosh con hoja N° 3.

• Cánula orofaríngea N° 70.

• Tubos endotraqueales N° 6.5, 7, 7.5 y 8.

• Sonda de aspiración.

• Estetoscopio.

• Inyectadoras de 3 CC.

• JelcosN°18o16.

• Macrogoteros.

• Bigotera nasal para administración de oxigeno suplementario

• Bomba de infusión elastomérica de 1 OOcc

Materiales farmacológicos:

• Ampolla de Remifentanil de 2mg

• Oxígeno.

• Ampolla de Naloxona de 0.4mg.

• Ampolla de Clorhidrato de Metoclopramida 1 Omg/2cc.

• Ampolla de Ranitidina 50mg/2cc.

• Soluciones hidroelectrolíticas (Solución salina al 0,9% y solución Ringer

Lactato).

METODOSYPROCED~NTOS

PROCEDIMIENTO

Previa aprobación del estudio por el Servicio de Anestesiología y Obstetricia, así como

de la División de Postgrado de la Universidad de los Andes, y comité ético institucional

de IAHULA; se solicitó el consentimiento informado de la paciente para ser incluida

dentro del estudio. Una vez obtenida dichas aprobaciones se procedió a realizar la toma

24

de muestra una vez que la paciente entro en fase activa del trabajo de parto con una

dilatación mayor o igual 5 centímetros de dilatación

1. Se cateterizo una vía con un jelco 18 o 16 en una de las extremidades superior

de la paciente.

2. Administración de 1 ampolla de Ranitidina de 50mg y de Metoclopramida

1 Omg vía endovenosa

3. Se realizó la monitorización de rutina: frecuencia cardiaca, tensión arterial,

frecuencia respiratoria, saturación de oxígeno,

4. Monitorización de la frecuencia cardiaca fetal con estetoscopio de pinar tomada

por el residente de obstetricia y ginecología de tumo

5. Oxigeno suplementario por cánula nasal a 3lts/min

6. Remifentanil en infusión continua por bomba elastomérica a una concentración

de 20mcg/cc a una dosis, calculada a 0.025mcglkg/min

7. Monitorización de la Frecuencia cardiaca, presión arterial; saturación de

oxígeno, Frecuencia respiratoria, y frecuencia cardiaca fetal cada 1 O min en los

primero 30 mio; posteriormente a los 30 min y luego cada hora hasta la

finalización del parto

8. Medición del dolor por la escala visual análoga cada 1 O m in en los primero 30

mio; posteriormente a los 30 mio y luego cada hora hasta la finalización del

parto.

9. Medición del nivel de sedación por la escala de observación de alerta/ sedación

cada 1 O m in en los primero 30 m in; posteriormente a los 30 m in y luego cada

hora hasta la finalización del parto.

1 O. Se registraron los efectos adversos presentes durante la administración de

remifentanilo

25

11. Una vez que la paciente se encontró en periodo expulsivo y que la presentación

corono la pelvis se procedió a cerrar dicha infusión y se le pidió al residente del

servicio de obstetricia que realizara el bloqueo pudendo con lidocaína al 1% en

los casos donde amerito episiotomía

12. Obtenido ya el producto de la gestación se medió la puntuación de apgar en

conjunto con el residente de pediatría

13. Y finalmente se valoró el nivel de satisfacción materna post parto

ANALISIS EST ADISTICOS

Una vez terminada la recolección de las muestras, se transcribieron a una base de

datos y se realizó un análisis estadístico con la utilización del paquete estadístico

SPSS 15 para Windows, usando medidas de tendencia central, media, mediana y

moda para variables cuantitativas, . Las variables cualitativas se presentaron en

números y porcentajes. La significancia estadística se evaluó por la t student y chi

cuadrado

RESULTADOS

Tabla N° 1: Distribución por Grupo de edad en frecuencia y porcentaje sometidas

a analgesia con Remifentanil vfa endovenoso durante el trabajo de parto.

Grupo de Edad Frecuencia %

< 20 afios 5 20,8

20-24 afios 12 50,0

25-29 afios 3 12,5

> 30 afios 4 16,7

Total 24 100,0

Fuente: Ficha Recolección de Datos.

26

El grupo de estudio estuvo representada por 24 gestantes a términos en fase activa del

trabajo de parto que recibieron Remifentanil vía endovenosa en infusión continua por

bomba elastomérica a una dosis de 0,025mcg/kg/min. Con respecto a la variable

demográfica; edad, se observó que el mayor porcentaje de gestante estuvo comprendido

en el grupo edad entre 20-24 años en un 50% y un menor porcentaje en el grupo etario

de 25-29 años con un 12, 5%, con una edad mínima de 16 años y una máxima de

35años con una media 23,71±5,98 años. (Tabla N°1}.

Tabla N° 2: Distribución por Gestas en frecuencia y porcentaje sometidas a

analgesia con Remifentanil vía endovenoso durante el trabajo de parto.

Gestas Frecuencia %

Primigesta 16 66,66

Multigesta 8 33,33

Total 24 100,00

Fuente: Ficha Recolección de Datos

En cuanto a las variables clínicas estudiadas, se observó que el 100% de las gestantes

estuvieron clasificadas como ASA II; de las cuales 16 pacientes eran primigestas

representando el 66,6%, y 8 pacientes multigestas que represento el 33,3%. (Tabla N°2)

Tabla N° 3 Media y Desviacion Estándar del tiempo de administración de

Remifentanilo en primigestas y multigestas en trabajo de parto

Gestas N

Primigestas 16

Multigestas 8

Fuente: Ficha Recolección de Datos

Media 1 Desviación Estándar

93, 75±49,64

66,25±10,60

El tiempo de administración del remifenilo en las primigestas tuvo una media de

93, 75minutos con una desviacion estándar de 49,64 minutos; para las multigestas la

27

media obtenida fue de 66,25 minutos con una desviacion estándar de 10,60 minutos.

(Tabla N° 3)

Tabla N° 4 Valores Mínimo; máximo, Media y Desviación estándar de la

frecuencia cardiaca Materna

Frecuencia cardiaca Media/

Materna Mínimo Máximo Desviación p*

Estándar Basal 74 130 93,33 ± 15,22 10 minutos 72 133 96,63 ± 17,20 0,694 20 minutos 70 138 93,54± 18,31 0,032* 30 minutos 70 143 94,58 ± 17,27 0,279 60 minutos 71 112 87,20 ± 13,10 0,003* 120 minutos 93 109 101,00± 11,31 180 minutos 63 63 63,00± 240 minutos 83 83 83,00 ± Finalización Trabajo de

68 145 93,33 ± 15,22 0,422 Parto Fuente: Ficha de Recolección de datos *significancia estadística (p<0,05)

En relación a las parámetros hemodinámicas; se encontró que la media de la frecuencia

cardiaca materna basal fue de 93,33 latidos por minuto con una desviación estándar de

15,22 latidos por minuto manteniéndose sin modificaciones significativas hasta el

minuto 180 donde se observa un descenso de la media a 63 latidos por minuto, sin

embargo es importante destacar que fue una sola gestante que alcanzo el minuto 180 y

240; en la finalización del trabajo de parto se observó un aumento a 93,33 latidos por

minuto con una desviación estándar de 15,22 latidos por minuto; sin embargo se

mantuvo dentro de los parámetros normales. No hubo significancia estadística con una

p>0,05 (Tabla N°4)

28

Tabla N° 5 Valores Mínimo Máximo, Media y Desviación Estándar de la

Frecuencia Respiratoria Materna

Frecuencia Media 1

Mínimo Máximo Desviación p* Respiratoria Materna Estándar

Basal 12 24 16,88 ± 2,52 10 minutos 12 24 17,08 ± 2,73 0.096 20 minutos 12 22 16,58 ± 2,26 0.056 30 minutos 12 22 16,29 ± 2,17 0,090 60 minutos 12 18 15,85 ± 1,95 0,592 120 minutos 16 16 16,00 ± 0,00 180 minutos 16 16 16,00 ± 240 minutos 15 15 15,00 ± Finalización Trabajo de

14 22 16,82 ± 2,32 0,747 Parto Fuente: Ficha de Recolección de datos *Significancia estadística (p<0,05)

La media de la frecuencia respiratoria materna basal fue de 16,88 respiraciones por

minuto con una desviación estándar de 2,52 respiraciones por minuto con un mínimo de

12 respiraciones por minuto y un máximo de 24, observándose una estabilidad de la

misma hasta la finalización del trabajo de parto, no evidenciándose depresión

respiratoria materna. Se obtuvo una p>0,05 lo que demuestra que no fue

estadísticamente significativo. (Tabla N°5)

Tabla N° 6 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Presión Arterial

Sistólica

Presión Arterial Media/

Sistólica Mínimo Máximo Desviación P* Estándar

Basal 90 148 109,88±15,60 10 minutos 80 127 1 05,88± 13,67 0,074 20 minutos 10 125 1 02,08± 23,05 0,455 30 minutos 80 127 105,92± 12,29 0,342 60 minutos 88 130 1 08,67± 10,63 0,375 120 minutos 95 130 107,50±15,41 180 minutos 128 128 128,00± 240 minutos 109 109 109,00± Finalización

86 128 1 08,32±9,66 0,916 Trabajo de Parto Fuente: Ficha Recolección de Datos. *Significancia Estadística (P<0,05)

29

El promedio de la presión sistólica basal fue de 109,88mmhg con una desviación

estándar de 15,60; obteniendo una mínima de 90mmhg y un máximo de 148; se observa

una disminución leve en los primeros 20 minutos, hasta 1 02,08mmhg y una desviación

estándar de 23,05mmhg, a partir del cual se estabiliza hasta el minuto 120, reportando

1 08,67mmhg con una desviación estándar de 1 0,63mmhg. Para el momento de

finalización del trabajo de parto no de evidencia cambios significativos manteniéndose

la media de 1 08,32mmhg una desviación estándar de 9,66mmhg con una mínima de

86mmhg y un máximo de 128mmhg. No se demostró significancia estadística

p>0,05(Tabla N°6)

Tabla N° 7 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Presión Arterial

Diastólica

Presión Arterial Media 1

Diastólica Mínimo Máximo Desviación P*

Estándar Basal 52 88 63,29±10,18 10 minutos 43 88 62,42±11,69 0,569 20 minutos 48 85 62,88±10,66 0,656 30 minutos 52 82 65,50±10,38 0,279 60 minutos 50 82 66,39±9,93 0,967 120 minutos 58 86 69,00±12,38 180 minutos 84 84 84,00± 240 minutos 68 68 68,00± Finalización Trabajo de 50 82 65,18± 9,13 0.316

Parto Fuente: Ficha Recolección de Datos. *significancia estadística (p<0,05)

En cuanto a la media de la presión arterial diastólica fue de 63,29mmhg con una

desviación estándar de 1 O, 18mmhg con una mínima de 52mmhg y una máxima de

88mmhg, la cual se mantiene estable hasta el minuto 60 donde se observa un aumento

progresivo hasta el min 180, con una media de 84mmhg, para finalizar el trabajo de

parto con disminución de la misma a 65, 18mmhg y una desviacion estándar de

9, 13mmhg. No hubo significancia estadística p>0,05. (Tabla N°7)

30

Tabla N° 8 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Presión arterial

Media

Media/ Presión Arterial Media Mínimo Máximo Desviación P*

Estándar Basal 68 104 78,65±10,58 10 minutos 55 99 75,61±11,52 0,029 20 minutos 55 96 76,57±10,81 0,413 30 minutos 63 97 77,83±10,04 0,241 60 minutos 66 96 79,89±9,15 0,269 120 minutos 73 100 81,75±12,73 180 minutos 98 98 98,00± 240 minutos 81 81 81,00± Finalización Trabajo de

62 96 78,29± 8,12 0,876 Parto

Fuente: Ficha Recolección de Datos. *Significancia estadística (p<O.OS)

En cuanto a la presión arterial media, el promedio basal fue de 78,65mmhg con una

desviacion estándar de 1 0,58mmhg con una mínima de 68mmhg y una máxima de

1 04mmhg manteniéndose sin cambios significativos hasta el minuto 180 donde se

evidencia un aumento brusco de la media a 98mmhg, sin embargo es importante resaltar

que en este tiempo solo lo alcanzo una sola gestante. Al momento del expulsivo no se

evidencia diferencia en comparación con la basal, manteniéndose la media en

78,29mmhg con una desviacion estándar de 8, 12mmhg. No hubo significancia

estadística p>0,05 (Tabla N° 8)

31

progresivo hasta el min 180, con una media de 84mmhg, para finalizar el trabajo de

parto con disminución de la misma a 65, 18mmhg y una desviacion estándar de

9, 13mmhg. No hubo significancia estadística p>0,05. (Tabla N°7)

Tabla N° 8 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Presión arterial

Media

Media/ Presión Arterial Media Mínimo Máximo Desviación P*

Estándar Basal 68 104 78,65±10,58 10 minutos 55 99 75,61±11,52 0,029 20 minutos 55 96 76,57±10,81 0,413 30 minutos 63 97 77,83±10,04 0,241 60 minutos 66 96 79,89±9,15 0,269 120 minutos 73 100 81,75±12,73 180 minutos 98 98 98,00± 240 minutos 81 81 81,00± Finalización Trabajo de 62 96 78,29± 8,12 0,876 Parto

Fuente: Ficha Recolección de Datos. *Significancia estadística (p<0.05)

En cuanto a la presión arterial media, el promedio basal fue de 78,65mmhg con una

desviacion estándar de 1 0,58mmhg con una mínima de 68mmhg y una máxima de

1 04mmhg manteniéndose sin cambios significativos hasta el minuto 180 donde se

evidencia un aumento brusco de la media a 98mmhg, sin embargo es importante resaltar

que en este tiempo solo lo alcanzo una sola gestante. Al momento del expulsivo no se

evidencia diferencia en comparación con la basal, manteniéndose la media en

78,29mmhg con una desviacion estándar de 8, 12mmhg. No hubo significancia

estadística p>0,05 (Tabla N° 8)

31

Tabla N° 9 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Saturación de

Oxigeno Materna

Saturación de Media/

Mínimo Máximo Desviación P* Oxigeno

Estándar Basal 93 100 98,38±1,71 30 minutos 96 100 98,92±1, 17 0,009* 60 minutos 98 100 99,08±1,17 0,162 120 minutos 99 99 98,94±1,16 180 minutos 96 100 98,60±0,89 240 minutos 93 100 99,00± Finalización Trabajo

96 100 99,00± 1,19 0,008* de Parto

Fuente: Ficha Recolección de Datos. *Significancia Estadística (p<0.05)

La media de la saturación de oxigeno basal fue de 98,38% con una desviacion estándar

de 1,71%; un mínimo de 93% y un máximo de 100%, manteniéndose el nivel de

saturación hasta la finalización del trabajo de parto con una media de 99,00% y una

desviacion de 1,19% demostrando que no hubo depresión respiratoria materna tomando

en cuenta el porcentaje de saturación. Se observó una significancia estadística p<0,05 al

comparar la frecuencia respiratoria basal con el minuto 30 y con la finalización del

trabajo de parto (Tabla N°9)

32

Tabla N° 10 Media, Desviacion Estándar, Mínimo y máximo de la Escala Visual

Análogo del Dolor

Escala visual Mínimo Máximo Medialdesviacion p*

analoga del dolor estándar

Basal 6 10 8,54 ± 1,25 10 minutos 1 9 5,54 ± 2,14 0,000* 20 minutos 1 8 4,08 ± 1,47 0,000* 30 minutos o 6 3,04 ± 1,19 0,003* 60 minutos o 6 2,89 ± 1,44 120 minutos 2 3 2,50 ± 0,57 180 minutos 3 3 3,00 ± 240 minutos 3 3 3,00,00 ± Finalización Trabajo

1 8 3,73 ± 1,66 0,000* de Parto Fuente: ficha de recolección de muestra *Significancia estadística (p<0.05)

En cuanto a la medición del dolor por la escala visual análoga se observó que la media

basal fue de 8,54 con un mínimo de 6 y un máximo de 1 O, posteriormente observándose

un descenso progresivo en los primeros 60 minutos, donde se obtuvo una media de 2,89

con una desviacion estándar de 1,44 un mínimo de O y un máximo de 6. En los minutos

120 y 180 se mantiene constante la media, para tener un aumento en la fmalización del

trabajo de parto; obteniendo una media de 7,73 y una desviacion estándar de 1,66. Al

realizar la t student se obtiene una p<0,05 en los primeros 30 minutos y 1 comparar

EVA basal con la finalización del trabajo de parto se evidencia una p<0,05. (Tabla

33

Tabla N°1l Nivel de sedación según Escala OAA/S de las gestantes durante el

trabajo de parto representada en Frecuencia y porcentaje

Nivell Nivel2 Tiempo

Free. % Free. %

Basal 24 100,0 0,0

10 minutos 22 91,7 2 8,3

20 minutos 17 70,8 7 29,2

30 minutos 17 70,8 7 29,2

60 minutos 15 62,5 4 37,5

120 minutos 2 8,3 2 8,3

180 minutos 1 4,2

240 minutos 1 4,2

Finalización Trabajo de 22 91,7

Parto Fuente: Ficha de recolección de datos

En cuanto al nivel se sedación según la Escala de valoración de alerta/sedación

(OAA/S), se observó que antes de iniciar el tratamiento el 100% de las pacientes se

encontraban alerta (nivel 1 }, en el minuto 1 O se observó que un 8,3% de la pacientes

estaban en un nivel de sedación 2 (con una respuesta al llamado de intensidad normal, 1

velocidad de respuesta al llamado lenta y con los ojos medios cerrados) posterior al

minuto 20 hubo un ascenso del porcentaje de pacientes en el nivel2 hasta el minuto 60,

para finalizar el trabajo de parto en un nivel 1 de sedación representando un total de

91, 7%.(Tabla N°ll)

34

Tabla N°12: Efectos Adversos en frecuencia y porcentaje de las pacientes

sometidas a analgesia con Remifentanil vía endovenoso durante el trabajo de

parto.

Efectos Adversos Frecuencia %

Vomito 1 4,2

Nauseas 1 4,2

Ninguno 22 91,6

Total 24 100,0

Fuente: Ficha Recolección de Datos

Los Efectos Adversos observados fueron náuseas y vómitos representando un 4,2%

respectivamente, y el91,6% no presentaron ningún efecto adverso. (Tabla N°12)

Tabla N°13 Mínimo, máximo; medias y desviación estándar de la Frecuencia

cardiaca Fetal durante el Trabajo de parto

Frecuencia Mínimo Máximo

Media/desviacion P*

Cardiaca fetal estándar Basal 130 160 145,00 ± 7,82 10 minutos 135 165 146,54 ± 7,58 0,268 20 minutos 53 162 141,67 ± 20,69 0,260 30 minutos 130 166 147,42 ± 9,26 0,182 60 minutos 132 160 146,05 ± 8,84 0,003* 120 minutos 135 159 144,75 ± 10,14 180 minutos 150 150 150,00 ± 240 minutos 151 151 151,00 ± Finalización Trabajo

133 155 145,09 ± 7,09 0,957 de Parto Fuente: ficha de recolección de datos *Significancia estadística (p<0,05)

En la frecuencia cardiaca fetal basal, la media fue de 145 latidos por minuto, con una

desviacion estándar de 7,82 latidos por minuto con un mínimo de 130 latidos por

minuto y un máximo de 160 latidos por minuto, manteniéndose estable hasta la

finalización del trabajo de parto donde se obtuvo una media de 145 latidos por minuto,

una desviacion estándar de 7,09 latidos por minuto, obteniendo un máximo de 155

35

latidos por minuto y un mínimo de 133 latidos por minuto. La significancia estadística

fue p>0,05 durante los primeros 30 min. (Tabla N°l3)

Tabla N°14: Apgar al minuto y a los 5 minutos en frecuencia y porcentaje de los

neonatos de las madres sometidas a analgesia con Remifentanil vía endovenoso

durante el trabajo de parto.

Sin Depresión Con Depresión Total

Free. % Free. % Free. % Apgar Min 1

Sin Depresión 22 91,7 o 0,0 22 91,7

Con Depresión 1 4,2 1 4,2 2 8,3

Total 23 95,8 1 4,2 24 100,0

Fuente: Ficha Recolección de Datos. P: 0,083

En Cuanto al Apgar del recién Nacido al minuto uno, un 91,7% estaban sin depresión, y

al minuto 5 ninguno de estos recién nacidos presento depresión. Un 4,2% de los recién

nacido que nación con depresión al minuto 5 se encontró sin depresión. Y un 4,2% que

nació deprimido mantuvo la misma condición al minuto 5. Siendo esto no

estadísticamente significativo con p: 0,083. (Tabla N°14)

Tabla N° 15 Media y desviacion Estándar del Tiempo de Infusión de Remifentanilo

de las de las Madres en relación con el primer minuto del apgar del recién nacido

Tiempo de infusión de Remifentanilo

ApgarMin 1 Sin Depresión

Depresión Moderada

Fuente: Ficha de Recolección de Datos

N

22

2

Media/ Desviación Estándar

85, 90±44,25

70,00±14,14

*p

0,37

Al relacionar el tiempo de administración de remifentanil en las gestantes con el primer

minuto del apgar, se observa para los neonatos que nacieron sin depresión según el

apgar una media de 85,90 minutos con una desviacion estándar de 44,25 minutos y para

36

los neonatos con depresión moderada una media de 70,00 minutos con desviacion

estándar de 14,14 minutos, siendo esto no estadísticamente significativo p: 0,37. (Tabla

Tabla N° 16 Media y desviacion Estándar del Tiempo de Infusión de Remifentanilo

de las Madres en relación con el minuto cinco del apgar del recién nacido

Tiempo de infusión de Remifentanilo

ApgarMin 5 Sin Depresión

Depresión Moderada

Fuente: Ficha De Recolección de datos

N

23

1

Media 1 Desviación Estándar

84, 78±43,57

80±

Al relacionar el tiempo de infusión de remifentanil de las gestantes con el apgar al

minuto 5, se observa que los neonatos sin depresión tuvieron una media de 84,78

minutos con una desviacion estándar de 43,47 minutos, a diferencia del neonato con

depresión moderada que presento una media de 80 minutos. (Tabla N°16)

Tabla N°17: Nivel de Satisfacción Materna en frecuencia y porcentaje de las

gestantes sometidas a analgesia con Remifentanil vía endovenoso durante el

trabajo de parto.

Efectos Adversos Frecuencia %

Satisfecha 17 79,2

Muy Satisfecha 5 20,8

Total 22 100,0

Fuente: Ficha Recolección de Datos.

El nivel de satisfacción materna, un 79,2% de las gestante manifestaron estar satisfecha

con la analgesia y un 20,8% muy satisfecha. (Tabla N°17)

37

DISCUSION

La analgesia proporcionada por Remifentanil administrado por vía endovenosa en

infusión continua por bomba elastomérica es efectiva y proporciona un elevado nivel de

satisfacción materna. En este estudio se estableció una dosis estándar de

0,025mcg/kg/min, la cual se inició en las gestantes en trabajo de parto que se

encontraban en fase activa y no presentaron contraindicación para ser incluidas en el

estudio. Se incluyeron 24 gestantes ASA 11, de las cuales solo 22 pacientes culminaron

el estudio, una gestante culmino en cesárea por distocia de dilatación y taquicardia fetal

y otra gestante no concluyo la analgesia debido a una prolongación de periodo

expulsivo por una presentación viciosa. El tiempo de infusión de remifentanilo tuvo una

media y OS para las primigestas de 93, 75±49,64 minutos, para las multigestas una

media y OS de 66,25±10,60 minutos, esto no se comparó con ninguno de los

antecedentes encontrados ya que este estudio el inicio de infusión de remifetanilo fue en

una etapa más tardía del trabajo de parto

Se observó una estabilidad hemodinámica materna de la frecuencia cardiaca, presión

arterial diastólica, sistólica y media, durante la administración del Remifentanil;

diferente a lo encontrado por Volikas (2005) con casos de disminución de la presión

arterial sistólica, pero que no requirieron ninguna intervención; no hubo evidencia de

depresión respiratoria materna demostrada por la frecuencia respiratoria la cual se

mantuvo constante sin cambios significativos, y la saturación de oxigeno manteniéndose

por encima de 95%, lo cual se relaciona con el estudio de Volikas, l. (2005) y Calderón,

E. (2006).

El grado de analgesia alcanzado por las pacientes medido por la escala visual análoga,

fue aceptable, disminuyendo significativamente la intensidad del dolor en los primeros

38

30 minutos de la analgesia, obteniendo una p<0,05; estos resultados no se relacionan a

los obtenidos por López-Millán J. (2007) donde obtuvieron una reducción significativa

del dolor después de la primera hora. Después de los 30 minutos se mantiene estable

hasta la finalización del trabajo de parto, al comparar el EVA basal con el EVA en la

finalización del trabajo de parto, se puede evidenciar que la disminución del dolor fue

extremadamente significativa con una p: 0,000.

El grado de sedación observado a lo largo del estudio, fue adecuado manteniéndose en

el nivel 1 y 2 según la escala de sedación OAAS, esto difiere del estudio de López -

Millán J. (2007) donde tuvieron pacientes que presentaron un grado de sedación

excesiva, y en el estudio realizado por Calderón, E (2006) se presentaron pacientes con

un nivel 3 de sedación. En cuanto a las efectos adversos matemos observados se

encontró que solo un 8,4% de las gestantes presentaron náuseas y vómitos, sin embargo

es importante destacar que la gestante que presento vomito fue después de los 8 cm de

dilatación, momento en el cual es frecuente los vómitos durante el parto, diferente al

estudio realizado por Calderón E (2006) donde el porcentaje de vómitos y nauseas fue

mayor; Volikas (2006) mostro en su trabajo un aumento de prurito que fue de

intensidad leve, la incidencia de náuseas y vómitos no mostro una significancia

estadística

La frecuencia cardiaca fetal fue valorada cada 1 O minutos durante 30 minuto, y

posteriormente cada hora hasta la finalización del trabajo de parto no observándose

variabilidad de la misma, siendo estos resultados no estáticamente significativo, con una

p>0,05, esto concuerda con el estudio de López, J (2007), difiere del estudio de Volikas

(2005) donde la frecuencia cardiaca fetal mostro cambios en los primeros 20 minutos

pero no requirieron intervención. La vitalidad del recién nacido se midió mediante el

39

test de APGAR, obteniendo que de 24 gestante que recibieron analgesia, 2 recién nacido

presentaron depresión neonatal moderada al ler minuto (apgar de 6 y 5), un recién

nacido producto de un periodo expulsivo prolongado y otro con una doble circular de

cordón irreductible, uno de ellos se mantuvo con una depresión moderada (apgar de 6

puntos) en el minuto 5. Esto no se relaciona con los estudios de Calderón E. (2006),

López, l. (2007), Solek, J (2009) Aristizabal J (2006) donde no obtuvieron depresión

neonatal de los recién nacidos. Al relacionar el tiempo de infusión de remifentanilo en

las gestantes con el apgar al minuto 1 de los recién nacidos se obtuvo una Media/OS

85,90±44,25 para los neonatos que nacieron sin depresión, y los neonatos que nacieron

con una depresión moderada presentaron una Media/OS de 70,00±14,14 minutos, con

una p: 0,37 lo que no demostró significancia estadística en este estudio. En relación al

tiempo de infusión en las gestantes con el apgar al minuto 5 se observó que la

Media/OS fue menor para el recién nacido con depresión moderada 80±. Esto no se

compara con ninguno de los antecedentes encontrados ya que ningún estudio relaciono

el puntaje de apgar con el tiempo de infusión de Remifentanil.

El nivel de satisfacción materna después del parto fue valorado por las pacientes como

satisfecha en 79,2% y muy satisfecha en un 20,8%, ninguna paciente refiero estar

insatisfecha con la analgesia con remifentanil. Lo que concuerda con el estudio de J. M.

López-Millán; J. B. Alcañiz, M. De las Mulas en su estudio en el 2007, y de Calderón

E, Martínez E, en su estudio realizado en el 2006, donde el grado de satisfacción

materna fue superior en comparación con el grupo que recibió meperidina

40

CONCLUSIONES

La analgesia endovenosa con Remifentanil en la fase activa del trabajo de parto, a una

dosis de 0,025mcg/kg/minuto es una técnica segura y eficaz, con efectos matemos y

fetales mínimos. Brindando así seguridad a la madre, al obstetra y al pediatra.

Se pudo evidenciar que la dosis usada, mantuvo una estabilidad hemodinámica materna,

sin la presencia de hipotensión, bradicardia ni depresión respiratoria, el nivel de

sedación fue el adecuado para que las gestantes pudieran colaborar en el periodo

expulsivo.

Hubo una disminución bastante significativa del dolor medido por la escala visual

análoga, lo que permitió que las gestante se relajaran y se les hiciera más agradable su

trabajo de parto, por lo que estas valoraron en el post parto la analgesia como

satisfecha y muy satisfecha, ninguna paciente demostró estar insatisfecha con el estudio

aun cuando la intensidad del dolor aumento en el periodo expulsivo, pero no a los

niveles basales

No se evidenciaron efectos adversos fetales, demostrado por la estabilidad de la

frecuencia cardiaca fetal durante la analgesia, y el apgar del recién nacido, no hubo

ningún caso de depresión respiratoria severa.

No se encontró relación del tiempo de infusión de Remifentanilo en las embarazadas

con el apgar del recién nacido

41

RECOMENDACIONES

• Se recomienda usar remifentanil endovenoso en el trabajo de parto ya que es una

técnica segura, eficaz y no tan invasiva como la analgesia epidural.

• Realizar otros estudios con remifentanil en trabajo de parto, donde se compare el

nivel de analgesia alcanzado en las primgestas y multigestas.

• Realizar estudios donde se mida la concentración de remifentanil en sangre del cordón

umbilical del neonato

• Crear protocolos de analgesia de trabajo de parto en la unidad de anestesiología

del hospital universitario de los andes, que permita a sus residentes conocer las

diferentes opciones de analgesia usada así como brindar un confort materno

durante el trabajo de parto.

42

BIBLIOGRAFIA

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Anestesia en México 2009; 21(1): 12-22.

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Editorial Me Graw Hill. 206-207,209-210.

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Bohatyrewicz R. Analgesia epidural continua controlada por el paciente vs.

infusión de remifentanilo por vía intravenosa para anestesia en el trabajo de

parto. Anestesiología terapia intensiva. 2009, XLI, 2, 71-75.

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Remifentanilo por vía intravenosa mediante un Sistema de Analgesia Controlada

por la Paciente. 2007. Rev. Soc. Esp. Dolor 6: 416-421.

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Estúdio comparativo en analgesia obstétrica. 2006. Rev. Soc. Esp. Dolor 7: 462-

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obstétrica, reporte de casos. 2006. Rev. Col. Anest v.34 n.4 Bogotá oct. /dic.

2006

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43

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10. Soares E, Lucena M, Ribeiro R, Rocha L,Vilas W. Remifentanilo como

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11. MINISTERIO DE SALUD DE CHILE. Guía Clínica Alivio del dolor por

Cáncer Avanzado y Cuidados Paliativos.! st Ed. Santiago: Minsal, 2005

12. Adrián J. Manual de Analgesia y Sedación en urgencias de pediatría. Madrid.

Editorial Ergon, 2009. p.14-20.

13. Puntuación de Apgar: Disponible en: http://\Hvw.seattlechildrcns.org/kids­

health/page.aspx'?id=62157

44

ANEXOl

USO DE REMIFENTANIL ENDOVENOSO EN INFUSIÓN CONTINUA COMO

ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DE PARTO, EN LAS GESTANTES

QUE ACUDAN AL muLA DURANTE EL PERIODO 2011-2012

CONSENTIMIENTO INFORMADO

En atención al Artículo 34 de la Ley del Ejercicio de la Medicina: "Los actos y

procedimientos médicos realizados con fines diagnósticos o terapéuticos que produzcan

el condicionamiento o la pérdida transitoria de las facultades mentales, requieren la

autorización por escrito del paciente o de quien tenga su representación legal". "Los

procedimientos a que se contrae el presente artículo se emplearán exclusivamente para

fines de salud y el bienestar del paciente" (último aparte del mismo artículo).

Por medio de la presente autorizo al Médico Residente de Anestesiología, para la

aplicación de analgesia endovenosa durante en trabajo de parto, y de igual manera

certifico que se me ha explicado en forma suficiente y amplia sobre las posibles

consecuencias del procedimiento que se me practicará.

En Mérida, a los días del mes de del año

Paciente: C.I.:

Firma del paciente

45

ANEX02

USO DE REMIFENTANIL ENDOVENOSO EN INFUSIÓN CONTINUA COMO

ANALGESIA DURANTE EL TRABAJO DEPARTO, EN LAS GESTANTES

QUE ACUDAN AL IHULA DURANTE EL PERIODO 2011-2012

HC ______ _

CUESTO N ARIO

NOMBRE __________ EDAD PESO __ TALLA

GESTAS __ ASA __ PREMEDICACION __ DURACIÓN TXPX __

FCMATERNA

BASAL IOMIN 20MIN 30MIN lH 2H 3H 4H SH 6H 7H 8H

FREC REPIRATORIA

1 BASAL IIOMIN 120MIN 130MIN IIH 12H 13H 1~ 15H 1~ 1'" 1"" 1

PAS

1 BASAL IIOMIN 120MIN 130MIN IIH 1

2" llH 1

4

" 15H 1 ~ 1'" 1"" 1

PAD

1 BASAL IIOMJN 120MIN 130MIN IIH 12H llH 14

" ISH 1'" 1'" 1"" 1

PAM

1 BASAL IIOMIN 120MIN 130MJN IIH 1

2" llH 1

4

" 15H 1'" 1'" 1"" 1

S02

1 BASAL IIOMIN 120MJN 130MIN IIH 1

2" llH 1

4

" ISH 1'" 1'" 1"" 1

DOWR: ESCALA VISUAL ANALOGA MINO PTOS MAX 10 PTOS

46

BASAL tOMIN 20MIN 30MIN lH 2H 3H 4H 5H 6H 7H 8H

:NIVEL DE SEDACION: ESCALA DE SEDACIÓN OAA/S

FRECUENCICARDIACAFETAL

PRESENCIA DE EFECTO ADVERSO ____ _

APGAR: al min 5min

Nivel de satisfacción materna mediante escala verbal post parto

1 satisfecha __ 2 muy satisfecha __ O insatisfecha __

47

ANEX03

ESCALA VISUAL ANÁLOGA DEL DOLOR (EVA). (11,12)

0 ________________________ 10

Sin dolor Dolor insoportable

PUNTAJE CONCEPTO o sin dolor

1-2 Leve 3- 5 Moderado 6-8 Intenso

8- 10 Muy intenso

48

ANEX04

CLASIFICACIÓN DEL ESTADO FÍSICO DE ASA. (9, 12)

Categoría Estado de Salud

ASA Preoperatorio

ASA1

ASA2

ASA3

ASA4

ASA5

ASA6

Paciente sano normal

Pacientes con

enfermedad sistémica

leve

Pacientes con

enfermedad sistémica

severa

Pacientes con

enfermedad sistémica

severa que amenaza en

forma constante la vida

Pacientes moribundos

que no se espera que

sobrevivan sin la

operación

Paciente con muerte

cerebral declarada, y los

órganos están siendo

removidos para

donación

Comentarios , Ejemplos

Ausencia de alteración orgánica, fisiológica, o psiquiátrica;

excluye a los muy jóvenes y muy viejos; sanos con buena

tolerancia al ejercicio

Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien

controlada de un sistema corporal, hipertensión o diabetes

controlada sin efectos sistémicos, tabaquismo sin enfermedad

pulmonar obstructiva crónica (EPOC), obesidad leve, embarazo

Alguna limitación funcional, tiene una enfermedad controlada de

más de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay

peligro inmediato de muerte; insuficiencia cardíaca congestiva

controlada (ICC), angina de pecho estable, infarto de miocardio

antiguo, hipertensión arterial pobremente controlada, obesidad

mórbida, insuficiencia renal crónica; enfermedad broncoespástica

con síntomas intermitentes

Presenta al menos una enfermedad severa que está pobremente

controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte; angina

inestable, EPOC sintomática, ICC sintomática, insuficiencia

hepatorrenal

No se espera que sobreviva más de 24 horas sin cirugía; riesgo

inminente de muerte; fallo multiorgánico, síndrome de sepsis con

inestabilidad hemodinámica, hipotermia, y coagulopatía

pobremente controlada

49

ANEXOS

ESCALA DE SEDACIÓN OAA/S (12)

Nivel de sedación Rpta verbal al Velocidad de Expresión Apertura

llamar por el respuesta facial ocular verbal

nombre

1 alerta Respuesta a Normal Normal Ojos abiertos baja intensidad

2 Respuesta a Lenta Relajación Ojos medio intensidad media normal cerrados

3 Respuesta a Muy lenta Relajación Ptosis marcada intensidad marcada normal repetitiva

4 Respuesta a Le cuesta la Sin respuesta Sin respuesta tono repuesta alto o grito

S profundamente Sin respuesta Sin repuesta Sin respuesta Sin respuesta

50

ANEX06

PUNTUACIÓN DE APGAR (13).

Factor de Apgar 2 1 o Frecuencia Normal (superior a Inferior a 100 latidos Ausente (sin pulso) cardíaca 1 00 latidos por por minuto

minuto) Esfuerzo Normal Respiración lenta e Ausente (sin Respiratorio irregular respiración) Irritabilidad Lo evita, estornuda o Gesto o mueca facial Ausente (sin (Respuesta tose tras la tras la estimulación respuesta a la refleja) estimulación estimulación) Actividad Activo, movimientos Brazos y piernas Sin movimiento, (Tono espontáneos flexionados con poco tonicidad "blanda" muscular) movimiento Apariencia Color normal en todo Color normal (pero Coloración azul-(Coloración de el cuerpo (las manos las manos y los pies grisácea o palidez en la piel) y los pies rosados) tiene un tono todo el cuerpo

azulado)

5\