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Maria Rita Rossi Modulo Dipartimentale di Microbiologia AO FE
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Percorso Diagnostico Percorso Diagnostico –– Assistenziale Assistenziale delle infezioni da delle infezioni da ClostridiumClostridium difficile (ICD): difficile (ICD):
esperienze a confrontoesperienze a confronto
Arcispedale Santa Maria NuovaArcispedale Santa Maria NuovaReggio Emilia 9 Ottobre 2009Reggio Emilia 9 Ottobre 2009
Maria Rita RossiModulo Dipartimentale di Microbiologia e Sierologia
AOSP Ferrara
Maria Rita Rossi Modulo Dipartimentale di Microbiologia AO FE
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Correlate alla AssistenzaDeliberazione Giunta Regionale
N° 186 del 7/02/2005Attivazione di un Sistema di segnalazione RAPIDA di eventi epidemici ed eventi sentinella nelle strutture sanitarie e nella popolazione generale
DeterminazioneDeterminazione Dir.Gen.Sanità e Politiche Sociali Dir.Gen.Sanità e Politiche Sociali N. 1925 del 16/02/2006N. 1925 del 16/02/2006
Approvazione del documento che disciplina il sistema di segnalazione RAPIDA
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P – 104 – AZ Aprile 2006
Procedura di Segnalazione delle Malattie Infettive e Diffusive nell’Azienda
Ospedaliero-Universitaria di Ferrara
Arcispedale S. Anna Direzione Medica di Presidio Struttura Semplice Dipartimentale
“IGIENE OSPEDALIERA E QUALITÀ DEI SERVIZI AMBIENTALI”
C.C.I.O.S. Comitato per il Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie
P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. Malacarne
L. Alvoni, V. Dalpozzo
Accessibile in Intranet e condivisa con i Referenti S.I.O.S. Medici e
Dirigenti Sanitari
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Dirigenti Sanitari
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• Nuova Scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva• Ridefiniti i tempi di segnalazione (rapida/ordinariarapida/ordinaria)
Segnalazione di un caso di malattia infettiva Ufficio Epidemiologico
AziendaleDirezione Medica di
Presidio
Regione Regione per interventi sovra-
aziendali
Segnalazione rapida di alcuni
eventi selezionati
DSP -Dipartimentodi SanitàPubblica
Dal 1 Aprile 2006
P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. MalacarneL. Alvoni, V. Dalpozzo
Direzione medica di Presidio-Modulo Semplice Dipartimentale di Igiene Ospedaliera
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P.M. Antonioli, M.C. Manzalini, A. MalacarneL. Alvoni, V. Dalpozzo
Un caso da gestire: gastroenterite da Clostridium difficile
C.C.I.O.S. Comitato per il Controllo delle Infezioni nelle Organizzazioni Sanitarie
Corso di Formazione Corso di Formazione 19, 26 Novembre e 3 Dicembre19, 26 Novembre e 3 Dicembre 20082008
Maria Rita Rossi Modulo Dipartimentale di Microbiologia AO FE
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Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.(Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, May 2008) (Traduzione delle dieci tabelle contenute nella pubblicazione)Traduzione di Veronica Cappelli e lettura del testo di Stefano Giordani e Maria Mongardi.
Tabella 1 - Diagnosi precoce
RACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI diEVIDENZA
Effettuare prontamente la ricerca per le tossine di CD (ed eventualmente la ricerca del microrganismo) in tutti i casi di diarrea nosocomiale e per tutte le persone che sono ricoverate con diarrea acquisita fuori dall’ospedale.
IB 3b, 4
Eseguire i tests per la ricerca del CD o delle sue tossine solo su campioni di feci ottenute in corso di diarrea (campioni di feci non formate) a meno che non sia presente un ileo
La ricerca nei campioni di feci di soggetti asintomatici non èraccomandata.
IB 2b, 3b, 4
I campioni di feci in tutti i casi con diarrea associata a Clostridium difficile (CDAD) e specialmente in quelli con una forma severa di malattia (ad esempio i pazienti che richiedono un ricovero in una terapia intensiva, e/o quelli che richiedono una colectomia e i casi che risultano fatali) o nelle situazioni in cui si verifichi una epidemia dovrebbero essere conservati per poter effettuarne la tipizzazione, anche retrospettivamente
IB 1b, 3b, 4
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Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.(Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, May 2008) (Traduzione delle dieci tabelle contenute nella pubblicazione)Traduzione di Veronica Cappelli e lettura del testo di Stefano Giordani e Maria Mongardi.
Tabella 1 - Diagnosi precoce
RACCOMANDAZIONE CATEGORIA
LIVELLI diEVIDENZA
Sospendere la ricerca delle tossine di CD su campioni fecali non appena questo viene diagnosticato.
Soltanto quando si sospetta una recidiva di infezione da CD, ripetere i campioni ed escludere altre cause possibili di diarrea.
IB 3b, 4
Non eseguire un test di conferma della guarigione dopo il trattamento.
IA 1a
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Tabella 8 - Uso degli strumenti mediciRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI di
EVIDENZA
I dispositivi medici quali bracciali per la pressione, devono essere dedicati ad un singolo paziente.
IB 1b, 4
Tutti gli strumenti utilizzati per un paziente con CDAD devono essere disinfettati con agenti sporicidi subito dopo l’uso.
IB 1b, 2c,4
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Correlate alla AssistenzaBuone pratiche clinico- assistenziali
• Appropriatezza terapia antibiotica• Prescrizione di probiotici• Definizione di caso univoca• Definizione di percorso diagnostico• Rispetto dei principi di igiene generale
• Il lavaggio delle mani con acqua e sapone o acqua e soluzione antisettica.
• La frizione alcolica non è sufficiente per rimuovere le spore del CD.
Attenzione!
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Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.(Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, May 2008) (Traduzione delle dieci tabelle contenute nella pubblicazione)Traduzione di Veronica Cappelli e lettura del testo di Stefano Giordani e Maria Mongardi.
Tabella 5 - Igiene delle maniRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI di
EVIDENZAOltre all’utilizzo dei guanti, è raccomandata una
meticolosa igiene delle mani con acqua e sapone, da parte di tutto lo staff, dopo il contatto con fluidi corporei o dopo ogni potenziale contaminazione delle mani avvenuta durante la cura dei pazienti con CDAD diagnosticata.
L’azione fisica di frizionamento e risciacquo (lavaggio mani) è l’unico modo per rimuovere le spore dalle mani. Il lavaggio delle mani è inoltre raccomandato dopo la rimozione di guanti e sovracamici utilizzati per la cura dei pazienti.
IB 2a, 2a, 2b, 2c,4
Non vi sono indicazioni sull’utilizzo di saponi contenenti sostanze antisettiche.
questione non risolta
2c
Il frizionamento con soluzioni alcoliche non deve essere l’unico modo di igiene delle mani se si hanno contatti con pazienti con infezione da CD sospetta o accertata.
IB 2b, 2c
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Infection control measures to limit the spread of Clostridium difficile.(Clinical Microbiology and Infection, Vol. 14, Supplement 5, May 2008) (Traduzione delle dieci tabelle contenute nella pubblicazione)Traduzione di Veronica Cappelli e lettura del testo di Stefano Giordani e Maria Mongardi.
Tabella 3 - Educazione e comunicazioneRACCOMANDAZIONE CATEGORIA LIVELLI
diEVIDENZ
AChiunque entri nella stanza/ambiente del
paziente, compresi gli operatori sanitari ed i visitatori, deve essere informato sulle manifestazioni cliniche, sulle modalità di trasmissione e sulla epidemiologia della CDAD.
IA 1a, 2b, 4, 5
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PROCEDURA AZIENDALE P-105-AZRev. 0data Pag. 2/2Data:09/01/2008
Allegato 7 Scheda gestione paziente - LOCALIZZAZIONE DIGERENTE
Caratteristiche del paziente Precauzioni aggiuntive alle standard
Pratiche assistenziali da governare
Orientato Livello 3Educazione sanitaria
Disorientato
Livello 1Camera singola o coorteServizi igienici dedicati
Orientato Livello 3Educazione sanitaria
Disorientato
Non Autosufficiente
Livello 2Isolamento spaziale
SI
Autosufficiente
Aumento interventi di igieneambientale
Gestione ausili per incontinenza (pannoloni)Rifacimento letto e cure igienicheCura della stomia ed
eliminazione sacca di raccolta feci___________________________
___________________________________________________________________________
NO
Autosufficiente
Stomia
Legenda: Livello 1 = rischio alto Livello 2 = rischio medio Livello 3 = rischio basso
Direzione Medica di PresidioStruttura Semplice Dipartimentale
Igiene Ospedaliera
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Microbiologia AO FerraraCome viene affrontato il problema
Il Laboratorio è aperto 6 giorni su 7, dal lunedì al sabato dalle 8.00 alle 15.00L’orario di accettazione è compreso tra le 8.00 alle 11.30Non è previsto un servizio di urgenza dedicato alla MicroIl campione viene preso in carico e refertato in giornataSi ricerca la tossina di C.difficile con metodica EnzymeLinked Fluorescent Assay ELFA Fino a giugno 2008 con Kit: VIDAS C.difficile Toxin A, poi con Kit Vidas C.difficile Toxin A&BIl test Vidas C.difficile Toxin A&B rileva >3 ng/ml di tossina A e >1ng/ml di tossina B
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Scelta del metodo: legata alla disponibilità dello strumento multicanale Mini Vidas già in uso per il TORCHpiù semplice una estensione di gara rispetto all’introduzione di un nuovo test
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Microbiologia AO Ferrara
Strumenti utilizzati : fino a giugno 2008 Mini Vidaspoi Vidas Blu
Altra strumentazione necessaria:
centrifuga a 12000 g
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Tempo di esecuzione: 15 min di preparazione
campione (comprensivo di centrifugazione)
5 min di programmazione e caricamento campioni
75 min di esecuzione fino al calcolo e stampa dei risultati interpretati
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National Health ServicePurchasing and Supply AgencyCentre for Evidence-based PurchasingEvaluation reportClostridium difficile toxin detection assayCEP08054 February 2009
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Correlate alla AssistenzaVerifica caratteristiche del metodo scelto:
Assay Sensitivity % Specificity %
Premier Toxin A+B 91.7 97.1
Vidas C.difficile Toxin A&B 89.8 96.7GA Clostridium difficile Antigen 76.8 90.9
Ridascreen toxin A/B 66.7 95.1
Techlab Toxin A/B II 90.7 95.7
Remel ProsecT 89.8 92.6
Remel Xpect 77.8 98.8
Techlab Tox A/B Quick Check 84.3 98.6Premier Immunocard A+B 77.8 92.8
Summary table results for comparation of commercial C.difficile toxindetection kits with cytotoxin assay
CEP08054 February 2009
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Verifica caratteristiche del metodo sceltoAssay PPV NPV
Premier Toxin A&B 78.0 99.1
Vidas C.difficile Toxin A&B 75.3 98.8GA Clostridium difficile Antigen 48.6 97.3
Ridascreen toxin A/B 60.1 96.3
Techlab Toxin A/B II 70.1 98.9
Remel ProsecT 57.5 98.8
Remel Xpect 87.5 97.6
Techlab Tox A/B Quick Check 86.8 98.3Premier Immunocard A+B 54.7 97.4
Summary table results for comparation of commercial C.difficile toxindetection kits with cytotoxin assayPPV and NPV data quoted for 10% prevalence of Toxin positive stool in the population tested
CEP08054 February 2009
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Fase Fase prepre--analiticaanalitica
Le indicazioni diffuse dalla Microbiologia relative alla raccolta, alla conservazione e al trasporto dei campioni, segnalano che tossine sono termolabili e pertanto le feci vanno inviate in laboratorio entro due ore dal prelievo o alternativamente tenute in frigorifero a 2°-8° per 24 ore.
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Modalità di campionamento
Dall’analisi dei dati emerge che l’indagine vienerichiesta nel caso di paziente sintomatico:
1 sola volta in caso di positivita’2 volte in caso di negativita’ con persistenza dei sintomi o in caso di I° test dubbioNon viene mai richiesto un campione di controllo post terapia (verosimilmente legato alla degenza media breve nei reparti di Medicina, 7-9 giorni)
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Idoneità del campione
Finora abbiamo eseguito il test su richiesta senzatenere conto delle caratteristiche del campione Refertiamo i test positiviRefertiamo i test negativi ed è il medico a inviare un ulteriore campione se il sospetto persiste Se il risultato è dubbio suggeriamo l’invio di un secondo campione (dalla casistica risulta il 5.5% di esiti dubbi)Al momento non eseguiamo l’esame colturale, la tipizzazione dei ceppi e l’antibiogrammaAl momento non conserviamo un’aliquota dei campioni positivi per approfondimenti (in corso di definizione linee guida regionali)
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ClostridiumClostridium difficiledifficile tossina A e Bandamento casi positivi/richieste nel tempoPAZIENTI INTERNI
39/454
135/960
181/1124
89/561
0
50
100
150
200
2006 2007 2008 I° sem2009
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N° casi positivi/negativi Pazienti interni per anno ( da Giugno 2008 anche ricerca Tossina B )
39
415135
825
181
943
89
472
0
200
400
600
800
1000
1200
2006 2007 2008 I° sem2009
positivi negativi
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Anno 2006 N° casi positivi per classi di età e sesso Pazienti interni Tot: 39
11
1 1 21
1 13
4
3
47
6
12
0
2
4
6
8
10
12
14
0-9
10 a
19
20 a
29
30 a
39
40 a
49
50 a
59
60 a
69
70 a
79
80 a
89
90 a
99
M
F
21 maschi
18 femmine
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Anno 2007 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 135
2 1 1 1 33
42
15
528
17
28
15
73
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0-9
10 a
19
20 a
29
30 a
39
40 a
49
50 a
59
60 a
69
70 a
79
80 a
89
90 a
99
M
F
49 maschi
86 femmine
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Anno 2008 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 181
2 1 21 11 11 41 413 20
3053
28
99
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0-9
10 a
19
20 a
29
30 a
39
40 a
49
50 a
59
60 a
69
70 a
79
80 a
89
90 a
99
M
F
87 maschi
93 femmine
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1° Semestre 2009 N° casi positivi per età e sesso Pazienti interni Tot : 89
1 1 00 1 00 1152 14
21
33
6
210
5
10
15
20
25
30
35
40
0-9
10 a
19
20 a
29
30 a
39
40 a
49
50 a
59
60 a
69
70 a
79
80 a
89
90 a
99
M
F
33 maschi
56 femmine
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Distribuzione per sesso casi positivi per tossina A e B dal 2006 a giugno 2009
190; 43%
253; 57%
MASCHI FEMMINE
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N° casi positivi per tossina C.difficile in Pazienti interni per classi di età e anno ( da Giugno 2008 si esegue anche ricerca Tossina B )
0102030405060708090
2006 2007 2008
<60 60 a 69 70 a 79 80 a 89 90 a 99
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Andamento Positivi per Tossina C.difficile/ Totale delle richieste/Dipartimento/Anni
2006POS/TOT
2007POS/TOT
2008POS/TOT
I° sem 2009POS/TOT
Tot casi
Dip. Chir Gen. 1/14 0/25 3/36 1/13
0/1
67/38017.63%6/4513.33%5/3912.82%9/5416.67%1/28
5
Dip. Chir.Spec. 0/1 0/1 0/1 0
Dip. Medico 23/2419.54%
82/59913.69%
151/80818.69%
323
Dip.Med. Spe. 3/783.85%
27/12920.93%
20/11717.09%
56
Dip. Neurosc. E Riab. 5/3116.13%
15/6722.39%
3/348.82%
28
Dip. Emergenze 3/387.89%
8/7410.81%
1/591.69%
21
Dip.Riprod. e Accrescimento
4/49 3/64 3/68 11
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Dipartimento Medico anno 2007Casi di positività per Tossina A di C.difficile
0
3/524/21
1/17 1 1
21/145
1
10/103
2 2
5/33
3
23/103
8/27
13/41
0
5
10
15
20
25
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Dipartimento Medico anno 2008Casi di positività per Tossina A e da giugno 2008 A+B di C.difficile
0
10/105
0
4/13
0 0
20/137
0
33/143
0
4/22
19/63
15/67
34/133
1/5
15/58
0
5
10
15
20
25
30
35
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ClostidiumClostidium difficiledifficile tossina A pazienti positivi Geriatria - trend mensile anno 2007 (10 casi)
1 1
2
1
2
0
1 1
0 0 0 00
0,5
1
1,5
2
gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic
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ClostidiumClostidium difficiledifficile tossine A e B (B da giugno) pazienti positivi Geriatria - trend mensile anno 2008(33 casi)
2 2
3
2
3
1
2 2
4 4
2
1
0
1
2
3
4
gen feb mar apr mag giu lug ago set ott nov dic
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Case di cura 2007/2008/I° sem 2009Casi di positività per Tossine A e B di C.difficile
4/32
17/73
36/107
0/00/1
0/00/10/10/0 0
2/51/5 0
1/21/40
5
10
15
20
25
30
35
40
QUISISANACATERINA
PERSONASERVICE
PARADISO
200720081° sem 2009
Attualmente circa il 50% delle LPA e più del 90% delle Strutture Residenziali a Ferrara sfuggono all’osservatorio epidemiologico.
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