Ospedale E. Bassini

Rete nefrologica: il modello HUB and

Spoke per la Dialisi Peritoneale:

Progetto Lombardo

Vincenzo La Milia

Nefrologia e Dialisi – Ospedale Bassini, Cinisello Balsamo, Milano

ESEMPI DI RETE OSPEDALIERA

Tx renale

Accessi vascolari

Dialisi Peritoneale?

Catetere peritoneale

Valutazione funzionale della membrana peritoneale

La DP in Italia:

Censimento 2016

Parte prima:

SINTESI DEI RISULTATI E ANALISI DEI CENTRI PARTECIPANTI

Gianfranca CABIDDU - Giancarlo MARINANGELI

Loris NERI - Giusto VIGLINO

Parte seconda:

RISULTATI, INDICATORI DI QUALITA’ E CONFRONTI INTERNAZIONALI

237 CENTRI NON PEDIATRICI

CENSIMENTO GSDP 2016

2005 2008 2010 2012 2014 2016

CENTRI 222 223 224 224 225 237

PERSI 6 9 5 9 8

NUOVI 7 10 5 10 20

NOTE – PER IL 2016, DEI 20 CENTRI NUOVI REGISTRATI 18 PARTECIPANO PER LA

PRIMA VOLTA AL CENSIMENTO

CENSIMENTO GSDP 2016Aree di indagine

DP NEI NON UREMICI

CAMBIO METODICA

DROP OUT

PAZIENTI INCIDENTI

- REFERRAL / URGENT START

- CATETERE / FALLIM. PRECOCE

- METODICA

- DIALISI INCREMENTALE

PAZIENTI PREVALENTI- METODICA

- NECESSITA’ DI PARTNER

- CENTRI

- AUTONOMIA E ASSISTENZA

INFEZIONI

- PREVENZIONE ESI/TI

- PERITONITI

PET

VISITE DOMICILIARI

PERITONITE SCLEROSANTE

- INCIDENZA

- DIAGNOSI

- TERAPIA

PAZIENTI DP HD

INCIDENTI 1.595 4.907

PREVALENTI 4.607 21.918

PAZIENTI DP HD

INCIDENTI 1.549 4.907

PREVALENTI 4.484 21.286

%

24,0

17,8

230 CENTRI CON DATI COMPLETI

CENSIMENTO GSDP 2016237 CENTRI

INCIDENZA NEGLI ANNI

N° %

CENSIMENTO GSDP 2016237 CENTRI

INCIDENZA PERCENTUALE DEL 2016 RIFERITA A 230 CENTRI CON DATI COMPLETI PER LA HD

N° %

PER IL 2004 LA PREVALENZA E’ RIPORTATA DAL CENS-SIN 2004 (CENS GSDP 2005 – PREV N.D.)

LA PREVALENZA PERCENTUALE DEL 2016 E’ RIFERITA A 230 CENTRI CON DATI COMPLETI PER LA HD

PREVALENZA NEGLI ANNI

CENSIMENTO GSDP 2016237 CENTRI

CENSIMENTO GSDP 2016DISTRIBUZIONE PAZIENTI PER MACRO-AREE

4.607 PD pazienti prevalenti in 237 centri

[DP=15,4 %][DP=20,0 %]

[DP=19,0 %]

[DP=24,4 %]

PREVALENZE NEI RIQUADRI RIFERITE AI I 230 CENTRI CON DATI COMPLETI PER LA HD

CENSIMENTO GSDP 2016Prevalenza regionale della DP pmp

ISTAT – dati al 31/12/2016 – tutta la popolazione

INCIDENZA MEDIA DP = 4.607 / 60.579.455 = = 76,0 DP pts/pmp

La media del SUD comprende anche la popolazione della Basilicata (560.375 ab il 31/12/2016)

CENSIMENTO GSDP 2016PREVALENZA DELLA DP NELLE 20 REGIONI

NUMERO PAZIENTI PREVALENTI

CENSIMENTO GSDP 2016PREVALENZA DELLA DP – ALTRE NAZIONI

NOTE

Paesi con prevalenza in dialisi > 5.000 pazienti1. Spagna – manca il dato delle Canarie

2. Canada – manca il Quebec (POP. PERC. = 23,2% - dati 2016 – della popolazione globale – nel 2010 la PREV-DP era il 14,5% del totale)

3. Giappone = il 20,3% dei pz in DP è in dialisi combinata (di questi oltre l’80% consiste in 1 seduta di HD a settimana + PD full)

4. Germania = Fonti Governative (cortese collaborazione dott. Zeiler)

NAZIONE REGISTRO ANNO HD DP %DP

USA USRDS 2015 444.337 49.205 9,8

GIAPPONE JSDT-JRDT 2014 311.193 9.023 2,8

ITALIA GSDP 2016 21.918 4.607

GERMANIA F.Gov. 2016 76.507 4.437 5,5

CANADA CORR* 2015 17.054 4.160 19,6

UK UKRR 2015 24.661 3.578 12,7

ANZ ANZDATA 2016 12.193 3.263 21,1

FRANCIA ERA-EDTA 2015 42.706 3.032 6,6

SPAGNA ERA-EDTA 2015 21.709 2.822 11,5

SCANDINAVIA ERA-EDTA 2015 7.798 1.924 19,8

OLANDA ERA-EDTA 2015 5.619 864 13,3

PORTOGALLO ERA-EDTA 2015 11.514 751 6,1

GRECIA ERA-EDTA 2015 10029 707 6,6

BELGIO ERA-EDTA 2015 7606 629 7,6

ITALIA RIDT 2015 42.375 4.480 9,6

MWM van de Luijtgaarden. NDT (2016) 31: 120–128

Five-year patient survival for patients starting dialysis on HD and PD in 1993–97, 1998–2002 and 2003–07, adjusted for age, sex, primary renal disease (PRD) and country.

Extracorporea

CAPD

APD0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Time

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0C

um

ula

tive

Pro

po

rtio

n S

urv

ivin

g

P=0.0000

Sopravvivenza del metodo di trattamento (considerando come drop-out SOLO I PASSAGGI AD ALTRA METODICA

● decessi e trapianto = censored)

512 pz

11,8

498 pz

12,4

504 pz

12,4

CENSIMENTO GSDP 2016CAUSE DI DROP OUT IN HD NEGLI ANNI

511 pz

12,3

528 pz

12,4554 pz

12,5

Complicanze catetere 15% 7% 2% 1%

Complicanze addominali 7% 5% 2% 2%

Cause psico-sociali 20% 7% 9% 8%

Cause infettive 10% 15% 18% 10%

Sottodialisi/UFF 2% 2% 4% 6%

Complicanze legate al catetere peritoneale prima dell’inizio della

DP: circa il 4% di tutte le cause di fallimento della tecnica

Incident ESRD Patients

Potential PD candidates

Patients eligible for PD

PD chosen by patients

PD successfully started

Contraindications to PD

Barriers to self-care

PD declined by patient

Immediate failure

Oliver MJ et al. NDT 2010; 25: 2737-44

100%

78%

64%

34%

30%

CENTRI CONSIDERATI 220 DI CUI 30 CON 81 PAZIENTI CHE INIZIANO DP ENTRO 48 OREURGENT START – 82 PZ IN 31 CENTRI (ALMENO 1 PAZIENTE) – 1 CENTRO REFERRAL NON RIPORTATO

CENTRI CON DATI INCOMPLETI = 3 / CENTRI A INCIDENZA 0 = 14

URGENT START

URGENT START – 82 PZ IN 31 CENTRI

0,0

4,0

8,0

12,0

16,0

20,0

URGENT ≥1 URGENT 0

N.S.

10,8 pz INC/centro 6,7 pz INC/centro

%LR

15,6%

28,1%

<0,001

CATETERE PERITONEALE

2016DATI CORRETTI – 209 CENTRI – 1537 PAZIENTI INCIDENTI – 1435 CATETERI

42,7% 32,1% 25,2%

VLS

DOPO CORREZIONE DATI INCOERENTI (RECALL TELEFONICO - CORREZIONE D’UFFICIO SE POSSIBILE)

A. 16 CENTRI = 0 CATETERI (14 CENTRI A INCIDENZA 0)

B. 12 CENTRI CON DATI INCOERENTI NON CORREGGIBILI (ESCLUSI)

C. 209 CENTRI CONSIDERATI CON DATI CORRETTI (DI CUI 39 CON DATI INCOMPLETI)

AL AL AL

AGAG

VLS

Nefrologo (4/37) (11%)

Chirurgo (18/37) (49%)

Nefrol-Chirurgo (11/37) (30%)

Nefrologo-HUB (4/37) (11%)

51

60 60

1

83

34

24

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Tecnicachirurgica gestita

da operatorechirurgo inanestesiagenerale(numero)

Tecnicachirurgica gestita

da operatorechirurgo in

anestesia locale(numero):

Tecnicachirurgica gestita

da operatorechirurgo e

nefrologo inanestesia locale

(numero):

Tecnicachirurgica gestita

da operatorechirurgo e

nefrologo inanestesiagenerale

(numero):

Tecnicachirurgica gestita

da operatorenefrologo in

anestesia locale(numero):

Tecnicasemichirurgica

gestita daoperatore

nefrologo inanestesia locale

(numero):

Tecnica videolaparoscopica

(numero)

D08. Nel 2016 in quanti pazienti “incidenti” è stato posizionato il catetere peritoneale ma non è stato

possibile iniziare la DP e sono stati trasferiti in HD per malfunzionamento del catetere peritoneale?

FALLIMENTO PRECOCE

2016

42 FALLIMENTI PRECOCI IN 32 CENTRI (209 CENTRI CONSIDERATI)

32 CENTRI CON ≥ 1 FALLIMENTO = 295

CATETERI (MANCANTI 12 - 3,9%) – PZ

INCIDENTI IN DP PER CENTRO = 9,6

177 CENTRI SENZA FALLIMENTI = 1.140

CATETERI (MANCANTI 88 - 7,2%) – PZ

INCIDENTI IN DP PER CENTRO = 6,9

DOPO CORREZIONE DATI INCOERENTI (RECALL

TELEFONICO - CORREZIONE D’UFFICIO SE

POSSIBILE)

A.16 CENTRI = 0 CATETERI (14 CENTRI A INCIDENZA

0)

B.12 CENTRI CON DATI INCOERENTI NON

CORREGGIBILI (ESCLUSI)

C.209 CENTRI CONSIDERATI CON DATI CORRETTI (DI

CUI 39 CON DATI INCOMPLETI)

%

< 0,05

512 pz

11,8

498 pz

12,4

504 pz

12,4

CENSIMENTO GSDP 2016CAUSE DI DROP OUT IN HD NEGLI ANNI

511 pz

12,3

528 pz

12,4554 pz

12,5

(Twardowski ZJ, et al. Blood Purif 1989)

The standard PETClassification of transport status

(Fast)

(Fast)

(Slow)

(Slow)

Modified PET (3.86%-PET)

Mini-PET and Double Mini-PET

Standard Peritoneal Permeability Analysis (SPA)

Modified PET with a temporary drainage

Uni-PET (Double Mini-PET integrated with a 3.86%-PET)

Other tests (i.e. Dialysis Adequacy and Transport Test or

DATT)

Tests based on the PET principle

CENSIMENTO GSDP 2016237 CENTRI

PET – QUALE

(Twardowski ZJ, et al ASAIO Trans 1990)

(Twardowski ZJ, et al ASAIO Trans 1990)(Twardowski ZJ, et al ASAIO Trans 1990)

We suggested a method to assess UFSP based on Na

removal divided by plasma Na during a peritoneal equilibration

test lasting one hour: the Mini-PET

La Milia et al. Kidney Int 2005

UFSP = NaR/Nap

Free-H2O = UF totale - UFSP

3.86% Mini-PETThe dip of dialysate sodium concentration or the dialysate to

plasma ratio (D/PNa) obtained with modified 3.86% PET is useful to

study free-water transport but is not able to quantify it

La Milia V et al Kidney Int 2006

∆Na in patients on peritoneal dialysis

La Milia V et al Kidney Int 2006

∆Na in patients on peritoneal dialysis

J Am Soc Nephrol October 2015 26: 2521–2533

Limitations of the peritoneal

equilibration test

•PET and other similar tests, despite their

clinical utility, are still too complicated and

expensive of time and resources, and

many nephrologists do not use them

•In daily clinical practice: Do we need a

more simple test? Do we need a screening

test?

PD-Biosensor

Theoretically, with the PD-Biosensor

is possible to evaluate

• the transport of small solutes

• the absorption of glucose

• the peritoneal ultrafiltration

with a single determination of the

ionic conductivity during a test of

stimulation of the peritoneal

membrane

LP 250 ÅProtein

SP 40-50 Å

Urea, Creatinine,

Na+, etc

Glucose

USP 3-5 Å

Osmotic

UF

Free H2O

H2O +

Solutes

Colloid-Osmotic

Capillary lumen InterstitiumPeritoneal

cavity

EndoteliumMesotelium

SP 40-50 Å

Rippe B, Stelin G. Kidney Int 40: 315-325, 1991

Rippe B. Perit Dial Int 24: 10-27, 2004

The three-pore model of peritoneal membrane

Cd

Cd

≈ Cd

Cd

Posizionamento cateteri peritoneali

Effettuazione PET “specialistici”

Proposta di un modello HUB-SPOKE per la Dialisi Peritoneale in Lombardia

Discussione:

1.Ne abbiamo bisogno?

2.Come strutturare la rete?